Хронический гепатит при панкреатите

 Хронический панкреатит: новые сведения  в диагностике и лечении

  (материал подготовил  д.м.н. гастроэнтеролог Васильев  В.А., 2014 г.)

      В последние годы  усилиями ученых гастроэнтерологов -панкреатологов из США, ряда Европейских стран (Испания, Германия, Австрия, Швейцария, Польша)  получены и обобщены в рекомендациях и руководствах новые сведения, касающиеся диагностики и лечения больных с хроническим панкреатитом.

     Хронический панкреатит (ХП) является воспалительним  заболеванием поджелудочной железы и часто проявляется  болями в верхней половине  живота при обострении, сопровождается  развитием  и прогрессированием морфологических  изменений в поджелудочной железе и ее внешней секреторной недостаточности. 

     Хронический панкреатит во многих странах относится к распространенным заболеваниям. При обострении хронического панкреатита возможны  ранние осложнения  (кисты и псевдокисты, механическая желтуха и т.д.) и поздние осложнения (синдромы мальдигестии – кашицеобразный стул и мальабсорбции – нарушение всасывания, анемия).

     Хронический панкреатит  в 50-70 % случаев алкогольной этиологии, в 30-40% случаев  развивается на фоне желчнокаменной болезни (наличие конкрементов в желчном пузыре) и заболеваниях  желчевыводящих путей. В 10% случаев  этиология хронического панкреатита   остается  невыясненной  или может бать связан с наличием  вирусов гепатитов В  и С, соблюдением  диетой с низким содержанием белка, воздействием некоторых лекарств,  стенозом Фатерова соска (Фатеров сосок находится в двенадцатиперстной кишке, через который стекает желчь и секрет из поджелудочной железы), перенесенной  травмой  поджелудочной железы, а также табакокурением (особенно, при сочетании табакокурения с алкоголем).

     К основным клиническим симптомам при обострении хронического панкреатита  относят  боли  (чаще в левом подреберье; с возможной иррадиацией под  левую лопатку, за грудину) после приема пищи через 15-30 минут и  правоцируются  алкоголем, обильной, жареной, жирной, острой пищей, употреблением  кофе, свежих овощей и фруктов, газированных напитков.    Относительно часто  при обострении заболевания — отрыжка, тошнота или рвота без  облегчения. При многолетнем (более 5-10 лет)  течении заболевания   больные  могут отмечать кащицеобразный стул 2-3 раза в сутки (синдром мальдигестии), вздутие живота.

     Диагностика хронического панкреатита  остается по-прежнему затруднительной и проблематичной, что касается ранних стадий  его формирования. Несколько легче диагностировать обострение хронического панкреатита, когда имеют место жалобы, этиологические факторы, данные объективного исследования (болезненность в проекции поджелудочной железы),  данные  УЗИ  органов брюшной полости (УЗИ ОБП) и/или компьютерной  томографии  органов брюшной полости ( КТ ОБП) и/или  магнитно-резонансной томографии ( МРТ ОБП) и/или МРТ- холангиопанкреатографии , показателей  амилазы крови, диастазы мочи.

   Рис. 1. Компьютерный томограф Aquilion PRIME. Королевская клиника Брендфорда. Радиологический центр. (Великобритания, Бредфорд., 2013 г.)

  К современным методам диагностики  хронического панкреатита  относят:

— метод УЗИ ОБП (чувствительность 48-96%, специфичность 75-90%) поджелудочной железы (нечеткость и неровность контуров, неоднородность структуры, кальцификаты); чувствительность  данного метода  для диагностики ХП  составляет 80-85%, но в сочетании с клинико-лабораторными данными

— компьютерная томография  органов брюшной полости  (КТ ОБП)

— компьютерная томография (КТ) спиральная высокого разрешения с четырех фазным контрастированием для дифференциальной диагностики очаговых изменений  в поджелудочной железе (чувствительность 56-95%, специфичность 85-100%)

