Холинолитики при язве желудка

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Вышеперечисленные факторы приводят к повреждению стенки желудка и способствуют возникновению пептических язв, язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, гиперацидного гастрита, рефлюкс-эзофагита и др. кислотозависимых заболеваний. Очень часто возникает раздражение уже имеющихся язв, что вызывает спазм мышц желудка и болевой синдром.

Язвенная болезнь поражает людей в активном работоспособном возрасте от 30 до 55 лет, причем мужчины по сравнению с женщинами страдают в 4 раза чаще.

Эффективность антисекреторных средств состоит в том, что они создают снижение секреции соляной кислоты в париетальных клетках желудка, максимальное устранение болей и способствуют исчезновению других симптомов, таких как изжога или рвота. При применении антисекреторных ЛС создаются благоприятные условия для регенерации слизистой с быстрым рубцеванием язвы

К патогенетическим факторам, инициирующим и провоцирующим язвенную болезнь, относят:

а) наследственную предрасположенность;
б) различные отрицательные эмоции, стрессовые ситуации, часто повторяющиеся и переходящие в хронические; нервно-психическое перенапряжение; трудности в установке социальных контактов и межличностных отношений;
в) избыток агрессивных посредников в желудке (гистамин, ацетилхолин, гастрин), повышающих секрецию и активность желудочного сока;
г) нарушение образования защитной слизи, в норме покрывающую внутреннюю поверхность желудка;
д) понижение резистентности и ослабление регенераторных процессов в слизистой, за счет расстройств местного кровообращения, возникновения гипоксии или повреждения лекарствами, обладающими ульцерогенными свойствами;
е) размножение спиралевидной бактерии Helicobacter pylori.

 АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ЛС И СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНАЛОГИ ПРОСТАГЛАНДИНОВ

К препаратам, понижающим секреторную функцию желудка и уменьшающим выработку соляной кислоты, относятся антихолинергические средства и синтетические аналоги простагландинов.

Антихолинергические (холинолитические) ЛС ослабляют или прекращают передачу нервных импульсов в синапсах парасимпатических нервов, нарушая взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами. Ацетилхолин активизирует специфические рецепторы, связанные с системой кальций/протеинкиназа С. В результате уменьшается влияние парасимпатической системы на париетальные клетки слизистой оболочки желудка. Эта группа подразделяется на неселективные: М1, М2, М3-холиноблокаторы, блокаторы Нг-холинорецепторов, расположенных в ганглиях вегетативной нервной системы (ганглиоблокаторы) и селективные: М1-холиноблокаторы. Препараты различают по длительности и силе антисекреторного действия, способности проникать через ГЭБ и связываться с центральными холинорецепторами и по проявлению побочных нежелательных эффектов. Эти лекарства применяются для понижения секреции соляной кислоты и пепсина, при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при болях, связанных со спазмами гладкой мускулатуры кишечника и др.

К М-холиноблокаторам неизбирательного типа действия относят средства растительного происхождения, иногда их объединяют под общим названием «группа атропина». В эту группу входит алкалоид красавки атропин, препараты красавки или белладонны (от латинского названия Atropa Belladonna) – настойка белладонны, экстракт белладонны густой или сухой, Беллалгин, Белластезин, Бекарбон, Бесалол, Бускопан и алкалоид крестовника широколиственного (Senecio platyphyllus) – Платифиллин. Они снижают базальную и ночную секрецию соляной кислоты и пепсина, в меньшей степени влияют на стимулированную секрецию. Уменьшают количество и общую кислотность желудочного сока и снижают возможность травматизации слизистой оболочки ЖКТ. При введении препаратов «группы атропина» добиться глубокой блокады секреции не удается, поэтому их назначают в качестве дополнительных средств к основному лечению. Холиноблокаторы обладают непродолжительным действием (4–6 ч.), их рациональнее применять перед сном с целью воздействия на ночную секрецию соляной кислоты, которая особенно усиливается при язвенной болезни.

