Хронический билиарнозависимый панкреатит с экзокринной недостаточностью
Панкреатит – воспаление поджелудочной железы, которое характеризуется её дисфункцией (неспособностью выделять ферменты, необходимые в пищеварении) и острыми болями. Причинами недуга могут быть травмы, инфекции, онкологические заболевания или врожденные особенности организма.
Хронический панкреатит билиарнозависимый
Что такое билиарнозависимый хронический панкреатит?
Билиарнозависимым хроническим панкреатитом называется такая форма воспаления поджелудочной железы, при которой данный орган полностью теряет способность выполнять свои функции (т.е., способность вырабатывать гормоны и ферменты). Заболевание развивается в условиях врождённых патологий железы и желчевыводящих путей. Термин «хронический» указывает на то, что заболевание развивается медленно и сопровождает человека в течение долгих лет.
Приблизительно в половине случаев панкреатит данного типа является следствием заболеваний протоков желчного пузыря, которые анатомически расположены близко к поджелудочной и её протокам, и открываются, как и протоки данной железы, в двенадцатиперстную кишку.
Поджелудочная железа при панкреатите
Симптомы
Существует ряд признаков, отличающих билиарнозависимый панкреатит от других типов данного недуга:
- Боль. Этот симптом сопровождает большинство патологических состояний, но боли могут иметь различные оттенки и локализацию (местоположение очага). При этом недуге боли напоминают печеночную колику, возникают приступообразно, обычно в ночное время. Боль как будто «перерезает» человека на две половины в том месте, где находится поджелудочная железа. Нередко боль иррадиирует (отдаёт) в плечо, спину, лопатки и даже шею.
- Вздутие живота, метеоризм, бурчание в животе, тошнота, рвотные позывы, иногда – отрыжка.
- Диарея до 4-х раз в сутки. Характеризуется обильным и зловонным, кашицеобразным стулом сероватого цвета, содержащим непереваренные остатки химуса (пищи, которая уже прошла обработку желудочным соком, но не может перевариться дальше из-за отсутствия ферментов в тонком кишечнике) и жир (связано это так же с острой нехваткой пищеварительных ферментов и эмульгаторов). Жирный кал легко определить по тому, что он отталкивает воду и не смывается ею.
- Признаки желтухи (желтеет кожа, слизистые оболочки, белки глаз становятся оранжевыми). Анализ крови выявляет высокий процент в ней билирубина, который у здоровых людей разлагается в печени и выводится через кишечник.
- Повышение концентрации сахара в крови и моче, сахарный диабет.
- Похудение без видимых причин.
Характер боли при обострении хронического панкреатита
Болевой синдром провоцируют следующие причины:
- Потребление желчегонной пищи. Это может быть яичный желток, икра и т.д.
- Применение желчегонных препаратов.
- Резкое похудение.
Развитие воспаления панкреатита
Причины
Билиарнозависимый панкреатит является вторичным заболеванием, причины которого следующие:
- Аномальное строение некоторых органов брюшной полости (самой железы, жёлчного пузыря, протоков). Это может быть связано как с генетическими мутациями, так и с дефектами развития плода. Лечение консервативными методами здесь обычно невозможно: требуется операция.
- Камни в жёлчном пузыре.
- Неспособность жёлчного пузыря сокращаться, при которой в двенадцатиперстную кишку перестаёт поступать желчь.
- Некалькулёзный холецистит (воспаление желчного пузыря, не сопровождающееся образованием камней).
- Цирроз печени (необратимое замещение тканей печени жировой тканью).
- Воспаление дуоденального сосочка (папиллит).
- Спазмы сфинктера Одди. Это кольцевая мышца, которая отвечает за пропускание или непропускание перевариваемой пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.
- Сужения дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки.
- Закупорка вышеупомянутого сосочка.
Причины возникновения хронического билиарнозависимого панкреатита
Диагностика
Выделяют три основных направления диагностики: анамнез, лабораторные исследования и инструментальные исследования.
