Хирургическая тактика при хроническом панкреатите

Показание
к хирургическому лечению:

—
болевая форма, резистентная к
консервативному лечению

—
хронический панкреатит с сопутствующими
заболеваниями желудка, двенадцатиперстной
кишки, желчных путей

—
стенозирующие процессы в протоках
железы

—
хронический панкреатит, осложнённый
механической желтухой, выраженнымдуоденостазом,
свищами и кистами

—
хронический панкреатит с подозрением
на рак поджелудочной железы

—
вирсунголитиаз.

Операции,
применяемые при хроническом панкреатите
можно разделить на 4 группы:

1).
Операции на поджелудочной железе.

2).
Операции на вегетативной НС.

3).
Операции на желчных путях.

4).
Операции на желудке и двенадцатиперстной
кишке.

Операции
на поджелудочной железе.

1).
Резекция поджелудочной железы.

Виды
резекций:

—
левосторонняя каудальная резекция —
применяется при поражении хвоста ПЖ.
Если не проходима проксимальная часть
протока — то резекцию дополняют внутренним
дренированием.

—
субтотальная резекция — оставляется
лишь часть ПЖ около дуоденума.

—
панкреатодуоденальная резекция —
применяется при поражении головки ПЖ,
дуоденум. При этом сохраняется ф-я
инсулярного аппарата ПЖ.

—
тотальная дуоденопанкреатэктомия —
применяется как правило в качестве
повторной операции.

Объём
резекции зависит от распространённости
патологического процесса.

2).
Внутреннее дренирование протоковой
системы.

Операция
Дюваля — резецируется хвост ПЖ, удаляется
селезёнка. Продольно рассекает вирсунгов
проток до поражённой части. Потом
мобилизуется тонкая кишка по Ру. Она
проводится позадиободочно и накладывается
анастомоз по типу «конец в конец»
или «конец в бок».

Операция
Пестов-I — как и операция Дюваля, только
ПЖ инвагинируется в просвет тонкой
кишки и накладывается анастомоз.

Операция
Пестов-II — как и Пестов-I, только тонкая
кишка подшивается к протоку продольно,
типа анастомоза «бок в бок».

3).
Вирзунгопластика — при дистальной
поражении протока.

4).
Окклюзия вирсунгова протока. Это приводит
к атрофии экзокринной паренхимы железы
и купированию болевого синдрома. Однако
в раннем послеоперационном периоде
могут быть воспаление ПЖ вплоть до
панкреонекроза.

Операции
на вегетативной системе. Направлены на
пересечение путей проведения болевых
импульсов.

1).
Операция Малле-Ги — левосторонняя
спланхникэктомия с резекцией полулунного
узла. Операция выполняется как из
внебрюшинного (Hess, 1969), так и лапаротомного
(Шалимов А. А., 1970) доступов.

2).
Двусторонняя спланхникэктомия и
симпатэктомия (Sadar, Hardy, 1978).

3).
Операция Иошиока-Вакабаяши —
постганглионарная невротомия.

4).
Операция Напалкова-Трунина-Крутикова
— маргинальная невротомия ПЖ.

5).
Ваготомия — снижает кислотпродуцирующую
функцию желудка и снижает тонус сфинктера
Одди.

Операции
на желчных путях — применяются при
сопутствующей ЖКБ, стенозе большого
дуоденального сосочка.

Операции
на желудке и двенадцаперстной кишке —
при язве, пенетрирующих в ПЖ.

84. Острый перитонит. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

Жалобы.

Как правило, на довольно интенсивные,
тупые постоянные боли в животе примерно
соответствующие распространенности
процесса, усиливающиеся при дыхании и
движении. Возможна иррадиация в надплечья
при раздражении диафрагмы. Выражено
недомогание. Часто имеется тошнота.
Стул задержан.

Анамнез.

В большом числе случаев удается
выявить признаки предшествовавшего
заболевания (аппендицита, холецистита,
обострения язвенной болезни), типичным
осложнением которого является перитонит.
Нередко, на фоне некоторого улучшения
самочувствия и уменьшения предшествовавших
болей в животе они внезапно усиливаются,
становятся распространенными. С этого
момента резко ухудшается самочувствие,
появляется сухость во рту, жажда,
нарастает сердцебиение.

