Гострий панкреатит набрякова форма

К80.0 Камінці жовчного міхура з гострим холециститом

Макет клінічного діагнозу:Гострий калькульозний холецистит {Mхформа}, {усклад­нений Oх}

Морфологічна форма:

M1— катаральна

M2— флегмонозна

M3— гангренозна

Ускладнення:

O1— емпієма жовчного міхура

O2— водянка жовчного міхура

O3— біляміхуровий інфільтрат

O4— біляміхуровий абсцес

O5— перитоніт

O6— міхурово-кишкова нориця

O7— механічна жовтяниця

O8— холангіт

O9— гострий панкреатит

22. Приклади формулювання клінічного діагнозу:

А)Гострий калькульозний холецистит, катаральна форма.

Б)Гострий калькульозний холецистит, флегмонозна форма, ускладнений біляміхуровим абсцесом.

В)Гострий калькульозний холецистит, гангренозна форма, ускладнений розлитим перитонітом.

23. Експертиза працездатності та реабілітація хворих:

А)При неускладненому перебігу післяопераційного періоду шви знімають після лапаротомної опе­рації на 9-10, а після лапароскопічної — на 5-6 добу.

Б)Амбулаторне лікування після операції: 4-5 тижнів після лапаротомної і 2-3 тижні — після лапа­роскопічної операції.

В)При професійній діяльності, пов’язаній з важкою фізичною працею, через лікувально-контрольну комісію обмежують фізичні навантаження протягом 4-6 місяців.

Г)Протягом 2-3 місяців після операції рекомендується дотримуватись дієти з обмеженням прийому жир­ної, смаженої та гострої їжі.

1. Визначення:Гострий панкреатит — це гостре дегенеративно-запальне захворювання підшлункової залози, в основі якого лежить аутоліз тканин залози власними активованими ферментами з наступним приєднанням асептичного та мікробного запалення.

2. Актуальність проблеми:

А)Серед хворих з гострою хірургічною патологією органів черевноїпорожнини хворі з гострим панкреатитом складають 6-9%.

Б)Летальність при деструктивному панкреатиті досягає 20-40%.

В)Летальність при деструктивному панкреатиті з ускладненнями досягає 80%.

3. Анатомо-топографічне розташування підшлункової залози (рис. 3.1.11):

А)Підшлункова залоза розташована заочеревинно, за шлунком, на рівні першого і другого поперекових хребців.

Б)Підшлункова залоза має горизонтальне розташування від правої до лівої ниркових ділянок, від низхідної частини ДПК до селезінки, довжина її 20-27 см, висота 4-6 см, товщина 2-4 см.

В)Підшлункова залоза розподілена на три відділи:

— головка;

— тіло;

— хвіст.

Г)Підшлункова залоза має долькову будову, а дольки складаються з епітеліальних клітин, які утворюють ацинуси.

Д)Ацинарна будова тканини підшлункової залози утворює протокову систему залози з форму­ванням головної панкреатичної протоки, розташованої поздовж в тканині залози:

— головна панкреатична протока утворюється шляхом злиття часточкових проток;

— довжина протоки 9-23 см;

— діаметр протоки 0,3-0,5 см;

— у головці підшлункової залози від головної протоки відходить менша, додаткова протока (ductus santorini).

Е)Протоки залозиперед впаданням у ДПК з’єднуються з холедохом, утворюючи великий дуоденальний сосочок.

4. Кровопостачання підшлункової за­ло­зи (рис. 3.1.12):

А)Головкапідшлункової залози крово­постачається з верхніх і нижніх пан­креатодуоденальних артерій і вен:

-верхня панкреатодуоденальна артерія-гілка шлунково-дуоде­нальної артерії;

— нижня панкреатодуоденальна артерія — гілка верхньої брижової артерії.

Б)Тіло і хвіст підшлункової залозиотри­­мують кров із селезінкової артерії.