— магнитно-резонансная томография (МРТ)

— магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) позволяет увидеть панкреатические протоки без контрастирования

— эндоскопическая ультрасонография (ее чувствительность достигает 100%)

— эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

— тонкоигольная биопсия поджелудочной железы

— эластография (в большей мере данная методика находится в стадии изучения )

— иммуноферментный тест на фекальную эластазу 

— диагностика сахарного диабета 3с типа у лиц с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы  (при выявлении повышенных  показателей гликозилированного гемоглобина)

     С учетом современных данных на смену  эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) приходят  более  современные и специфические методы диагностики: КТ ОБП,  МРТ-  холангиопанкреатография,  а также эндоскопическая ультрасонография (рекомендуется при подозрении на  хронический панкреатит; чувствительность метода оценивается в 48-96%, а специфичность – 75-90%), эластография (для определения фиброза органа), определение фекальной панкреатической эластазы-1. 

     Большая часть всех хронических панкреатитов (75%), согласно последних данных, приходится на панкреатит мелких протоков, диагностируемых  при  использовании эндоскопического ультразвукового исследования   ( в 62% случав).

     Современный врач гастроэнтеролог  использует данные новой Мангеймской классификации хронического панкреатита, которая учитывает факторы риска, клинические стадии, диагностические критерии, оценку тяжести в баллах, индекс тяжести хронического панкреатита.

     По мнению американских гастроэнтерологов: 

— метод эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии  (ЭРХПГ) целесообразно применять  только для выполнения папиллосфинктеротомии и /или стентирования протока поджелудочной железы (стенты устанавливают на несколько месяцев).

— метод  магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) целесообразен, в том числе,  для дифференциальной  диагностики хронического панкреатита

— метод эндосонографической эластографии рекомендуется применять  с целью количественной оценки степени фиброза для прогнозирования степени выраженности внешнесекреторной недостаточности у пациентов с хроническим панкреатитом

    По — прежнему вопросам лечения больных с обострением хронического панкреатита, внешней секреторной недостаточности отводится большое значение,  появляются новые сведения.

    Так, получены новые рекомендации, касающиеся  лечения больных с хроническим панкреатитом.  При обострении хронического панкреатита с болевым синдромом прием ферментных препаратов (дозу и частоту приема внутрь ферментных препаратов  определяет врач гастроэнтеролог) показан только после разрешения пациенту кушать и соблюдать диету для создания функционального покоя поджелудочной железе.

    Лицам  хроническим панкреатитом с внешней секреторной недостаточностью поджелудочной железы (после резекции поджелудочной железы, на фоне многолетнего течения хронического  панкреатита)  не следует бояться длительного  приема ферментов, которые    помогают поддерживать пищеварение, исключают развитие остеопороза и прогрессирование атеросклероза, истощения. 

    В проведенных исследованиях доказано отсутствие угнетения функции поджелудочной железы  даже при длительном  применении  высоких доз ферментных препаратов. Так например, физиологическая секреция составляет  1-2 млн. ЕД липазы в сутки, что в несколько раз превышает даже самые  высокие дозы ферментов для  использования их с целью заместительной терапии.

    Возможен выбор панкреатических ферментов поджелудочной железы свиней или животного происхождения, если имеет место индивидуальная непереносимость одного из них.

    При муковисцидозе (заболевание проявляется уже в детском возрасте)  или после резекции поджелудочной железы имеют место стойкая необратимая внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы,  при которой  необходим регулярный прием ферментов.

    Заместительная ферментная терапия показана больным с бессимптомной стеатореей и даже без проявления стеатореи, но с проявленими вторичного дефицита массы тела – упадком питания.

    Лечение болевого синдрома при хроническом панкреатите по прежнему  остается трудной задачей. Испанские ученые гастроэнтерологи пробные назначения ферментов  для купирования боли рекомендуют на всех шагах (этапах) лечения, начиная с первого, но —  вместе с парацитомолом.

