Хирургические доступы при панкреатите
Поджелудочная железа – орган, обладающий экскреторной и инкреторной функциями. В железе различают головку, тело и хвост. От нижнего края головки иногда отходит крючковидный отросток.
Головка окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:
1. переднюю поверхность, к которой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже – петли тонкой кишки;
2. заднюю поверхность, к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;
3. верхний и нижний края.
Тело имеет:
1. переднюю поверхность, к которой прилегает задняя стенка желудка;
2. заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вены;
3. нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает двенадцатиперстнотощекишечный изгиб;
4. верхний, нижний и передний края
Хвост имеет:
1. переднюю поверхность, к которой прилегает дно желудка;
2. заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, её сосудам и надпочечнику. Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы, который, соединяясь с жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке. Иногда на малом дуоденальном сосочке, расположенном приблизительно на 2 см выше большого, открывается добавочный панкреатический проток.
Связки:
1. желудочно-поджелудочная – переход брюшины с верхнего края железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка (по ее краю проходит левая желудочная артерия);
2. привратниково-желудочная – переход брюшины с верхнего края тела железы на антральную часть желудка. Голотопия: В собственно надчревной области и левом подреберье. Проецируется по горизонтальной линии через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Скелетотопия:
1. головка — L1
2. тело — Th12
3. хвост – Th11.
Орган находится в косом положении, и его продольная ось направлена справа налево и снизу вверх. Иногда железа занимает поперечное положение, при котором все ее отделы расположены на одном уровне, а также нисходящее, когда хвост загнут книзу.
Отношение к брюшине: ретроперитонеальный орган.
Кровоснабжение осуществляется из бассейнов общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий.
Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями (от желудочно- двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий, соответственно).
Тело и хвост поджелудочной железы получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает от 2 до 9 панкреатических ветвей, среди которых самой крупной является a. pancreatica magna.
Венозный отток осуществляется в систему воротной вены через поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночную вены.
Иннервацию поджелудочной железы осуществляют чревное, верхнее брыжеечное, селезеночное, печеночное и левое почечное нервные сплетения.
Лимфоотток происходит в регионарные узлы первого порядка (верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные, верхние и нижние панкреатические, селезеночные, позадипилорические), а также в узлы второго порядка, которыми являются чревные узлы.
Оперативные доступы к поджелудочной железе
1. Лапаротомия:
* срединная лапаротомия;
* угловой разрез – к срединной лапаротомии добавляют косой разрез по направлению к левой реберной дуге;
* комбинированный доступ – срединная лапаротомия с добавлением левого косого разреза с переходом на грудную стенку по восьмому межреберью.
2. Непосредственный подход к поджелудочной железе:
* через малый сальник (путем рассечения печеночно-желудочной связки);
* через желудочно-ободочную связку (применяется наиболее часто);
* через брыжейку поперечной ободочной кишки (имеется опасность инфицирования нижнего этажа брюшной полости).
Возможен внебрюшинный поясничный доступ, который применяется в случае образования обширных гнойников в ретропанкреатической клетчатке.
Виды оперативных вмешательств на поджелудочной железе:
1. Паллиативные: обходные билиодигестивные анастомозы при неоперабельных опухолях железы; наложение внутреннего дренажа; рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки при острых панкреатитах.
2. Радикальные: панкреатодуоденальная резекция; резекция тела и хвоста железы по поводу опухолей и травматических разрывов; удаление кист и аденом островков Лангерганса.
Панкреатодуоденальная резекция
Показания: операбельные опухоли головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Этапы операции:
1. мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру, привратниковой части желудка и тела железы до границ резекции;
2. удаление в одном блоке головки и части тела поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, ретродуоденаль- ной части общего желчного протока, привратниковой части желудка;
3. наложение анастомозов между общим желчным протоком и тощей кишкой, культей железы и тощей кишкой, оставшейся частью желудка и тощей кишкой;
4. наложение межкишечного анастомоза.
Пересадка поджелудочной железы
Доказано, что трансплантация островков Лангерганса, продуцирующих инсулин (путем инфузии в воротную вену), достаточна для обеспечения нормального обмена глюкозы. Клиническое применение метода ограничивается нарастанием чувствительности к антигенам островков с развитием реакции отторжения трансплантата. Длительное выживание трансплантата труд но достижимо, даже при применении иммуносупрессии.
