Холедох при индуративном панкреатите

Индуративный панкреатит представляет собой хроническое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит частичное обезыствление, фиброз и нарушение проходимости протоков железы. Воспалительный характер патологического процесса приобретает хроническую форму ввиду частых обострений острого панкреатита.

Характерными морфологическими особенностями заболевания являются: атрофия активно функционирующих железистых клеток, разрастание несвойственной этому органу соединительной ткани и, как следствие, снижение функциональной активности железы.

Выделяют 3 степени тяжести течения заболевания:

1. Легкая – эпизоды обострения наблюдаются не чаще 2 раз за год. Масса тела больного не снижается, болевой синдром купируется медикаментами;
2. Средняя – эпизоды обострения около 4 раз в течение года. Болевой синдром более длителен и выражен. Имеет место нарушение как внешней, так и внутренней секреторной функции поражённого органа;
3. Тяжелая – длительный эпизод рецидива затягивается. Функция железы нарушена в значительной степени.

Этиологические и предрасполагающие факторы

В развитии такой патологии пищеварительной системы, как панкреатит особое значение имеют следующие причины:

• Часто возникающие эпизоды острого панкреатита;
• Распространение инфекционных агентов из гастродуоденальной зоны, а также желчевыводящих путей, как при остром панкреатите, так и при других инфекционных и воспалительных заболеваниях.

Помимо четко определенных этиологических факторов, в возникновении данного заболевания играют роль и такие провоцирующие (предрасполагающие) факторы, как:

• ЖКБ (желчнокаменная болезнь) – в особенности наличие конкрементов в общем желчном протоке, а также протоке поджелудочной железы;
• Цирроз печени любой этиологии;
• Процесс пенетрации или прободения язвы, локализованной в желудке или двенадцатиперстной кишке, в поджелудочную железу;
• Часто возникающие стрессовые ситуации;
• Атеросклеротическое поражение сосудов;
• Сахарный диабет инсулинозависимый тип, при котором отмечается поражение эндокринных участков поджелудочной железы, ответственных за выработку инсулина;
• Злоупотреблением алкогольными напитками;
• Неправильное и несбалансированное питание: частое переедание, злоупотребление жирной, жареной, копченой пищей.

Клиническая картина заболевания

Данная форма панкреатита на начальных этапах своего развития не имеет специфических симптомов, позволяющих поставить верный диагноз только на основании клинической симптоматики. В первое патологический процесс проявляет себя достаточно скрыто и беспокоит больного крайне редко, что затрудняет его диагностику на раннем этапе развития ввиду позднего обращения больного к врачу.

Индуративный панкреатит, как и многие других формы этой болезни, имеет следующие признаки:

1. Болезненные ощущения в надчревной области (в зоне эпигастрия), а также справа и слева от нее (в правом и левом подреберьях). Боли носят тупой, распирающий, ноющий характер. Интенсивность их может нарастать во времени и приобретать высокую степень. Боль при данном заболевании имеет особенность: иррадиацию в спину на том же уровне, на котором отмечается в животе (опоясывающий характер боли). Изначально боли могут купироваться приемом лекарственных препаратов, на более поздних стадиях не больному не помогает ни пероральный прием лекарственных средств, ни внутривенное их введение;
2. Ощущение тяжести в животе;
3. Приступы тошноты с последующей рвотой или без таковой;
4. Нарушение стула – диарея или запор;
5. Снижение аппетита, порой вплоть до полного его отсутствия;
6. Повышение общей температуры тела (чаще субфебрильная);
7. Снижение веса;
8. Общая слабость и необъяснимое недомогание;
9. В случае сдавления общего желчного протока увеличенной головкой железы отмечается желтуха. Степень желтушности кожных покровов и видимых слизистых оболочек определяется степенью закупорки протоков.

Диагностика

Для постановки диагноза недостаточно осмотра квалифицированного специалиста. С целью постановки наиболее точного диагноза врач назначает пациенту такие лабораторно-инструментальные методы обследования, как:

• Общий анализ крови, в котором отмечается повышение лейкоцитов и СОЭ – показатели, отвечающие за наличие воспалительного процесса в организме;
• Биохимический анализ крови – обращает внимание на себя повышенный уровень амилазы, билирубина, глюкозы;
• Общий анализ мочи – также отмечается увеличение нормального показателя амилазы;
• Копрограмма – оценивается степень переваривания пищевых остатков. Отмечается стеаторея и креаторея – наличие в кале непереваренных жировых и белковых частиц;
• УЗИ органов брюшной полости, особое внимание при котором уделяется непосредственно поджелудочной железе. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы позволяет отметить увеличение её размеров, а также изменение в структуре паренхимы (имеет место как фиброзный, так и склерозирующий компонент);
• Эндоскопическая ретроградная панкреатография – проводится оценка диаметра главного желчного протока и степень его проходимости;
• ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) – методика, позволяющая оценить внешнюю секреторную функцию органа;
• Рентгенографическое исследование железы, при котором отмечается отложение кальцинатов в органе;
• Холецистохолангиография – оценивается состояние желчного пузыря и его протоков;
• Компьютерная томография – зачастую используется с целью исключения онкологической патологии.