Методы диагностики панкреатита
| Методы | В чём заключаются |
|---|---|
| Анамнез | Анамнез это анализ жалоб пациента: описание характера боли, её локализации, других субъективных ощущений и симптомов, имевших место в прошлом |
| Анализ крови общий | Анализ СОЭ, количества лейкоцитов. Оба показателя у больного повышены |
| Анализ крови биохимический | Анализ количества билирубина, глюкозы, пищеварительных ферментов. Пищеварительные ферменты попадают в кровь при разрушении тканей поджелудочной железы и отсутствуют о здорового человека, а билирубин попадает при разрушении печени и провоцирует желтуху. Повышение содержания глюкозы свидетельствует о нехватке инсулина, который в норме должен вырабатывать поджелудочной железой |
| Анализ мочи общий | Тёмный цвет мочи свидетельствует о высоком содержании билирубина, глюкоза – о дефиците инсулина в крови |
| Общий анализ кала | Высокое содержание жиров говорит о том, что не хватает пищеварительных ферментов и пища не переваривается до конца. Это случается при нарушениях в работе печени и поджелудочной железы |
| Церулеиновый тест | Искусственная стимуляция деятельности железы с целью оценить количество секрета, которое она способна выработать |
| УЗИ | Просвечивание органа ультразвуком. Позволяет выявить дефекты строения железы, протоков и окружающих органов |
| Компьютерная и магнитно-резонансная томография | Просвечивание рентгеновскими лучами и электромагнитными волнами соответственно. Более информативный, чем УЗИ, способ изучить строение органов брюшной полости |
| Исследование висцеральных артерий | Изучение строения кровеносных сосудов, питающих брюшную полость |
| Позитронно-эмиссионная томография | Введение небольшого количества радиоактивных веществ, которые позволяют получить изображение |
| Холангиография | Исследование протоков печени и желчного пузыря. Применяется, если панкреатит сопряжён с поражением этих органов |
Видео — Билиарнозависимый панкреатит
Лечение недуга
Лечение выделяют хирургическое и консервативное. Консервативное лечение предполагает использование различных препаратов и средств физиотерапии, которые устраняют главным образом симптомы, но не причину заболевания.
Осложнения панкреатита хронического билиарнозависимого
Хирургические методы
Классический метод подразумевает вскрытие брюшной стенки для получения доступа к поражённым органам. Если панкреатит был обусловлен желчнокаменной болезнью, возможно удаление всего желчного пузыря вместе с камнями.
Лапароскопический метод заключается в прокалывании брюшной стенки в нескольких местах. Затем в брюшную полость вводятся инструменты, а хирург наблюдает за своими действиями на специальном экране.
Проведение лапароскопии
Консервативные
Самым распространённым методом консервативного лечения считается заместительная терапия. При этом способе больной вынужден постоянно принимать ферменты поджелудочной железы в виде таблеток, что позволяет ему нормализовать пищеварение, избавиться от диареи, вздутия и отрыжки.
Внимание! В периоды обострений возможен полный переход пациента на питательные смеси, которые легче усваиваются и требуют меньшей концентрации ферментов для переваривания, чем обычная пища здоровых людей.
Для борьбы с болевым синдромом используют широкий спектр анальгетиков, т.е. обезболивающих препаратов.
Запрещенные продукты при панкреатите
Гормоны инсулин и глюкагон применяют для регуляции количества глюкоза.
Общие рекомендации и профилактика осложнений
Как и при большинстве хронических заболеваний, больному категорически запрещено употребление алкоголя, особенно крепкого (водка, коньяк, ликёры и т.п.). Запрещается употребление жареной пищи, животных жиров, маргарина и т.п. Может быть назначена специальная диета (стол №5), которая включает легко усваиваемый белок, обилие минералов и витаминов.
При обострениях недуга и после операций врач может назначить полное голодание в течение нескольких суток.
Разрешенные продукты при панкреатите
В любом случае, нужно следовать именно рекомендациям специалиста, а не назначать лечение самостоятельно.
Видео — Лечение и диета при панкреатите
Заключение
Таким образом, билиарнозависимый панкреатит – тяжёлое хроническое заболевание, поражающее поджелудочную железу и приводящее к её полной дисфункции. Сопровождается болью, нарушением пищеварения, скачком концентрации глюкозы (сахарный диабет), без лечения смертельно опасно. Развитие патологии обычно связано с недугами печени, желчного пузыря и/или желчных путей.
Состояние поджелудочной железы при хроническом панкреатите
Для лечения заболевания требуется операция, консервативные методы лечения лишь помогают бороться с симптомами, но к полному исцелению привести не могут. Как срочно остановить понос читайте в нашей статье.
