Гигантская язва желудка размер
Во врачебной практике, наряду с классической клинической картиной язвенной болезни, иногда встречаются особые варианты заболевания, отличающиеся атипичным расположением дефекта слизистой, некоторыми патогенетическими особенностями, а также своеобразием симптомов, что вызывает определенные диагностические трудности. К этой группе относятся язвы привратника, гигантские и постбульбарные язвы.
Язвы привратника. Язвы привратника весьма трудны для рентгеновского распознавания, но, по мнению большинства отечественных исследователей, они встречаются не так редко и составляют 12—14% всех язв желудка и 2,1 — 6,6% общего числа больных, страдающих язвенной болезнью (Г. А. Густерин, 1954; В. А. Фанарджян, 1954; С. А. Рейнберг и М. М. Сальман, 1963).В клинической картине преобладает болевой синдром в сочетании с диспепсическими расстройствами. Боли, как правило, носят ритмический характер, чаще имеют место поздние, иногда голодные и ночные боли с иррадиацией в спину или верхний отдел поясницы. В некоторых случаях боли приобретают двухволновый характер. Боли могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Последняя у части больных обусловлена механическими препятствиями, вызванными отеком вокруг язвы или Рубцовыми изменениями в канале привратника, но в большинстве случаев рвота носит рефлекторный характер.
Показатели желудочной секреции чаще всего приближаются к таковым у больных с язвой двенадцатиперстной кишки. При сочетании язв привратника с антральным гастритом кривая желудочной секреции приобретает лестничный восходящий характер. У подобных больных часты кровотечения, но редко встречаются перфорации. Язвы чаще всего располагаются на малой кривизне и задней стенке пилорического канала.
Обнаружение ниши имеет решающее значение в распознавании пилорических язв, в то время как косвенные рентгеновские признаки не играют существенной диагностической роли (С. А. Рейнберг и М. М. Сальман, 1963). Пилорические язвы не склонны к малигнизации.
Постбульбарные язвы. Постбульбарные внелуковичные язвы могут располагаться в верхней части, в области верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Первые сообщения о таких язвах но данным аутопсии относятся к 60-м годам прошлого столетия (Klings, 1860; Heckford, 1866; Robison, 1868). Первый обзор клинических наблюдений был опубликован Perry и Schaw (1894). Согласно данным большинства исследователей частота постбульбарных язв колеблется от 5 до 20% (С. А. Рейнберг и М. М. Сальман, 1964; Bergner и Gold, 1964; В. М. Майоров, 1968). Постбульбарные язвы преобладают у мужчин. Средний возраст больных на 10 лет превышает таковой при расположении язвы в луковице.
В клинической картине следует отметить некоторое своеобразие в характере болей. Последние могут локализоваться в правом верхнем квадранте живота или в области спины. Они возникают чаще в конце дня, не всегда сохраняют периодический характер, теряют связь с приемом пищи. Боли могут быть очень упорными и не купироваться обычными лекарственными средствами и теплом.
Основными особенностями постбульбарных язв являются: 1) наклонность к частым кровотечениям; 2) сочетание со стенозом двенадцатиперстной кишки или функциональным пилороспазмом, с мучительными болями и повторными рвотами; 3) наклонность к пенетрации в поджелудочную железу и общий желчный проток.
Постбульбарные язвы встречаются чаще, чем диагностируются. Точная диагностика возможна лишь с помощью рентгенолога, при условии тщательного исследования всех отделов двенадцатиперстной кишки (см. главу «Рентгеновское исследование»).
Гигантская язва. Под гигантской или большой язвой желудка или двенадцатиперстной кишки подразумеваются язвы, имеющие при рентгеновском исследовании диаметр ниши не менее 3 см.
Гигантские язвы малой кривизны желудка редко бывают злокачественными, но могут сопровождаться атипическими клиническими проявлениями в виде депрессии, выраженной кахексии, болей, напоминающих по своему характеру скорее почечную колику или панкреатит. В. С. Афанасьева (1966) к особенностям клинической картины таких язв относит нормальные или пониженные цифры кислотности и небольшую пальпаторную зону болезненности, не соответствующую истинной величине язвы. Гигантские язвы наиболее часто наблюдаются у лиц пожилого возраста. Клиницисту приходится дифференцировать гигантские язвы от рака желудка или поджелудочной железы.
