Гастро ру клинические рекомендации по панкреатиту

Когда выявляется хронический панкреатит, рекомендации специалистов необходимы для применения правильной схемы лечения с учетом всех особенностей болезни и человеческого организма. Рекомендации для медицинского персонала по хроническому панкреатиту разрабатываются Российской гастроэнтерологической ассоциацией и соответствующими международными организациями. Данная патология является достаточно сложной как в надежном диагностировании, так и эффективном лечении. Именно профессиональные клинические рекомендации по лечению хронического панкреатита дают возможность разобраться с возникающими ситуациями.

Сущность патологии

Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины. К этому добавляются до сих пор невыясненные некоторые этиологические нюансы. Все это вызывает разногласия у специалистов уже на стадии диагностирования заболевания. Эти разногласия требуют выработки единого подхода, что и отражается в официальных рекомендациях.

Когда рассматривается хронический панкреатит, рекомендации начинаются уже с выработки единого определения болезни.

Обратите внимание! Принято считать, что хронический панкреатит является длительно текущим заболеванием поджелудочной железы воспалительного типа, приводящим к необратимым морфологическим изменениям с нарушением функции железы и выраженным болевым синдромом.

Данная патология считается достаточно распространенной, к тому же опасной своими осложнениями. К осложнениям на раннем этапе заболевания следует отнести механическую желтуху, формирование кист и псевдокист. В более поздний период при прогрессировании болезни можно ожидать появления признаков мальдигестии (кашицеобразный кал) и мальабсорбции (нарушение процессов всасывания в кишечнике).

Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины

Этиологический механизм

Несмотря на все старания ученых во всем мире, до конца установить этиологические процессы, порождающие болезнь, не удается, а для эффективного лечения знание причин патологии очень важно. В связи с этим, когда анализируется хронический панкреатит, рекомендации международной ассоциации гастроэнтерологов дают классификацию болезни по этиологическим признакам. Выделяются такие разновидности патологии:

• токсический (метаболический) панкреатит, здесь особо выделяются алкогольный (более 2/3 всех случаев) и лекарственный тип;
• идиопатический;
• инфекционный;
• билиарнозависимый, наследственный;
• аутоиммунный;
• обструктивный.

В целом хронический панкреатит может развиваться как продолжение острого панкреатита, так и непосредственно как хроническая разновидность. Помимо алкогольной интоксикации рекомендуется учитывать следующие наиболее распространенные причины: желчекаменная болезнь, отравление химическими веществами, инфекционные болезни (паратит, гепатит и т.д.), неправильное или неполноценное питание; локальные нарушения кровообращения (спазмы, тромбы), почечная недостаточность, различные воспалительные процессы.

Особенности проявления болезни

Когда выявляется хронический панкреатит, клинические рекомендации важны в классификации признаков болезни. Рекомендуется выделять следующие клинические формы проявления заболевания: болевые, диспептические, сочетанные и латентные признаки; а по характеру течения болезни – редко и часто рецидивирующий, а также постоянно проявляющийся тип. По морфологическим признакам выделяются такие подвиды патологии: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический, гиперпластический и кистозный панкреатит. Наконец, патология подразделяется по возможным осложняющим факторам: с нарушением желчеотделения; подпеченочная гипертензия; с развитием эндокринных патологий.

В качестве первичных клинических признаков рекомендуется выделять болевой синдром и дисфункцию поджелудочной железы. Характерный симптом — боль в области живота. Этот признак требует особого анализа при первичной диагностике. Боли наиболее явно проявляются в правой зоне эпигастральной области, если воспалилась железистая головка; слева — когда очаг воспаления располагается в теле поджелудочной железы, и в подреберье с левой стороны — при поражении хвоста органа. Часто иррадиация боли отмечается в спину (боль опоясывающего характера); вдоль края ребер до позвоночника; в область сердца (напоминая стенокардию); в лопатку и плечо с левой стороны; вниз в подвздошную зону.

Дисфункция железы вызвана нарушением усвоения жиров и белков. Она проявляется в виде диспептических признаков (метеоризм, вздутие живота, стеаторея), похудения, признаков мальдигестии и мальабсорбции. В запущенной стадии выделяются нарушения эндокринного характера.

Рекомендуется различать следующие стадии хронического панкреатита:

• стадия 1 — предклиническая фаза — когда симптомы еще не носят выраженного характера;
• стадия 2 — период начального проявления — периодические обострения с выраженными симптомами, продолжительность периода – 5-8 лет;
• стадия 3 характеризуется постоянным проявлением болевого синдрома, пропадает аппетит, наблюдается похудение;
• стадия 4 — атрофия железы — наблюдаются функциональные нарушения, эндокринная недостаточность, могут порождаться опасные осложнения.

Рекомендации по диагностике болезни

Важно! Первичный диагноз хронического панкреатита ставится при наличии специфических приступообразных болей и признаков дисфункции поджелудочной железы.

Уточняющее диагностирование проводится с помощью следующих методик: рентгенография брюшной полости; трансабдоминальное УЗИ; эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ); компьютерная томография с контрастированием органа; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ); магнитно-резонансная томография (МРТ).

