Хроническая неосложненная язва желудка

Язвенная болезнь — хроническое, циклически протекающее заболевание с изъязвлением слизистой оболочки желудка либо двенадцатиперстной кишки в периоды обострения. В практической хирургии используется классификация язв желудка, предложенная Johnston: I тип — язвы малой кривизны (выше 3 см от привратника); II тип — сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; III тип — язвы пилорического отдела желудка (до 3 см от привратника).

В настоящее время не существует общепринятой теории этиопатогенеза язвенной болезни. Различают основные и предрасполагающие факторы, обуславливающие возникновение язвенной болезни. К основным факторам относят: 1) расстройства нервных и гормональных механизмов регуляции функции желудка; 2) местные нарушения процесса пищеварения и изменения трофики гастродуоденальной системы. Они возникают в результате нервно-психического перенапряжения, психических травм, нарушений питания, рефлекторных воздействий с других органов брюшной полости, эндокринных расстройств. В основе нарушений нервных механизмов лежат изменения координирующей функции коры полушарий головного мозга в отношении подкорковых образований и особенно гипоталамуса с вторичным стойким возбуждением центров блуждающих нервов. Последнее приводит к усилению секреции и моторики желудка. Среди гормональных нарушений ведущее место в патогенезе занимают расстройства системы гипофиз — надпочечники. Местные факторы сводятся к нарушению защитного слизистого барьера, к расстройствам кровообращения и структурным изменениям слизистой оболочки. Развитие язвы желудка связывают преимущественно с ослаблением сопротивляемости слизистой оболочки, развитием так называемого антрального стаза и дуоденогастрального рефлюкса. Возникновение же дуоденальной язвы реализуется кислотно-пептической агрессией. К предрасполагающим факторам заболевания относят конституциональные особенности, наследственность, сопутствующие заболевания, воздействие некоторых лекарственных веществ и условия внешней среды, особенно характер питания.

Пептическая язва определяется как дефект участка слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, распространяющийся через tun. muse, mucosae. Патологоанатомически различают: 1) острые язвы и эрозии; 2) хронические язвы; 3) пенетрирующие язвы; 4) рубцовые изменения, обусловленные язвой.

Эрозии, обычно множественные, представляют собой дефект слизистой оболочки, распространяющийся не глубже tun muse, mucosae; острая язва проникает через под-слизистый слой вплоть до серозного. Однако глубина поражения является лишь формальным отличием.

Хронические язвы. Отличительной чертой хронической язвы является прогрессирующее уплотнение ее краев и дна за счет разрастания соединительной ткани. Со временем развитие соединительной ткани становится все более выраженным, она склерозируется, края язвы при этом становятся все более плотными (каллезная язва).

Под пенетрирующей язвой понимают формы, при которых язвенный процесс проходит через все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, но не дает перфорации в свободную брюшную полость. При таком варианте деструктивный процесс идет медленно и дно язвы спаивается с соседними органами. Поэтому при разрушении серозной оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки язва как бы проникает в соответствующий орган, ткани которого образуют дно кратера.

Рубцовые изменения. В результате заживления хронических язв желудка или двенадцатиперстной кишки образуются характерные линейные или звездчатые рубцы, часто значительно деформирующие орган.

Основные проявления неосложненной язвенной болезни — боль и диспепсические явления. Боль — главная жалоба больных и основной диагностический признак. Боль висцеральная, различной интенсивности. Локализация ее в большинстве случаев зависит от расположения язвы. При язве кардии боль локализуется в области мечевидного отростка с иррадиацией в левое плечо и лопатку, при пилородуоденальных язвах боль больше справа в мезогастрии, правом подреберье, иррадиирует в спину. Для язвенной боли характерны периодичность, связь с приемом пищи, сезонность обострений: ухудшение состояния весной и осенью. В зависимости от временной связи с едой различают раннюю, позднюю, ночную и голодную боль. Ранняя боль возникает в течение первого часа после приема пищи и чаще наблюдается при язве желудка. Поздняя, голодная и ночная боль возникает спустя 1— 4 ч после еды. Она характерна для дуоденальных язв и обусловлена моторными нарушениями, воспалительными изменениями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Изжога — довольно частый и ранний признак язвенной болезни. Причина ее — нарушения моторной и секреторной деятельности желудка. Она часто повторяет ритм язвенной боли и в некотором роде может быть ее эквивалентом. Рвота при неосложненном течении язвенной болезни часто возникает на высоте боли, может быть ранней или поздней. Она чаще сопровождает позднюю боль и обусловлена раздражением воспаленной слизистой оболочки желудка и, по-видимому, рефлекторная. Тошнота обычно предшествует рвоте. Отрыжка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки бывает чаще кислой, при желудочной язве — пустой или отрыжка пищей. У многих больных, особенно при язве двенадцатиперстной кишки, нарушается функция кишечника преимущественно в виде спастического колита.