В растениях семейства пасленовых (красавка обыкновенная, белена черная, дурман обыкновенный), содержатся тропановые алкалоиды – гиосциамин, скополамин и их рацемическая смесь – Атропин. По биологической активности гиосциамин в 2 раза превышает атропин. Для медицинских целей получают атропина сульфат синтетическим путем. Атропин обладает болеутоляющим действием, выраженными спазмолитическими свойствами, слабыми ганглиоблокирующими и центральными холинолитическими эффектами. Антихолинергический эффект дозозависимый: меньшие дозы ингибируют секрецию слюнных и бронхиальных желез, снижают потоотделение, вызывают аккомодацию глаза, расширяют зрачок, повышают частоту сердечных сокращений; большие дозы снижают сократительную способность ЖКТ, мочевыводящих путей и подавляют желудочную секрецию. Уменьшая перистальтику ЖКТ, атропин увеличивает время пребывания в желудке пищи и перехода ее в дуоденум. Спазмолитический эффект распространяется на все гладкие мышцы, в т.ч. на желчевыводящие и мочевыводящие пути, желчный пузырь. Препарат выпускается в тб. по 500 мкг и 0,1% раствор 1 мл в амп.

Бесалол (препарат белладонны) содержит 10 мг экстракта красавки и 300 мг фенилсалицилата. Фармакологические свойства красавки в основном совпадают со свойствами атропина и оказывают спазмолитическое и болеутоляющее действие. Фенилсалицилат, представляющий собой фениловый эфир салициловой кислоты, обладает противовоспалительным и антисептическим действием и при этом малотоксичен, не вызывает дисбактериоза и др. осложнений.

Бускопан (гиосцина бутилбромид) является четвертичным аммониевым соединением, не проникает через ГЭБ и не оказывает центрального действия. Оказывает выраженное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и снижает секрецию пищеварительных желез. Назначают в комплексной терапии кислотозависимых заболеваний (тб. и суппоз. ректал. 10 мг гиосцина бутилбромида).

Листья крестовника широколистного содержат высокоактивные алкалоиды, производные гелиотридана – платифиллин, сарацин, сенецифилин, обладающие атропиноподобными свойствами.

Платифиллин уступает аналогичному М-холинолитическому действию атропина, но отличается выраженным ганглиоблокирующим влиянием и проявляет миотропный эффект. Препарат проходит через ГЭБ, на ЦНС оказывает успокаивающее действие, угнетает функции сосудодвигательного центра. Платифиллин менее токсичен, чем атропин, его применяют в качестве спазмолитического и холинолитического средства при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Выпускается 0,2% р-р в амп. по 1 мл, вводят подкожно 2 мг/мл платифиллина гидротартрата. Применяется 0,5% р-р по 10–15 кап. д/приема внутрь 2–3 раза в сут.; суппоз. – по 10 мг 2 раза в сутки и в микроклизмах 20 кап. 0,5–1% раствор – 2–3 раза в сут.

√ При применении препаратов «группы атропина» может возникнуть ряд нежелательных эффектов: сухость во рту (в носу, кожи), тахикардия, преходящее нарушение аккомодации, задержка мочи, у пожилых снижение памяти (30%). При резкой отмене возможно появление синдрома отмены. К неселективным холинолитикам быстро развивается привыкание, после чего их фармакологическое действие снижается.

Введение избирательных М1-холиноблокаторов реабилитировало использование холиноблокаторов в терапевтической практике лечения кислотозависимых заболеваний (гастритов, дуоденитов, гиперацидных состояний, язвы желудка и 12-перстной кишки). К селективным М1-холиноблокаторам относится препарат Пирензепин (гастроцепин). Пирензепин избирательно блокирует М1-холинорецепторы энтерохромаффинных и G-клеток, расположенных в стенке желудка. Снижает секрецию соляной кислоты на 50%, угнетает выработку пепсина и снижает его активность. Препарат оказывает гастропротекторное действие, улучшает кровоток в слизистой желудка за счет расширения кровеносных сосудов, стимулирует желудочное слизеобразование и повышает устойчивость клеток слизистой оболочки желудка к повреждению, в небольшой степени снижает секрецию слюнных желез. Побочные эффекты у Пирензепина проявляются реже, чем у неселективных холиноблокаторов, т.к. он не влияет на рецепторы сердца (М2) и гладкую мускулатуру (М3). Выпускается в тб. по 25 мг, 50 мг; 10 мг сухого препарата в амп. по 2 мл с растворителем. При тяжелых формах язвенной болезни вводят в/в 10 мг каждые 8–12 ч.

