Гормональный сбой язва желудка

Половые гормоны оказывают выраженное влияние на обменные процессы в организме. Воздействуя на тканевые ферменты, они регулируют содержание нуклеиновых кислот в клеточном ядре, влияют на проницаемость клеточных оболочек. Вследствие этого они являются как бы посредником в процессе соприкосновения различных ферментов и местного тканевого субстрата (12). Половые гормоны (совместно с другими гормонами) регулируют нормальные физиологические функции организма и обеспечивают гармоничное течение обменных процессов. Велика роль мужских и женских половых гормонов в процессах регенерации, клеточной дифференцировке тканей организма (в том числе и желудка).

Из сказанного явствует, что изучение функции половых желез имеет важное значение для понимания их роли в нарушении трофики слизистой оболочки желудка при различных его заболеваниях. Экспериментальные данные, а также клинические наблюдения вызывают обоснованный интерес к вопросу о роли половых желез в развитии и течении язвенной болезни.

Известно, что мужчины в среднем в 4 раза чаще страдают язвенной болезнью, чем женщины (47, 32). В Англии язва желудка наблюдается одинаково часто у лиц обоего пола, а язва двенадцатиперстной кишки встречается в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин (45). Отмечено, что женщины, страдающие язвенной болезнью, имеют некоторые анатомические особенности мужского типа («андрогенная морфология»): увеличенный объем грудной клетки, оволосение нередко по мужскому типу и т. п. (39, 47).

Ювенильная форма язвенной болезни поражает одинаково часто детей и подростков обоего пола. Это говорит о том, что в период отсутствия выраженной активности половых желез половых различий в отношении частоты язвенной болезни не существует. В репродуктивном периоде заболеваемость язвенной болезнью у женщин по сравнению с мужчинами значительно снижается. Особенно редко наблюдается локализация язвы в двенадцатиперстной кишке у женщин и еще реже (в 7 раз по сравнению с мужчинами) наблюдаются осложненные формы (38, 5). В пожилом возрасте заболеваемость язвенной болезнью у мужчин и женщин вновь становится одинаковой.

Этим сложившимся представлениям об относительной редкости язвенной болезни у женщин противоречат результаты патологоанатомических исследований, выявивших рубцовые изменения гастро-дуоденальной зоны в 2—4 раза чаще у женщин, чем у мужчин. И. Ф. Лорие и П. Н. Коробкова (19), опубликовавшие эти данные, логично заключают, что язвенная болезнь у женщин встречается часто, но не имеет четко очерченной клиники или вообще протекает бессимптомно.

Каковы же причины более благоприятного Течения язвенной болезни у женщин и редкого ее клинического распознавания? Это явление объясняется исключительно как результат физиологического воздействия гормонов яичников на гастродуоденальную зону.

В организме здоровой женщины в течение менструального цикла происходят ритмичные изменения кислотообразующей функции желудка. Увеличение секреции HCl наблюдается во время фолликулиновой фазы цикла, а в фазу желтого тела дебит соляной кислоты понижается (7).

У женщин с искусственным климаксом и органическими поражениями яичников язвенная болезнь по выраженности обострений, частоте осложнений в сущности идентична таковой у мужчин. С наступлением беременности язва быстро рубцуется (20, 4).

По данным М. А. Виноградовой (6), суммарное выделение эстрогенов у больных язвенной болезнью женщин несколько выше, чем у здоровых женщин. Во второй половине менструального цикла у женщин, страдающих язвенной болезнью, не наблюдается нормального увеличения экскреции эстриола. Соотношение активных фракций эстрогенов к неактивной у здоровых женщин во второй половине менструального цикла постепенно уменьшается, а у больных язвенной болезнью увеличивается. Понижение выделения прегнандиола расценивается как показатель снижения функции желтого тела или укорочения периода его функционирования. Некоторое увеличение эстрогенов при язвенной болезни наблюдала Л. П. Рябова (33).

A. М. Сарванов (34) определил выраженное нарушение экскреции эстрогенов и прегнандиола у больных язвенной болезнью женщин: снижение экскреции эстрадиола, эстрона, эстриола с 9 по 26-й день менструального цикла. Эти изменения связаны с функциональной недостаточностью фолликула и желтого тела и укорочением активной фазы этих образований. Автор считает, что снижение анаболизирующих свойств эстрогенов способствует прогрессированию дистрофических изменений в слизистой оболочке желудка (ослабление процессов ассимиляции и тканевой регенерации, ухудшение кровообращения и т. п.).

B. М. Кочкарев (15) изучил гормональный баланс андрогенов и эстрогенов у больных язвенной болезнью и нашел повышение соотношения андрогенов к эстрогенам при особенно сниженной экскреции активных фракций последних.