Источник
Патофизиология. К сожалению, еще не до конца понятны
события, инициирующие воспалительйый процесс в поджелудочной железе,однако можно
предположить, что при алкогольном панкреатите первичный дефект заключается в
преципитации белка (уплотнившиеся ферменты) внутри протоков. Закупорка в
результате этого протоков может обусловить их расширение, диффузную атрофию
ацинарных клеток, фиброзирование и кальциноз некоторых белковых пробок. При этом
одни больные потребляют алкоголь в больших количествах, другие в небольших
(менее 50г/сут), т. е. панкреатит может развиться даже при потреблении
«социально приемлемых» количеств алкоголя. Кроме того, распространенный фиброз
поджелудочной железы у умерших во время первого приступа острого алкогольного
панкреатита подтверждает концепцию о том, что у них уже был хронический
панкреатит.
Клинические особенности. Рецидивирующий хронический
панкреатит может проявляться симптоматикой, идентичной таковой при остром
панкреатите, но боль при нем может быть как постоянной, так и преходящей, а
иногда она отсутствует. Патогенез болей мало понятен. Несмотря на то что в
классических случаях боль, локализующаяся в области эпигастрия, иррадиирует в
спину, часто она бывает атипичной. Она может быть максимально выражена в правом
или левом верхнем квадранте спины или становится разлитой по всему верхнему
отделу живота. Иногда она иррадиирует в верхний отдел грудной клетки или в бок.
Характерно, что боль ощущается в глубине и не купируется антацидами. Часто она
усиливается после приема алкоголя и «тяжелой» пищи (особенно богатой жирами) и
нередко настолько сильна, что приходится постоянно прибегать к помощи
наркотиков.
При хроническом панкреатите больной обычно худеет, у него
нарушается функция кишечника и появляются другие признаки мальабсорбции (см.
табл.). Данные физикального обследования обычно неинформативны, и они не
соответствуют (некоторая болезненность живота при пальпации и незначительное
повышение температуры тела) интенсивности болей.
Диагностическая оценка. В отличие от больных с рецидиви
рующим острым панкреатитом сывороточные уровни амилазы и липазы обычно не
повышены. Повышение уровней билирубина и щелочной фосфатазы может указывать на
холестаз вследствие хронического воспаления ткани вокруг общего желчного протока
У многих больных нарушена толерантность к глюкозе, у некоторых повышается
уровень глюкозы в крови натощак.
Классическая триада: кальциноз поджелудочной железы,
стеаторея и сахарный диабет, обычно позволяет поставить диагноз хронического
панкреатита и экзокринной недостаточности железы, но она определяется менее чем
у 1/3больных с хроническим панкреатитом. В соответствии с этим
часто приходится проводить интубационный тест, например н а с т и м у л я ц и ю
с е к р е т и н а, результаты которого отклоняются от нормы при утрате железой
более 70% экзокринной функции. Примерно у 40% больных с хроническим панкреатитом
нарушается в с а с ы в а н и е к о б а л а м и н а (в и т а м и н В12),
корригируемое приемом ферментов поджелудочной железы. Обычно заметно усиливается
выведение жиров с фекалиями , что также может быть уменьшено после приема
ферментов железы. Количество в них более 9,5 % типично для панкреатогенной
стеатореи. В этом случае показано проведение тестов с бентиромидом и на
экскрецию с мочой D-ксилозы, так как первый при этом становится аномальным, а
второй не изменяется. Снижение в сыворотке уровня трипсина свидетельствует об
экзокринной недостаточности железы.
Типичным рентгенологическим признаком хронического
панкреатита служит рассеянный кальциноз железы, указывающий на серьезные
нарушения и исключающий необходимость проведения секретинового теста. Наиболее
частой причиной кальциноза бывает алкоголь, но ею могут стать также тяжелая
форма белково-калорийной недостаточности питания, гиперпаратиреоз,
наследственный и посттравматический панкреатит и опухоли островных клеток.
Ультрасонография, КТ и ЭРХП помогают диагностировать болезни
поджелудочной железы. В дополнение к исключению псевдокист и рака сонография
позволяет выявить кальциноз или расширение протоков железы при хроническом
панкреатите. Компьютерная томография также повышает возможности диагностики, но
в настоящее время в связи с доступностью более предпочтительна сонография.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография представляет собой
единственный неоперативный метод обследования, позволяющий непосредственно
визуализировать проток поджелудочной железы. При алкогольном панкреатите с его
помощью выявляют псевдокисту, не замеченную при ультрасонографии или КТ.