√ Ганглиоблокатор – Пентамин (азаметония бромид), хотя и обладает противоязвенным эффектом, но в гастроэнтерологической практике не используется, т.к. появились препараты избирательного действия, обладающие меньшими побочными эффектами.

Синтетический аналог простагландина Е1 – мизопростол (Сайтотек) применяют для лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, возникших в результате приема лекарственных средств, обладающих ульцерогенным действием (например, НПВС, ГКС). Этот препарат оказывает дозозависимое угнетающее влияние на базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты, не влияя на концентрацию гастрина. Защищает слизистую оболочку ЖКТ от воздействия разнообразных раздражителей, проявляет цитопротекторное действие. Предупреждает образование язв в ЖКТ, стимулирует секрецию слизи и гидрокарбонатов, усиливает региональное кровообращение. При его применении существенно уменьшается риск язвенных кровотечений. Противопоказания: беременность. Побочные эффекты: головная боль, схваткообразные боли в животе, тошнота, диарея (11–40%), кровянистые выделения из влагалища, аллергические реакции. Выпускается в таблетках по 200 мкг (0,0002 г), применяют 3 раза в сут. после еды и на ночь в течение всего периода лечения НПВС. У большинства больных при применении мизопростола без отмены НПВС позволяет добиться заживления эрозивно-язвенных поражений. Мизопростол 200 мкг + диклофенак натрия 50 мг или 75 мг (НПВС) выпускается в комбинированных таблетках с фиксированными дозами под ТН «Артротек».

Для лечения кислотозависимых заболеваний и купирования болей используют также средства, защищающие слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки от механических и химических повреждений, – гастропротекторы и антихеликобактерные ЛС, но об этом в следующих номерах.

Современная фармакотерапия язвенной болезни включает более чем 1000 различных препаратов и их сочетаний. Концепция терапии предполагает их применение в составе различных схем лечения в зависимости от течения и тяжести болезни, причин ее появления, а также особенностей организма пациента, его возраста и наличия сопутствующих заболеваний. Поэтому лечение должно назначаться только врачом. Важной особенностью современной терапии язвенной болезни является еще и то, что практически нет отличия в лечении язвы 12-перстной кишки (ЯБДПК) и желудка (ЯБЖ).

Группы препаратов, применяемые при лечении ЯБ

Выделяют несколько основных групп лекарственных средств, применяемых для лечения ЯБДПК:

• Антациды.
• Антисекреторные средства: антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, М-холинолитики.
• Висмутсодержащие препараты.
• Антибиотики и противопротозойные средства.
• Ганглиолитики.

Антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов

Эти препараты обладают довольно мощным антисекреторным действием. Механизм их действия заключается в блокировании Н2-гистаминовых рецепторов в клетках, продуцирующих соляную кислоту, за счет чего уменьшается ее выработка. Помимо этого, лекарства этой группы стимулируют образование желудочной слизи, уменьшают продукцию пепсина и улучшают моторную функцию 12-перстной кишки и желудка.

На сегодняшний день из всей группы Н2-блокаторов применяются лишь 2 лекарственных средства:

• Ранитидин (Зантак, Рантак, Уклодин, Ацилок, Ранисан, Ранитал, Зоран, Гистак).
• Фамотидин (Гастросидин, Квамател, Фамотел, Гастроген, Пепсидин).

Ингибиторы протонной помпы

Эта группа препаратов является, пожалуй, основой лечения язвенной болезни, что объясняется их выраженной высокой эффективностью в борьбе с болезнью в сравнении с остальными противоязвенными средствами. Еще одним их преимуществом является способность создавать благоприятные условия для борьбы с Helicobacter pylori.

Механизм действия лекарств этой группы заключается в блокировании H+-K+-АТФазы париетальных клеток желудка, за счет чего происходит блокирование заключительного этапа образования хлоридной кислоты.

