Геморрагический панкреатит что это
Геморрагический панкреатит – это крайне тяжелая форма повреждения поджелудочной железы, характеризующаяся стремительным разрушением паренхимы органа и кровеносных сосудов собственными ферментами, в результате чего возникает некроз, кровоизлияния и перитонит. Основными признаками заболевания являются интенсивный болевой синдром и токсемия; состояние пациентов критическое. Диагностика основана на определении значительного повышения активности ферментов, ультразвуковых признаков повреждения панкреас и данных диагностической лапароскопии или лапаротомии. Проводится антиферментная, дезинтоксикационная терапия, обезболивание, при неэффективности – хирургическое лечение.
Общие сведения
Геморрагический панкреатит – одна из наиболее тяжелых форм повреждения поджелудочной железы, сопровождающаяся бурной активацией протеолитических ферментов, развитием некроза органа, пропитыванием паренхимы кровью и кровотечением. При этом в процесс вовлекаются другие органы, образуется геморрагический перитонеальный выпот, развивается ферментативный асептический перитонит. Независимо от причины, поражение всегда затрагивает ацинусы (секреторные участки поджелудочной железы, которые продуцируют ферменты) и кровеносные сосуды.
Заболевание характеризуется сильнейшим болевым синдромом и интоксикацией, расстройствами гемодинамики, возможен полный распад поджелудочной железы и летальный исход в течение первых суток. По статистике, у 60% пациентов с геморрагическим панкреатитом развиваются расстройства психики, у трети больных возникает делирий и кома. Особенностью данной формы панкреатита является критически высокое повышение уровня панкреатических ферментов – в 7-9 раз, наличие очагов кровоизлияний в брюшине, связочном аппарате. Это одна из самых тяжелых патологий в современной гастроэнтерологии с крайне высокой летальностью.
Геморрагический панкреатит
Причины
Геморрагический панкреатит развивается при воздействии факторов, вызывающих бурную активизацию ферментных систем железы. К основным причинам врачи-гастроэнтерологи относят воспалительные процессы, сопровождающиеся нарушением оттока панкреатического сока, интоксикацию этанолом и другими веществами, рефлюкс секретируемого сока в протоки железы при желчнокаменной болезни, ДВС-синдроме, действие высоких доз ионизирующего облучения, травматическое повреждение органа и аутоиммунные нарушения.
Патогенез
Частичное или полное повреждение органа развивается при достижении критической концентрации панкреатических ферментов – происходит самопереваривание паренхимы железы трипсином и химотрипсином (аутоагрессия), фермент эластаза разрушает стенки кровеносных сосудов. Ткань органа пропитывается кровью, агрессивные вещества попадают непосредственно в брюшную полость, вызывая перитонит. Важная роль принадлежит нарушению гуморальных факторов регуляции выработки пищеварительных ферментов. Тормозящее действие на их секрецию оказывают соматостатин, глюкагон, кальцитонин и протеины-антитрипсины, стимулирующее – секретин, панкреозимин, гастрин, инсулин и серотонин.
Симптомы геморрагического панкреатита
Патология является тяжелой формой острого панкреатита, при которой бурная симптоматика развивается в течение нескольких часов. Основной признак — выраженный болевой синдром. Боль может носить опоясывающий характер, иррадиировать в поясничную область или распространяться по всему животу; она выражена постоянно, несколько уменьшается в положении с приведенными к животу ногами. В начале заболевания отмечается несоответствие между субъективными болевыми ощущениями и относительно малой болезненностью при пальпации. Интенсивность ощущений соответствует степени повреждения поджелудочной железы. В некоторых случаях развивается коллапс.
Вследствие повышения концентрации в крови вазоактивных веществ возникает гиперемия кожных покровов. Возможно развитие желудочно-кишечного кровотечения, появление экссудативного плеврита — выпота в плевральной полости, который может иметь геморрагический характер. Также характерна сухость языка, нарушение функции почек, тахикардия и снижение артериального давления. При нарастании токсемии значительно увеличивается ЧСС (до 160-180 в минуту) на фоне нормальной или незначительно повышенной температуры тела, снижается диурез вплоть до анурии. Данные признаки являются прогностически неблагоприятными.
В течении геморрагического панкреатита выделяют три периода, которые стремительно сменяют друг друга. Первый период характеризуется выраженными гемодинамическими нарушениями и панкреатогенным шоком. В течение нескольких часов формируется выраженная токсемия с генерализованным нарушением микроциркуляции и центральной гемодинамики. Быстро развивается типичный болевой синдром, в 20% случаев — панкреатогенный шок с крайне тяжелым общим состоянием пациента.