Явления эстрогенной недостаточности послужили причиной лечебного применения эстрогенов при язвенной болезни (43). А. М. Сарванов (34) получил весьма ободряющие результаты. После первых дней лечения больных язвенной болезнью женщин эстрадиол-пропионатом наступало отчетливое клиническое улучшение: уменьшение болей, исчезновение диспепсических расстройств, анорексии и т. п. Через 30 дней лечения заживление язвы наступило у 77% больных, а через 53 дня у 93% больных наступила полная клиническая ремиссия. Обнадеживающие результаты получены при лечении пилорических язв, у больных с кровоточащими язвами. Столь отчетливый клинический эффект обусловлен, по мнению автора, патогенетическим воздействием эстрогенов на регулирующие и местные механизмы гастро-дуоденальной зоны: снижение секреции HCl, усиление процессов регенерации в слизистой, нормализующее влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.

Лечение язвенной болезни фолликулином в сочетании с ДОКА нормализует нарушенный баланс половых гормонов (15).

При курсовом применении эстрогенов несколько тормозится кислотовыделительная и пепсинообразующая функция желудка. Эстрогены усиливают воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью женщин; у 1/3 больных наблюдается выраженное разрастание соединительной ткани. У больных язвенной болезнью, осложненной умеренно выраженным атрофическим гастритом, отмечена тенденция к нормализации морфологической структуры слизистой оболочки желудка (29).

Функция половых желез у мужчин, страдающих язвенной болезнью, претерпевает определенные изменения. У этой категории больных, особенно при явлениях желудочно-кишечного дискомфорта, имеются сексуальные жалобы (снижение полового влечения, расстройство эякуляторной и эрекционной функций, притупление оргазма и т. п.). Выявлено нарушение экскреторной деятельности половых желез и активности андрогенной функции: изменение физико-химических свойств спермы, понижение количества сперматозоидов (26). По нашим данным (23), уровень 17-КС, отражающий функцию половых желез и надпочечников у мужчин, при язвенной болезни снижен.

Следовательно, причиной сексуальных жалоб и нарушения гормонообразующей функции яичек является не только развитие астении, но и эндокринные нарушения в системе гипофиз-надпочечники (26).

Андрогены нашли применение в комплексном лечении язвенной болезни. Е. Я. Резницкая (30) отмечает весьма удовлетворительный результат сочетанного применения тестостерон-пропионата и метилтестостерона у мужчин, страдающих язвенной болезнью. А. М. Сарванов (34) получил хорошие результаты при сочетанном применении эстрогенов и метилтестостерона.

Таким образом, половые железы играют существенную роль в механизмах желудочного пищеварения. Учет состояния полового эндокринного аппарата является целесообразным в выборе метода лечения данного заболевания и его профилактики.

Однако лечение половыми гормонами язвенной болезни еще не нашло широкого распространения вследствие отсутствия убедительных доказательств его преимуществ по сравнению с другими методами лечения. Не выработано четких и обоснованных показаний к дифференцированному применению половых гормонов в зависимости от пола, возраста больных, состояния желудочного пищеварения и, главное, функционального состояния половых желез. Не установлен также характер взаимодействия нервно-гормональных факторов и половых желез при язвенной болезни. Решение этих вопросов представляется весьма важным для понимания роли половых желез в развитии и течении язвенной болезни.

Большой интерес представляет изучение особенностей течения язвенной болезни у женщин и в связи с этим исследование влияния половых гормонов на функции желудка, экспериментальные язвы и течение язвенной болезни у человека.

Еще в 1966 г. С. М. Липовский изучал влияние мужских и женских половых гормонов на развитие дистрофических (язвенных) поражений слизистой оболочки крыс. Фолликулин тормозил развитие язвы слизистой желудка, в то время как мужской половой гормон провоцировал и форсировал их образование.

Как показал в эксперименте на животных М. М. Мизамудинов, эстрогенный гормон фолликулин, гестагенный гормон прогестерон и андрогенный гормон тестостерона пропионат при введении белым крысам на фоне 6-дневного голодания, а также голодания и инъекций преднизолона задерживают развитие язвенных поражений слизистой оболочки желудка. При этом наилучший эффект дают малые дозы гормонов, вводимые животным соответствующего пола. Введение указанных гормонов в условиях хронического опыта интактным и кастрированным собакам с фистулой желудка вызывает изменения функциональной деятельности слизистой оболочки желудка, что выражается в значительном снижении объема секреции, дебита пепсина, общей кислотности, свободной НС1 и пр. После кастрации крыс у особей обоих полов наблюдается повышение чувствительности к ульцерогенному воздействию.

Установлено, что кислотность желудочного сока в фолликулиновой фазе цикла заметно выше, чем в фазе желтого тела.

По данным М. А. Виноградовой, дебит свободной НС1 в течение менструального цикла у здоровых женщин ритмически изменяется, уменьшаясь в фазе желток) тела. Эстрогены снижают секреторную функцию желудка, выделение уропепсина и 17-оксикортикостероидов, нормализуют моторику, расширяют сосуды слизистой оболочки желудка, влияют непосредственно эпителиотропно и косвенно спазмолитически на стенку желудка.

Во время беременности, особенно в первые шесть месяцев, отмечено значительное снижение желудочной секреции и выделение НС1. Это в какой-то мере объясняет тот факт, что во время беременности язвенная болезнь встречается редко.

Как полагает ряд авторов, сравнительно более редкая заболеваемость женщин язвенной болезнью после наступления полового созревания связана не только с относительно низкими цифрами выработки НС1, но и ритмическим интенсивным увеличением образования эстрогенных и гестогенных гормонов (развитие и созревание фолликулов, овуляция, развитие желтого тела). Играет роль при беременности такой источник эстрогенов и хориального гонадотропина как плацента.

Dragstedt указывал, что женщины заболевают язвенной болезнью большей частью позже мужчин, что, вероятно, связано с определенным гормональным профилем климактерического периода. Частота язвенной болезни у женщин значительно увеличивается после наступления менопаузы.

Наступление климакса нередко сопровождалось обострением заболевания.

М. А. Виноградова показала, что у женщин, страдающих язвенной болезнью, изменения гормональной функции яичников выражаются в наклонности к избыточному выделению активных фракций эстрогенов и к уменьшенному выделению прегнандиола. Отмечено изменение уровня секреции НС1 в зависимости от фазы менструального цикла и функции желтого тела как у здоровых женщин, так и у больных язвенной болезнью. Примерно у 50% больных язвенной болезнью с нормальной менструальным циклом дебит свободной НС1 в фазе желтого тела уменьшался.

 

Установлено, что во время беременности наступает ремиссия язвенной болезни; нередко в этот период язвенная болезнь совершенно не проявляется.

Показаны защитная трофическая роль эстрогенов, хороший эффект их применения при лечении экспериментальной язвы, а также язвенной болезни.

Было установлено, что в фазе желтого тела дебит свободной НС1 уменьшается, периоды покоя удлиняются, а периоды работы сокращаются. Дебит свободной НС1 в лютеиновой фазе уменьшается примерно только у половины язвенных больных с нормальным менструальным циклом, а удлинение периода покоя и сокращение периода работы желудка отмечено только у 2/3 больных язвенной болезнью.

Очевидно, течение язвенной болезни у женщин характеризуется своими особенностями и дальнейшее изучение роли половых гормонов в развитии этого заболевания будет иметь важное теоретическое и практическое значение.

Женский журнал www.BlackPantera.ru: 
Игорь Абасов

С распространением в клинической практике стероидной терапии появилось много сообщений, указывающих на осложнения у больных, получавших гормональные препараты (АКТГ, кортизон и др.). Чаще всего эти осложнения выражаются в виде диспепсических расстройств, появления пептических язв, а также кровотечений и перфораций стенки желудка. В 18—20% случаев у больных, получающих стероидные гормоны, наблюдаются диспепсические расстройства (3), а пептические язвы возникают почти у 26% всех больных (125).

Из клинической практики известно, что гормональным язвам свойственно тяжелое атипичное течение, нередко осложняющееся перфорацией и кровотечением. Подчеркивается высокая летальность среди этих больных (84, 137, 108). Calcin и соавт. (74) наблюдали 14 летальных исходов при лечении дельта-кортизоном и 55 больных циррозами печени (4 больных погибли от желудочного кровотечения, а в 10 случаях на аутопсии были обнаружены язвы желудка). Из 114 больных, получавших стероидную терапию по поводу ревматоидного артрита, у 35 были обнаружены пептические язвы, причем у 10 больных язвы осложнились кровотечениями и перфорациями (100). Аналогичные данные приводят другие авторы (24, 88).

О язвах желудка, возникающих при длительной стероидной терапии кожных заболеваний, сообщается в ряде исследований (5, 39).

И. А. Кассирский и Ю. Л. Милевская (27) относят изменения желудочно-кишечного тракта к достаточно серьезным осложнениям кортикостероидной терапии. В случаях ульцерации могут развиться различные осложнения (перфорация, перитонит), опасность которых увеличивается вследствие бессимптомности их течения. Не случайно А. И. Нестеров указывает, что при лечении стероидами «…всегда есть опасность обострения язвенной болезни, казалось, уже ушедшей в далекое прошлое, а также появление желудочно-кишечных кровотечений без всяких анамнестических указаний на язву».* Поэтому считается, что диспепсические жалобы в анамнезе или появление таковых в процессе стероидной терапии является прямым противопоказанием к даче глюкокортикоидов (25). Описание гормональных язв имеется в большом количестве работ (58, 38, 149, 184, 72, 107, 152, 89, 145, 73, 69, 163, 142).

Garb и соавт. (106) сопоставили клинические и морфологические особенности стероидных и «нестероидных» язв. Замечено, что проявление симптомов язвенной болезни более выражено при стероидных язвах. Не установлено полной корреляции между образованием язв, с одной стороны, и количеством, видом и длительностью стероидной терапии — с другой. Нет также рентгенологических и гистологических различий между обоими типами язв.

В этой связи были проведены исследования с целью установить непосредственные причины желудочного изъязвления при лечении гормонами. Принято считать, что ведущее значение в образовании пептической язвы при гормональной терапии имеет резкое увеличение содержания в желудочном соке соляной кислоты и пепсина наряду с понижением выделения слизи и нарушением регенераторной способности слизистой оболочки желудка (190, 122).

По мнению Gray (115), механизм образования стероидных язв не ясен. Он может быть связан с ростом выделения желудком соляной кислоты и пепсина, снижением слизистого защитного барьера, нарушением репаративных процессов в тканях, изменением массы клеточных элементов слизистой оболочки, а также с сосудистыми и обменными сдвигами. Однако тот факт, что язва желудка или двенадцатиперстной кишки, развившаяся в период введения стероидных гормонов, при применении антацидной терапии заживает (несмотря на дальнейшее введение этих гормонов), заставляет придавать особое значение кислотному и пептическому фактору. Гистологическая картина слизистой оболочки желудка после кровотечений, перфораций или реактивации язвы, возникших у больных в результате лечения АКТГ, характеризуется явлениями острого процесса: отек, гиперемия, некроз и клеточная инфильтрация слизистого и подслизистого слоев, сосудистые изменения и тромбозы. Нередко отмечается лишь слабая воспалительная инфильтрация на дне язвы, а также отсутствие фибрина и типичных для язвы грануляций (116).

Стероидные язвы примерно в 2 раза чаще локализуются в желудке, чем в двенадцатиперстной кишке (180). При приеме глюкокортикоидов per os указанные осложнения возникают значительно чаще, чем при парентеральном введении препаратов, что объясняется попаданием в желудок небольшого количества гормона при последнем методе лечения (138).

Это подтверждает точку зрения о возможности прямого ульцерогенного действия кортикоидов на слизистую оболочку желудка, поскольку в эксперименте введение глюкокортикоидов увеличивает протяженность и глубину эрозий и язв (67, 134).

В ряде работ не получено прямого ульцерогенного эффекта при применении гормонов: введение АКТГ или кортизона собакам с фистулами Манн—Вильямсона не вызывает изъязвления слизистой оболочки желудка (158) и незначительно замедляет процесс обратного развития экспериментальных гастродуоденитов у собак (165).

Таким образом, имеющиеся данные о взаимосвязи гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и желудка разноречивы. Большинство авторов высказывается в пользу несомненных ульцерогенных свойств глюкокортикоидов, что находит убедительное подтверждение в клинических наблюдениях за больными с «гормональными» язвами, а также в сообщениях о частых осложнениях со стороны желудка при различных стрессовых ситуациях (операциях, травмах, ожогах, инфарктах миокарда и т. п.).

Характерно, что исследователи, не получившие ульцерогенного или пептического эффекта от введения стероидов и АКТГ, пользовались сравнительно низкими дозировками указанных препаратов. Естественно, в условиях эксперимента трудно решить, адекватны ли вводимые дозы гормонов тому количеству, которое способны синтезировать надпочечники и гипофиз в условиях напряжения. Можно предположить, что разноречивость результатов экспериментов является следствием многообразия моделей, качества и экспозиции вводимого гормона. Возможно, определенное значение имеет вид подопытных животных (крысы, собаки, обезьяны и т. п.), имеющих принципиально различный секреторный цикл желудка, а также весьма своеобразные анатомо-гистологические особенности этого органа (51).

Ясно, что стероидные гормоны в различных условиях по-разному влияют на слизистую оболочку желудка (стимулирующее, трофическое и ульцерогенное действие). Одной из причин в развитии патологических сдвигов в желудке является нарушение физиологического уровня стероидных гормонов. Гиперфункция коры надпочечников определяет повышенную секреторную работу желудка, а низкий уровень кортикоидов в крови нарушает метаболические процессы в слизистой желудка, тем самым способствуя прогрессированию в ней дистрофических процессов (51).

Несмотря на столь хорошо аргументированную точку зрения об участии ГГНС в развитии патологических изменений в желудке, достаточно обоснованных клинических доказательств в пользу непосредственного участия стероидных гормонов в развитии язвенной болезни пока нет. Crean (80) считает, что эти доказательства могут быть получены только в условиях «хорошо контролируемых клинических испытаний».

* Нестеров А. И. О применении стероидных гормонов при лечении больных ревматизмом,— «Советская медицина», 1961, № 1, с. 3.