Общее состояние больных язвенной болезнью обычно удовлетворительное. Могут отмечаться различные неврологические реакции, обусловленные нарушениями вегетативной нервной системы. Больные нередко нормального или даже повышенного питания, но чаще пониженного.

Это связано с рядом причин: самоограничением в диете, длительной болью, нарушением сна при ночной боли, стойкой тошнотой и рвотой. При осмотре живот нормальный, если не считать следов длительного применения грелок в виде коричневой пигментации кожи. При пальпации можно определить умеренную болезненность в эпигастральной области, незначительное мышечное напряжение. Большее значение принадлежит выявлению зон перкуторной болезненности (К. Mendel): для язв двенадцатиперстной кишки — в правой половине эпигастрия с распространением до правого подреберья (пилородуоденальная перкуторная зона болезненности); для язв малой кривизны желудка — по средней линии и несколько влево от нее (желудочная перкуторная зона болезненности); при кардиальной язве мечевидного отростка.

Желудочная секреция при различной локализации язв изменяется неодиниково. Так, при язве двенадцатиперстной кишки она непрерывная, при этом выделение соляной кислоты и ферментов как натощак, так и после приема пищи или медикаментозной стимуляции оказывается значительно выше нормы. Высокие показатели желудочной секреции бывают также при пилорических язвах и при сочетанном поражении желудка и двенадцатиперстной кишки. В то же время при язве желудка в большинстве случаев показатели желудочной секреции не отличаются от нормы либо понижены. Лишь у отдельных больных обнаруживается умеренная гиперсекреция.

Моторика желудка при его язвенном поражении часто не отличается от нормальной даже в период обострения и при болевом синдроме. Иногда она снижена. При язве двенадцатиперстной кишки наступает усиление моторики желудка, особенно его антрального отдела. У большинства больных нарушается периодическая деятельность желудка: сокращения органа натощак непрерывны или наблюдается удлинение периода работы и укорочение периодов покоя.

Рентгенологическое исследование в настоящее время является основным методом диагностики язвенной болезни. Оно дает возможность установить не только наличие язвы, но и точную ее локализацию, величину, оценить вторичные изменения функционального характера, деформацию, связь с соседними органами и т. д. Достоверность установления рентгенологически язвенной болезни по данным рентгенохирургических сопоставлений составляет 95-97%. Рентгенологические признаки язвенной болезни разделяют на косвенные и прямые. К прямым симптомам относят так называемую нишу, окружающий ее воспалительный вал, конвергенцию складок слизистой оболочки. Ниша (симптом Гаудека) представляет собой добавочную тень («плюс-тень»), выступающую за контур желудка, и является самым достоверным признаком язвы, решающим при постановке диагноза. У ниши часто можно наблюдать сближение (конвергенцию) складок. Вокруг язвы образуется кольцевидный валик, выступающий над уровнем слизистой оболочки, в результате периульцерозной воспалительной инфильтрации тканей и функциональных спастических изменений мускулатуры подслизистого слоя. К прямым рентгенологическим симптомам язвенного процесса относится рубцовая деформация желудка или двенадцатиперстной кишки (уменьшение объема луковицы, дивертикулоподобные выпячивания, желудок в виде «песочных часов», каскадный, улиткоподобный желудок и т. п.). Косвенные признаки, являющиеся показателями функциональных нарушений, мало значимы в диагностике язвы. Изменения тонуса, эвакуации, секреции, болевая чувстительность непатогномоничны для язвы и могут встречаться при других заболеваниях органов брюшной полости. Косвенные признаки приобретают значение при динамическом наблюдении язвы, установленной прямыми признаками.