Лечение

В зависимости от течения и запущенности заболевания индуративный панкреатит может подвергаться как консервативному, так и оперативному лечению. Консервативное лечение направлено на уменьшение активности патологического процесса и снижение выраженности клинической симптоматики. Однако данный вид воздействия на патологический процесс не может полностью устранить его. В основе консервативного лечения этой болезни лежит прием следующих групп лекарственных препаратов:

1. Спазмолитики (Но-шпа, Папаверин);
2. Ферменты (Креон, Метионин, Панкреатин, Фестал);
3. Антациды при повышенной кислотности желудочного сока (Фосфалюгель, Альмагель);
4. Блокаторы гистаминовых Н-рецепторов (Циметидин, Ранитидин, Фамотидин);
5. Витаминотерапия – особо внимание уделяется витаминам группы В.

Немаловажное значение имеет соблюдение лечебного диетического рациона и посещение специализированных мест с санаторно-курортным лечением органов пищеварительной системы.

В качестве дополнительных методов консервативного лечения нередко применяются и средства народной медицины. Наиболее эффективными в лечении панкреатита считаются такие лекарственные растения, как: трехлистная фиалка, трава зверобоя, кукурузные рыльца, трава спорыша и чистотела, корень одуванчика и плоды аниса.

Хирургическое лечение показано при нарушении оттока желчи по главному желчному протоку, наличии опухолевидных образований, активно разрастающихся кистах, выраженном некупирующемся фармацевтическими препаратами болевом синдроме, неэффективности консервативной терапии. При нарушении проходимости главного желчного протока выполняется продольная панкреатостомия с наложением анастомозов между протоком и петлёй тощей кишки, которая выключена из пассажа пищи.

Последствия

При отсутствии должного лечения или же при поздно диагностированном заболевании, возможно развитие следующих осложнений индуративного панкреатита:

• Появление и разрастание кист поджелудочной железы;
• Появление доброкачественных или злокачественных новообразований органа;
• Осложнения гнойного характера: абсцессы железы, перитонит, сепсис;
• Холестаз – нарушение оттока желчи;
• Кишечная непроходимость;
• Тромбоз селезеночной вены и др.

Профилактика

В основе профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития воспалительных процессов поджелудочной железы с последующим обезыствлением, фиброзом и склерозированием протоков лежит правильное рациональное питание, отказ от чрезмерного употребления алкоголя, своевременная диагностика и лечение хронических заболеваний пищеварительной системы.

К исходам панкреатитов относят нарушения инкреторной и внешнесекреторной функции ПЖ у больных ХП, а также рак ПЖ. Прочие изменения, возникающие у больных панкреатитами и ухудшающие течение и прогноз, — осложнения заболевания.

Согласно классификации В.Т. Ивашкина и соавт. (1990 г.) и Я.С. Циммермана (1995 г.), выделяют следующие осложнения панкреатитов:

• нарушения оттока жёлчи;

• дуоденальный стеноз;

• инфекционные и воспалительные осложнения (холангит, абсцессы ПЖ, парапанкреатит, эрозивный эзофагит, «ферментативный холецистит», пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность и др.);

• кисты и псевдокисты ПЖ;

• портальная гипертензия (подпечёночная форма).

Нарушения оттока жёлчи и токсический гепатит

Механическая желтуха — тяжёлое и опасное осложнение панкреатитов, возникающее при увеличении головки ПЖ (чаще при ОП и псевдотуморозных формах ХП) со сдавлением интрананкреатического отдела общего жёлчного протока, вплоть до тубулярного стеноза. Причиной желтухи могут быть крупные ретенционные кисты, расположенные в области головки ПЖ, массивный перихоледохеальный лимфаденит и динамическая непроходимость общего жёлчного протока. В последнем случае сдавление холедоха отсутствует, но воспалительные изменения стенки нарушают его моторную функцию, что приводит к задержке жёлчеотделения. Распространённость стеноза интрапанкреатической части общего жёлчного протока при панкреатитах варьирует в пределах 10-46%.

В отличие от билиарного панкреатита, причина которого — холедохолитиаз, у больных псевдотуморозным ХП в случае возникновения механической желтухи конкременты в супрастенотическом отделе холедоха, как правило, не образуются.

