Холецистит панкреатит при беременности

Острый холецистит — одно из наиболее частых хирургических заболева­ний во время беременности. Среди неакушерских показаний к хирургичес­кому вмешательству во время беременности острый холецистит находится на втором месте после острого аппендицита.

У 90% беременных с острым холециститом заболевание развивается на фоне желчнокаменной болезни.

Клиническая картина и диагностика. Беременность не влияет на клини­ческую картину острого холецистита. Как и у небеременных, заболевание проявляется тошнотой, рвотой, а также острой болью в правом подреберье, которая может иррадиировать в спину. Диагноз уточняют при УЗИ (выяв­ление конкрементов, расширение желчных протоков, утолщение стенки желчного пузыря). Лабораторными диагностическими критериями ост­рого холецистита являются повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз в сыворотке крови, билирубин в моче.

Дифференциальную диагностику следует проводить с острым аппенди­цитом, панкреатитом, мочекаменной болезнью, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмонией, плевритом.

Лечение. При подозрении на острый холецистит беременную госпитали­зируют в хирургический стационар.

Выжидание с началом консервативной терапии допустимо только при катаральной форме острого холецистита. Рекомендуют обильное питье, щадящую диету. Назначают спазмолитики и анальгетики, адсорбенты, обволакивающие, желчегонные средства, препараты желчи. Проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию.

Препараты для растворения желчных камней при беременности проти­вопоказаны.

При неэффективности консервативной терапии и деструктивных фор­мах острого холецистита показано оперативное лечение (холецистэктомия) независимо от срока беременности. В I триместре беременности возможна холецистэктомия лапароскопическим доступом.

В послеоперационном периоде показана терапия, направленная на сохранение беременности.

Острый панкреатит. Частота острого панкреатита у беременных состав­ляет 1:3000—1:10 000. Заболевание, как правило, связано с желчнокаменной болезнью и чаще развивается в III триместре беременности.

Клиническая картина и диагностика. Беременность не влияет на клини­ческую картину острого панкреатита. Часто наблюдаются тошнота, рвота, острая, интенсивная и продолжительная боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину. Во время беременности возможны безболевые формы острого панкреатита.

Решающее значение в диагностике острого панкреатита имеют повы­шение уровня амилазы в крови, лейкоцитоз, легкая гипербилирубинемия, гипокальциемия, гипергликемия. Верификации диагноза способствует УЗИ, при котором можно выявить отек поджелудочной железы, обызвест­вление, ложные кисты. Со второй половины беременности ультразвуковая визуализация поджелудочной железы затруднена.

Дифференциальную диагностику острого панкреатита следует прово­дить с острым аппендицитом, расслаивающей аневризмой брюшной аорты, кишечной непроходимостью, острым холециститом, язвенной болезнью, пиелонефритом и почечной коликой, отслойкой плаценты, разрывом матки.

Лечение острого панкреатита у беременных такое же, как у неберемен­ных, и направлено на предотвращение и лечение шока, профилактику и лечение инфекции, подавление панкреатической секреции, обезболива­ние. Лечение беременных с острым панкреатитом проводят только в усло­виях хирургического стационара. Больная не должна есть, пить и прини­мать лекарства внутрь («режим голода и жажды»).

Тактика ведения беременности. При развитии острого панкреатита до 12 нед беременности показано ее прерывание.

Роды проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняют только по абсолютным акушерским показаниям, учитывая инфицированность брюшной полости.

При панкреатическом перитоните после кесарева сечения показаны экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Панкреатит — полиэтиологичное заболевание, характеризующееся воспалительнодеструктивными изменениями поджелудочной железы.

Хронический панкреатит — хроническое воспаление поджелудочной железы.

Различают первичный хронический панкреатит, при котором воспалительный процесс с самого начала локализуется в поджелудочной железе, и вторичный (сопутствующий), постепенно развивающийся на фоне других заболеваний ЖКТ (например, хронический гастрит, холецистит, энтерит) и патогенетически с ними связанный.

КОД ПО МКБ-10
К85 Острый панкреатит.
К86 Другие болезни поджелудочной железы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным аутопсии доля панкреатита составляет от 0,18 до 6%, однако в клинической практике заболевание не всегда диагностируется.

Распространённость острого панкреатита среди беременных — 1 на 4000 женщин. Во время беременности острый панкреатит может возникнуть на любом сроке, но чаще — во второй половине гестации.

Обострение хронического панкреатита возникает примерно у 1/3 беременных и часто совпадает с развитием раннего токсикоза.

ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЙ ПАНКРЕАТИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Необходимо своевременное лечение заболеваний, служащих причиной возникновения панкреатита, устранение хронических интоксикаций, (производственные, алкоголизм). Важно обеспечить рациональное питание и чёткий режим приёма пищи. Большое значение имеет санитарнопросветительская работа.

Санаторно-курортное лечение показано в фазе полной ремиссии или при отсутствии частых обострений. Рекомендуют курорты с питьевыми минеральными водами и лечебной грязью.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАНКРЕАТИТА

Различают:
· острый панкреатит;
· хронический панкреатит.

По особенностям клинического течения выделяют 5 форм заболевания:
· хронический рецидивирующий панкреатит, характеризующийся выраженным чередованием ремиссий и обострений процесса;
· болевая форма с постоянными болями, доминирующими в клинической картине заболевания;
· псевдоопухолевая форма;
· латентная (безболевая) форма.
· склерозирующая форма со сравнительно рано возникающими и быстро прогрессирующими признаками недостаточности функций поджелудочной железы.

При этой форме развивается подпечёночная (механическая) желтуха вследствие сдавления проходящего в ней участка общего жёлчного протока уплотнённой тканью железы.

Выделяют три стадии заболевания:
· начальная;
· среднетяжелая;
· тяжёлая (кахектическая, терминальная).

На II и особенно на III стадии заболевания происходит нарушение внешнесекреторной (I–III степени) и нередко инкреторной функций поджелудочной железы.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ПАНКРЕАТИТА

Этиология первичных хронических панкреатитов разнообразна. Затянувшийся острый панкреатит может перейти в хронический, но чаще хронический панкреатит формируется постепенно под воздействием неблагоприятных факторов. Бессистемное, нерегулярное питание, употребление острой и жирной пищи, хронический алкоголизм, особенно в сочетании с дефицитом в пище белков и витаминов — факторы, способствующие развитию хронического панкреатита.

Вторичный хронический панкреатит осложняет течение холецистита, желчнокаменной болезни, пенетрирующих язв желудка и двенадцатипёрстной кишки. Фоном для хронического панкреатита служат инфекционные заболевания (инфекционный паротит, брюшной и сыпной тифы, вирусный гепатит), гельминтозы, аллергические реакции, ожирение, стрессовые ситуации, заболевания печени и органов пищеварения, гестозы, хронические интоксикации свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком.

ПАТОГЕНЕЗ

Ведущий механизм развития хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе — задержка и внутриорганная активизация панкреатических ферментов, в первую очередь трипсина и липазы, осуществляющих аутолиз паренхимы железы. Одновременно происходит реактивное разрастание соединительной ткани, которая затем сморщивается, способствуя формированию рубцов и склерозированию органа.

Предрасполагают к хроническому панкреатиту спазм, воспалительный стеноз или опухоль печёночноподжелудочной ампулы, недостаточность сфинктера Одди, способствующая попаданию дуоденального содержимого в проток поджелудочной железы.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Инициировать заболевание может беременность, особенно на поздних сроках. При раннем токсикозе у женщин, страдающих хроническим панкреатитом, следует исключить его возможное обострение. При гестозе (водянка, нефропатия) не применяют мочегонные препараты тиазидового ряда, так как они способствуют развитию острого панкреатита.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПАНКРЕАТИТА У БЕРЕМЕННЫХ

Симптомы хронического панкреатита разнообразны, но в большинстве случаев выделяют следующие признаки:
· боль в эпигастральной области и/или в левом подреберье;
· диспепсические явления;
· панкреатогенные поносы;
· похудание;
· присоединение СД.

При локализации процесса в области головки поджелудочной железы боли отмечают в эпигастральной области справа. При вовлечении в воспалительный процесс тела поджелудочной железы — в эпигастральной области слева, при поражении её хвоста — в левом подреберье. Боли иррадиируют в спину и имеют опоясывающий характер, распространяясь из эпигастральной области влево вдоль рёберного края до позвоночника. Иррадиация болей возможна также в область сердца (с имитацией стенокардии), в левую лопатку, левое плечо, а иногда в левую
подвздошную область. Боли различают по характеру и интенсивности. Они могут быть постоянными (давящие, ноющие), или возникают через некоторое время после еды (как при язвенной болезни), особенно после приёма жирной или острой пищи, или появляться приступообразно. Интервалы между приступами — от нескольких дней до нескольких лет. Лишь в редких случаях хронический панкреатит проявляется относительно постоянными длительными болями, которые, возможно, обусловлены повреждением нервных стволов и сплетений, находящихся вокруг поджелудочной железы.

При пальпации обнаруживают болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Пальпировать увеличенную и уплотнённую поджелудочную железу при хроническом панкреатите удаётся в единичных случаях.