    При неэффективности медикаментозной терапии для купирования боли выполняются при показаниях эндоскопические операции или проводится хирургическое вмешательство или рекомендуются иные методы лечения .

    Так, по данным  германо-австро-швейцарского консенсуса эндоскопические операции (сфинктеротомия, расширение сужений, извлечение обложений, стентирование главного протока) обеспечивают уменьшение боли в 66% случаев, однако  продолжительность эффекта остается изменчивой.

  Испанские панкреатологи рекомендуют ударно-волновую литотрипсию как эффективный метод удаления внутрипротоковых камней и купирования боли.

    По мнению американских гастроэнтерологов  (Frank J. Carey., 2013)  , использовавших современный метод  лечения, прием статинов снижает риск формирования рака поджелудочной железы у курящих мужчин.

    По мнению   абдоминальных хирургов зарубежных стран только радикальные хирургические методы в большинстве случаев избавляют пациентов от  изнуряющей боли, но чреваты осложнениями и повышенной смертностью.

    В заключение следует отметить, что использование принципов современной диагностики хронического панкреатита с болевым синдромом и экзокринной недостаточностью,  позволит современному врачу гастроэнтерологу обосновывать методы современной диагностики и адекватной медикаментозной терапии и повышать эффективность лечения.

    Более подробно принципы современной диагностики и лечения болевого синдрома и экзокринной  (внешнесекреторной) недостаточности поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом изложены  в зарубежных источниках – изданиях: 

1) Диагностические и терапевтические рекомендации при хроническом воспалении ПЖ рабочей группы Национального  консультанта в области гастроэнтерологии и Польского панкреатического клуба. (K.Zuk, E. Czkwianianc, M. Degowska  et al.,2011)

2) Рекомендации по диагностике и лечению ХП Испанского панкреатического клуба. (J. Martinez, A. Abad-Gonzaiez, J.R. Aparicio et al.,2013)

3) Систематический обзор доказательной базы и руководство по ведению пациентов с ХП совместной рабочей группы экспертов Германии, Австрии и  Швейцарии  (J. Mayerle,  A. Hoffmeister, Werner et al., 2013)

4) Ежегодная гастроэнтерологическая неделя Американской гастроэнтерологической ассоциации (АГА) в Орландо (18-21 мая), США  —  Digestive Deseases Week -2013 г.

Этиология

Частой причиной становится злоупотребление алкогольными напитками и наличие желчнокаменной болезни или других патологий желчного пузыря. Среди других провоцирующих факторов, которые могут обусловить воспаление поджелудочной железы, следует назвать:

• травмы или другие ранения в области живота;
• болезни органов пищеварительной системы (например, дуоденит или язвенную болезнь);
• прием фармакологических средств (Фуросемида, антибиотиков, гормональных или сульфаниламидных препаратов);
• хирургическое лечение, при котором проводилось оперативное вмешательство на желудке или желчевыводящих путях;
• инфекционные заболевания (например, эпидемический паротит);
• вирусные гепатиты;
• паренхиматозный панкреатит с хроническим течением, наблюдающийся при обменных нарушениях;
• гормональный дисбаланс;
• сосудистые патологии;
• аскаридоз и другие глистные инвазии;
• анатомические аномалии.

Стоит отметить, что в отдельных случаях значение имеет наследственная предрасположенность. Иногда причину хронического панкреатита установить не удается. При этом сложнее определить, как и чем лечить пациентов.

