Хр паренхиматозный билиарнозависимый панкреатит

Поджелудочная железа это орган желудочно-кишечного тракта, выполняющий экзокринную и эндокринную функцию. Железа находится в брюшной полости человека и выполняет много функций, среди которых выделение ферментов для переваривания еды и продукция инсулина, для расщепления глюкозы крови.

Что такое хронический паренхиматозный панкреатит

Хронический паренхиматозный панкреатит – это заболевание желудочно-кишечного тракта, которое поражает ткань поджелудочной железы. Заболевание при несвоевременном лечении имеет прогрессирующий характер и значительно снижает функциональные способности железы.

Паренхиматозный панкреатит характеризуется тем, что длительное время протекает бессимптомно, при этом в железе происходит вялотекущее воспаление паренхимы, что приводит к атрофическим изменениям самой ткани. Периоды обострения чередуются с периодами полного здоровья – ремиссии.

Симптомы паренхиматозного панкреатита

Рассмотрим симптомы хронического паренхиматозного панкреатита:

Тошнота после еды, особенно при употребление в пищу алкоголя, жирной, жареной еды;
Боль опоясывающего характера после еды;
Вздутие и спазматические боли над всей поверхностью живота;
Послабление стула – кашицеобразный с жирными пятнами и не переваренными волокнами.

При длительном течении заболевания наблюдается похудение, вследствие, нарушения переваривания пищи.

Симптомы билиарнозависимого панкреатита

Один из видов заболевания поджелудочной железы – это хронический паренхиматозный билиарнозависимый панкреатит. Этот вид панкреатита составляет треть всех случаев заболевания. Развивается как следствие хронического заболевания желчевыводящих путей.

Причина билиарного панкреатита:

Холецистит;
Желчекаменная болезнь и калькулезный холецистит;
Холангит – вопаление желчевыводящих протоков.

Симптомы хронического билиарнозависимого паренхиматозного панкреатита:

Боль в эпигастрии, появляющаяся через 2 часа после еды;
Тошнота и рвота после погрешностей в диете;
Горечь во рту и обложеность языка грязно-белым или желтым налетом;
Запоры чередующиеся с послаблением стула;
Повышение температуры тела до 37 градусов;
Вздутие живота и спазмы кишечника.

Помимо основных жалоб, добавляются еще и симптомы холецистита или желчекаменной болезни – боль в правом подреберье после употребления жирной пищи, иррадиация боли в правую лопатку, спину, чувство тяжести в правом подреберье, возможно появление желтухи, сочетание болевого синдрома с желчной коликой.

История болезни при хроническом паренхиматозном билиарнозависимом панкреатите начинается с выявления хронического не леченого холецистита.

Диагностичекие критерии панкреатита

Диагностика панкреатита начинается с опроса, а также комплексного обследования в условиях поликлиники. Рассмотрим изменения, специфические для панкреатита:

Анализ кала на копрологию – в анализе кала выявляют не переваренный волокна пищи, а также наличие жирных капель;
Биохимический анализ крови – повышения уровня амилазы;
Анализ мочи на амилазу – повышение уровня в несколько раз;
Ультразвуковое обследование органов брюшной полости (УЗО ОБП) – выявляют диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы. При билиарнозависимом панкреатите еще выявляют хроническое воспаление желчного пузыря, его протоков и возможно камней.
Анализ крови на глюкозу – достаточно часто, при паренхиматозном поражение поджелудочной железы, поражается и ее секреторный аппарат. Таким образом развивается недостаточная продукция инсулина и развивается сахарный диабет 2-го типа.

В клиническом анализе крови и мочи, как правило, изменения, специфические для панкреатита, отсутствуют.

Лечение паренхиматозного и билиарнозависимого панкреатита

Лечение панкреатита начинается с подбора диетического питания и исключения алкогольных напитков в любом виде.

Группы медикаментов, которые включают для лечения панкреатита:

Препараты, уменьшающие выработку соляной кислоты в желудке – Омепразол, Рабепразол, Эзомепразол;
Спазмолитическая терапия показана при болевом синдроме. Применяют Но-шпу, Платифиллин, Папаверин;
Прокинетики при атонии желудочно-кишечного тракта — Домперидон, Метоклоправид. Они улучшают моторику кишечника и ускоряют прохождение пищевого комка через кишечный тракт. Таким образом, сводятся к минимуму процессы брожения и застоя.
Заместительная терапия проводится ферментативными препаратами. Для этого используют протеолитические, липолитические и амилолитические ферменты, которые расщепляют белки, жиры, углеводы.