Осложнения. Хронический панкреатит чреват многообразными
осложнениями Всасывание кобаламина (витамин В12) нарушается у 40% больных с
алкогольным хроническим панкреатитом и у всех больных с кистозным фиброзом. Его
постоянно корригируют приемом ферментов поджелудочной железы, содержащих
протеазы. Нарушение всасывания обусловлено излишним связыванием кобаламина
белками (внешний фактор), которые в норме разрушаются протеазами, но при
недостаточности поджелудочной железы неспецифические связывающие белки не
разрушаются и конкурируют за связывание кобаламина с внутренним фактором.
Несмотря на то что у большинства больных нарушается толерантность к глюкозе,
диабетический кетоацидоз и кома наступают редко. Равным образом нечасты и другие
осложнения (ретино-, невро- и нефропатия), и их появление заставляет думать о
сопутствующем генетически обусловленном сахарном диабете. В этом случае у
больного выявляют недиабетическую ретинопатию периферической локализации
вследствие дефицита витами на А и/или цинка. В выпоте в плевральной,
перикардиальной и брюшной полостях содержится большое количество амилазы.
Желудочно-кишечное кровотечение бывает при пептической язве, гастрите,
псевдокисте, эрозирующей двенадцатиперстную кишку, или при разрыве варикозно
расширенных вен вследствие тромбоза селезеночной вены при воспалении хвоста
поджелудочной железы. Может присоединиться ж е л т у х а в результате либо отека
головки поджелудочной железы, сдавливающей общий желчный проток, либо
хронического холестаза, вторичного по отношению к хронической воспалительной
реакции вокруг части общего желчного протока, которая расположена внутри железы.
Хроническая обструкция может сопровождаться холангитом и, в конечном итоге,
билиарным циррозом. Может произойти некроз подкожной жировой клетчатки,
проявляющийся болезненными красного цвета узелками на коже ног. Иногда больные
жалуются на боль в костях вследствие жирового некроза костного мозга, у
некоторых больных воспаляются крупные и мелкие суставы рук и ног. Частота рака
поджелудочной железы, вероятно, повышается. Одним из наиболее распространенных и
опасных осложнений, по-видимому, следует считать привыкание к, наркотикам.
Лечение. При хроническом панкреатите лечение направлено
на купирование боли и коррекцию нарушений процессов всасывания. При
перемежающихся приступах боли лечение то же, что при остром панкреатите. Больные
с интенсивной и постоянной болью должны отказаться от приема алкоголя и не
должны переедать, особенно продуктов, богатых жирами. Поскольку боль зачастю
достаточно сильна, чтобы потребовалось частое использование наркотиков,
разработан ряд купирующих ее хирургических процедур. Эндоскопическая
ретроградная холангиопанкреатография позволяет хирургу спланировать оперативный
доступ. При стриктуре протока боль купируется путем местной резекци
и, но, к сожалению, локализованные стриктуры встречаются редко. У большинства
больных с алкогольным панкреатитом определяют диффузное повреждение
поджелудочной железы. При первичной обструкции протока панкреатикоеюностомия бок
в бок может на время снизить нтенсивность боли. У некоторых больных этого можно
достичь, лишь удалив 50–95% массы железы. Несмотря на то что боль купируется у
3/4 из них, тенденция к эндокринной и экзокринной недостаточности, железы
остается. Очень важно тщательно отобрать больных, так как эта радикальная
операция противопоказана тем из них, у которых выражена депрессия, отмечается
склонность к суицидальным попыткам или кто не желает отказаться от алкоголя.
Такие процедуры, как сфинктеропластика, спланхникэктомия и целиакальная
ганглионэктомия, а также блокада нервов, приносят лишь временное облегчение,
поэтому не рекомендуются.