Уточняющее диагностирование может проводиться с помощью эндоскопии

Функциональные нарушения в поджелудочной железе исследуются прямым и косвенным способами. При прямом методе берутся образцы ткани непосредственно из органа. При осуществлении косвенных методик рекомендуются такие исследования: выявление жира в каловой массе; анализ поведения эластазы-1 в кале; дыхательное тестирование; определение уровня эндокринных ферментов.

Рекомендации по лечению патологии

Когда врач диагностирует болезнь и назначает лечение хронического панкреатита, рекомендации носят комплексный характер, учитывающий профилактические меры. Консервативное лечение следует осуществлять с учетом следующих рекомендаций:

1. Прежде всего накладывается строгий запрет на алкогольные напитки и курение.
2. Обеспечивается панкреатическая диета с дробным частым питанием, исключением из меню жирной, острой, жареной пищи.
3. Принимаются меры по купированию болевого синдрома в области живота. Вначале рекомендуются анальгетики (Парацетамол) и противовоспалительные препараты нестероидного типа (Трамадол).
4. Назначение препаратов для нормализации секреторных функций. Рекомендуется микротаблетированный или мини-микросферический Панкреатин. При использовании ферментных средств следует одновременно принимать препараты, обеспечивающие блокирование продуцирования кислоты, а именно, H2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы.

   Назначение препаратов (Панкреатин) для нормализации секреторных функций

5. Действенность консервативных методов лечения должна определяться по прибавке веса тела и уменьшения симптоматического проявления. Если возникают хотя бы малейшие сомнения в правильности лечебной схемы, то необходимо обеспечить проведение лабораторных и инструментальных исследований эффективности заместительной терапии с использованием ферментов.
6. Положительный результат при заместительной терапии достигается только при правильном подборе дозировки. Она должна учитывать степень болезни, возраст больного и индивидуальные особенности организма.
7. Для исключения психологического фактора и повышения эффективности анальгетиков рекомендуются трициклические антидепрессанты.

Важно! Если консервативное лечение не дает нужного эффекта, несмотря на все принимаемые меры, в т.ч. при увеличенной дозировке препарата, то врач-гастроэнтеролог совместно с хирургом принимает решение о необходимости оперативного лечения.

Хронический панкреатит имеет различные варианты патогенеза и клинического проявления. Для того чтобы облегчить диагностирование, разрабатываются рекомендации по оценке, классификации и лечению болезни.

1) Наиболее предпочтительный препарат из группы наркотических анальгетиков для купирования интенсивных болей при хроническом панкреатите
— трамадол

2) Каким образом следует принимать ненаркотические анальгетики для купирования болевого синдрома?
— принимать за 30 минут до приема пищи

3) В чем заключается начальный этап терапии болевого синдрома при хроническом панкреатите?
— назначение диеты с низким содержанием жира

4) Укажите наиболее эффективную стратегию стентирования поджелудочной железы
— поэтапная установка стентов увеличивающегося диаметра

5) Недостаток какого витамина проявляется при тиаминовой недостаточности?
— витамин B1

6) Укажите метод выбора лучевой диагностики для определения локализации и топографии конкрементов поджелудочной железы:
— компьютерная томография

7) Укажите главный протоковый признак хронического панкреатита по эндоскопическому ультразвуковому исследованию
— конкременты в главном протоке предстательной железы

8) Недостаток какого витамина проявляется при рибофлавиновой недостаточности?
— витамин B2

9) Группа препаратов, рекомендованная при низкой эффективности заместительной ферментной терапии
— ингибиторы протонной помпы

10) Основным неинвазивным методом идентификации начальных морфологических изменений системы протоков предстательной железе является
— динамическая магнитно-резонансная панкреатохолангиография с секретиновым тестом

11) Какой показатель сыворотки крови характерен для аутоиммунного хронического панкреатита?
— повышение уровня IgG

12) Рекомендуемые дозы ферментных препаратов на основной прием пищи составляют
— 25 – 40 тысяч единиц липазы

13) Макроамилаземия — это
— образование амилазой в крови крупных комплексов с белками плазмы, которые не фильтруются почками

14) Гиперамилаземия — это
— повышение уровня амилазы в крови

15) Тактикой лечения при обструкции общего желчного протока и стойкой желтухе при хроническом панкреатите является
— гепатикоеюностомия

16) Для каких целей используется динамическая магнитно-резонансная панкреатохолангиография с секретиновым тестом?
— определение начальных морфологических изменений жидкостных стриктур поджелудочной железы
— оценка внешнесекреторного резерва поджелудочной железы
— определение начальных морфологических изменений системы протоков поджелудочной железы

17) Осложнения хронического панкреатита, требующие хирургического вмешательства:
— обструкция общего желчного протока
— геморрагические осложнения
— непроходимость 12-перстной кишки

18) Каким образом необходимо купировать стеаторею?
— ферментная заместительная терапия в адекватной дозе
— диета, содержащая менее 40-60 г жира в сутки

19) Процедуры, необходимые для улучшения дренажа главного панкреатического протока:
— сфинктеротомия
— литоэкстракция
— дилатация стриктур
— установка стента