Успешная пересадка целой поджелудочной железы нормализует уровень инсулина и глюкозы в крови реакцией отторжения трансплантата так же трудно бор как и диагностировать ее. К моменту, когда уровень глюкозы становится ненормальным, отторжение обычно оказывается далеко зашедшим и необратимым. Активность ферментов в сыворотке крови не повышается, поэтому не может быть использована для диагностики начинающегося отторжения. Выживаемость трансплантата неуклонно повышается (более 60% трансплантатов функционировали на протяжении 3 лет).
Хирургическая анатомия селезенки, (скелетотопия, синтопия, голотопия). Связки селезенки. Оперативные доступы к селезенке. Методы ушивания ран селезенки. Спленэктомия. Понятие о реимплантации селезенки.
Селезенка – непарный лимфоидный орган, в котором различают диафрагмальную и висцеральную поверхности, передний и задний концы (полюса), ворота.
Связки:
1. желудочно-селезеночная – от большой кривизны желудка до ворот селезенки (содержит левые желудочно-сальниковые сосуды и короткие желудочные артерии и вены);
2. селезеночно-почечная – от поясничной части диафрагмы и левой почки до ворот селезенки (содержит селезеночные сосуды).
Голотопия: левое подреберье.
Скелетотопия: между IX и XI ребрами от паравертебральной до средней подмышечной линии.
Отношение к брюшине: интраперитонеальный орган.
Иннервацию осуществляют чревное, левое диафрагмальное, левое надпочечное нервные сплетения. Возникающие из этих источников веточки образуют селезеночное сплетение во-круг одноименной артерии.
Лимфоотток происходит в регионарные лимфатические узлы первого порядка, расположенные в воротах селезенки. Узлами второго порядка являются чревные лимфатические узлы.
Операции на селезенке
Спленэктомия
Показания: разрыв селезёнки, злокачественные опухоли, туберкулёз, эхинококкоз, абсцессы, гемолитическая желтуха, болезнь Верльгофа, спленомегалия при портальной гипертензии.
Доступ: лапаротомный косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапаротомия.
Этапы операции:
1. Мобилизация селезёнки
2. пересечение и перевязка диафрагмально- селезеночной связки с находящимися в ней сосудами;
3. поэтапное лигирование и пересечение в желудочно- селезеночной связке элементов сосудистой ножки селезёнки (зажимы накладывают ближе к воротам селезёнки во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы и нарушения кровоснабжения желудка) – сначала перевязывают селезёночную артерию, а затем вену для уменьшения кровенаполнения органа;
4. удаление селезёнки;
5. перитонизация проксимальной культи селезёночной ножки;
6. контроль на гемостаз.
С целью профилактики снижения иммунитета необходимо производить гетеротопическую аутотрансплантацию селезеночной ткани, например, в карман большого сальника.
При небольших резаных ранах и ограниченных повреждениях селезенки возможны органосохраняющие операции: наложение гемостатических швов – спленорафия и резекция селезенки. Но из-за опасности вторичного кровотечения эти операций выполняются сравнительно редко.
Источник
Хирургическое лечение острого панкреатита применяют лишь по особым показаниям: отсутствие эффекта от консервативной терапии, нарастание симптомов интоксикации и перитонита; выявление симптомов, указывающих на абсцесс поджелудочной железы или скопление гноя в полости малого сальника; сочетание панкреатита с деструктивной формой острого холецистита.
Существуют следующие типы оперативных вмешательств при остром панкреатите: тампонада и дренирование малой сальниковой сумки без рассечения брюшины над поджелудочной железой; тампонада и дренирование сальниковой сумки с рассечением брюшины, покрывающей поджелудочную железу; резекция некротически измененных отделов поджелудочной железы; биологическая тампонада большим сальником области поджелудочной железы; сочетание первых трех типов операций с вмешательствами на желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках и фатеровом соске.
Существуют внутри- и внебрюшинные доступы к поджелудочной железе. Наиболее распространенным является верхне-срединная лапаротомия. Хороший доступ обеспечивает дополнительно поперечный разрез брюшной стенки, особенно в тех случаях, когда в период операции возникает необходимость в ревизии желчных путей.
Внутрибрюшинный доступ к поджелудочной железе может быть осуществлен одним из четырех путей. 1. Через желудочно-ободочную связку. Этот доступ наиболее удобен, поскольку позволяет осмотреть большую часть головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Кроме того, он создает лучшие условия для изоляции сальниковой сумки от остальных отделов брюшной полости. 2. Через печеночно-желудочную связку. Этот доступ менее удобен и его целесообразно применять лишь при гастроптозе. 3. Через брыжейку поперечной ободочной кишки. Ограниченные возможности осмотра всей поджелудочной железы, трудности последующего дренирования полости малого сальника определяют редкое применение этого доступа. 4. Путем мобилизации двенадцатиперстной кишки (Т. Кохер) и обнажения таким образом головки поджелудочной железы. Этот доступ к поджелудочной железе может явиться лишь дополнением к предыдущим.
