Хронический панкреатит диспансерное наблюдение у детей

Протокол «Хронический панкреатит у детей»

Коды МКБ10: K86.0

Классификация (Г.В. Римарчук).

В соответствии с этой классификацией хронический панкреатит обозначается следующими параметрами:

1. По происхождению — первичный и вторичный.

2. По течению заболевания — рецидивирующее, монотонное.

3. По тяжести заболевания — легкая, среднетяжелая, тяжелая.

4. По функциональному состоянию поджелудочной железы:

— внешнесекреторная функция — гипосекреторный, гиперсекреторный, обтурационный, нормальный тип панкреатической секреции;

— внутрисекреторная функция — гиперфункция, гипофункция инсулярного аппарата.

5. По осложнениям — ложная киста, панкреолитиаз, сахарный диабет, плеврит и т. д.

6. По сопутствующим заболеваниям — язвенная болезнь, гастродуоденит, холецистохолангит, гепатит, энтерит, колит, неспецифический язвенный колит и др.

Критерии диагностики

Жалобы и анамнез: иррадиирующие в спину, левый бок, эпигастральные опоясывающие боли, провоцируемые приемом пищи, перенесенной бактериальной или вирусной инфекцией. Диспепсические расстройства: нарушение аппетита, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, повышенное слюноотделение. Склонность к запорам, чередование запоров с поносом, снижение массы тела, а также выраженные астеновегетативные проявления.

Физикальное обследование: симптомы хронической интоксикации и полигиповитаминоза (серовато-зеленоватый, бледный оттенок кожи лица, особенно носогубного треугольника, «тени» или «синева» под глазами, сухость губ, заеды). Симптомы вегетативной дистонии. При осмотре живота отмечается устойчивый мышечный дефанс верхней половинной передней брюшной стенки (с-м Керте), гиперестезия кожи в области слева от пупка до левого реберно-позвоночного угла (с-м Бергмана-Калька), при пальпации выраженная болезненность в зоне Шофарра, точках Мейо-Робсона, Кача, Де-Жардена, положительная пальпация живота по Гроту. При длительном рецидивирующем течении заболевания обращает на себя внимание плотность и атрофическое истончение мышечного слоя поясничной области слева.

Лабораторное обследование: копрограмма (содержание мышечных волокон и жира в кале), биохимическое исследование крови (гиперферментемия, повышение сахара крови), анализ мочи исследование ферментов (гиперферментурия), провокационный тест с глюкозой.

Инструментальное обследование: УЗИ органов брюшной полости — увеличение эхогенной плотности железы, появление неровности контуров и изменение размеров. У части больных отмечается уменьшение железы, выявление кальцинатов и различных деформаций протоков железы.

Эзофагогастродуоденоскопия: выбухание задней стенки желудка — признак увеличенной в размерах поджелудочной железы, признаки воспаления слизистой и дискинезии постбульбарного отдела 12-перстной кишки, болезненность при проведении дуоденоскопа, выявление признаков дуоденального папиллита.

Показания для консультации специалистов:

1. Отоларинголог.

2. Стоматолог.

3. Физиотерапевт.

4. Врач ЛФК.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Общий анализ мочи.

3. Определение АСТ.

4. Определение АЛТ.

5. Определение билирубина.

6. Определение фекальной эластазы-1 (требует внедрения).

7. Рентгенопленочный тест.

8. Исследование кала на копрологию.

9. Провокационный тест с глюкозой.

10. Определение диастазы.

11. Определение глюкозы.

12. УЗИ органов брюшной полости.

13. Эзофагогастродуоденоскопия.

14. Консультация: отоларинголог.

15. Консультация: стоматолог.

16. Физиотерапевт.

17. Врач ЛФК.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

— холангиопанкреатография (компьютерная, магнитно-резонансная томография);

— ретроградная панкреатохолангиография;

— рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ;

— соскоб;

— определение холестерина. 

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Тактика лечения

Цель лечения:

— достижение клинико-лабораторной ремиссии;

— купирование болевого, диспепсического и диарейного синдромов;

— нормализация уровня ферментов крови и мочи.

Немедикаментозное лечение

При выраженном обострении в первые дни рекомендуется воздержаться от приема пищи.

По мере стихания симптомов болезни постепенно переходят к пероральному приему пищи, соблюдая принцип дробного питания. Диета характеризуется физиологическим содержанием белка, ограничением жира, углеводов и максимальным исключением экстрактивных веществ и сокогонных продуктов (сырые овощи и фрукты, соки) — стол № 5 «панкреатическая»: протертый вариант. Через 1-1,5 мес. ребенок переводится на непротертый вариант.

