Хронический панкреатит алиментарного генеза

Хронический панкреатит – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости её протоков и значительное нарушение функций поджелудочной железы.

Хронический панкреатит — достаточно частое заболевание: в разных странах заболеваемость хроническим панкреатитом составляет 5 – 7 новых случаев на 100 000 человек населения. При этом за последние 40 лет произошел примерно двукратный прирост заболеваемости панкреатитом. Это связано не только с улучшением способов диагностики хронического панкреатита, но и с увеличением употребления алкоголя в некоторых странах, усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, которые ослабляют различные защитные механизмы.

Острый и хронический панкреатит нередко рассматривают, как два отдельных заболевания. Дело в том. что у 60% больных острая фаза панкреатита остаётся нераспознанной или распознанной как пищевая токсикоинфекция, желчнокаменная болезнь и т.д. Поэтому становится понятным, что хронический панкреатит является исходом осторго.

Причины развития хронического панкреатита

Основные причины развития хронического панкреатита —алкогольный и билиарный (желчный) — чаще встречаются в развитых странах с высоким потреблением алкоголя, белка и жира.

Злоупотребление алкоголем (алкогольный панкреатит). Ведущая причина – от 40 до 95% всех форм панкреатита, в основном у мужчин. Распознать его природу трудно. При опросе больной часто заявляет, что пьёт «как все, не больше». Тем не менее пациент с алкогольным панкреатитом потребляет алкоголя существенно больше, чем рекомендуется современными медицинскими постулатами. Поджелудочная железа более чувствительна к алкоголю, чем печень (токсические дозы для печени больше доз для поджелудочной железы на 1/3). Тип алкогольных напитков (бытует миф, что дорогой алкоголь безвреден) и способ их употребления не имеет решающего влияния на развитие хронического панкреатита. Клинически выраженные проявления развиваются у женщин через 10— 12 лет, а у мужчин через 17 — 18 лет от начала систематического злоупотребления алкоголем.

Основные факторы, влияющие на развитие и обострения хронического алкогольного панкреатита:

Первое — это токсическое действие алкоголя. Даже после разового приёма большого количества алкоголя развиваются дегенеративные и гипоксические изменения в ткани поджелудочной железы. При продолжительном употреблении алкоголя образуются очаги некроза поджелудочной железы, образуются камни в пртоках железы.Кроме того алкоголь вызывает спазм сфинктера Одди (место впадения главного панкреатического протока в двенадцатиперстную кишку), тем самым препятсвуя нормальному оттоку сока поджелудочной железы. Но это еще не все. Злоупотребление алкоголя приводит к сгущению панкреатического сока, что так же способствует задержке его в протоках поджелудочной железы. При продолжении секреторной деятельности поджелудочной железы это приводит к прогрессирующему увеличению давления в протоках поджелудочной железы и её отёку.

Заболевания билиарной (желчевыводящей) системы

вызывают хронический панкреатит в 25 — 40% случаев, в основном у женщин. Билиарный хронический панкреатит связан с желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Частые рецидивы билиарного панкреатита обычно возникают при миграции мелких и очень мелких камней. Особенно тяжелые и длительные обострения хронического панкреатита наблюдаются после проведения каменогонной терапии (назначения желчегонных препаратов).Болевые приступы развиваются не у всех больных, даже со сверхмелкими камнями, а у «гурманов», которые вкусными кушаньями провоцируют спазм желчного пузыря, сфинктера Одди и отёк поджелудочной железы. В качестве провокаторов чаще других выступают пироги с мясом, рыбой, грибами, свежие булочки, торты, шоколад, окрошка, солянка, шампанское, холодные шипучие напитки.

Заброс желчи в протоки поджелудочной железы

Нарушение функции печени при гепатите, циррозе приводит к продукции патологически измененной желчи, содержащей большое количество, свободных радикалов, которые при попадании с желчью в панкреатические протоки приводят к образованию камней и развитию воспаления.

Заболевания двенадцатиперстной кишки (ДПК) и большого дуоденального сосочка в развитии хронического панкреатита (БДС)

При патологии ДПК развитие хронического панкреатита часто связано с рефлюксом содержимого ДПК в протоки поджелудочной железы. Рефлюкс возникает при:

• Наличие недостаточности (гипотонии) – папиллиты, дивертикулиты, прохождение камня, нарушение моторики;
• Развитие дуоденального стаза (хронической дуоденальной непроходимости);
• Комбинации этих двух состояний.

Развитие хронического панкреатита может быть осложнением язвенной болезни – пенетрация язвы в поджелудочную железу (вторичный панкреатит).

Алиментарный фактор в развитии хронического панкреатита

Употребление жирной, жареной, острой пищи, низкое содержание белка в рационе (например, фиброз и атрофия поджелудочной железы и её выраженная секреторная недостаточность — наблюдается при циррозе печени, синдроме мальабсорбции).