Язвы большой кривизны могут быть гигантскими или просто большими (диаметр меньше 3 см). Многие авторы считают, что на большой кривизне могут располагаться как злокачественные опухоли с изъязвлением, так и доброкачественные язвы (Comfort, 1957; Findley, 1961).
От гигантских язв большой кривизны следует отличать доброкачественные язвы обычных размеров той же локализации. По данным Findley (1961), проанализировавшего огромный материал — 7 больниц Калифорнии за 10 лет (1951—1960), из 1600 случаев язв желудка язвы большой кривизны встретились у 2,75% больных. Lentinen (1970) считает, что язвы большой кривизны, как правило, являются следствием длительного приема лекарственных средств (аспирин, реопирин, стероидные гормоны).
Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки имеют некоторые клинические особенности. У большинства больных заболевание сопровождается острыми болями, обусловленными частым вовлечением в патологический процесс поджелудочной железы и желчного пузыря. Интенсивность болей не снижается под влиянием спазмолитических средств, антацидов. Боли могут сопровождаться рвотами, часто не связанными с приемом пищи. Отмечается выраженное похудание и гипопротеинемия, причина которых остается неясной. Гигантские язвы могут протекать скрыто и проявляться лишь тем или иным осложнением. Диагноз ставится после рентгеновского исследования. Эти формы могут протекать неблагоприятно, плохо поддаются консервативному лечению и требуют оперативного вмешательства.
Источник
Размеры язв желудка. Язвенная болезнь желудка пожилыхРазмеры доброкачественных язв, как и злокачественных, варьируют в широких пределах. Большие язвы не обязательно являются злокачественными. Диаметр примерно 4% доброкачественных язв больше 4 см [Zboiralske, 1973]. Их именуют гигантскими. Глубина таких язв обычно больше ширины, поэтому большинство их являются пенетрирующими. Выраженное развитие грануляционной и фиброзной ткани вокруг больших язв и неравномерное утолщение прилежащих складок слизистой оболочки могут симулировать опухолевый процесс не только при рентгенологическом исследовании, но даже во время хирургического вмешательства. Подобные диагностические ошибки встречаются достаточно часто и нередко являются причиной неоправданных обширных радикальных операций, значительно повышающих вероятность тяжелых осложнений и смертельных исходов. При поверхностных язвах, а также язвах, локализующихся в препилорической зоне желудка, ниша при рентгенологическом исследовании часто не выявляется. В подобных случаях прибегают к эндоскопическому исследованию, во время которого обнаруживают небольшую округлую, овальную или щелевидную язву, дно которой обычно покрыто серым фибринозным налетом, конвергенцию складок слизистой оболочки к воспалительному валу вокруг язвы, а также проявления сопутствующего язве гастрита или дуоденита. У пожилых людей язвы чаще локализуются в проксимальном отделе желудка (в 42% случаев, по Amberg, Zboralske, 1966), непосредственно у кардии, обычно на задней стенке, и лишь у 22% располагаются на уровне или несколько выше угла желудка. Диаметр их может достигать 3—4 см [Тагер И. Л., Шерстнев А. В., 1963; Пип-ко А. С. и др., 1967; -Соколов Ю. Н. и др., 1971; Ганченко Л. И., Майоров В. М., 1976].
Клинические проявления при таких язвах выражены менее отчетливо. Больные обычно отмечают снижение аппетита, отрыжку, незначительные боли в подложечной области. Уровень кислотности желудочного сока у пожилых людей, страдающих язвой желудка, ниже, чем у молодых. Уровень свободной соляной кислоты особенно низок при локализации язвы в проксимальном отделе желудка: гипохлоргидрия и ахлоргидрия нередко выявляются даже после максимального гистаминового теста. Ввиду преимущественно высокого расположения старческих язв диагностика их сопряжена с большими трудностями. Они лучше выявляются при исследовании больных в вертикальном положении в косых и боковой проекциях. Часто наблюдается деформация желудка в виде песочных часов, вызванная спазмом циркулярных мышц, а также значительными воспалительными и Рубцовыми изменениями тканей, сопровождающими большие изъязвления. У молодых лиц подобная деформация желудка встречается редко. Другой особенностью язв у пожилых людей является более медленное заживление, которое, однако, не должно расцениваться как косвенный признак злокачественности процесса. Несмотря на интенсивное противоязвенное лечение, рентгенологические признаки такой язвы могут выявляться спустя несколько месяцев. По-видимому, это в известной мере связано с сосудистой недостаточностью, так как при рентгенологическом исследовании пожилых людей, страдающих язвой, довольно часто находят обызвествления крупных сосудов желудка, особенно при высоком расположении язвы на малой кривизне [Elkeles, 1964]. В процессе интенсивного лечения в связи с уменьшением воспалительной реакции стенки желудка и функциональных нарушений рентгенологические признаки, свойственные пептической язве, выявляются более отчетливо. Однако лишь полное заживление язвы и отсутствие ее рецидива на прежнем месте, устанавливаемые при повторных рентгенологических и эндоскопических исследованиях, могут свидетельствовать в пользу доброкачественности процесса. — Также рекомендуем «Множественные язвы желудка. Острые язвы желудка» Оглавление темы «Лучевая диагностика болезней желудка»: |
Источник
В статье представлены результаты комплексного обследования 223 больных гигантскими язвами желудка (ГЯЖ), лечившихся в специализированных гастроэнтерологических отделениях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко в 1985-1994 гг. Определены показания к оперативному и консервативному лечению ГЯЖ. Согласно результатам длительного амбулаторного наблюдения за больными (в течение 2-9 лет после выписки из стационара), консервативное лечение предпочтительнее. Обращаемость за медицинской помощью и частота госпитализаций больных, оперированных по поводу ГЯЖ, были в 2 раза выше, чем после консервативного лечения.
The paper presents the results of comprehensive examination of 223 patients with giant gastric ulcers (GGUs) treated at the specialized gastroenterological units of the Academician N.N. Burdenko State Military Clinical Hospital in 1985-1994. Indications for the surgical and conservative treatments of GGUs were defined. The conservative treatment based on the long-term outpatient of patients for 2-9 years after hospital discharge was ascertained to be more preferable. The referrals and hospitalization of the patients operated on for GGUs were twice higher than those after conservative treatment.
А. С. Логинов,
А. В. Калинин.
A.S. Loginov,
A.V. Kalinin.
Academician N.N. Burdenko State Military Clinical Hospital, Moscow.
Материалы и методы
С целью разработки тактики лечения и критериев прогнозирования эффективности различных подходов к лечению ГЯЖ мы в течение 10 лет (1985-1994 гг.) в лечебных отделениях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко комплексно обследовали и наблюдали 223 больных с данной патологией. Наличие ГЯЖ у всех больных подтверждалось при фиброгастроскопии, злокачественный характер изъязвлений был исключен на основании результатов многократной биопсии и длительного наблюдения (в течение 2-9 лет). Все пациенты проходили тщательное обследование с использованием клинических, инструментальных и лабораторных методов, в том числе фракционного исследования желудочного содержимого и рН-метрии. Контрольную фиброгастроскопию проводили через 2-4-6 нед от начала лечения и спустя 1, 6 и 12 мес после заживления язвы. Соотношение мужчин и женщин было 27:1, больные старше 60 лет составляли 47%.
Результаты
У 187 (83,8%) больных язвы желудка были диаметром до 5,1 см, у 25 (11,2%) пациентов — более 6,1 см. Распределение ГЯЖ и их локализация представлены в табл. 1. Чаще всего ГЯЖ локализовались в теле желудка — у 149 (66,8%) больных.
За анализируемый период 32 больным были выполнены операции по поводу ГЯЖ. Показания к операции, их объем и сроки проведения оперативного лечения от момента диагностирования ГЯЖ представлены в табл. 2. Даже при оказании хирургической помощи по неотложным показаниям (развитие опасных для жизни осложнений — кровотечений, перфораций) — объем операции был достаточно большим (от резекции желудка до гастрэктомии). Все резекции желудка по Бильрот I также были выполнены при ургентных состояниях. Сроки проведения хирургического лечения по поводу развившихся осложнений составляли от 1 до 4 сут.