Из внебрюшинных доступов к поджелудочной железе имеют значение лишь два: 1) правосторонняя люмботомия (ниже XII ребра и параллельно ему), позволяющая обнажить головку поджелудочной железы, и 2) левосторонняя люмботомия для подхода к телу и хвосту поджелудочной железы. Эти доступы особенно показаны для дренирования абсцессов и флегмон ретроперитонеального пространства и могут применяться как дополнительные к внутрибрюшинному.
Тампонада и дренирование сальниковой сумки без рассечения брюшины, покрывающей железу, не обеспечивают оттока токсических веществ, содержащих активированные ферменты и расплавленные ткани поджелудочной железы. Поэтому наибольшее распространение получила операция с рассечением брюшины над железой с последующей тампонадой и дренированием сальниковой сумки. Б. А. Петров и С. В. Лобачев рекомендуют рассекать брюшину над железой 2—4 продольными разрезами, идущими от головки до хвоста железы. В. А. Иванов и М. В. Молоденков дополнительно (особенно при деструктивных панкреатитах) отслаивают брюшину и обнажают переднюю, верхнюю и нижнюю поверхности железы, при этом участки некроза рассекают или иссекают.
Тампонада проводится обычными марлевыми либо резиново-марлевыми тампонами. Как правило, они подводятся к телу и хвосту поджелудочной железы и в верхнюю часть полости малого сальника. Поскольку рассечение капсулы поджелудочной железы с последующей тампонадой не всегда предотвращает прогрессирование процесса с последующим расплавлением ткани железы и образованием абсцессов забрюшинной клетчатки, ряд авторов (А. Н. Бакулев, В. В. Виноградов, С. Г. Рукосуев и др.) предлагают производить резекцию пораженного участка поджелудочной железы. Однако применение этой операции ограничено отсутствием четкой демаркационной линии поражения, возможностью последующего продолжения некроза. Михаилянц предложил ограничить оперативное вмешательство при панкреонекрозе лишь биологической тампонадой области поджелудочной железы (большим сальником), исходя из клинически установленной бактерицидной и пластической роли сальника.
Во время операции по поводу острого панкреатита проводится новокаиновая блокада области поджелудочной железы, корня брыжейки и малого сальника. Вводят 100—200 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением антибиотиков (пенициллин — 200 000— 300 000 БД, стрептомицин — 150 000— 200 000 ЕД).
Ряд авторов предлагает после рассечения заднего листка брюшины и обнажения поджелудочной железы засыпать ее поверхность сухой плазмой (100—150 г), гемостатической губкой, сухими эритроцитами с добавлением антибиотиков. Целью местного применения сухих белковых препаратов является нейтрализация поступающих в брюшную полость ферментов панкреатического сока. Рекомендуют в последующем ежедневные введения через дренажную трубку в полость малого сальника этих белковых препаратов в кашицеобразном состоянии, а также ингибитора тразилола. Кроме того, его продолжают вводить капельным путем внутривенно до снижения диастазы в моче до нормальных цифр.
При операциях по поводу острого панкреатита, как правило, необходима ревизия желчных путей. При катарально воспаленном желчном пузыре показана холецистостомия. В случаях обнаружения деструктивной формы холецистита необходима холецистэктомия с дренированием желчного (общего желчного) протока. В некоторых случаях, когда во время операции обнаруживается сужение выходного отдела желчного протока, показана холедоходуоденостомия (см. Желчный пузырь, операции). Операция сфинктеротомии в этих случаях не нашла широкого применения в клинической практике из-за частых осложнении в послеоперационном периоде.
После операции необходимо проводить мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией, парезом кишечника, нарушениями сердечно-сосудистой системы и дыхания.
Источник
Хирургическое лечение острого панкреатита. Принципы
Хирургическое лечение в стадии токсемии и парапанкреатического инфильтрата у больных пожилого и старческого возраста следует считать тактической ошибкой.
Особое внимание хирургов в настоящее время направлено на ситуации, когда первичная консервативная терапия панкреонекроза не приводит к желаемому результату и сопровождается ухудшением состояния больных. Предлагаемое при этом хирургическое лечение (лапаротомия) у лиц преклонного возраста приводит к летальному исходу в 100% случаев.