Существует достаточно много препаратов, применяемых для лечения язвы двенадцатиперстной кишки, относящихся к ингибиторам протонного насоса:

• Омепразол (Омез, Лосек, Омепрол, Промезол, Омизак, Осид, Зероцид, Орнатол).
• Пантопразол (Контролок, Панум, Нольпаза, Кросацид, Пулореф, Ультера, Пептазол).
• Рабепразол (Париет, Берета, Онтайм, Хайрабезол, Нофлюкс, Рабелок).
• Лансопразол (Ланзап, Акриланз, Ланцид, Эпикур, Ланзоптол).
• Эзомепразол (Нео-зект, Эманера, Нексиум).

М-холинолитики

Лекарства этой группы избирательно блокируют М-холинорецепторы желудка, не оказывая влияния на другие системы и органы. Благодаря этому у них отсутствуют такие побочные эффекты, как задержка мочеиспускания, нарушение аккомодации, тахикардия. Назначение М-холинолитиков проводится при наличии сильных болей, которые не устраняются спазмолитиками и антацидами, при частых рецидивах язвенной болезни, незаживающих язвенных поражениях и нарастании тяжести болезни.

Сегодня в терапии ЯБ применяется всего одно вещество этой группы – пирензипин (Гастроцепин, Гастромен, Пирегексал).

Препараты висмута

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки предполагает использование препаратов висмута. Они обладают вяжущими, обволакивающими, антисептическими эффектами. При взаимодействии с желудочным соком происходит осаждение нерастворимых солей и образование хелатных соединений, которые покрывают поверхность язв. Это защищает от воздействия соляной кислоты, предупреждает дальнейшее увеличение их размера, способствует скорейшему их рубцеванию, а также устраняет боли.

Благодаря восстановлению защитных свойств слизистой оболочки ЖКТ, препараты висмута снижают вероятность повторного рецидива болезни. Еще одной важной особенностью является их способность коагулировать белки, что пагубно действует на Helicobacter pylori.

Представители препаратов на основе висмута: Де-Нол, Вентрисол, Улькавис, Эскейп.

Антациды

Антацидные средства включаются в состав терапии ЯБДПК как вспомогательные средства для устранения болей, изжоги и других неприятных симптомов, сопровождающих язвенную болезнь. Они не оказывают влияния на продукцию соляной кислоты, а лишь нейтрализуют уже имеющуюся в желудке кислоту. Практически все современные антациды имеют в своем составе соединения алюминия, магния или кальция.

Представители:

• Маалокс;
• Ренни;
• Гастал;
• Алмагель;
• Фосфалюгель;
• Тальцид;
• Анацид;
• Тисацид;
• Тамс и др.

Антибиотики и противопротозойные препараты

Препараты этих групп необходимо включать в схему лечения для подавления жизнедеятельности Helicobacter pylori. Из антибиотиков наиболее часто применяются 3 лекарственных средства:

• Кларитромицин – представитель группы макролидов. Выделяется своей устойчивостью к соляной кислоте и выраженным антибактериальным действием, поэтому является основным антибиотиком для лечения язвенной болезни.
• Амоксициллин – препарат группы пенициллинов. Также устойчив к действию соляной кислоты и очень эффективен в борьбе с язвой 12-перстной кишки.
• Тетрациклин – препарат тертрациклинового ряда. Используется довольно редко, так как предыдущие 2 препарата более эффективны.

Из противопротозойных препаратов наиболее широко применяется Метранидозол.

Ганглиолитики

Гаглиоблокирующие лекарства применяются для лечения язвенной болезни при неудаче проведенного ранее лечения, когда препараты иных групп не способны справиться с болезнью.

Ганглиолитики блокируют симпатические и парасимпатические синапсы вегетативных ганглий, благодаря чему снижается секреторная и моторная функции желудка. В результате этого происходит устранение болей и улучшается трофика тканей.

Применяемые препараты: Бензогексоний, Димеколин, Кватерон.

Помимо приема лекарственных средств при язве 12-перстной кишки необходимо придерживаться некоторых рекомендаций:

• строгое соблюдение диеты;
• следует прекратить курение и употребление спиртных напитков;
• пища должна приниматься небольшими порциями по 5-6 раз в день;
• следует применять минеральные воды;
• включение физиотерапевтических методов в схему лечения.

Если же произошла перфорация язвы, стеноз привратника 12-перстной кишки или началось кровотечение кишечника, понадобится проведение хирургического вмешательства.

Загрузка…