5. Функції підшлункової залози:

А) Зовнішньосекреторна функція:

а) утворення та виділення у дванад­цятипалу кишку прозорого секрету з луж­ною реакцією (рН-7,5-9,0) об’є­мом 1,5-2 л;

б) склад панкреатичного секрету: вода (98-99%), білки, натрій, калій, каль­цій, бікарбонати, ферменти;

в) бікарбонати — захищають слизо­ву оболонку дванад­цятипалої кишки від дії кис­лого шлункового вмісту, ство­рю­ють у її порожнині лужне сере­довище і оптимальні умови для травлення;

г) дія ферментів спрямована на роз­щеплення харчових інгредієнтів (трипсин і хімотрипсин — розщеп­люють білки до амінокислот, лі­па­за — гідролізує нейтральний жир до жирних кислот і гліцерину, амі­лаза — розщеплює вуглеводи до дек­стрози).

Б) Внутрішньосекреторна функція:

а) секреція гормону інсуліну, який регулює обмін глюкози;

б) секреція гормону глюкагону, який є антагоністом інсуліну (секрецію глюкагону пригнічує глюкоза);

в) секреція інгібіторів протеаз.

6. Причини розвитку гострого панкреатиту:

А) Фактори, що сприяють розвитку гострого панкреатиту:

а) захворювання жовчного міхура та позапечінкових проток (калькульозний холецистит, холедохолітіаз, стеноз великого дуоденального сосочка);

б) зловживання алкоголем, жирна їжа;

в) травма живота з ушкодженням підшлункової залози;

г) порушення кровообігу у підшлунковій залозі;

д) алергічні стани.

Б) Фактори, які викликають розвиток гострого панкреатиту:

а) механічні (біліопанкреатичний, панкреатодуоденальний рефлюкси, внутрішньопротокова гіпертензія);

б) нейрогуморальні (стрес, медикаментозний панкреатит);

в) токсикоалергічні (алергія, імунобіологічні порушення).

7. Патогенез розвитку гострого панкреатиту:

8. Патоморфологічні форми гострого панкреатиту:

•набрякова форма гострого панкреатиту;

•некротична форма гострого панкреатиту:

— жировий панкреонекроз;

— геморагічний панкреонекроз;

— сполучення жирового та геморагічного панкреонекрозу;

•ускладнена форма гострого панкреатиту.

А) Набрякова форма гострого панкреатиту:

-візуальнотканина залози бліда, ущільнена, набрякла, відзначаєтьсянабряк тканин навколо залози;

— мікроскопічно: набряк внутрішньої та міждолькової сполучної тканин, розсіяні осередки дискомплексації клітин залози, дистрофія і некробіоз панкреатоцитів.

Б) Некротична форма гострого панкреатиту:

а)жировий панкреонекроз:

— візуально залоза збільшена в обсязі, має пістрявий вигляд через осередки некрозу, в яких знаходяться казеозні маси;

— можливі осередки стеатонекрозу парапанкреатичних тканин;

— мікроскопічно: в осередках некрозу клітини в стані дистрофії, некрозу та розпаду;

б) геморагічний панкреонекроз:

— візуально залоза збільшена в обсязі, багряно-чорного кольору, м’яка, легко розпадається, визначається геморагічна імбібіція парапанкреатичних тканин;

— мікроскопічно: на тлі дистрофії та некрозу панкреатоцитів виявляються ділянки незміненої тканини, характерним є невідмежоване поширення геморагічного ексудату;

в) змішаний (жировий і геморагічний) панкреонекроз.

В) Ускладнена форма гострого панкреатиту:

а) ускладнення з боку черевної порожнини та заочеревинного простору:

— гострі рідинні утворення в порожнині малого чепця;

— ферментативний асептичний перитоніт;

— інфікований перитоніт;

— абсцеси черевної порожнини, підшлункової залози та флегмона позаочеревинного простору (парапанкреатит, параколіт);

— арозивна кровотеча;

— панкреатичні та кишкові нориці;

б) ускладнення з боку плевральної порожнини:

— реактивний плеврит;

— емпієма плеври.

9. Перебіг гострого панкреатиту за ступенем важкості та періодами розвитку хвороби:

А)Легкий перебіг (до 75-80% хворих) — госпіталізація в хірургічне відділення;

Б) Важкий перебіг (до 20-25% хворих) — госпіталізація у відділення інтенсивної терапії:

а) період гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку (від кількох годин до 2-3 діб і проявляється гемодинамічними та мікроциркуляторними порушеннями);

б) період панкреатогенної токсемії та поліорганної недостатності (від 2-3 до 7-10 діб і характеризується порушенням функцій життєво важливих органів);

в) період дистрофічних і гнійних ускладнень (з 10-14 доби від моменту захворювання і характеризується розвитком гнійного процесу в підшлунковій залозі та парапанкреатичних тканинах).