Диспепсические явления при хроническом панкреатите беспокоят пациентов часто. Больные предъявляют жалобы на полную потерю аппетита, отвращение к жирной пище, однако, если в воспалительный процесс вовлечён островковый аппарат поджелудочной железы и развивается СД, наоборот, — сильный голод и жажду. Наблюдают такие симптомы, как повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, либо «панкреатические» поносы с выделением обильного кашицеобразного зловонного кала с жирным блеском.

При копрологическом исследовании определяют повышенное содержание непереваренной пищи.

Вследствие развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушений процессов переваривания и всасывания в кишечнике развивается похудание, иногда значительное. Ему способствует потеря аппетита и присоединение СД. В некоторых случаях хронический панкреатит, особенно в период обострения, сопровождается субфебрилитетом.

В других органах при хроническом панкреатите нередко также находят изменения. Чаще всего заболевание сопровождается реактивным гепатитом.

Осложнения хронического панкреатита — абсцессы, кисты, псевдокисты или кальцификаты поджелудочной железы, тяжёлый СД, тромбоз селезёночной вены, развитие рубцововоспалительного стеноза протока поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка и др. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Беременность в 28% случаев осложняется ранним токсикозом (тошнота, рвота), причём нередко рвота продолжается до 16–17 нед беременности. Хронический панкреатит существенно не влияет на течение второй половины беременности и на её исход.

ДИАГНОСТИКА ПАНКРЕАТИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Все авторы единодушно высказываются о несвоевременной диагностике заболевания у беременных. Это обусловлено отсутствием чётких диагностических критериев обострения панкреатита у беременных и точных дополнительных методов исследования, которые можно было бы применять для диагностики у данной категории пациенток. Имеет значение и тот факт, что врачи нередко забывают о возможности развития панкреатита у беременных. В связи с этим не проводят профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возможного обострения во время беременности.

АНАМНЕЗ

В анамнезе учитывают указания на перенесённый ранее острый панкреатит или периодические обострения хронического панкреатита.

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

При осмотре наблюдают желтушную окраску кожных покровов и склер, которая обусловлена сдавлением общего жёлчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы. Определяют болезненность при пальпации в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы, резистентность передней брюшной стенки в верхнем отделе живота. Выявляют зоны повышенной кожной чувствительности (Захарьина–Геда) в области VIII–X сегментов слева.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· Клинический анализ крови.
· Биохимический анализ крови.

Определяют активность амилазы и липазы в крови и моче. Повышение активности амилазы и липазы при остром панкреатите происходит в первые сутки и сохраняется в течение 3–7 суток. Однако необходимо учитывать, что при беременности активность ферментов может быть повышена и при отсутствии патологии поджелудочной железы. При хроническом панкреатите повышение активности ферментов в крови или моче наблюдается редко. Часто у больных хроническим панкреатитом выявляют гипохромную анемию умеренной степени, в период обострения заболевания — увеличение СОЭ, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, диспротеинемию за счёт повышенного содержания глобулинов в сыворотке крови, повышение активности аминотранфераз и альдолазы. При поражении островкового аппарата железы определяют гипергликемию и глюкозурию. Для выявления лёгких степеней нарушения углеводного обмена всем больным необходимо проводить исследование содержания сахара в крови с нагрузкой (однократной или двойной) глюкозой. При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы обычно определяют гипопротеинемию, в более тяжёлых случаях — нарушение электролитного обмена, в частности гипонатриемию.

· Копрологическое исследование (для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы).

ИНСТУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ поджелудочной железы
· При остром панкреатите выявляют отёк поджелудочной железы, скопление жидкости, жёлчные конкременты, расширение общего печёночного протока вследствие нарушения оттока жёлчи;
· При хроническом панкреатите оценивают размеры поджелудочной железы, расширение и неровность контура, псевдокисты, наличие расширенного протока поджелудочной железы.

Полагаться только на данные УЗИ для постановки диагноза панкреатита нельзя, это может привести к гипердиагностике.

Рентгенологическое исследование

Данное исследование проводят строго по показаниям с учётом всех норм радиационной безопасности и защиты плода. Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии (дуоденография) позволяет выявить деформации внутреннего контура её петли и вдавления от увеличенной головки поджелудочной железы. В редких случаях при рентгенографии определяют очаговые кальцификаты в области расположения поджелудочной железы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностика острого панкреатита у беременных затруднительна. Заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику:
· преэклампсия;
· ПОНРП;
· мочекаменная болезнь;
· острый холецистит.

Следует помнить, что повышение амилазы крови наблюдают не только при панкреатите, но и при нормально протекающей беременности, почечной недостаточности, паротите, заболеваниях желчевыводящих путей, перфорации язвы.