Основными показаниями к выполнению оперативного вмешательства в 56,3% случаев были развившиеся осложнения, что вынуждало выполнять достаточно объемные и калечащие оперативные вмешательства. При выборе тактики хирургического лечения руководствовались результатами эндоскопических и морфологических исследований биоптатов, не позволявшими при первичном обследовании пациента однозначно судить об отсутствии озлокачествления язвы. Средняя длительность лечения больных с ГЯЖ после оперативного вмешательства составила 43,8±9,6 дня.
Консервативное лечение ГЯЖ при отсутствии осложнений проводилось согласно общим принципам: щадящая физическая нагрузка, ограничение механически и химически раздражающей пищи в течение 2 нед. В первые дни недели при наличии болевого синдрома применяли селективные блокаторы М1-холинорецепторов (гастроцепин) или инъекционные формы Н2-блокаторов (кваметол и нейтроном) до момента стихания боли и длительно действующие антацидные средства (алмагель и маалокс).
После исчезновения болей (обычно на 2-3-й день) или при их малой интенсивности при поступлении больных лечили таблетированными блокаторами секреции. Так, с 1992 г. применяли Н2-блокаторы второго и третьего поколений (ранитидин, зантак, ранисан и фамотидин), обеспечивающие при двукратном применении в течение суток необходимый лечебный эффект. Первую контрольную гастроскопию проводили через 10-14 дней после первичной. При получении однозначного заключения морфологов о доброкачественной природе ГЯЖ очередную контрольную гастроскопию проводили с интервалом 2 нед. При заключительной фиброгастроскопии (констатирующей заживление язвы) также брали биоптаты из рубца на месте язвенного дефекта. Основное лечение дополнялось физиотерапевтическими процедурами только после получения результатов повторного гистологического исследования биоптатов. Средние сроки заживления ГЯЖ составили 38,6±4,3 дня.
У 99 больных ГЯЖ течение болезни было осложнено кровотечением, 84 из них были помещены в отделение интенсивной терапии и реанимации. В табл. 3 представлены данные о показаниях к помещению больных в палату интенсивной терапии.
Для остановки кровотечения использовались общие мероприятия — постельный режим, голод, холод на область живота, прием внутрь мелко дробленого льда (у 100% пациентов); мероприятия интенсивной терапии — внутривенное введение 5% раствора аминокапроновой кислоты по 200 мл на инфузию капельно, общий объем до 400-550 мл/сут, введение свежезамороженной плазмы по 2 дозы на инфузию 1-2 раза в сутки, кристаллоидных растворов под контролем объема циркулирующей крови (ОЦК) до его нормализации (у 79,8% пациентов); восполнение кровопотери переливанием одногруппной эритроцитной массы у 47 (55,9%) больных; местные эндоскопические способы остановки кровотечения — орошение или аппликации на область язвы клеевых композиций или пленкообразующих аэрозолей (МК-6, МК-7, гастрозоль и др.) у 17 больных, коагуляция места кровотечения или сосуда в язве (у 38,9% пациентов), ощелачивание желудочного содержимого. До 1987 г. прибегали к капельному введению бикарбоната натрия через резиновый или полимерный зонд, введенный в полость желудка под контролем рН желудочного содержимого. В настоящее время производят капельное введение суспензии жидких антацидов (алмагеля, гелюсил-лака, маалокса), разбавленных из расчета 100 мл суспензии на 50-70 мл физиологического раствора. Использование данной методики лечения ГЯЖ при развитии кровотечения позволило у 81 (96,4%) пациента достичь стойкой остановки кровотечения в сроки от 2 до 5 сут.
Обсуждение
Как видно их приведенных данных, консервативное лечение ГЯЖ более длительно, чем оперативное. Однако несмотря на это, мы все-таки отдаем предпочтение консервативному лечению. Правильность данного подхода подтверждают результаты отдаленных наблюдений (в течение 2-9 лет) за больными ГЯЖ, выписанными из стационара после лечения. В частности, после оперативного вмешательства больные обращались за медицинской помощью в 2 раза чаще, чем после консервативного лечения. Число госпитализаций после оперативного лечения также было значительно выше, чем после консервативного, что объясняется развитием у пациентов болезни оперированного желудка вследствие инвалидизирующего характера операций, большого объема оперативного вмешательства (резекция желудка или гастрэктомия).
Отдельные авторы [1,3] при консервативном лечении ГЯЖ учитывают состояние трофики слизистой оболочки желудка. У 79 больных ГЯЖ, у которых ведущим звеном язвообразования являлась недостаточность трофики слизистой оболочки желудка, к основному лечению мы добавляли гипербарическую оксигенацию курсами по 10 сеансов через день, что позволило уменьшить сроки лечения в среднем на 7,0±0,5 дня.
Выводы
1. Показанием к оперативному лечению ГЯЖ является развитие опасных для жизни осложнений — перфораций и кровотечений, не поддающихся интенсивной гемостатической терапии в условиях специализированного стационара; отдаленными показаниями — незаживление язвы в течение более 3 мес от начала терапии.
2. При отсутствии абсолютных показаний к операции консервативное лечение ГЯЖ проводится согласно принципам терапии язвенной болезни с учетом клинико-морфологического варианта течения и наличия сопутствующих заболеваний.
Литература:
1. Багмет И.И. Гигантские язвы желудка: причины образования и особенности клинических проявлений. Четвертый Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. М.; Л., 1990. Т. 1; C. 363.
2. Гребенев А.Л. Руководство по гастроэнтерологии. М.: Медицина. 1996. Т.2.; 710 c.
3. Спесивцев В.Н. Оценка эффективности современных противоязвенных препаратов. Труды конференции «Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии». Смоленск; М., 1992. с. 170-3.
Таблица 1. Распределение и локализация ГЯЖ
| Больные с ГЯЖ | Больные с ГЯЖ | Контрольная группа | Контрольная группа | ||
| Отдел желудка | n | % | n | % | p |
| Кардиальный | 39 | 17,49 | 7 | 5,79 | <0,01 |
| Тело | 149 | 66,8 | 57 | 47,1 | <0,05 |
| Антральный | 35 | 15,7 | 57 | 47,1 | <0,001 |
| В с е г о… | 223 | 100 | 121 | 100 |
Таблица 2. Сведения об оперативном лечении ГЯЖ у 32 больных
| Показания к оперативному лечению: | n | % |
| • кровотечение, перфорация | 15 | 46,9 |
| • пенетрация | 3 | 9,4 |
| • опасность рецидива кровотечения | 4 | 12,5 |
| • подозрение на малигнизацию | 3 | 9,4 |
| • высокая вероятность малигнизации | 5 | 15,6 |
| • отсутствие рубцевания | 2 | 6,25 |
| Сроки выполнения оперативных вмешательств, сут: | ||
| • 1 | 11 | 34,4 |
| • 2-4 | 7 | 21,9 |
| • 5-10 | 40 | 12,50 |
| • позже 10 | 10 | 13,25 |
| Объем оперативного вмешательства: | ||
| • гастрэктомия | 4 | 12,50 |
| • резекция желудка по Бильрот II | 23 | 71,9 |
| • резекция желудка по Бильрот I | 5 | 15,6 |
Таблица 3. Показания к помещению больных ГЯЖ в палату интенсивной терапии
| Показания | n | % |
| Клинические данные о продолжающемся кровотечении (повторные рвоты неизмененной кровью) | 5 | 6 |
| Признаки продолжающегося кровотечения по заключению эндоскопических исследований | 13 | 15,5 |
| Признаки нестойкого гемостаза в зоне состоявшегося кровотечения (тромб в сосуде, периодическое выделение крови из-под тромба) | 27 | 32,14 |
| Выраженные нарушения гемодинамики (уменьшение ОЦК более чем на 20%, гипотония) | 37 | 44,0 |
| Невозможность выявить при эндоскопии источник кровотечения в связи с наличием в полости желудка большого количества свежей крови и сгустков | 8 | 9,52 |
Источник