Классификация хронических панкреатитов

Наиболее распространенными формами заболевания можно назвать:

• токсико-метаболический панкреатит – развивается при приеме больших доз алкоголя или лекарств;
• наследственный панкреатит;
• аутоиммунный панкреатит – проявляется негативным влиянием на поджелудочную железу собственной иммунной системы;
• рецидивирующий панкреатит – характеризуется длительными ремиссиями с периодическими обострениями;
• идиопатический панкреатит – при данной форме хронического панкреатита причина развития воспалительного процесса остается неизвестной;
• посттравматический панкреатит – развивается в результате травмы или проведения операции;
• обструктивный (калькулезный) панкреатит – возникает при закупорке протоков поджелудочной конкрементами.

Кроме этого, хронические панкреатиты могут классифицироваться в зависимости от клинической стадии или тяжести протекания. Выделяют первичное воспаление, развивающееся при воздействии определенных провоцирующих факторов, а также вторичный панкреатит, вызванный другими патологиями. Среди вторичных хронических форм наиболее часто встречается билиарнозависимый панкреатит. Это вид поражения, которое развивается вследствие заболеваний или врожденных патологий желчевыводящих путей, что приводит к потере функциональной активности поджелудочной и прекращения секреции гормонов и белков-ферментов. Стоит отметить, что билиарный панкреатит чаще всего развивается на фоне желчнокаменной болезни, при которой желчь забрасывается в протоки поджелудочной и вызывает в ней ряд патологических воспалительных изменений. Причиной также может быть воспаление желчного пузыря. При панкреатите и холецистите, которые развиваются одновременно, пациенты нуждаются в немедленной терапии и восстановлении нарушенных функций пораженных органов.

Симптомы хронического панкреатита

Боль является наиболее выраженным признаком данной патологии. Она усиливается на фоне употребления жирной пищи, алкоголя и газированных напитков. Болевые ощущения локализуются в животе и постепенно перемещаются вверх. Они могут быть низкой интенсивности. Обезболивающие лекарства позволяют устранить неприятные ощущения, поэтому больные обращаются к врачу, когда восстановить нарушения работы поджелудочной консервативными методами уже практически невозможно. Иногда боль довольно интенсивная и сохраняется в течение длительного времени. Боли, как правило, сопровождаются отсутствием аппетита, тошнотой и рвотой, чрезмерным слюноотделением, а также отрыжкой и вздутием живота. Хронический панкреатит протекает с чередованием обострений и периодов ремиссий, когда отсутствуют явные клинические проявления болезни.

Обострение панкреатита – что это такое?

Это период, когда у больных появляются интенсивные боли в области левого подреберья или в зоне эпигастрия, диспепсические проявления в форме метеоризма и стеатореи, которая приводит к уменьшению веса тела. Болевые ощущения в основном начинают беспокоить после еды и распространяются из зоны подреберье в левую руку, за грудину или в спину по типу «обруча». Клиника обострения также включает рвоту, которая не приносит больному облегчения. Кроме этого, характерно снижение аппетита и гипертермия. Прогноз в данном случае зависит от того, насколько своевременно больной обратился за медицинской помощью. При осмотре пациентов можно заметить белый налет на языке и снижение тургора кожи, а также выявить признаки недостатка витаминов. Это могут быть «заеды» в уголках рта, ломкость ногтей, сухость кожи и выпадение волос. При пальпации на кожных покровах груди, спины и живота могу оставаться красные пятна после надавливания. При пальпации живота отмечаются боли в зоне левого подреберья. Также проявляются подкожные кровоизлияния и участки цианоза по бокам живота или вокруг пупка, а также участки атрофии подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной.

Чем опасен хронический панкреатит?

При длительном течении болевые ощущения становятся менее интенсивными, но нарастают нарушения функций поджелудочной. Так, при снижении ее внешнесекреторной активности возникает вздутие живота и нарушение стула, который становится сероватого цвета, с блестящей поверхностью и остатками непереваренной пищи. При хроническом панкреатите снижается и внутрисекреторная активность, в результате чего развиваются симптомы гипогликемии. Так, у больных регистрируют слабость, ощущение дрожи в теле и холодный пот, что связано с поражением клеток поджелудочной. Такие изменения остаются навсегда и ведут к развитию вторичного сахарного диабета. Стоит назвать и другие осложнения:

• инфекционные уплотнения, которые появляются в поджелудочной;
• гнойное воспаление в желчных протоках;
• эрозии желудка, которые осложняются кровотечениями;
• рак поджелудочной;
• появление жидкости в грудной и брюшной полости;
• кисти и свищи поджелудочной;
• в тяжелых случаях возможен сепсис;
• изменение формы поджелудочной, что приводит к непроходимости двенадцатиперстной кишки;
• у взрослых возможны нервно-психологические расстройства в форме нарушения памяти и мышления, снижения интеллекта.

Диагностика

При подозрении на наличие хронического панкреатита рекомендуют сдать анализ крови для оценки функционального состояния поджелудочной, печени, а также жирового обмена, для выявления онкомаркеров злокачественного поражения поджелудочной. Больным рекомендуют сдать копрограмму, пройти УЗИ, гастроскопию и колоноскопию. При необходимости назначают компьютерную томографию, которая позволяет тщательно оценить состояние всей брюшной полости. Дифференциальная диагностика проводится с целью исключения желчнокаменной болезни, язвенной болезни и опухолевых поражений поджелудочной, хронического колита, абдоминального ишемического синдрома и туберкулеза кишечника.

Лечение хронического панкреатита

Терапия зависит от интенсивности клинических проявлений болезни. При обострении лечение в домашних условиях исключено, поскольку больного нужно госпитализировать. В первые дни активизации воспалительного процесса нельзя кушать. При необходимости применяют энтеральное питание или вводят специальные растворы парентерально. Также рекомендуют принимать боржоми по 200 мл до 7 раз в сутки для подавления сокоотделения в поджелудочной. По мере стихания острой симптоматики пациенты должны питаться по четко установленным правилам. Так, запрещены кислые фрукты, жирные и острые блюда, алкоголь, газированные напитки, а также продукты, способствующие развитию метеоризма. Правильное питание позволяет щадить пищеварительный тракт и способствует более быстрому восстановлению секреторной деятельности поджелудочной. Составить приблизительное меню на неделю помогает врач с учетом клинических особенностей панкреатита.

Что можно есть?

Разрешается готовить на пару нежирные рыбу и мясо, делать омлеты, овощные супы, употреблять обезжиренные молочные продукты, гречневую и овсяную крупу. Можно кушать овощи (морковь, помидоры, сладкий перец, кабачки). Из напитков разрешается зеленый и черный чай, отвар шиповника, минеральные воды. Запрещена любая жирная еда, очень свежий хлеб, бобовые, маргарин, торты с масляными кремами. Лечебное питание также предусматривает ограничение сладостей, поскольку они истощают инсулярный аппарат и увеличивают возможность сахарного диабета. Важно также помнить, что диета при хроническом панкреатите должна быть разнообразной и обеспечивать организм витаминами и минералами.

Медикаментозное лечение

Схему терапии подробно разрабатывает врач после проведения диагностики. Как правило, она включает лекарства, которые помогают устранять болевой синдром (Но-шпа, Новокаин или Папаверин) и препараты, которые подавляют секреторную активность поджелудочной (например, Омепразол). Также проводят заместительную терапию – назначают ферменты для улучшения пищеварения (Креон, Фестал, Панзинорм). Для предупреждения инфекционных осложнений назначают антибактериальные препараты. При нарушениях электролитного баланса проводят заместительную терапию с применением солевых растворов. Можно ли вылечить хронический панкреатит? Консервативные методы не всегда оказываются эффективными, поэтому проводят хирургическую терапию, особенно при наличии осложнений. Сколько живут с подобным диагнозом? Все зависит от наличия сопутствующих патологий, от степени поражения поджелудочной, от возраста больного и наличия осложнений. В среднем в 70% случаев больные живут 10 лет при условии проведения поддерживающей терапии.