Гастродуоденоскопия. Эндоскопическая картина при хронических язвах зависит от локализации процесса, стадии заживления или обострения. В острой стадии хроническая язва имеет круглую или овальную форму, края ее приподняты в виде вала вследствие выраженного воспаления и инфильтрации слизистой оболочки. Края язвы и поверхность окружающей слизистой ровные. Склоны язвенного кратера обрывистые, дно покрыто фибринозным налетом. При стихании воспалительного процесса уменьшается гиперемия вокруг язвы, окружающий ее вал сглаживается, уплощается. Язва становится менее глубокой как в результате уменьшения высоты воспалительного вала, так и вследствие развития грануляций на дне. Язвы в процессе заживления могут приобретать различную форму, фрагментироваться. При полном заживлении на месте язвы видны линейной или звездчатой формы нежные розовые рубчики. Как правило, рубцевание язвы приводит к более или менее выраженной деформации слизистой оболочки органа. Доброкачественность язвы подтверждается биопсией из ее краев.

Дифференцируют язвенную болезнь желудка с хроническим гастритом, раком желудка, сифилисом, туберкулезом, дивертикулом желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниями желчного пузыря, коронарных сосудов сердца, вегетоневрозом. Ряд проявлений при язве двенадцатиперстной кишки подобен проявлениям при заболеваниях желчных путей, нарушениях дуоденальной проходимости, панкреатите, аппендиците, патологии правой почки и мочеточника, толстой кишки.

Лечение неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в основном консервативное. Показаниями к хирургическому лечению неосложненной дуоденальной язвы следует считать длительное ее существование с частыми рецидивами, четкими эндоскопическими или рентгенологическими признаками, когда консервативное лечение безуспешно и больные теряют трудоспособность. Безуспешность консервативного лечения становится наиболее вероятной при сочетании дуоденальной язвы с желудочной, при язвах пилорического канала, а также при рецидивах заболевания после серьезных осложнений язвы в анамнезе (перфорация, кровотечение). К этой же группе мы условно относим больных с клиническими признаками пенетрации язвы в поджелудочную железу. Особенности течения желудочной язвы (в отличие от дуоденальной), в первую очередь высокая вероятность ее малигнизации, диктуют необходимость более решительного подхода в выборе метода ее лечения. Клиническая практика свидетельствует, что большинство хронических рецидивирующих язв желудка следует лечить оперативно, оставив консервативный метод для впервые выявленных заболеваний, поддающихся консервативному лечению в сроки до 6-8 нед.

Выбор метода операции. При дуоденальной язве, не поддающейся адекватной консервативной терапии, обосновано применение оперативных вмешательств, обеспечивающих надежное снижение желудочной секреции при максимально бережном отношении к желудку. Значительной части больных показана селективная проксимальная ваготомия как патофизиологически обоснованное и безопасное оперативное вмешательство. Оно наиболее удачно отвечает основному положению лечебной тактики — обеспечивает лечебный эффект при хронической язве еще до развития тяжелых осложнений язвенной болезни и полностью сохраняет орган. Ваготомия с антрумэкгомией по способу Бильрот-I или Бильрот-II имеет показания у большего числа больных при высокой желудочной секреции (МПК более 45 ммоль/ч), у больных с осложнениями в анамнезе при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний, делающих операционный риск крайне высоким. Ваготомия-антрумэктомия с анастомозом по Ру показана при сочетании дуоденальной язвы с выраженными нарушениями дуоденальной проходимости. При этом достигается надежное дренирование двенадцатиперстной кишки, кроме редких наблюдений, когда ее резкая экстазия и декомпенсация двигательной функции требуют дополнительного дренирования кишки. Другие оперативные вмешательства, производимые при неэффективности консервативного лечения (высокая резекция желудка, ваготомия с дренирующими желудок операциями), не имеют преимуществ перед названными выше.

При хронической язве желудка выбор метода операции определяется ее клинико-патофизиологическими особенностями (низкая желудочная секреция, атрофические изменения слизистой оболочки, реальная угроза малигнизации). Операцией выбора при этой патологии является дистальная резекция желудка с удалением язвы.