Генетически обусловленные (наследственные) панкреатиты

Выделяют так называемый наследственный панкреатит – аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. Так же по сути наследственным является панкреатит при муковисцидозе.

Лекарственные панкреатиты

Встречаются редко. К числу панкреатоповреждающих факторов относят:

• Азатиоприн;
• Эстрогены;
• Глюкокортикостероиды;
• Сульфаниламиды;
• Нестероидные противовоспалительные (бруфен);
• Фуросемид;
• Тиазидные диуретики;
• Тетрациклин;
• Непрямые антикоагулянты;
• Циметидин;
• Метронидазол;
• Ингибиторы холинэстеразы.

Клиническая картина первичного хронического панкреатита. 
Исходы хронического панкреатита

Клиническая картина хронического панкреатита характеризуется 3 основными синдромами:

1. Болевой синдром при хроническом панкреатите;
2. Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (нарушение переваривания пищи, диарея);
3. Синдром инкреторной недостаточности (нарушение секреции инсулина, сахарный диабет).

Болевой синдром при хроническом панкреатите

Боль — ведущий признак хронического панкреатита. Она ощущается преимущественно в левом боку, может иметь характер «опоясывающих» болей, т. е. захватывать весь левый бок с заходом на спину. Отличие болевого синдрома при остром панкреатите в том, что интенсивность болей такова, что больной корчится и не может даже разогнуться. Чаще такие приступы возникают после злоупотребления алкоголем, особенно низкого качества, или его суррогатами, содержащими большое количество токсических примесей. Однако эти приступы могут провоцироваться и приемом избыточного количества чрезмерно жирной или острой пищи.

Обострение хронического панкреатита характеризуется, во-первых, менее сильными болями, а во-вторых, как правило, такие болевые эпизоды повторяются периодически после погрешностей в диете или злоупотреблений алкоголем. 

Чаще всего боли появляются после обильной еды, особенно жирной, жаренной, часто боли появляются натощак или через 3 — 4 часа после еды, что требует исключить язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. При голодании боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и худеют.

Существует определённый суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят мало, после обеда усиливаются (или появляются) и нарастают к вечеру.

Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими, значительно выражены боли в положении лёжа и уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперёд.

Боль при хроническом панкреатите имеет разнообразное происхождение: она может быть связана с нарушением оттока панкреатического сока, увеличением объема секреции поджелудочной железы, ишемией органа, воспалением окружающей клетчатки, изменением нервных окончаний, сдавлением окружающих органов (желчных протоков, желудка, двенадцатиперстной кишки). В связи с этим первым шагом при лечении такого пациента является проведение тщательного обследования (ультразвуковое исследование, ФГДС, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, компьютерная томография, эндоскопическое ультразвуковое исследование), которое может выявить некоторые осложнения панкреатита, например псевдокисты, стриктуры желчных протоков или заболевания, часто сочетающиеся с хроническим панкреатитом. 

После предварительного обследования при отсутствии осложнений больным назначают высокую дозу панкреатических ферментов (креон, мезим-форте, панкреатин и т.д.). Чаще всего боль удается купировать при легкой степени тяжести хронического панкреатита, при отсутствии стеатореи, при преимущественном поражении паренхимы органа («болезнь мелких протоков»), а также у женщин.

Диспепсический синдром при панкреатите — гиперсаливация (повышенное слюноотделение), отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота, отвращение к жирной пищи, вздутие живота, иногда изжога.

Похудание вызвано ограничением в еде из-за болей в животе + недостаточная выроботка ферментов поджелудочной железой.

Панкреатогенные поносы и синдромы нарушения всасывания в полости кишечника характерны для тяжёлых и длительно существующих форм хронического панкреатита с выраженным нарушением внешнесекреторной функции (когда функциональная способность поджелудочной железы 10% от исходной). Поносы обусловлены нарушениями выделения ферментов поджелудочной железы и кишечного пищеварения.

Ненормальный состав химуса раздражает кишечник и вызывает появление поноса. Характерно выделение большого количества зловонного кашецеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) и кусочками непереваренной пищи.

При тяжёлых формах хронического панкреатита развиваются симптомы нарушения всасывания питательных веществ, что приводит к снижению массы тела, сухости кожи, полигиповитаминозу, обезвоживанию, электролитным нарушениям, анемии, в кале обнаруживаются крахмал, непереваренные мышечные волокна.

Инкреторная недостаточноть проявляется нарушением толерантности к глюкозе, в тяжелых случаях развивается инсулинпотребный сахарный диабет.