При билиарнозависимом панкреатите параллельно проводят лечения желчного пузыря и заболеваний печени.

Профилактика

Профилактика заболеваний поджелудочной железы состоит в регулярном диетическом питании, употребление в еду сбалансированной пищи и полное исключение алкоголя. А также, своевременное лечение других заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Источник

Поджелудочная железа выполняет внешнюю и внутреннюю секреторную функцию в организме. При различных воздействиях орган перестает в полном объеме выполнять функции – вырабатывать панкреатический сок и ферменты, участвующие в обмене веществ.

расположение поджелудочной в организме

Воспалительный процесс пораженного органа часто перетекает в форму хронического панкреатита. При длительно текущих и вялых симптомах проявления болезни хронический паренхиматозный панкреатит часто остается не диагностируемым. При отсутствии должного лечения хронического процесса заболевание приведет к сахарному диабету, раку поджелудочной железы и другим осложнениям.

Причины паренхиматозного панкреатита

Воспалительный процесс в поджелудочной железе будет как локализованным – в определенном месте нарушена паренхима, или смешанным, когда страдает весь орган.

диффузные изменения паренхимы

Факторы, приводящие к развитию хронического заболевания считаются:

Этиология заболеваний органов желудочно-кишечного тракта – жирная, жареная, острая пища не по времени и в больших количествах, алкоголь, а также сопутствующая патология этих органов.
Стрессы длительного характера, влияющие на эмоциональный фон.
Паразиты в организме.
Инфекционные заболевания.
Сосудистые заболевания.
Прием антибиотиков в течение длительного периода.
Травматизация области живота.

А также причиной паренхиматозного панкреатита является врожденное заболевание поджелудочной железы.

Развитие воспаления паренхимы заключается в усиленной выработке ферментов поджелудочной железы. Те, в свою очередь, агрессивно воздействуют на ткани поджелудочной железы и приводят к замещению на соединительную ткань. Проявляется это в рубцевании и дальнейшей атрофии органа.

Морфологически выделяют следующие виды хронического паренхиматозного панкреатита:

отечная;
склерозирующая;
калькулезная.

Для отечной формы характерно развитие яркой симптоматики: рвота, которая не приносит облегчения, острые боли в области живота. Большое количество жидкости в клетках паренхимы способствует развитию интоксикации организма. Склерозирующая форма проявляется болью в области живота, аллергической реакцией в виде кожного зуда и жаждой.

камни в протоках поджелудочной

Калькулезная форма сопровождается образованием камней в протоках, что опасно такими осложнениями как патология развития злокачественного заболевания, а также полная закупорка протока.

Помимо этого выделяют хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью и билиарнозависимый панкреатит.

Панкреатит с нарушенной внешнесекреторной функцией развивается из-за невозможности органа полностью функционировать. Это происходит потому, что не вырабатываются в достаточном количестве пищеварительные ферменты.

паренхима-железистая ткань поджелудочной железы

Хроническое воспаление поджелудочной железы неразрывно связано с нарушением паренхимы органа. Билиарный тип хронического панкреатита часто вызывают сопутствующие заболевания: дефекты желчного пузыря и его протоков, нарушения структуры печени, спазмы и патологические сужения протоков. Перечисленные факторы влияют на обратный заброс желчи, что приводит к нарушению тканей. Ощущение горечи во рту- явный признак гепатобилиарного типа хронического панкреатита.

Симптомы паренхиматозного панкреатита

Основные клинические проявления, характерные для любого вида панкреатита: боль, диспепсические явления и отсутствие аппетита. Конкретная симптоматика зависит от определенной формы заболевания и характера развития (стремительно или вялотекущего).

Хронический паренхиматозный билиарнозависимый панкреатит проявляется острой болью в левом подреберье, которые носят приступообразный характер и часто иррадиируют в правую сторону. Развивается рвота, метеоризм и «жирный» понос, запах кала при этом зловонный. Также видоизменяется цвет кожи и приобретает желтоватый оттенок.