Большие дозы экстракта поджелудочной железы , по-видимому,
уменьшают интенсивность боли и даже купируют ее у некоторых больных с
хроническим панкреатитом. Это коррелирует с данными, полученными на
экспериментальных животных, у которых выявлена отрицательная обратная связь на
экзокринную секрецию поджелудочной железы, контролируемую количеством протеаз в
просвете проксимальных отделов тонкой кишки. Следует специально обследовать
больного, страдающего от постоянной или персистирующей боли в животе, которая
представляется вторичной по отношению к хроническому панкреатиту. После
исюключения других причин боли (пептическая язва, желчнокаменная болезнь и др.),
следует получить с о н о г р а м м у поджелудочной железы. Если при этом не
удается обнаружить какое-либо образование, можно выполнить с е к р е т и н о в ы
й т е с т, который изменяется при хроническом панкреатите и боли. При
уменьшении, концентрации или объемного выброса гидрокарбоната (т.е. при
отклонении от нормы результатов теста) следует провести пробный курс п р и е м а
ф е р м е н т о в поджелудочной железы в течение 3–4 нед. Их принимают по 3–8
капсул, или таблеток во время еды и перед сном. Если состояние больного не
облегчаетси: и особенно если секретируемый объем при проведении теста невелик,
следует прибегнуть к помощи ЭРХП. При обнаружении псевдокисты или локальной
обструкции протока следует рассмотреть вопрос об операции. Интересное
исследование специалистов Южной Африки ставит под вопрос зависимость между
расширенными протоками и/или стриктурами и болью. Сравнивали больных с
существенной обструкцией или стриктурой протока, у 65% из которых боль
отсутствовала в течение более года, с 79% больных, страдающих от болей.
Результаты указывают, на то, что в их патогенезе, возможно, играют роль другие
факторы, а необструкций или сужение протока. Возможно, боль уменьшается
при отказе от алкоголя и про, филактике прогрессирования дисфункции
поджелудочной железы, а не в результа оперативного лечения. Если же
корригируемый хирургическим путем патологи, не выявляется, а интенсивная боль не
прекращается, несмотря на отказ от алкоголя, может потребоваться субтотальная
резекция поджелудочной железы.
Лечение при нарушении процессов всасывания основывается на
замещений ферментов поджелудочной железы. Несмотря на то что диарея и стеаторея
обычно становятся менее выраженными, результаты лечения часто менее чем
удовлетвоельные. Важнейшая проблема заключается в доставке достаточного
количества активных ферментов в двенадцатиперстную кишку. Стеаторею можно
купировать, обеспечив доставку в нее в определенный срок 10% нормального
количества липазы. Подобную ее концентрацию создать невозможно с помощью
доступных в настоящее время ферментов железы, даже если вводить их в больших
дозах. Эти неудоволетворительные результаты объясняются, вероятно, инактивацией
липазы желудочным соком, более быстрой эвакуациейи зж елудкап ищи,а н ев
веденных ферментов, и разной ферментной активностью коммерческих экстрактов
поджелудочной железы. Обычно больной должен принимать во время еды 3 – 8 капсул
или таблеток сильнодействующего ферментного препарата. Некоторым из них
требуется про ведение адъювантной терапии. Несмотря на то что вначале
эффективным вспомогательным средством считали циметидин, результаты проведенных
исследований этого не подтвердили. Гидрокарбонат натрия (1,3 г во время еды)
эффективен и дешев. Антацидные препараты, содержащие карбонат кальция или
гидроокись магния, неэффективны и могут даже усугубить стеаторею.
При тяжелой экзокринной недостаточности поджелудочной железы
среди больных, продолжающих потреблять алкоголь, высок уровень смертности (в
одном и исследований 50% умерли в течение 5–12 лет) и осложнений (уменьшение
массы тела, повышенная утомляемость, дефицит витаминов и пристрастие к наркотикам).
Обычно у лиц, страдающих от боли, стеаторея не определяется, а при ее появлении
боль обычно уменьшается. Состояние больного может улучшиться, если он не
принимает алкоголь и проводит усиленную заместительную терапию.
Наследственный панкреатит. Это редкое заболевание напоминает
хронический панкреатит, за исключением того, что развивается в раннем детском
возрасте и у больного обнаруживают наследственные факторы (в том числе
аутосомный доминантный ген с неполной пенетрантностью). У больного рецидивируют
приступы сильных болей в животе продолжительностью от нескольких дней до
нескольких недель. Во время приступа в сыворотке могут повышаться уровни амилазы
и липазы. Нередко выявляют кальциноз поджелудочной железы, сахарный диабет и
стеаторею, кроме того, карциному железы. Жалобы родственника больного
наследственным панкреатитом на боли в животе указывают на возможность у него
того же заболевания
Источник