Этапы заболевания хроническим панкреатитом

В течение хронического панкреатита можно выделить этапы заболевания:

• начальный этап болезни протяженностью в среднем 1 — 5 лет (до 10 лет). Наиболее частое проявление — боль различной интенсивности и локализации: в верхней части правой половины живота при поражении головки поджелудочной железы, в эпигастральной области при поражении тела, в левом подреберье при поражении хвоста поджелудочной железы; боли опоясывающего характера связаны с парезом поперечно-ободочной кишки и встречаются нечасто. Диспепсический синдром если и наблюдается, то имеет явно сопутствующих характер и купируются при лечении первым.
• Развернутая картина болезни выявляется чаще позднее и продолжается в основном 5 — 10 лет. Основные проявления: боль; признаки внешнесекреторной недостаточности; элементы инкреторной недостаточности (повышение или понижение уровня сахара крови). Признаки внешнесекреторной недостаточности выходят на первое место.
• Осложненный вариант течения хронического панкреатита (в любом периоде). Стихание активного патологического процесса или развитие осложнений чаще возникает через 7-15 лет от начала болезни. У 2/3 больных наблюдается стихание патологического процесса за счет адаптации больного к хроническуму панкреатиту (алкогольная абстиненция, санация билиарной системы, соблюдение диеты), у 1/3 развиваются осложнения. Изменяется интенсивность болей, или их иррадиация, динамика под влиянием лечения.

Осложнения хронического панкреатита

• панкреатическая протоковая гипертензия (повышение давления в просвете главного панкреатического протока);
• кисты и псевдокисты поджелудочной железы;
• холестаз (застой желчи);
• инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния);
• обструкция ДПК;
• тромбоз портальной и селезеночной вен;
• подпечёночная портальная гипертензия;
• кровотечения (эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейса, гастродуоденальные язвы);
• выпотной плеврит;
• панкреатический асцит;
• гипогликемические кризы;
• абдоминальный ишемический синдром.

Камни удаленные из протока поджелудочной железы

Лечение хронического панкреатита

Лечением больных с неосложненным хроническим панкреатитом занимается терапевт- гастроэнтеролог, оно направлено на:

• устранение болевого синдрома,
• компенсацию экзокринной недостаточности,
• компенсацию эндокринной недостаточности.

Одной из главных проблем в лечении больных  хроническим панкреатитом является своевременная диагностика осложнений и направление больного в специализированный хирургический гастроэнтерологический центр на консультацию и возможное оперативное лечение. Чем раньше больной получит квалифицированную помощь, тем больше шансов сохранить функцию поджелудочной железы и высокое качество жизни.

В свою очередь грамотная диагностика хронического панкреатита не возможна без квалифицированной оценки изменений паренхимы поджелудочной железы, ее протоковой системы врачами, а это возможно только в специализированных клиниках имеющих большой опыт в лечении панкреатита. Поэтому мы рекомендуем больным с панкретитом, неоднократно поступающим в стационар с обострением хронического панкреатита, либо с постоянным болевым синдромом, просить лечащего врача направить его на лечение в такую клинику, для избежание диагностических ошибок.

Возможности консервативного лечения в хронической фазе панкреатита ограничены; медикаментозные препараты, специфически влияющие на развитие хронического панкреатита, практически отсутствуют. Поэтому основные усилия должны быть направлены на смягчение болей, рациональную диетотерапию, коррекцию внешне- и внутрисекреторной недостаточности ПЖ, а также на устранение причин развития панкреатита путем купирования воспалительного процесса в желчных путях, борьбы с алкогольной зависимостью пациента. 

Необходимость диетотерапии обусловлена снижением у больных хроническим панкреатитом массы тела, наличием авитаминоза; она является также важным средством профилактики обострений панкреатита. Наличие признаков внешнесекреторной недостаточности ПЖ (похудание, стеаторея, повышенное газообразование) требует проведения заместительной терапии современными препаратами с повышенным содержанием липазы, облегчающие коррекцию стеатореи и нарушенного всасывания жирорастворимых витаминов. Использование микрогранулированных препаратов в капсулах, защищенных специальным покрытием (Креон), предупреждает дезактивацию липазы в кислой среде желудка. 

Прием ферментных и антисекреторных  препаратов также обладаетпротивоболевым эффектом, так как повышая содержание протеаз в просвете начального отдела кишечника, позволяет снизить секрецию панкреатических ферментов и уменьшить давление в протоковой системе и тканях ПЖ.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита

Осложнения панкреатита являются показанием к его оперативному лечению.
Для ликвидации осложнений выполняются прямые операции на поджелудочной железе. Арсенал их разнообразен, учитывает различные варианты поражения железы, но все они делятся на две большие группы – операции, направленные на дренирование главного панкреатического протока , и вторая группа – операции, направленные на резекцию фиброзных тканей самой поджелудочной железы.

Автор: к.м.н. Макаренко Александр Владимирович – заведующий отделением хирургии поджелудочной железы Российского центра функционалной хирургической гастроэнтерологии

Для получения более полной информации или очной консультации, с автором можно связаться по тел.+79615172073 или по электронной почте. ( medbaza23@mail.ru )