Больные с непроходимостью жёлчных протоков и механической желтухой поступают в хирургические стационары, где проводится дифференциальная диагностика желтухи, выбор рациональной хирургической тактики, подготовка пациента к оперативному вмешательству.

Панкреатогенная желтуха чаше выражена слабо, нарастает постепенно, в ряде случаев проявляется лишь субиктеричностью сктер и признаками холестаза в биохимическом анализе крови, поэтому необследованные пациенты с умеренной панкреатогенной желтухой часто оказываются в гастроэнтерологических и терапевтических отделениях.

Нередки догоспитальные ошибки у больных алкогольным ХП со стенозом интрапанкреатического отдела холедоха, когда клинически диагностируют паренхиматозную желтуху на фоне «алкогольного цирроза печени»; проходимость холедоха при этом не учитывают. Возникновение паренхиматозной желтухи при токсическом гепатите возможно на фоне тяжёлой интоксикации, особенно при портальном сбросе эндогенных токсических веществ (так называемый гепатопривный синдром), при передозировке парацетамола, что нередко бывает у пациентов болевыми формами ХП, особенно на фоне хронического алкоголизма. Однако в этих случаях выраженность желтухи редко бывает значительной, хотя другие функции печени, прежде всего белоксинтезирующая, могут быть существенно нарушены, что проявляется клиникой печёночной недостаточности.

Основной лабораторный синдром в биохимических тестах больного желтухой на фоне ХП — холестатический. Характерная особенность холестаза — преимущественное возрастание концентрации конъюгированного (прямого) билирубина и существенное увеличение содержания общего билирубина сыворотки крови. Одновременно выявляют повышение активности щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы, концентрации холестерина в сыворотке крови.

При стойкой гипербилирубинемии выше 140—170 мкмоль/л выявление повторной отрицательной реакции на стеркобилин в кале очень подозрительно на полную обтурацию интрапанкреатического отдела холедоха. В моче при стойкой отрицательной реакции на уробилин обнаруживают билирубин. У больных механической желтухой диагностируют и умеренно выраженный цитолитический синдром. Характерно незначительное (до 50% от верхней границы нормы) повышение активности трансаминаз и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови. При повышении маркёров цитолиза более чем в 2 раза следует думать о развитии реактивного гепатита или гепатопривного синдрома.

Ранний клинико-лабораторный мониторинг в комплексе с УЗИ, доступный большинству лечебно-профилактических учреждений, позволяет установить диагноз панкреатогенной механической желтухи. При несвоевременном обращении больных ХП с интрапанкреатическим стенозом холедоха за медицинской помощью возможно развитие реактивного гепатита, значительно осложняющего проведение дифференциальной диагностики. Современное оснащение центральных медицинских учреждений России позволяет применять для дифференциальной диагностики неинвазивные методики — ЭУС и МРХПГ.

Всем пациентам с малейшими подозрениями на механический характер желтухи необходим осмотр хирурга для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения. Принципиален вопрос о целесообразности дообследования с использованием инвазивных вмешательств, включая ЭРХПГ, чрескожную чреспечёночную холангиографию и др.

Применение ЭРХПГ в данной ситуации, в отличие от билиарнозависимых панкреатитов, нельзя рассматривать в качестве обязательной диагностической методики. ЭРХПГ у таких больных малоинформативна и чрезвычайно опасна, так как ятрогенная инвазия в протоковую систему железы на фоне атаки ОП или выраженного обострения ХП может вызвать ухудшение течения заболевания, вплоть до развития деструктивного панкреатита. Из-за тубулярного стеноза холедох может быть контрастирован только в дистальной своей части. Исследование не даёт чёткой картины причины сужения, поскольку контраст в зону стеноза не проникает.

Важнейший дифференциально-диагностический признак панкреатогенной желтухи — быстрая её редукция на фоне стандартного лечения панкреатита. В случаях выявления органического стеноза интрапанкреатической части общего жёлчного протока проводят эндоскопическое лечение (стентирование), при его неэффективности показано оперативное вмешательство — наложение билиодигеетивных анастомозов (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия).

На фоне хронической бшшарной обструкции может развиться реактивный гепатит, при длительном субкомпенсированном стенозе холедоха — вторичный билиарный цирроз печени.

Лечение

Для лечения нарушения оттока жёлчи используют комплекс-мер, направленных на разрешение желтухи. С учётом преобладания механических причин желтухи приоритетно хирургическое и эндоскопическое лечение. Во всех случаях, особенно при токсическом поражении печени (алкоголь, лекарственные поражения), необходимо введение препаратов, стабилизирующих работу печёночной клетки, уменьшающих выраженность синдрома холестаза и цитолиза. Препарат выбора в данной ситуации — адеметионин (гептрал) в форме для парентерального введения.