Хронический панкреатит необходимо дифференцировать прежде всего от опухоли поджелудочной железы.

Необходимо исключить диагноз холецистита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического энтерита и других заболеваний органов пищеварения.

В редких случаях выявляют муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной железы) — врождённое системное заболевание, характеризующееся дисфункцией внеш-несекреторных желёз с выделением вязкого секрета. В поджелудочной железе наблюдают атрофию, множественные кисты и фиброз. Клиническая картина напоминает хронический панкреатит, протекающий с резко выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, нарушением процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. Однако, в отличие от обычных форм хронического панкреатита, при этом заболевании поражение поджелудочной железы сочетается с хроническими воспалительными заболеваниями лёгких. При частых обострениях хронического панкреатита нужно иметь в виду возможность наличия камней в вирсунговом протоке (панкреатолитиаз).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Показана консультация терапевта и гастроэнтеролога. При необходимости — эндокринолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 15 нед. Хронический рецидивирующий панкреатит в стадии ремиссии. Ранний токсикоз беременных.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Беременность не влияет на течение хронического панкреатита, и данное заболевание не служит противовоказанием для беременности у большинства пациенток, как и панкреатит не нарушает фетоплацентарного гомеостаза. Вместе с тем женщины, страдающие хроническим панкреатитом, должны находиться на диспансерном учёте; необходимо проводить мероприятия, направленные на предотвращение развития возможных обострений или осложнений заболевания.

При стойкой ремиссии заболевания, в отсутствие выраженных нарушений функции поджелудочной железы и осложнений, таких как СД, беременность при хроническом панкреатите разрешена. С первых недель беременности женщины с хроническим панкреатитом находятся под наблюдением акушерагинеколога и терапевта, чтобы при появлении первых признаков обострения заболевания было проведено соответствующее лечение.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение осложнений гестации по триместрам

Лечение проводят строго под наблюдением врача, а острого панкреатита — только в условиях хирургического стационара.

Лечение лёгкой, средней и тяжёлой степени рвоты у беременных — см. главу «Токсикозы беременных».

При анемии назначают препараты железа в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотами.

Лечение хронического панкреатита во время беременности проводят по тем же принципам, что и при остром панкреатите. Диетотерапия — основное звено комплексной терапии при хронической форме заболевания.

Питание должно быть дробным, 5–6-разовым, небольшими порциями. Исключают алкоголь, маринады, жареную, жирную и острую пищу, крепкие бульоны, обладающие значительным стимулирующим влиянием на поджелудочную железу. В рационе должны присутствовать белки (150 г, из них 60–70 г — животного происхождения), содержащиеся в нежирных сортах мяса, рыбы, свежем нежирном твороге, сыре. Жиры умеренно ограничивают до 80–70 г/сутки, в основном за счёт грубых жиров животного происхождения (свиной, бараний жир). При значительной стеаторее содержание жиров уменьшают до 50 г. Снижают употребление углеводов, особенно моно- и дисахаридов; при развитии СД сахар полностью исключают. Пища должна быть тёплой, так как холодные блюда усиливают дискинезию кишечника, вызвают спазм сфинктера Одди. Запрещают курение, употребление алкогольных напитков, холодных напитков, тортов, пирожных, крепких мясных или рыбных бульонов.

В первые 1–3 дня обострения хронического панкреатита назначают голод. В последующем рекомендуют диету со значительным ограничением калорийности, исключением из пищевого рациона жира, поваренной соли, азотсодержащих экстрактивных веществ. Рацион формируют преимущественно из продуктов, содержащих белки и углеводы. Из лекарственных средств показаны спазмолитические, болеутоляющие и антиферментные препараты.

При обострении хронического панкреатита внутривенно вводят антиферментные средства (апротинин или пантрипин©) для инактивации ферментов поджелудочной железы. При хронических панкреатитах с нерезко выраженным обострением отдают предпочтение препаратам метаболического действия (пентоксил© внутрь по 0,2– 0,4 г на приём, или гидроксиметилурацил по 1 г 3–4 раза в день в течение 3–4 нед). Пентоксил и гидроксиметилурацил обладают способностью ингибировать протеолитическое действие трипсина на ткань поджелудочной железы.

Одновременно назначают липотропные средства: метионин. Антибиотики показаны при выраженных обострениях, бактериальной этиологии воспалительного процесса или абсцедировании поджелудочной железы.

В период ремиссии хронического панкреатита назначают панкреатин (по 1 г 3 раза в день после еды) или препараты, содержащие ферменты желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки: холензимª, панкреатин (по 1–2 таблетки 3 раза в день после еды), рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин, никотиновую и аскорбиновую кислоты, ретинол.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

П?