Медикаментозное лечение

С целью понижения тонуса гладких мышц внутренних органов, снижения их сократительной активности, уменьшение секреции экзокринных желез — гиосцин бутилбромид (раствор для инъекций 10 мг в 1 мл, драже по 10 мг, свечи по 10 мг) или фенпивериния бромид или платифиллин по 0,5-3,0 мл х 2-3 раза в день, в сочетании с анальгетиками (баралгин, триган).

С целью подавления желудочной секреции используют ингибиторы протонной помпы (рабепразол 20 мг, омепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) — на ночь в течение 2-3 недель. При невозможности перорального приема парентерально вводятся блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин).

Внутрь на 3-4 нед. назначаются антацидные препараты: гель фосфата алюминия и пектин для перорального применения, или магний и алюминий силикат, или гидроокись алюминия и магния, кремнекислый водный алюминий-магний.

При необходимости назначается инфузионная терапия — гемодез, декстраны.

При высокой (более чем в 10 раз от нормы) ферментемии и/или ферментурии назначаются антиферментные препараты — ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол).

Угроза формирования кист и свищей, перитонита, вторичного инфицирования требует назначения антибактериальной терапии: цефалоспорины, кларитромицин.

При стихании клинических симптомов обострения: постепенная отмена анальгетиков.

Для нормализации двигательной функции двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей показано использование прокинетиков — домперидон по 0,25-1,0 мг/кг 3-4 раза в день, за 20-30 мин. до еды. При отсутствии высокой ферментемии и/или ферментурии — с каждым приемом пищи назначается ферментный некомбинированный препарат панкреатин (по 1-2 капсулы). Ферментная терапия проводится длительно до 3-х-6 месяцев.

Профилактические мероприятия:

1. Предупреждение холестаза.

2. Профилактика инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты).

3. Предупреждение крупных хронических псевдокист.

4. Предупреждение обструкции 12-ти перстной кишки.

5. Предупреждение рака поджелудочной железы.

6. Предупреждение гипогликемического криза.

Дальнейшее ведение

Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению после выписки из стационара. В течение первого года после выписки из стационара ребенка обследуют вначале 1-2 раза в месяц, затем 1 раз в квартал. Дальше повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях дважды в год.
 

Перечень основных медикаментов:

1. Рабепразол, 20 мг, 40 мг табл.

2. Омепразол, 20 мг табл.

3. Алгелдрат+Магния гидроксид, 15 мл

4. Панкреатин, 4500 ЕД, капс.

5. Домперидон, 10 мг, табл.

6. Цефалексин 250 мг, 500 мг табл. и капс.; 125 мг, 250 мг/5 мл суспензии и сиропа

7. Дротаверин 40 мг, 80 мг табл.; 40 мг/2 мл раствор для инъекций

8. Контрикал 10 000 Ед порошок для инъекций

9. Трасилол 10 000 Ед порошок для инъекций

10. Протинол 10 000 Ед порошок для инъекций

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Гиосцин бутилбромид 10 мг драже, 1 мл в амп., 10 мг свечи

2. Кларитромицин, 250 мг, 500 мг табл.

3. Цефуроксим аксетил, 125 мг табл.

4. Платифиллин, 0,2% амп.

5. Супрастин таб. 0,025

Индикаторы эффективности лечения:

— достижение клинико-лабораторной ремиссии;

— купирование болевого, диспепсического и диарейного синдромов;

— нормализация уровня ферментов крови и мочи.

Показания для госпитализации (плановая):

— выраженный болевой синдром и диспепсия;

— похудание;

— частые рецидивы заболевания;

— неэффективность амбулаторного лечения.
 

Необходимое обследование перед плановой госпитализацией:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. АЛТ, АСТ, билирубин.

3. Общий анализ мочи.

4. Соскоб.

5. Исследование кала на копрологию.

6. Определение диастазы.

7. УЗИ органов брюшной полости.

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
   1. Chronic pancreatitis. EBM Guidelines. 4.3.2005 Author: Pauli Puolakkainen. Article ID: ebm00209 (009.031)
      American Gastroenterological Association Medical Position Statement: treatment of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1998 Sep;115(3):763-4.
      Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.
      Детская гастртоэнтерология / под ред. Баранова А.А., — М.2002
      Болезни детей старшего возраста, руководство для врачей, Р.Р. Шиляев и др., М, 2002
      Практическая гатсроэнтерология для педиатра,В.Н. Преображенский, Алматы,1999
      Практическая гатсроэнтерология для педиатра, М.Ю. Денисов, М. 2004

Список разработчиков:

Заведующая отделением гастроэнтерологии РДКБ «Аксай», Ф.Т. Кипшакбаева.

Ассистент кафедры детских болезней КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, к.м.н., С.В. Чой.

Врач отделения гастроэнтерологии РДКБ «Аксай» В.Н. Сологуб.

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.