Хр панкреатит хр холангит

Холецистохолангит

Развитие болезни связано с обсеменением патогенными микроорганизмами желчного пузыря, желчевыводящих путей, реже заболевание формируется на фоне токсических состояний (туберкулезная интоксикация) или аллергических реакций (атопический дерматит). Обычно непосредственными возбудителями воспалительного процесса становятся эшерихии, стафилококки, энтерококки, другие кишечные и внекишечные бактерии. Реже холецистохолангит вызывается кандидами, вирусами, микробно-вирусными и микробно-грибковыми ассоциациями. Предпосылками к возникновению воспаления являются:

• Наличие инфекционных и паразитарных очагов. Холецистохолангитом могут осложниться острые хирургические инфекции (аппендицит, острый панкреатит, перитонит), дизентерия, вирусные гепатиты. Важную роль в развитии заболевания играют хронические инфекционные процессы (хронический тонзиллит, синусит, кариес). В группу риска входят пациенты с лямблиозом, гельминтозами. Возможно воспаление на фоне сепсиса.
• Нарушение оттока желчи. Застой содержимого желчевыводящих путей, провоцирующий холецистохолангит, наблюдается при наличии механической обструкции (аномалий развития, стеноза фатерова сосочка, сдавления опухолями), функциональной дискинезии. Потенцирующим этиофактором становится изменение состава желчи, тонуса и моторики гладкомышечных волокон при беременности, приеме КОК, обменных заболеваниях.

Способствующими факторами являются заболевания органов ЖКТ, сопровождающиеся возникновением дуоденобилиарного и панкреатобилиарного рефлюкса (хронический панкреатит, дуоденит, дисфункция сфинктера Одди). Вероятность холецистохолангита повышается у пациентов, которые страдают дисбактериозом и иммунодефицитом, вызванным приемом иммуносупрессивных препаратов, истощающей соматической патологией, ВИЧ-инфекцией. В редких случаях болезнь становится проявлением системного процесса и сочетается с аутоиммунным панкреатитом.

На фоне застоя в желчевыводящих путях, метаболических и дисгормональных расстройств увеличивается количество, повышается концентрация и изменяется состав желчи. В результате происходит растяжение, раздражение и повреждение эпителиоцитов желчных протоков и пузыря. В сочетании со снижением бактерицидных свойств желчи это создает оптимальные условия для инвазии инфекционных патогенов, распространяющихся восходящим, лимфогенным и гематогенным путем. Размножение бактерий, вирусов, грибов и простейших приводит к отеку слизистой, усугубляет дискинетические нарушения.

Морфологические изменения в системе желчевыделения зависят от состояния иммунной реактивности больного и патогенных особенностей возбудителя. При острых формах холецистохолангита чаще наблюдается катаральное и гнойное воспаление, которое при выраженном иммунодефиците может перейти в дифтеритический и некротический процесс. Для хронического варианта болезни характерны умеренные экссудативные явления в сочетании с пролиферативными склерозно-фиброзными изменениями стенок пораженных протоков, желчного пузыря.

При систематизации форм холецистохолангита учитывают особенности возникновения и развития воспалительного процесса, характер морфологических изменений билиарной системы. Такой подход наиболее оправдан для выбора оптимальной схемы лечения. Специалисты в сфере клинической гастроэнтерологии и гепатологии выделяют следующие варианты холецистоангиохолита:

• По клинической форме. Наиболее распространенным видом заболевания является хронический холецистохолангит с умеренным болевым синдромом, усугубляющимся при пищевых погрешностях. Реже патология протекает остро с интоксикацией, резкой болью.
• По типу течения. Развитие заболевания бывает непрерывно-прогредиентным, редко или часто рецидивирующим. Холецистоангиохолит может протекать латентно и выявляться только при плановом лабораторно-инструментальном обследовании.
• По типу морфологических изменений. При холецистохолангите возможны различные варианты воспалительного процесса — от катарального до склеротического. Различают простое и специфическое иммунокомплексное воспаление билиарной системы.
• По фазе заболевания. Основными периодами болезни являются рецидив, непрерывно текущий процесс и состояние ремиссии. С учетом степени редукции симптоматики и показателей обследования выделяют неполную и полную клинико-лабораторную ремиссию.

В типичных случаях заболевание протекает в хронической форме с чередованием периодов рецидивов и ремиссий. Во время обострения холецистохолангита основным симптомом является периодическая боль в области правого подреберья. Боли могут иметь различный характер: тупые, колющие, сжимающие. Обычно болевой синдром усиливается после приема жирной или жареной пищи, после интенсивных физических нагрузок. По мере прогрессирования болезни боли становятся постоянными, присоединяется тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области.

Для холецистохолангита характерны диспепсические расстройства: многократная рвота с примесью желчи, горечь во рту, тошнота. У пациентов наблюдаются расстройства стула (чаще возникает диарея). Возможно увеличение печени. При длительно текущей патологии выявляются нарушения общего состояния больных: бледность кожных покровов, субфебрильная температура тела. Язык обложен желтоватым налетом. В периоде ремиссии боли отсутствуют, сохраняется только локальная болезненность при пальпации правых отделов живота.