При несвоевременном обращении к врачу начинает падать вес из-за невозможности нормального усвоения пищи и обезвоживания организма. Повышение уровня глюкозы в крови говорит о нарушении секреторной функции поджелудочной железы. Горечь во рту символизирует о забросе желчи в протоки, симптом может быть постоянным или зависеть от приема еды.

острая боль в левом подреберье проявление паренхиматозного панкреатита

Симптомы паренхиматозного панкреатита схожи с клинической картиной других заболеваний поджелудочной железы.

Отличительными признаками хронического процесса являются:

боли не острые, а ноющие, приступообразные, зависящие от приема еды. Усиливаются при нарушении диеты – при употреблении продуктов, которые нельзя есть при панкреатите; при переедании; приеме алкоголя;
зловонный стул кашицеобразного характера; рвота, понос. Жидкий стул чередуется с запором;
отсутствие аппетита, как следствие потеря веса;
кожные проявления в виде сухости (из-за недостатка питательных веществ) и желтушного оттенка (из-за нарушений работы желчных протоков).

При наличии подобной симптоматики обратитесь к гастроэнтерологу и провести дополнительные лабораторно-инструментальные методы обследования для наиболее точной постановки диагноза.

Диагностика

При выявленных жалобах пациенту назначается дополнительное обследование, которое включает в себя:

Общий анализ крови, в котором врач определяет повышение концентрации скорости оседания эритроцитов, повышенным количеством нейтрофилов и сахара. Понижается уровень гемоглобина, что приводит к анемии, и снижается уровень белка.
Дуоденальное зондирование покажет большое количество ферментов (и желчного содержимого при билиарном панкреатите). Однако при тяжелых формах концентрация ферментов, наоборот, снижена, что говорит о наличии атрофических процессах в железе.

диагностика паренхиматозного панкреатита

Диагностика паренхиматозного панкреатита дополняется рентгенографией и УЗИ для выявления деформации и размеров поджелудочной железы.

Рационально обследование при сопутствующей симптоматике проводить в условиях стационара под наблюдением врача.

Лечение паренхиматозного панкреатита

Терапию хронической болезни поджелудочной железы проводят комплексно. При обострении заболевания целесообразно наблюдение в гастроэнтерологическом отделении с соблюдением строгой диеты и приемом лекарственных средств. А также есть возможность оперативного вмешательства при наличии осложнений. Лечение паренхиматозного хронического панкреатита в стадии ремиссии проводится с помощью народных средств, не забывая о правильном питании, щадящим образом влияющим на поджелудочную железу.

голодание во время обострения

В период обострения исключается употребление еды, кроме воды и слабого сладкого чая на первые 2-3 дня. Затем постепенно вводят продукты, подвергшиеся тщательной термической обработке: овощи, бульоны, жидкие каши. Полностью исключается жирное мясо, птица, густые супы, молочные продукты, алкоголь во избежание ухудшения состояния пациента. Список, что можно есть при панкреатите в стадию ремиссии обширен, так же как и предлагаемые рецепты.

Из лекарственных средств назначают нестероидные противовоспалительные, спазмолитики, ферменты, противорвотные и противодиарейные средства. При необходимости применяют антибиотики и витамины.

лечение паренхимального панкреатита медикаментами и народными методами

При воспалении поджелудочной железы можно ли использовать лекарственные травы? Можно, но начиная с 7 дня выздоровления и в стадию ремиссии. К ним относятся ромашка, череда, шиповник, бессмертник, мята перечная и другие.

Помните что при несвоевременном обращении к врачу состояние больного быстро ухудшается, что приведет к развитию панкреонекроза поджелудочной железы, к сахарному диабету, раку органа, сепсиса, полной дисфункции почек и асцита.

Источник

Главная —
Заболевания —
Панкреатит хронический билиарнозависимый

Билиарнозависимый хронический панкреатит – это длительно текущее (более 6-ти месяцев) заболевание поджелудочной железы, развивающееся на фоне заболеваний и врожденных (имеющихся при рождении) патологий (отклонений от нормы) желчевыводящих путей (желчного пузыря и желчных протоков – трубчатых ходов, по которым движется желчь (жидкость, вырабатываемая печенью)) и проявляющееся прекращением или полной утратой функций поджелудочной железы (выделения гормонов (веществ, регулирующих работу организма) и ферментов (белков, ускоряющих химические реакции в организме)).

Билиарнозависимый панкреатит встречается довольно часто – заболевания желчевыводящих путей являются причиной приблизительно половины случаев всех хронических панкреатитов.

Симптомы панкреатит хронический билиарнозависимого

Боли – как правило, возникающие по типу желчной (печеночной) колики (приступа острых болей в правом подреберье и верхних отделах живота, чаще появляющихся в ночные часы и иногда иррадиирующих (распространяющихся) в спину, правое плечо, правую лопатку, шею). Приступы желчной колики часто маскируются под клинические проявления (симптомы) панкреатита.
Диспептические явления (вздутие и/или урчание в животе, отрыжка, тошнота и рвота).
Диарея (частый жидкий стул) – 2-4 раза в сутки. Стул обильный, зловонный, кашицеобразной консистенции, может быть сероватого цвета и содержать непереваренные остатки пищи (лиентерея), кал становится жирным, плохо смывается со стенок унитаза (стеаторея).
Механическая желтуха (пожелтение кожи, слизистых оболочек и склер (белков глаз) вследствие повышения в крови и тканях уровня билирубина (желчного пигмента (красящего вещества)), возникшего вследствие непроходимости желчных протоков (ходов, по которым движется желчь (жидкость, вырабатываемая печенью)).
Сахарный диабет.
Снижение веса.

Причины

Причинами билиарнозависимого панкреатита могут стать следующие заболевания.

Желчнокаменная болезнь.
Аномалии (нарушения строения) желчных протоков.
Гипокинезия желчного пузыря (нарушение сократительной активности желчного пузыря, вследствие которой в норме в 12-перстную кишку из него выделяется желчь).
Некалькулезный (бескаменный, то есть не образующий камней) холецистит (воспаление желчного пузыря).
Цирроз печени.
Папиллит (воспаление устья большого дуоденального сосочка – анатомического образования 12-перстной кишки, при помощи которого в нее поступают сок поджелудочной железы и желчь).
Спазм (стойкое сокращение) сфинктера Одди (кольцевидной мышцы, располагающейся в большом дуоденальном сосочке).
Стриктуры (стойкие сужения) большого дуоденального сосочка.
Обтурация (закупорка) большого дуоденального сосочка камнем, опухолью, паразитами (организмами, существующими за счет других организмов).

Факторами, провоцирующими болевой приступ при билиарнозависимом панкреатите, являются:

употребление продуктов, содержащих желчегонные компоненты (повышающие выработку желчи), — икры, яичного желтка и т.д.;
прием желчегонных препаратов (в том числе и растительных);
быстрое снижение веса.

LookMedBook напоминает: чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений:

Диагностика

Анализ анамнеза заболевания и жалоб пациента (когда (как давно) появились боль в правом подреберье и верхних отделах живота, тошнота и рвота, вздутие живота, отрыжка, диарея (частый жидкий стул), снижение массы тела, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
Лабораторные данные.
- Общеклинический анализ крови: повышение содержания в крови лейкоцитов (белых клеток крови), скорости оседания эритроцитов (красных клеток крови) — лабораторного показателя, указывающего на наличие воспаления в организме (СОЭ). Эти явления наблюдаются, как правило, при обострении заболевания.
- Биохимический анализ крови: повышение уровня глюкозы (сахара) в крови, липазы (фермента (белка, ускоряющего химические реакции в организме), участвующего в расщеплении жиров), амилазы (фермента, участвующего в расщеплении углеводов), трипсина и эластазы I (ферментов, участвующих в расщеплении белков), трансаминаз печени (аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ)) – белков, участвующих в обмене аминокислот (молекул, из которых состоят белки) и попадающих в кровоток при повреждении ткани печени, гамма-глутамилтранспептидазы (фермента печени и поджелудочной железы, уровень которого в крови возрастает при заболеваниях печени), билирубина (желчного пигмента (красящего вещества), образующегося в результате разрушения эритроцитов), щелочной фосфатазы (фермента печени, повышение уровня которого в крови свидетельствует о повреждении ее ткани).
- Общеклинический анализ мочи: моча темная (цвета темного пива) из-за присутствия в ней билирубина. В моче может обнаруживаться глюкоза, отсутствующая в норме (при тяжелом сахарном диабете).
- Общеклинический анализ кала может свидетельствовать о нарушении экскреторной (выделительной) активности поджелудочной железы. Может отмечаться повышенное содержание в кале нейтральных жиров (жировых компонентов пищи, не подвергшихся расщеплению или усвоению и выделенных в неизмененном виде), жирных кислот, наличие непереваренной клетчатки (пищевых волокон).
- Секретин-панкреозиминовый (церулеиновый) тест – заключается в стимуляции внешнесекреторной функции (функции выработки пищеварительных ферментов) подже лудочной железы последовательным внутривенным введением секретина (гормона, вызывающего выделение сока поджелудочной железы), а через 30 минут — холецистокинина (гормона, вырабатывающегося в ответ на поступление пищевой кашицы в 12-перстную кишку и вызывающего сокращение желчного пузыря и выработку ферментов поджелудочной железы). Оценивается количество секрета (выделяемого вещества) в полученных 6-ти порциях содержимого 12-перстной кишки, концентрация бикарбо натов (солей, вырабатываемых поджелудочной железой) в первых 3-х и ферментов — в последних 3-х порциях. Тест применяется для оценки функциональной активности поджелудочной железы (способности данного органа участвовать в пищеварении).
Инструментальные данные. Методов достаточно много, и для диагностики билиарнозависимого панкреатита используются не все – обычно бывает достаточно лишь некоторых из нижеперечисленных.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости – неинвазивное (без проникновения через кожу или слизистые оболочки) исследование организма человека с помощью ультразвуковых волн. Позволяет выявить изменения в ткани поджелудочной железы, затруднения проходимости желчных протоков, наличие камней в желчном пузыре.
- Компьютерная томография (КТ) брюшной полости – метод, позволяющий сканировать различные органы послойно с использованием рентгеновского излучения. КТ применяется для оценки состояния поджелудочной железы и соседних органов, выявления затруднения проходимости желчных протоков, камней в желчном пузыре.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) – высокоинформативный диагностический метод. Применяется, в основном, для исследования патологических (отсутствующих в норме) процессов в мягких тканях (мышцах, внутренних органах). Диагностическая функция МРТ при билиарнозависимом панкреатите аналогична таковой у КТ.
- Трансабдоминальная ультрасонография (ТУС) – метод ультразвуковой диагностики заболеваний поджелудочной железы, при котором сканирование производится через брюшную стенку (переднюю стенку живота). Позволяет оценить состояние ткани поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка (анатомического образования 12-перстной кишки, с помощью которого желчь (жидкость, вырабатываемая печенью) и сок поджелудочной железы поступают в 12-перстную кишку), выявить затруднения проходимости желчных протоков, наличие камней в желчном пузыре.
- Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) – метод ультразвуковой диагностики заболеваний поджелудочной железы, при котором сканирование производится через стенки желуд ка и 12-перстной кишки. Диагностическая функция аналогична таковой у ТУС. Применяется в тех случаях, когда в ходе проведения ТУС не удается детально рассмотреть поджелудочную железу и большой дуоденальный сосочек (в случае выраженного метеоризма (вздутия живота), у тучных пациентов).
- Рентгенография брюшной полости – исследование брюшной полости с использованием рентгеновского излучения. Позволяет оценить состояние поджелудочной железы и близлежащих органов, выявить наличие камней в желчном пузыре.
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – исследование желчных и панкреатических протоков. С помощью специального прибора фиброгастродуоденоскопа протоки заполняются контрастным веществом, за распространением которого можно наблюдать при помощи рентгена. Данное исследование помогает обнаружить нарушения оттока желчи и панкреатического сока (сока поджелудочной железы).
- Магниторезонансная панкератохолангиография (МРПХГ, метод обследования желчных протоков, позволяющий оценить их проходимость и диагностировать поражения).
- Чрескожная чреспеченочная холангиография — эндоскопическое исследование желчных протоков после введения йодсодержащего контрастного вещества.
- Внутривенная холангиохолецистография – метод рентгенологического исследования, используемый для того, чтобы рассмотреть внутри- и внепеченочные желчные протоки. При этом методе исследования контрастное вещество вводится внутривенно в виде инъекции.
- Ангиография висцеральных артерий – метод рентгенологического исследования кровеносных сосудов, применяется для оценки проходимости артерий, питающих органы брюшной полости.
- Сцинтиграфия и позитронно-эмиссионная томография — методы, при которых в организм вводятся радиоактивные (испускающие ионизирующее — вызывающее образование заряженных частиц — излучение) вещества для получения изображения.
Возможна также консультация терапевта.