Второй период сопровождается присоединением симптомов функциональной несостоятельности жизненно важных органов: нарастает дыхательная недостаточность, явления токсического повреждения печени, почек (с нарастанием азотемии и уровня креатинина). Расстройства психики характеризуются возбуждением, беспокойством, неадекватным поведением; возможно развития делирия и комы. Третий период наступает через несколько дней, определяется постнекротическими дистрофическими и гнойными осложнениями: формируется апостематозный панкреатит, возможны флегмона забрюшинной клетчатки и гнойный перитонит.
Диагностика
В диагностике геморрагического панкреатита важную роль играют лабораторные методы. Поскольку ацинарная часть железы крайне быстро разрушается, концентрация панкреатических ферментов нарастает стремительно. Уже в первые часы активность альфа-амилазы в два раза превышает норму, через пять часов – увеличивается в 5-9 раз. Также характерно повышение уровня эластазы. При проведении экстренного УЗИ органов брюшной полости определяется увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность структуры за счет очагов кровоизлияний и некротических изменений.
Высокой информативностью обладает диагностическая лапароскопия, позволяющая выявить геморрагический выпот в брюшной полости, признаки ферментативного асептического перитонита, а также специфические очаги кровоизлияний в большом сальнике и желудочно-ободочной связке. При критическом состоянии пациента проводится лапаротомия, в ходе которой осуществляется ревизия брюшной полости, оценка состояния поджелудочной железы и лечебные манипуляции. Патологию дифференцируют с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости (перфорацией язвы желудка, инфарктом кишечника, острой кишечной непроходимостью).
Лечение геморрагического панкреатита
Подозрение на наличие заболевания является показанием к экстренной госпитализации пациента в отделение хирургии или реанимации с проведением интенсивной терапии. Лечение направлено на купирование болевого синдрома, токсемии, остановку дальнейшего повреждения железы, профилактику гнойных осложнений. Парентерально вводятся спазмолитики (папаверин, дротаверин), анальгетики, глюкозо-новокаиновая смесь, антигистаминные средства. Проводится регионарная новокаиновая блокада, капельное введение солевого раствора с ингибиторами протеаз (апротинин, контрикал).
С целью прекращения выработки ферментов при геморрагическом панкреатите обязательно назначается полный голод, помимо ингибиторов протеаз используются цитостатики и рибонуклеаза. Для купирования боли водится промедол с атропином. Патология обычно сопровождается инфекционными осложнениями, поэтому с первых суток проводится антибактериальная терапия. Коррекция панкреатогенной токсемии достигается назначением антиферментной терапии, регуляции водно-электролитного баланса, гиповолемии. Высокой эффективностью обладает экстракорпоральная гемокоррекция (плазмаферез).
В случае неэффективности консервативной терапии проводится хирургическое лечение геморрагического панкреатита, которое заключается во вскрытии капсулы железы, ее дренировании, удалении некротизированных участков, новокаиновой блокаде вокруг органа. При обширном повреждении панкреаса (субтотальном или полном некрозе) необходимо радикальное хирургическое вмешательство – резекция части железы или панкреатэктомия (полное удаление).
Прогноз и профилактика
Геморрагический панкреатит является наиболее неблагоприятной в прогностическом плане формой заболевания – летальный исход наступает в 50% случаев даже при своевременном оказании помощи. Основная причина смерти — панкреатогенная токсемия. Профилактика состоит в исключении употребления алкогольных напитков, правильном питании, своевременном выявлении и лечении болезней внутренних органов (в частности, холецистита, желчнокаменной болезни и язвенной болезни желудка).
Источник
Геморрагический пакреатит — тяжёлая форма острого панкреатита, которая клинически сопровождается развитием пакреатогенного шока, а структурно представлена некрозом ткани поджелудочной железы с массивными кровоизлияниями под капсулу поджелудочной железы и в околопанкреатическую жировую клетчатку.
Немного о поджелудочной железе.
Поджелудочная железа — орган, вырабатывающий большое количество биологически активных веществ. Одни из них (гормоны) поступают непосредственно в кровь, другие (пищеварительные ферменты) выделяются через систему выводных протоков в просвет двенадцатиперстной кишки. Пищеварительные ферменты вырабатываются в индифферентной форме и приобретают ферментативную активность только после каскадного взаимодействия с другими пищеварительными соками.
В случае, когда активация энзимов происходит внутри поджелудочной железы, происходит расплавление самой железистой ткани и рядом расположенных кровеносных сосудов. Так появляются некрозы и кровоизлияния. Кроме этого, продукты деградации поджелудочных ферментов и биологически активные вещества, образовавшиеся в результате гибели железистой ткани поджелудочной железы, попадая в общий кровоток, вызывают паралич сосудов и выход крови в окружающие ткани. Таким образом происходит запустевание кровеносного русла и развивается шок.