20) Перечислите правила назначения наркотических анальгетиков у пациентов при хроническом панкреатите со стойкой болью в животе:
— начинать прием с препаратов с наименьшей активностью
— назначать средства по требованию при сильных болях
— сочетание трициклических антидепрессантов и анальгетиков противопоказано

21) Перечислите, в каких случаях показана заместительная ферментная терапия:
— потеря в весе
— выраженная стеаторея
— диарея

22) Заместительная терапия панкреатическими ферментами при хроническом панкреатите
— улучшает качество жизни
— улучшает всасывание жиров
— предотвращает развитие остеопороза, обусловленного мальабсорбцией витамина D
— нормализует уровень жирорастворимых витаминов

23) Перечислите положительные эффекты при отказе больных хроническим панкреатитом от курения и алкоголя:
— лучший ответ на терапию по устранению боли
— уменьшение выраженности симптомов и купирование боли
— снижение частоты серьезных осложнений и смертности

24) Укажите наиболее эффективные формы лекарственных средств для заместительной ферментной терапии:
— микротаблетки
— минимикросферы

25) Основные принципы терапии недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы:
— заместительная витаминотерапия в случае выявления недостаточности витаминов
— дробный прием пищи — небольшими порциями 5-10 раз в сутки
— ферментная заместительная терапия в адекватной дозе

26) Какое значение антиоксидантов в терапии болевого синдрома при хроническом панкреатите?
— снижение потребности в анальгетиках
— значительное сокращение числа дней, когда пациенты испытывали боль
— используется в качестве дополнительной терапии

27) Возможные осложнения, возникающие при хроническом панкреатите
— стеаторея
— белково-энергетическая недостаточность
— нарушение обмена витаминов

28) Используются следующие лечебные тактики при подозрении на рак поджелудочной железы:
— тотальная резекция головки поджелудочной железы
— частичная резекция головки поджелудочной железы

29) Показаниями к эндоскопическому лечению являются
— холестаз, желтуха или холангит у пациентов с хроническим панкреатитом
— псевдокисты поджелудочной железы с наличием клинических проявлений
— стриктура главного панкреатического протока

30) Какие виды витаминной недостаточности могут развиться у пациентов с хроническим панкреатитом, злоупотребляющих алкоголем?
— рибофлавиновая недостаточность (витамин В2)
— пиридоксиновая недостаточность (витамин B6)
— тиаминовая недостаточность (витамин B1)

Международный консенсус Международной ассоциации панкреатологов по диагностике и лечению хронического панкреатита панкреатита 2018 год

Хронический панкреатит – это приобретенное заболевание, возникающее под влиянием множества факторов и имеющее прогрессирующее течение. Ранний хронический панкреатит — это начальная стадия хронического панкреатита, которая характеризуется небольшими нарушениями и отсутствием признаков развернутого хронического панкреатита. Поэтому «ранний» в определении хронического панкреатита значит не длительность заболевания, а сохраненная функция поджелудочной железы и потенциально обратимые признаки болезни. Скорость прогрессирования от ранней стадии до установленного хронического панкреатита и конечной стадии хронического панкреатита различна у разных пациентов, и причины этого в настоящее время не известны.
Скачать консенсус по диагностике и лечению хронического панкреатита 2018 год в формате PDF (англ.яз)

Клинические рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению острого панкреатита 2018 год

Из-за отсутствия специфических лекарственных препаратов для лечения острого панкреатита должна использоваться симптоматическая терапия — уход; поддерживающая терапия (внутривенная гидратация и энтеральное питание); лечение основной причины и осложнений путем надлежащего использования срочной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (при наличии показаний), ранней холецистэктомии, целевого назначения антибиотиков и вмешательств на поджелудочной железе на более поздних стадиях.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению острого панкреатита 2018 год в формате PDF (англ.яз)

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы 2017 год

Авторы: В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, А.В. Охлобыстин, С.А. Алексеенко, Е.В. Белобородова, Ю.А. Кучерявый, Т.Л. Лапина, А.С. Трухманов, И.Б. Хлынов, М.В. Чикунова, А.А. Шептулин, О.С. Шифрин

Экзокринная панкреатическая недостаточность (ЭПН) развивается в том случае, если активность ферментов, секретируемых в просвет двенадцатиперстной кишки в ответ на прием пищи, недостаточна для поддержания нормального переваривания пищи. Это состояние может развиваться как первично, вследствие различных заболеваний ПЖ (хронический панкреатит, рак ПЖ, муковисцидоз), так и вторично, вследствие нарушения стимуляции панкреатической секреции или нарушения условий для действия пищеварительных ферментов. Основные клинические проявления ЭПН — синдромы мальдигестии и мальабсорбции, приводящие к развитию трофологической недостаточности. .
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы 2017 год в формате PDF

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита 2014 год

Авторы: В. Т. Ивашкин, И. В. Маев, А. В. Охлобыстин, Ю. А. Кучерявый, А. С. Трухманов, А. А. Шептулин, О. С. Шифрин, Т. Л. Лапина,М. