Гнойный выпот при панкреатите
Гнойный панкреатит – это флегмонозное воспаление поджелудочной железы с формированием микро- или макроабсцессов в ее паренхиме. Является одной из самых тяжелых форм острого панкреатита. Наблюдаются изнуряющие опоясывающие боли в животе, тошнота, рвота, изжога, диарея, в тяжелых случаях – полиорганная недостаточность. Диагноз ставится на основании клинического осмотра, ультразвукового исследования, РХПГ и лапароскопии. Лечение осуществляется в условиях отделения реанимации, включает в себя инфузионную терапию, введение спазмолитиков и обезболивающих препаратов, ингибиторов протеаз, кардиотоников; при необходимости проводится хирургическое вмешательство.
Общие сведения
Гнойный панкреатит – грозное заболевание, развивающееся при сочетании нескольких этиологических факторов, приводящее к диффузному гнойному воспалительному процессу в ткани поджелудочной железы. Острый панкреатит – третье по частоте хирургическое заболевание, нуждающееся в неотложной оперативной помощи, после острого аппендицита и холецистита.
Среди всех вариантов острого воспаления поджелудочной железы гнойный панкреатит встречается у каждого десятого пациента. В целом патология поражает 0,02-0,08% населения мира ежегодно, подавляющее большинство пациентов – мужчины. Опасность заключается в высоком риске развития полиорганной недостаточности и последующего летального исхода при несвоевременной диагностике и начале лечения.
Гнойный панкреатит
Причины
Для развития гнойного панкреатита недостаточно только попадания инфекции в паренхиму поджелудочной железы, а требуется сочетание нескольких этиологических факторов. К предрасполагающим факторам гастроэнтерологи и абдоминальные хирурги относят употребление большого количества алкоголя (алкогольный панкреатит), курение, погрешности в питании, злоупотребление некоторыми лекарственными препаратами.
Благоприятным фоном могут служить заболевания гепатобилиарной системы, приводящие к нарушению оттока желчи: холелитиаз, холангиты, кисты, стенозы и опухоли желчевыводящих протоков (билиарный панкреатит); травмы и кисты поджелудочной железы. На фоне воздействия перечисленных факторов происходит повышение давления в желчных путях, что способствует ретроградному забросу панкреатического сока в протоки поджелудочной железы.
Патогенез
В основе патогенеза лежат сосудистые нарушения и преждевременная активация панкреатических ферментов. Собственные ферменты расплавляют ткань поджелудочной железы, вызывая асептическое воспаление. Из-за аррозии стенки мелких сосудов органа возникают множественные кровоизлияния в паренхиму (геморрагический панкреатит). При наличии очага хронической инфекции (холецистит, холангит, аппендицит, тяжелые бактериальные или вирусные заболевания и др.) бактерии по желчным путям, с током крови либо по лимфатическим сосудам попадают в ткань железы, вызывая ее инфицирование.
Чаще всего воспалительный процесс принимает диффузный характер, на его фоне формируется множество микроабсцессов, с течением времени сливающихся в большие гнойные полости. При вскрытии абсцессов гной может попадать в брюшную полость и кровоток, приводя к распространению воспаления на другие органы и системы. Для гнойного панкреатита, в отличие от абсцесса поджелудочной железы, характерно диффузное воспаление, множество гнойных очагов.
Попадание гноя, продуктов распада и ферментов поджелудочной железы в кровоток и брюшную полость приводит к значительной интоксикации, нарушению работы жизненно важных внутренних органов и в итоге к полиорганной недостаточности. Если не распознать гнойный панкреатит до этого этапа, не начать интенсивную патогенетическую терапию, поражение внутренних органов может стать необратимым, что в результате приведет к летальному исходу.
Симптомы гнойного панкреатита
От начала заболевания до появления яркой клинической картины панкреатита может пройти как несколько дней, так и несколько недель. Обычно первым клиническим признаком является панкреатическая колика – возникновение острой опоясывающей боли в верхней половине живота. Боль иррадиирует в спину, лопатки, за грудину. Интенсивность боли может быть настолько сильной, что иногда приводит к потере сознания. Часто боль сопровождается упорной рвотой, которая не приносит облегчения пациенту, возникает даже после глотка воды.
Рвота провоцирует повышение внутрибрюшного давления, вызывая заброс панкреатических соков в поджелудочную железу, из-за чего интенсивность боли после рвоты повышается еще больше. Пациент часто занимает вынужденное положение на боку с подтянутыми к груди коленями. Из-за нарушения деятельности поджелудочной железы развиваются симптомы диспепсии: тошнота, отрыжка, повышенный метеоризм, диарея. Стул жидкий, содержит непереваренные частички пищи и жиры. Сочетание тяжелого диспепсического, болевого и интоксикационного синдромов приводит к возникновению беспокойства, плаксивости, иногда – к развитию панкреатогенного психоза.
При прогрессировании процесса возникает динамическая кишечная непроходимость, проявляющаяся значительным вздутием живота, рвотой застойным содержимым. При пальпации живота в верхней половине отмечается резкая болезненность, возможно появление симптомов раздражения брюшины. На коже передней брюшной стенки выступают цианотичные пятна, заметен отек жировой клетчатки в области поясницы. На первых этапах развития заболевания температура тела субфебрильная, но после присоединения инфекции и диффузного воспалительного процесса отмечается значительная гипертермия.
Осложнения
Токсическое воздействие панкреатических ферментов на костный мозг проявляется выраженной тромбоцитопенией, анемией. В результате гнойного расплавления тканей поджелудочной железы и окружающих органов могут формироваться свищи, ферментативный перитонит, гнойный плеврит; аррозия крупных сосудов приводит к профузным кровотечениям; в результате воспалительного процесса возникают тромбозы и тромбофлебиты вен порто-кавальной системы. Возможно формирование септического процесса, в котором гнойный панкреатит служит первичным очагом.
Выраженная интоксикация приводит к поражению сердца – отмечается постоянная тахикардия, артериальная гипотензия. Токсический миокардит вызывает развитие тяжелой недостаточности кровообращения. Поражение легких может сопровождаться респираторным дистресс-синдромом, дыхательной недостаточностью. Прогрессирующая полиорганная недостаточность в итоге может привести к летальному исходу.
Диагностика
Диагностика может быть затруднена, если пациент обращается за медицинской помощью после развития осложнений. Обследование должно производиться в условиях стационара, при гнойном панкреатите средней тяжести — в отделении гастроэнтерологии или общей хирургии, при тяжелом состоянии больного – в отделении реанимации. При наличии характерного анамнеза (прием алкоголя, погрешности в питании) производится экстренная обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей, магнитно-резонансная томография поджелудочной железы.
При проведении перечисленных исследований будет обнаружено увеличение размеров органа за счет отека, формирование множества гнойных полостей, отек и воспалительная инфильтрация забрюшинной клетчатки вокруг железы. В сальниковой сумке может быть виден выпот. К назначению ретроградной холангиопанкреатографии нужно подходить очень осторожно – данная процедура может привести к развитию панкреонекроза. РХПГ выполняется только для исключения закупорки общего желчного протока конкрементами, как причины гнойного панкреатита, либо после стабилизации состояния пациента. По показаниям назначается эзофагогастродуоденоскопия, МСКТ органов брюшной полости.
Обязательно проводятся динамические исследования по определению уровня ферментов поджелудочной железы в крови и моче. При затруднениях в диагностике рекомендуется диагностическая лапароскопия. Показаниями к этой операции являются развитие панкреатита, гипертензия в желчных путях, подозрение на панкреонекроз. Дифференцировать гнойный панкреатит следует с другой острой хирургической патологией: холециститом, аппендицитом, прободной язвой желудка и ДПК, кишечной непроходимостью, тромбоэмболией мезентериальных сосудов.
Лечение гнойного панкреатита
Терапию рекомендуется проводить в условиях отделения абдоминальной хирургии или реанимации. Консервативное лечение требует соблюдения принципа «холод, голод и покой» — именно он гарантирует стихание воспалительного процесса, эффективность консервативной терапии при данном заболевании. Лечебное голодание приводит к угнетению выработки ферментов поджелудочной железы, купированию болевого синдрома. Также для снижения интенсивности боли рекомендуется прикладывание пузыря со льдом к верхней половине живота. Постельный режим обязателен, так как пациенты находятся в состоянии сильной интоксикации.
Проводится высокообъемная инфузионная терапия в сочетании с форсированным диурезом для выведения из кровотока токсинов, снижения уровня ферментов поджелудочной железы, уменьшения отека органа. В состав инфузионной терапии обязательно включаются ингибиторы протеолитических ферментов (апротинин), а при снижении уровня глюкозы на фоне деструкции ткани поджелудочной железы – концентрированные растворы сахаров. Для коррекции водно-электролитных нарушений требуется введение растворов солей, кальция, магния.
Сильные боли при гнойном панкреатите обусловлены не только ферментативным расплавлением тканей органа, но и сдавлением отечной поджелудочной железы ее плотной капсулой. С обезболивающей целью назначаются спазмолитики, наркотические анальгетики. Обязательным в лечении является использование антибиотиков. При развитии полиорганной недостаточности назначаются глюкокортикоиды, кардиотропные препараты, другие средства для коррекции жизненно важных функций организма.
Наличие диффузного воспалительного процесса в поджелудочной железе требует хирургического лечения. По показаниям проводится лапароскопическая холецистэктомия, рассечение капсулы поджелудочной железы с дренированием абсцессов. В тяжелых случаях используется развернутое оперативное вмешательство — некрэктомия поджелудочной железы, дренирование брюшной полости.
Прогноз и профилактика
Прогноз гнойного панкреатита всегда очень серьезен из-за сопутствующих ему тяжелых осложнений. Даже после выздоровления такие пациенты требуют длительного наблюдения гастроэнтеролога, серьезного восстановительного лечения. Профилактика заключается в полном отказе от алкоголя и курения, соблюдении режима питания, своевременном лечении хронических заболеваний гепатобилиарной системы (холелитиаз, холецистит и др.).
Источник
Плевритом называется воспаление оболочки легких, состоящей из наружного и внутреннего листков. В процессе развития патологии на их поверхностях может откладываться фибрин, происходит формирование спаек, а во многих случаях внутри полости плевры скапливается избыточный экссудат серозного, гнойного или геморрагического характера. Сам по себе плеврит не является самостоятельным заболеванием, а рассматривается в качестве вторичного процесса или осложнения.
Его причиной довольно часто становятся болезни жизненно важных органов. Среди них следует отметить панкреатогенный плеврит или же плеврит при панкреатите, возникающий в результате серьезных проблем с поджелудочной железой. Поэтому все лечебные мероприятия в первую очередь направлены на устранение главной причины, то есть основного заболевания. Перспективы лечения и последующий прогноз во многом зависят от качественной диагностики и своевременного принятия мер.
Плеврит: что это такое
Легкие человека покрыты плеврой, представляющей собой тонкую серозную оболочку, состоящую из двух листков. Один из них наружный, покрывающий внутреннюю часть грудной клетки, называется париетальным, а другой – висцеральный считается внутренним и располагается непосредственно на поверхности легких. Между обоими листками присутствует полость, содержащая немного жидкости для смазки. Благодаря ей оба листка плавно скользят во время дыхательных движений и мягко контактируют между собой.
Сам по себе плеврит является воспалением, протекающим в различных формах. В одном случае он может быть сухим, когда поверхности листков покрываются фибрином, а в другом – экссудативным, сопровождающимся скоплением избыточной жидкости в полости плевры.
Этиология плевритов бывает инфекционной и асептической, то есть, неинфекционной. В первом случае патология возникает под влиянием инфекции, проникающей в листки. В основном это случается, когда плеврит становится осложнением острой пневмонии, туберкулеза, гнойных процессов, затрагивающих легкие. Неинфекционные причины связаны с повреждениями внутренних органов в результате механических травм, проведенных операций. При наличии острого панкреатита в полость попадают ферменты поджелудочной железы, приводя к ферментативному плевриту.
Симптомы
В зависимости от формы, симптомы плеврита проявляются по-разному. При сухой или фибринозной патологии появляются боли в груди, повышается температура, наступает общая слабость. Эти проявления могут быть не только из-за плеврита, но и под влиянием основного заболевания. Болевые ощущения возникают по причине раздражения нитями фибрина нервных окончаний плевры. Они локализуются преимущественно на пораженной стороне. Если же процесс двухсторонний, боль распространяется на всю грудную клетку. Усиление болевого синдрома наблюдается во время кашля и глубокого дыхания.
Экссудативный плеврит проявляется скоплением в плевральной полости избыточной жидкости. Если он является продолжением фибринозного плеврита, острые боли сменяются тяжестью, ощущаемой в грудной клетке. Возможно появление одышки и сухого кашля. Когда экссудативный плеврит возникает изначально, он не сопровождается сильными болевыми ощущениями. Отмечаются головные боли, заметная слабость, повышенная температура.
Основные симптомы проявляются через несколько дней, когда возникает одышка даже при небольших физических нагрузках. При большом количестве экссудата она беспокоит больного даже в состоянии покоя. Одновременно обостряются другие симптомы, связанные с интоксикацией.
Панкреатит: механизм развития
Довольно часто плеврит возникает по причине острого панкреатита. Эта болезнь является воспалительным процессом, затрагивающим поджелудочную железу. Это орган начинает в агрессивной форме выделять активные ферменты, включающие механизм, под действием которого начинают перевариваться собственные ткани. В дальнейшем размеры органа увеличиваются, возникает отек и разрушение клеток, образуя целые участки некроза.
Основной причиной заболевания считается злоупотребление некачественным алкоголем. Это 40% от всех случаев панкреатита. Примерно 20% причин связано с желчнокаменной болезнью, а остальные причины относятся к травмам живота, токсическому действию отдельных препаратов, инфекционным или вирусным заболеваниям.
В нормальном состоянии поджелудочная железа производит выработку неактивных ферментов, поступающих в кишечник. Здесь они активизируются и приобретают способность переваривать белки, жиры и углеводы. Однако, под действием разных факторов, может развиться острый панкреатит, при котором активация ферментов наступает раньше, то есть, внутри самой железы. В результате, механизмы переваривания включаются не в кишечнике, а в железе, после чего начинают перевариваться ее собственные ткани.
Фермент липазы, участвующий в переваривании жиров, оказывает токсическое воздействие на клетки железы, вызывая их жировую дистрофию. Далее наступает очередь активированного трипсина, переваривающего белки, и вызывающего различные химические реакции. Под влиянием этих факторов клетки поджелудочной железы отекают, воспаляются и разрушаются. В начальной стадии некроз развивается асептическим путем. Затем, с появлением инфекции происходит развитие гнойного некроза, формируются гнойные очаги, для устранения которых требуется хирургическое вмешательство.
Плеврит при панкреатите
Все негативные факторы, перечисленные выше, довольно часто служат толчком к возникновению осложнений. Одним из таких проявлений выступает панкреатогенный плеврит, отличающийся повышенным уровнем амилазы в экссудате. Этот показатель не является специфическим признаком панкреатита, поскольку такое же состояние возникает при онкологическом или туберкулезном плеврите.
На фоне высокого уровня амилазы сыворотки крови, плевральная реакция при панкреатите может быть парапневмонической, связанной с нарушениями функций печени, поджелудочной железы и других органов, расположенных в брюшной полости.
Высокое расположение диафрагмы, а также метеоризм – повышенное скопление газов в кишечнике, могут вызвать расстройство вентиляционных функций в нижней части легких, сформировать бактериальную пневмонию и плеврит у больного панкреатитом. Могут возникнуть микроателектазы, не определяемые рентгеном и выявляемые лишь по результатам патогистологического исследования.
Частое возникновение панкреатитов одновременно с левосторонними плевритами легкого, дает косвенное подтверждение о влиянии на них расстройств основных функций системы пищеварения. Это связано также и с более высокой подвижностью левого купола диафрагмы и особенностями его иннервации.
Осложнения острого и хронического панкреатита
Эти осложнения следует обязательно рассматривать, поскольку именно они чаще всего вызывают ферментативный плеврит при панкреатите. При наличии острой формы в кровь попадает большое количество ферментов и вредных веществ, образовавшихся при распаде тканей железы. Под действием интоксикации и болевого синдрома развивается шок, может образоваться ферментативный разлитой перитонит неинфекционного типа. В последнем случае опасность заключается в избыточных ферментах, агрессивно влияющих на брюшину.
Интоксикация при остром панкреатите может привести к развитию почечно-печеночной недостаточности. Возможно поражение язвами слизистой оболочки в разных отделах желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях возникает токсическая пневмония, осложняемая плевритом.
Хронический панкреатит имеет собственные осложнения, затрагивающие органы, так или иначе связанные с функциями поджелудочной железы. Как правило, это печень и желчевыводящие пути. Близкое расположение железы к диафрагме и полости плевры часто приводит к осложнениям в виде пневмонии и реактивного выпотного плеврита. В случае несвоевременной диагностики требуется более продолжительное лечение, а прогноз болезни становится неблагоприятным.
Лечение панкреатита
Прежде чем лечить плеврит, необходимо устранить основную причину патологии, то есть, вылечить сам панкреатит. Все мероприятия проводятся в стационаре под наблюдением специалистов. Еще до госпитализации больному не следует принимать пищу, чтобы исключить болевой шок. В район поджелудочной железы прикладывается холод, замедляющий выработку пищеварительных ферментов. Для снятия спазмов используется нитроглицерин или но-шпа.
Терапия в стационаре начинается с консервативных методов. Для устранения интоксикации и болевого синдрома в кровь вводятся солевые растворы, глюкоза и белковые препараты. Принимаются меры по нормализации кислотно-щелочного баланса. Боли и спазмы устраняются препаратами спазмолитического действия. Работа сердца поддерживается специальными лекарственными средствами. В ходе комплексного лечения принимаются витамины В и С.
Если консервативные методы оказались неэффективными, проводится хирургическая операция – примерно через 10-14 суток от начала острого панкреатита. Операция может быть проведена и раньше при наличии осложнений. Как правило, удаляются те части железы, которые подверглись некрозу. Одновременно выполняется санация брюшной полости.
Лечение плеврита
Основным мероприятием по устранению патологии считается плевральная пункция. Она необходима, поскольку во время панкреатита в полости скапливается большое количество экссудата. Его эвакуация проводится хирургическими методами в стационарных условиях.
За один прием удаляется не более 1,5 литров жидкости, чтобы избежать резкого сдвига внутренних органов, возвращающихся на свое место. Операция проводится при местном обезболивании, а после удаления иглы на место прокола накладывается повязка. После откачки больной в течение нескольких часов находится под наблюдением врача.
Источник