Причины заболевания.
Наиболее частыми причинами геморрагического панкреатита становятся:
- Хронический алкоголизм или острое алкогольное отравление.
- Желчнокаменная болезнь.
- Полипы или другие образования на пути вывода поджелудочных ферментов в просвет двенадцатиперстной кишки.
Редкой причиной такого поражения поджелудочной железы могут стать грубые травмы брюшной полости или тяжёлые патологические процессы (инфекционные заболевания или соматическая патология), протекающие с картиной тромбогеморрагического синдрома.
Клиническая симптоматика и лабораторная диагностика.
Клиника геморрагического пакреатита складывается из нескольких составляющих:
- Болевого синдрома.
- Диспепсического синдрома.
- Панкреатогенного шока с развивающимся ДВС-синдромом.
Геморрагический панкреатит развивается остро, обычно после нарушения диетического режима или после приёма очередной дозы алкоголя.
Боль возникает в верхних отделах живота, распространяется в область поясницы, больше слева. Боль интенсивная, постоянная, сопровождающаяся беспокойством больного, тошнотой и многократной рвотой, не приносящей облегчения. После периода беспокойства наступает период мнимого улучшения. Больной затихает, перестает метаться, становится заторможенным.
Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, с проступающим холодным потом. Черты лица заостряются. Нарастает частота сердечных сокращений на фоне быстро снижающегося артериального давления. Прекращается мочеобразование. Живот доскообразно напряжён. Может присоединиться желудочно-кишечное кровотечение. На коже и слизистых — точечные и мелкопятнистые кровоизлияния.
Описанная клиническая картина характеризует финал заболевания, когда уже никакое врачебное вмешательство не имеет смысла.
Из дополнительных методов диагностики, наиболее ценным считается определение уровня диастазы мочи и амилазы крови. Чем выше эти показатели, тем хуже прогноз.
Лечение.
Главный принцип лечения геморрагического панкреатита — это оперативность. С каждой минутой промедления врачебного вмешательства теряются шансы больного на выживание. Первые несколько суток все терапевтические усилия направлены на стабилизацию артериального давления и инактивацию пищеварительных ферментов поджелудочной железы.
С этой целью в кровеносное русло пациента непрерывно вводятся ингибиторы протеолитических ферментов, коллоидные и кристаллоидные растворы, восполняющие дефицит объёма циркулирующей крови и способствующие связыванию и выведению токсинов. Кроме этого, при необходимости, налаживается капельная инфузиядофаминомиметиков с кардиотоническим действием. При стабилизации гемодинамики и положительном прогнозе на выживание выполняется хирургическое вмешательство.
Источник
Геморрагический панкреатит — воспалительное поражение поджелудочной железы. Оно характеризуется массивным повреждением клеток органа и сосудов. Проявляется сильным болевым синдромом, токсемией, нарушением работы внутренних органов и головного мозга.
Диагностика включает в себя УЗИ и определение активности панкреатических ферментов. Лечение основывается на дезинтоксикационной терапии, обезболивании и использовании антиферментных средств. Если консервативные методы оказываются неэффективными, проводится хирургическое вмешательство.
Общая информация
Острый геморрагический панкреатит расценивается врачами как тяжелая и жизнеугрожающая патология. Болезнь сопровождается активацией ферментов поджелудочной железы, развитием некротических процессов и массивным кровоизлиянием в ее паренхиму.
На фоне подобных изменений у пациента развивается небактериальное поражение брюшной полости с перитонитом.
При отсутствии терапии поджелудочная железа разрушается в течение суток. Это приводит к выраженной токсемии, почечной и сердечной недостаточности. У 60% больных возникают психические расстройства, а у 30% — кома различной степени тяжести. В хирургии считают, что геморрагический панкреатит — одно из наиболее опасных заболеваний.
Возникновение патологии
Основная причина развития заболевания — активация ферментов поджелудочной железы. К факторам, провоцирующим возникновение патологии, относятся:
- воспалительные изменения в органе, характеризующиеся нарушенным оттоком панкреатического сока;
- длительное злоупотребление спиртными напитками;
- желчнокаменная болезнь, приводящая к обратному забросу панкреатического сока в протоки органа;
- травматические повреждения органа;
- аутоиммунная патология.
При активации ферментов (трипсин, химотрипсин) в протоках поджелудочной железы начинается разрушение собственной ткани и кровеносных сосудов. Вещества с ферментной активностью и продукты распада клеток попадают в кровь, вызывая токсемию и симптомы интоксикации. Когда ферменты проникают в брюшную полость, развивается перитонит.
Внимание! При появлении острой боли в животе следует сразу обратиться за медицинской помощью. Тяжелое поражение органа может развиться в течение нескольких часов.
Симптоматика и стадии развития
Симптомы заболевания развиваются быстро, как правило, это происходит в течение 1-3 часов. Основная жалоба больного — острая боль в левом подреберье и эпигастрии, которая распространяется на поясницу. В положении лежа с согнутыми ногами болевой синдром уменьшается. Характерный признак патологии — пальпация области поджелудочной железы не вызывает выраженного усиления боли.
Токсемия приводит к гиперемии кожных покровов, тахикардии и уменьшению уровня артериального давления. Возможно развитие экссудативного плеврита, носящего серозный или геморрагический характер. Из-за интоксикации страдают почки. Развивается почечная недостаточность, вплоть до полной анурии.
Патология в развитии проходит три стадии:
- Первый период проявляется шоком с гемодинамическими расстройствами. У пациента нарушается микроциркуляция и снижается артериальное давление. Основная жалоба на этой стадии — болевой синдром.
- Следующий период панкреатита сопровождается нарушением работы жизненно важных органов. У больного развивается почечная и дыхательная недостаточность. Возникают психические нарушения: психомоторное возбуждение и коматозные состояния.
- Третья стадия заболевания выставляется больным с гнойными осложнениями: перитонит, флегмона забрюшинной клетчатки и пр.
Выявление конкретной стадии патологии позволяет подобрать эффективную терапию.
Диагностические мероприятия
Пациент с симптомами геморрагического панкреатита подлежит немедленной госпитализации. Обследование проводят по следующему алгоритму:
- Выясняют имеющиеся жалобы, их давность и симптомы.
- Проводится лабораторное определение уровня панкреатических ферментов. Их количество в крови быстро растет, так как происходит массивное разрушение клеток органа. Определяют концентрацию альфа-амилазы и эластазы. Она превышает норму в 5-10 раз.
- Ультразвуковое исследование железы используется для оценки состояния органа. Выявляется увеличение его размеров и неоднородность структуры.
- В тяжелых случаях проводят диагностическую лапароскопию. Врач может не только оценить состояние поджелудочной железы и других органов брюшной полости, но также удалить геморрагический выпот и провести лечебные манипуляции.
Летальный исход у пациентов с геморрагическими изменениями может наступить в течение первого дня заболевания. При возникновении сильной боли в области эпигастрия следует сразу же обратиться за медицинской помощью.
Прогноз благоприятный при раннем выявлении патологии и своевременном начале комплексной терапии. Если же пациент решил не обращаться к врачу и занимался самолечением, то возможно развитие тяжелых осложнений и его смерть.
Это интересно:
Что такое геморрагический панкреонекроз: симптомы и лечение.
Можно ли верить симптомам Воскресенского и Мейо-Робсона при панкреатите.
Симптомы и причины развития алкогольного панкреатита и его лечение.
Подходы к терапии
После госпитализации больного в хирургическое отделение проводится комплексное лечение геморрагического панкреатита. Оно направлено на решение следующих задач:
- устранение болевых ощущений и токсемии;
- предупреждение прогрессирования повреждения органа;
- профилактика присоединения бактериальной инфекции.
Для купирования болевых ощущений парентерально вводят анальгетические средства и спазмолитики: «Дротаверин», «Папаверин». Возможно использование наркотических анальгетиков: «Промедол» и его аналоги. Также применяется внутримышечное или внутривенное введение антигистаминных средств и глюкозо-новокаиновой смеси.
Для предупреждения прогрессирования токсемии используют инфузионную терапию с плазмаферезом и другими методами экстракорпоральной дезинтоксикации.
Внимание! После купирования острого состояния для предупреждения рецидивов больной должен придерживаться здорового образа жизни, соблюдать диету и регулярно наблюдаться у лечащего врача.
Ингибиторы протеаз («Контрикал», «Апротинин») используются для блокирования альфа-амилазы и эластазы. Дополнительно назначают цитостатики и препараты с рибонуклеазой. В период острой стадии заболевания показан полный голод.
Если консервативные методы не приводят к улучшению состояния пациента, проводится хирургическое вмешательство. При лапаротомии вскрывается капсула поджелудочной железы. Некротизированные участки удаляют и устанавливают дренажи. Если наблюдается тотальное разрушение органа, проводят его частичное или полное удаление.
Заключение
Геморрагический панкреатит характеризуется быстрым прогрессированием и развитием угрожающих жизни осложнений. Своевременная госпитализация больного и комплексная терапия позволяют предотвратить негативные последствия и гибель пациента. Самолечение при этом недопустимо.
Источник