Применяют в дозе 800 мг/сут при лёгких поражениях печени, 1600 мг/сут и более — при тяжёлых. Курс лечения гептратом не менее 10 дней, длительность его зависит от тяжести состояния больного, эффективности оперативных вмешательств, ответа на проводимую терапию, а также от сопутствующей массивной фармакотерапии (препараты для наркоза, анальгетики, антибактериальные средства и др.). При благоприятном течении заболевания, уменьшении выраженности клинико-лабораторных синдромов холестаза и цитолиза возможен переход на поддерживающий пероральный приём гептрала в суточной дозе 400—800 мг.

Следует отметить преимущества гептрала среди большого количества имеющихся на фармацевтическом рынке препаратов с гепатопротективным эффектом:

• особенности механизма действия (контроль реакций трансметилирования, транссульфурирования, синтеза полиаминов; уменьшение экспрессии TNF-a и увеличение синтеза провоспалительного цитокина IL-10);

• наличие инъекционной формы;

• быстрый клинический ответ на введение;

• антидепрессантный эффект.

При невозможности использования гептрала (например, при непереносимости) применяют эссенциалс форте Н внутривенно (250-750 мг/сут) с переходом на поддерживающий пероральный приём (900—1200 мг/сут). Длительность терапии зависит от тех же факторов, что и лечение гептралом.

Дуоденальный стеноз

Дуоденальная непроходимость — достаточно редкое осложнение панкреатитов. Она вызвана сдавлением ДПК увеличенной головкой ПЖ при псевдотуморозном ХП, крупных кистах головки ПЖ, при переходе воспаления с ретродуоденальной части ПЖ на стенку кишки. Наиболее значительные морфологические изменения, ведущие к непроходимости, развиваются на уровне постбульбарных отделов ДПК. Нарастанию дуоденальной непроходимости в значительной мере способствуют функциональные двигательные расстройства нервно-рефлекторного характера, особенно на фоне ХП с выраженным болевым абдоминальным синдромом.

Клинические проявления дуоденального стеноза: частая истощающая рвота (особенно характерна рвота пищей, съеденной накануне), «тухлая» отрыжка и другие классические симптомы. Достаточно быстро развиваются нарушения нутритивного статуса, выраженный дефицит микронутриентов, обезвоживание и водно-электролитные расстройства.

Диагноз стеноза, его степень и уровень устанавливают при помощи контрастного рентгенологического исследования желудка и ЭГДС, это взаимодополняющие методы.

Лечение

Лечение панкреатогенной дуоденальной непроходимости проводят по двум направлениям. Основа консервативного лечения — срочная коррекция опасных для жизни водно-электролитных нарушений при помощи инфузионной терапии, адекватной выявленным сдвигам. Если возможно эндоскопическое проведение за зону стеноза назоингестинального зонда, используют энтеральное зондовое питание — более физиологичный, чем парентеральное питание, метод.

При декомпенсированном состоянии больных, обусловленном длительным существованием стеноза без адекватной лечебной тактики, показана только смешанная нутритивная поддержка (при возможности установления зонда) или парентеральное питание. Это объясняют тем, что при инфузионном введении быстрее восполняется дефицит микро- и макронутриентов. Кроме того, при длительном стенозе атрофируются ворсинки энтероцитов и происходит бактериальная контаминация тонкой кишки.

Энтеральное зондовое питание по стандартной программе в этой ситуации не только не улучшит состояния больного, а существенно ухудшит его ввиду развития осмотической диареи, резкого усиления метеоризма и болевого абдоминального синдрома. Нутритивная коррекция в таких случаях должна быть смешанной — преимущественно парентеральное питание по убывающей программе и энтеральное зондовое по нарастающей.

Проводя нутритивную поддержку; нельзя забывать о лечении собственно панкреатита, поскольку в некоторых случаях редукция воспалительных изменений уменьшает степень выраженности стеноза ДПК и позволяет перевести больного на палатный режим и пероральное питание. В ряде случаев компенсированный дуоденальный стеноз (например, при крупных недренируемых кистах ПЖ) длительное время протекает латентно и больные не обращаются за медицинской помощью. Декомпенсация у них возникает при обострении дуоденита, адекватное лечение которого может облегчить страдания пациентов и редуцировать клинику стеноза.

Основной метод лечения дуоденального стеноза — хирургическое вмешательство. Срочное наружное шит внутреннее дренирование кисты ПЖ, сдавливающей ДПК, разрешает её непроходимость. При псевдотуморозном ХП, резистентном к консервативной терапии, выполняют гастроеюностомию на длинной кишечной петле с межкишечным анастомозом по Брауну.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.