Общий
осмотр.

Пациент,
как правило, лежит на спине или на боку
с приведенными к животу бедрами, позу
не меняет, так как любые движения или
попытка встать приводят к усилению
болей. Если же больной сидел, то при
попытке лечь усиление болей в животе
или появление болей в надплечьях (симптом
раздражения диафрагмального нерва)
заставляют его вернуться в положение
сидя. Это так называемый симптом
«Ваньки-встаньки».

Речь
тихая. Если к больному не обращаться,
он не будет кричать, требуя к себе
внимания.

Тахикардия
100-120 в 1 мин и выше, АД нормальное или с
тенденцией к снижению, одышка 20-24 в 1
мин.

Проявление
токсической энцефалопатии возможно
как заторможенностью, так и возбуждением
или делирием.

Бледность,
особенно мраморность кожи отражает
глубокое нарушение микроциркуляции.

Специальный
осмотр.

Живот
как правило симметричен, несколько
вздут, в дыхании не участвует. Пальпаторно
определяется выраженная разлитая
болезненность, напряжение и симптомы
Менделя и Щеткина-Блюмберга. Обычно
отмечается резкое ослабление или
отсутствие перистальтических шумов.

Необходимо
проверить наличие свободного газа по
исчезновению печеночной тупости и
свободной жидкости по наличию притупления
перкуторного звука в боковых отделах,
исчезающего при повороте на бок.

При
ректальном и вагинальном осмотре может
определятся нависание сводов и
болезненность вследствие скопления
воспалительного экссудата.

Лабораторное
обследование.

При
лабораторном обследовании обнаруживают
выраженный лейкоцитоз (14-20х109/л),
обычно со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево, лимфо- и моноцитопению, анэозинофилию,
тромбоцитопению. Для объективизации
оценки степени интоксикации применяется
Лейкоцитарный индекс интоксикации по
Кальф-Калифу (ЛИИ)

В
реактивной фазе как правило достигает
4, в токсической – 8, в терминальной –
может достигать значений 12 – 18.

При
биохимическом обследовании возможно
обнаружение повышения гематокрита,
мочевины, креатинина, трансаминаз,
билирубина, глюкозы, лактата, нарушения
свертывающей системы, сдвиг КЩС, повышение
рСО2, снижение рО2 – свидетельства
нарушений функции различных органов и
систем.

Дополнительные
исследования.

Наличие
свободного газа и жидкости можно
подтвердить при УЗ исследовании.

При
рентгенологическом исследовании можно
обнаружить свободный газ, чаши Клойбера,
высокое стояние куполов диафрагмы,
ограничение их подвижности за счет
вздутия или напряжения мышц. В тяжелых
случаях в легких обнаруживаются признаки
РДСВ.

При
сомнениях в диагнозе проводится
лапароскопия, при которой может быть
установлен источник, распространенность
и характер перитонита.

Наличие
перитонита может быть подтверждено при
лапароцентезе, если будет получен
характерный экссудат.

В
реактивной и терминальной фазах
клинические проявления перитонита
значительно различаются.

В
реактивной фазе превалирует болевой
синдром. Часто выявляется зона наибольшей
болезненности, соответствующая первичному
очагу воспаления. Выражено напряжение
мышц брюшной стенки. Резко напряженный
живот выглядит несколько втянутым –
«ладьевидным», это особенно
характерно для перитонита при перфорации
полых органов. Отчетливы симптомы
Менделя и Щеткина-Блюмберга. Перистальтика
обычно резко ослаблена.

Нет
явных признаков обезвоживания. Тахикардия
достигает 90 – 100 в 1 мин, одышка отмечается
редко. Возможно выявление некоторых
элементов эректильной фазы шока –
возбуждение, повышение АД.

Нейтрофильный
лекоцитоз 12-18х109/л,
лифо- и моноцитопения, анэозинофилия.
В биохимических анализах существенных
отклонений не выявляется.

В
терминальной фазе бывает очень трудно
установить диагноз перитонита, если
нет возможности выяснить анамнез
заболевания у родственников.

Несколько
раз в день повторяюется необильная
рвота застойным содержимым. Стул
самостоятельный, или после клизмы,
обычно скудный, часто зловонный
(септический).