Несмотря на успехи в анестезиологии и реаниматологии, активную хирургическую тактику при стерильном панкреонекрозе даже при органосохраняющих вмешательствах у соматически отягощенных больных следует считать неоправданной. Исключение составляют вынужденные операции, показанием к которым служат аррозивные внутрибрюшные, профузные желудочно-кишечные кровотечения и гнойный перитонит.
При верификации инфицированного панкреонекроза и формировании гнойных очагов, гнойного перитонита показания к хирургическому лечению становятся абсолютными, а проводимый комплекс лечебных мероприятий до операции служит подготовкой к хирургическому вмешательству.
К ним следует отнести малоинвазивные вмешательства (пункционные и дренирующие), открытые операции и сочетанное лечение. При пункционных вмешательствах используется местная анестезия и внутривенный наркоз. Для обширных ревизий (лапаротомии, люмботомии) требуется, как правило, эндотрахеальный наркоз.
Доступ и объем хирургического вмешательства определяются распространенностью гнойного процесса и его характером (инфицированная киста, абсцесс, флегмона клетчаточных пространств). Чрезвычайно важно определение топической диагностики очага на основании комплексного обследования.
В настоящее время основными хирургическими доступами при лечении инфицированного панкреонекроза считаются срединная лапаротомия, мини-лапаротомия, внебрюшинный (люмботомия) и двухподреберный доступы.
Срединная лапаротомия и трансректальные доступы, как правило, используются в экстренных ситуациях.
Срединная мини-лапаротомия применяется для доступа к сальниковой сумке, через желудочно-ободочную связку и для формирования оментобурсостомы путем подшивания краев lig. gastrocolicum к брюшной стенке.
Оментобурсостомия дает возможность осуществлять динамический контроль состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Данный вид оперативного вмешательства целесообразно применять при локализованном поражении парапанкреатическои клетчатки и очагах, расположенных в пределах сальниковой сумки.
При локализованном поражении забрюшинной клетчатки оправданы внебрюшинные доступы: люмботомия и передне-боковой. При массивном инфицировании забрюшинной клетчатки оправдан двухподреберный внутрибрюшинный доступ с мобилизацией ободочной кишки, обеспечивающий широкий доступ к поджелудочной железе и клетчаточным пространствам. При жидкостных очагах различной локализации у больных пожилого и старческого возраста оправдано использование дренирующих манипуляций, проводимых под визуальным ультразвуковым контролем.
При кистах и абсцессах данная методика позволяет достичь весьма обнадеживающих результатов.
В настоящее время пункционное дренирование может быть окончательным вариантом лечения, а при его неэффективности становится первым этапом санации последующей операцией. В этом случае эвакуация жидкого гноя способствует уменьшению интоксикации, после чего операция у соматически отягощенных пациентов производится в более благоприятных клинических условиях.
При чрескожном дренировании предпочтителен внебрюшинный (транслюмбальный) доступ к очагу. После установления дренажа проводится рентгенологическая фистулография для оценки распространенности поражения, выявления кишечных и панкреатических свищей.
Помимо внебрюшинного доступа визуальный контроль позволяет направленно провести пункционное дренирование по оптимальной траектории.
Пункционное дренирование инфицированных очагов не приемлемо при апостематозном поражении поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.
При наличии секвестров в очаге у больных пожилого и старческого возраста может быть использована методика чресфистульной эндоскопической санации. Для обеспечения доступа производится либо бужирование дренажного канала, либо разрез по ходу дренажной трубки.
Окончательный этап этого варианта хирургического лечения — санация с помощью холедохоскопа и лапароскопа. При этом удаляются подвижные секвестры и нежизнеспособные ткани.
Лечебная видеоскопия может быть с успехом использована для динамической санации, ревизии очагов в послеоперационном периоде, в том числе после оментобурсостомии.
— Также рекомендуем «Хирургические вмешательства у больных инфицированным панкреонекрозом в пожилом возрасте. Особенности»
Оглавление темы «Хирургическая патология поджелудочной железы»:
- Инструментальная диагностика острого панкреатита у пожилых. Методика
- Консервативное лечение острого панкреатита. Принципы
- Хирургическое лечение острого панкреатита. Принципы
- Хирургические вмешательства у больных инфицированным панкреонекрозом в пожилом возрасте. Особенности
- Результаты лечения инфицированного панкреонекроза. Исходы
- Трансплантация поджелудочной железы. Показания
- Требования к трансплантату поджелудочной железы. Подготовка доноров
- Техника изъятия поджелудочно-дуоденального комплекса. Принципы
- Селекция реципиентов поджелудочной железы. Принципы
- Техника трансплантации поджелудочной железы. Методики
Источник