При остром гнойном воспалении билиарной системы может формироваться эмпиема желчного пузыря, возрастает риск некроза стенки органа с выходом инфицированного содержимого в свободную брюшную полость. Наиболее опасное осложнение холецистохолангита — перитонит, представляющий угрозу для жизни пациента. При длительном течении болезни образуются спайки между желчными протоками и окружающими органами, что может привести к нарушению пассажа содержимого по кишечнику и частичной кишечной непроходимости.

Частым последствием холецистохолангита в периоде обострения является механическая желтуха, возникающая вследствие закупорки желчных протоков с последующим попаданием компонентов желчи в кровь. Резкое повышение прямого билирубина в крови ведет к нарушению функций почек, поражению ткани головного мозга, общей интоксикации организма. При вовлечении в патологический процесс паренхимы печени может развиваться реактивный гепатит, который значительно ухудшает прогноз для больного.

Постановка диагноза холецистохолангита обычно не представляет затруднений, особенно при наличии патогномоничных симптомов (Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского). Диагностический поиск предполагает комплексное обследование пациента для определения этиологического фактора и распространенности процесса. Наиболее информативными являются:

• Дуоденальное зондирование. С помощью гибкого зонда для забора трех основных порций желчи удается исследовать моторную функцию желчевыводящей системы и получить материал для проведения биохимического анализа. В случае холецистохолангита желчь, полученная в ходе дуоденального зондирования, мутная, с примесями слизи и включениями беловатых хлопьев.
• Бактериологический посев желчи. Микробиологический метод исследования является основным для установления этиологического фактора заболевания. Чаще всего при холецистохолангите на питательных средах обнаруживают избыточный рост бактерий группы кишечной палочки, стафилококков и стрептококков. Также выполняют анализ чувствительности к антибиотикам.
• Рентгенологические исследования. Холецистография и ретроградная холангиопанкреатография применяются для оценки формы, контуров и структуры желчного пузыря, системы желчевыводящих протоков. Сохранность моторной функции билиарной системы оценивают по степени сокращения стенок после желчегонного завтрака. Дополнительно проводят холангиографию.
• Сонография билиарной системы. При холецистохолангите УЗИ желчного пузыря, путей желчевыделения позволяет визуализировать увеличение толщины стенок, наличие неоднородной гиперэхогенной взвеси в желчепузырной полости, деформацию контуров. Также сонография используется для изучения сократительной возможности желчного пузыря.

В общем анализе крови в период обострения холецистохолангита может обнаруживаться умеренный лейкоцитоз, повышение показателя СОЭ. В биохимическом анализе крови выявляется подъем уровней щелочной фосфатазы, желчных кислот и холестерина, иногда определяется незначительный рост печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ). При затруднениях в диагностике назначают КТ или МРТ печени и желчевыводящих путей.

Прежде всего, необходимо дифференцировать заболевание с желчнокаменной болезнью. В пользу холецистохолангита свидетельствует наличие воспалительных элементов и бактерий в желчи, отсутствие конкрементов в полости пузыря или протоков. У пациентов пожилого возраста обязательно проводят дифференциальную диагностику с раком головки поджелудочной железы и желчных путей. Обследованием больного занимается специалист-гастроэнтеролог, при необходимости – при участии хирурга и инфекциониста. При наличии подозрительных симптомов требуется консультация онколога.

Врачебная тактика зависит от формы заболевания. Пациентам с первичным острым холецистоангиохолитом и рецидивом заболевания показана госпитализация в хирургическое отделение, постельный режим. Больные с хроническим воспалением желчевыделительных органов обычно получают лечение амбулаторно или в условиях дневного стационара. Рекомендована коррекция с рациона с ограничением экстрактивных веществ, жирного и жареного. Для консервативной терапии холецистохолангита применяют:

• Антибактериальные препараты. 10-12-дневный курс антибиотикотерапии проводят при остром или обострившемся хроническом процессе (кроме вирусных холецистоангиохолитов). С учетом чувствительности для элиминации патогенной флоры обычно используют полусинтетические пенициллины, нитрофураны, макролиды. Лечение дополняют пребиотиками и пробиотиками, нормализующими состав кишечной флоры.
• Холеретики и холекинетики. Улучшение желчевыделения ускоряет санацию желчевыводящих путей, минимизирует предпосылки к поддержанию воспаления. При выборе препарата учитывают тип дискинетических расстройств (гипотония, гипокинезия, гипертония, гиперкинезия). Пациентам с выраженным спастическим компонентом и болью дополнительно показаны миотропные спазмолитики.

В остром периоде для купирования болевого синдрома могут применяться ненаркотические анальгетики. При нарастающей общей интоксикации назначается инфузионная дезинтоксикационная терапия. Медикаментозное лечение холецистохолангита дополняют витаминно-минеральными комплексами, гепатопротекторами, физиотерапевтическими методами (тюбажами, парафиновыми аппликациями, электрофорезом с новокаином, магнием, витамином С). После купирования острого процесса рекомендована ЛФК.

При стойком холестазе проводятся хирургические вмешательства для наружного дренирования желчных протоков. Наиболее часто осуществляется эндоскопическое назобилиарное дренирование при РПХГ, холедохостомия. Лапароскопическая или SILS-холецистэктомия выполняется при некупируемом приступе холецистохолангита и часто рецидивирующем течении заболевания.