Адинамичный,
заторможенный, резко обезвоженный
больной с запавшими глазами, обостренными
чертами лица, дышит поверхностно
учащенно, часто с тихим стоном. Сухой
«как щетка» язык он не может
невозможно высунуть, так как внутренние
поверхности щек тоже сухие.

Живот
значительно вздут, неравномерно слабо
болезнен. Симптомы Менделя и Щеткина-
Блюмберга сомнительны. Перкуторный
звук неравномерный. Можно обнаружить
симптом «гробовой тишины» – когда
вместо кишечных шумов слышны дыхательные
и сосудистые шумы. При сотрясении рукой
брюшной стенки может быть услышан «шум
плеска».

На
обзорных рентгенограммах выявляются
множественные чаши Клойбера.

Тахикардия
выше 120, АД снижено, особенно после
транспортировки, поддерживается близко
к норме только на фоне интенсивной
инфузии. Одышка около 30, часто снижено
насыщение крови кислородом (StО2). В легких
разноразмерные шаровидные затенения,
характерные для РДСВ, гидроторакс.

В
анализе крови нормоцитоз иногда
лейкопения, резкий сдвиг влево, до юных,
иногда плазматические клетки.

В
биохимическом анализе выраженные
признаки ПОН.

Дифференциальная
диагностика.

Дифференциальный
диагноз в токсической и терминальной
стадиях перитонита, как правило, не
представляет серьезных затруднений,
но именно в этих стадиях лечение
перитонита часто оказывается
малоэффективным.

• При
  остром панкреатите можно выявить ряд
  характерных симптомов. Вместе с тем
  при панкреатите могут отсутствовать
  симптомы раздражения брюшины, температура
  тела в начале заболевания остается
  нормальной. Отмечаются неукротимая
  рвота, опоясывающая боль, кишечные шумы
  выслушиваются во всем животе. Содержание
  диастазы в крови и моче значительно
  увеличивается.

• Острая
  механическая кишечная непроходимость
  клинически отличается от перитонита
  только в ранней стадии. При развитии
  перитонита дифференциальная диагностика
  указанных заболеваний затруднительна.
  Следует отметить, что при кишечной
  непроходимости боль носит довольно
  интенсивный приступообразный характер,
  а при перитоните она постоянная. Кишечные
  шумы при кишечной непроходимости
  вначале резко усилены, иногда определяется
  видимая на глаз перистальтика.

• Для
  печеночной колики характерны
  приступообразная боль в правом
  подреберье, которая обычно иррадиирует
  в правую лопатку, рвота небольшим
  количеством желудочного содержимого
  с примесью желчи. При введении
  спазмолитиков приступ печеночной
  колики купируется.

• При
  обострении язвенной болезни, особенно
  при пенетрации язвы в поджелудочную
  железу, отмечается довольно интенсивная
  боль в животе постоянного характера,
  но защитное напряжение мышц живота и
  симптом Щеткина-Блюмберга отсутствуют,
  кишечные шумы обычные. Температура
  тела остается нормальной, тахикардия
  отсутствует, язык влажный.

• Почечная
  колика может сопровождаться болевыми
  ощущениями в животе, его вздутием,
  запором, задержкой отхождения газов и
  симулировать «острый» живот. Однако
  локализация боли преимущественно в
  поясничной области, ее приступообразный
  характер, иррадиация в бедро, половые
  органы, отсутствие связи боли с переменой
  положения тела больного, беспокойное
  поведение больного, отсутствие
  гипертермии, симптомов раздражения
  брюшины, лейкоцитоза, а также характерные
  изменения в моче позволяют отдифференцировать
  почечную колику от перитонита.

• Дифференциальную
  диагностику проводят и с некоторыми
  заболеваниями, которые не связаны с
  поражением органов брюшной полости
  (пневмония, острый инфаркт миокарда,
  базальный плеврит, множественные
  переломы ребер, опоясывающий лишай) и
  могут сопровождаться симптомами,
  характерными для перитонита. В этих
  случаях помогает тщательное исследование
  органов грудной полости с использованием
  инструментальных методов, прежде всего
  рентгенологического.

БИЛЕТ
10