10. Клінічні ознаки гострого панкреатиту(виразність відповідає важкості перебігу гострого панкреатиту):

А) Скарги хворого на гострий панкреатит:

а) біль, що локалізується в епігастрії, над пупком, або має оперізуючий характер (рис. 3.1.13):

— виникає раптово;

— має постійний або зростаючий характер;

— іррадіює в ліву половину грудної клітки, ліве надпліччя;

— інтенсивність болю відповідає важкості панкреатиту;

б) нудота;

в) багаторазове блювання, яке не приносить хворому полегшення;

г) гикавка;

д) різка слабкість;

е) невідходження газів.

Б) Анамнез захворювання:

а) гострий початок захворювання;

б) наявність провокуючих факторів (алкоголь, надмірне вживання білкової і жирної їжі, патологія жовчного міхура та позапечінкових проток).

В) Об’єктивні ознаки захворювання:

а) загальні клінічні ознаки гострого панкреатиту залежать від періоду захворювання, в якому хворий оглядається лікарем:

•період гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку — відзначаються ознаки гемо­динамічних і гіповолемічних порушень різного ступеня виразності:

— зниження артеріального тиску;

— зміна кольору шкірних покривів (порушення мікроциркуляції, поява патогномонічних кольорових симптомів);

— порушення функції центральної нервової системи;

•період панкреатогенної токсемії та поліорганної недостатності:

— важка неспецифічна реакція організму, що проявляється недостатністю двох і більше функціональних систем внаслідок дії на тканини життєво важливих органів агресивних медіаторів і недоокиснених продуктів обміну речовин;

•період дистрофічних і гнійних ускладнень:

— гнійно-резорбтивна лихоманка;

— виражена інтоксикація;

б) місцеві клінічні ознаки гострого панкреатиту залежать від характеру змін у підшлун­ковій залозі і наявності ускладнень:

•Огляд черевної стінки:

— живіт симетричний, роздутий;

— черевна стінка відстає в акті дихання.

•Позитивні патогномонічні мікроциркуляторні (кольорові) симптоми:

— Грюнвальда симптом — поява синюшного забарвлення шкіри та петехіальних висипань біля пупка і на сідницях.

— Куллена симптом — наявність синьо-зеленої або жовтяничної пігментації шкіри на ділянці пупка.

— Лагерлофа симптом — ціаноз обличчя.

— Мондора симптом — фіолетові плями на обличчі і тулубі.

— Грея-Турнера симптом — ціаноз бічних стінок живота.

•Пальпація черевної стінки:

— при поверхневій пальпації —помірненапруження м’язів в епігастральній ділянці, над пупком;

— при глибокій пальпації —болісністьу проекції підшлункової залози, наявність інфільтрату в проекції залози.

•Позитивні патогномонічні черевнево-порожнинні симптоми:

— Керте симптом — болісна резистентність черевної стінки у вигляді ділянки на 5-7 см вище пупка, в залежності від локалізації процесу ділянка болю може зсуватися вліво або вправо.

— Гоб’є симптом (рентгенологічно) — ізольоване здуття поперечно-ободової кишки при відсутності чаш Клойбера.

•Позитивні патогномонічні больові симптоми:

— Блайса симптом — оперізуючий біль, на рівні пупка.

— Воскресенського симптом — відсутність пульсації черевної аорти в епігастральній ділянці.

— Мейо-Робсона симптом — болючість при натисканні у лівому реберно-хребетному куті.

— Чухрієнко симптом— посилення болю в епігастрії при поштовху передньої черевної стінки під пупком в бік мечоподібного відростка груднини.

•Перкусія живота:

— тимпаніт в епігастрії та мезогастрії (парез ободової кишки);

— притуплення у відлогих місцях черевної порожнини (рідина в животі).

•Аускультація живота: різке послаблення перистальтики.