Лечение панкреатит хронический билиарнозависимого

Выделяют консервативное (безоперационное) и хирургическое лечение заболевания, а также общие рекомендации.

Общие рекомендации.
- Диетотерапия. Диету необходимо соблюдать на протяжении всей жизни — стол №5п по Певзнеру (диета с повышенным содержанием легкоусвояемого белка (но не более 110 г/сутки), витаминов и минеральных веществ и ограничением жиров (особенно животных)). В случае обострения заболевания больные в течение 3-х дней не употребляют никакой пищи, разрешается пить негазированные щелочные минеральные воды.
- Отказ от алкоголя.

Консервативное лечение проводится с целью устранения симптомов заболевания.
- Заместительная терапия (медикаментозное лечение, направленное на возмещение утраченной или ослабленной экзокринной (выделительной) функции поджелудочной железы (выработки панкреатического сока – вещества, расщепляющего углеводы и жиры)). Заместительная терапия проводится вне обострения и осуществляется с помощью микрокапсулированных ферментов (белков, расщепляющих питательные вещества (белки, жиры, углеводы) и заключенных в капсулы).
- Нутритивная поддержка пациента во время обострений – введение в организм искусственных питательных смесей с лечебными целями.
- Анальгетические (обезболивающие) и противорвотные препараты – применяются для устранения/облегчения боли, тошноты и рвоты.
- Антисекреторные препараты — применяются для снижения выработки желудочного сока.
- Антибактериальные препараты — назначаются для профилактики инфекционных осложнений.
- Коррекция гликемии (уровня глюкозы (сахара) в крови) – поддержание оптимального уровня глюкозы в крови.
Хирургическое лечение проводится при калькулезном холецистите (наличии камней в желчном пузыре) и выполняется двумя способами:
- классическим (лапаротомическим) – передняя брюшная стенка вскрывается, и пораженный желчный пузырь удаляется вместе с камнями;
- лапароскопическим — все действия проводят через небольшие (0,5-1,5 см) проколы в брюшной стенке, при этом используют видеооборудование, и хирург во время выполнения манипуляций наблюдает за ходом операции с помощью экрана.

Осложнения и последствия

Кисты (патологические (отсутствующие в норме) полости в ткани органа, имеющие стенку и содержащие жидкость).
Абсцессы (ограниченные капсулой скопления гноя в тканях) поджелудочной железы.
Сахарный диабет – является одновременно и симптомом, и осложнением заболевания.
Механическая желтуха (пожелтение кожи, слизистых оболочек и склер (белков глаз) вследствие повышения в крови и тканях уровня билирубина (желчного пигмента (красящего вещества)), возникшего из-за непроходимости желчных протоков (ходов, по которым движется желчь – жидкость, вырабатываемая печенью).
Панкреосклероз (разрастание соединительной (функционально неактивной) ткани в поджелудочной железе).
Панкреонекроз (омертвение поджелудочной железы или ее участка).

Профилактика панкреатит хронический билиарнозависимого

Своевременное лечение и контроль заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей (трубчатых образований, по которым движется желчь – жидкость, выделяемая печенью).
Соблюдение диеты, ограничение употребления в пищу жиров, желчегонных (повышающих выработку желчи) продуктов – яичного желтка, икры, сливочного масла, сметаны и т.д.
Регулярное прохождение обследования у гастроэнтеролога – 1 раз в год.

Авторы
- Хронический панкреатит / Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. и др. / М: Медицина, 2005. – 504 с.
- Болезни поджелудочной железы: практическое руководство./Маев И.В., Кучерявый Ю.А./ – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 736 с.

Что делать при панкреатит хронический билиарнозависимом?

Мы нашли для Вас 329 врачей гастроэнтерологов

Источник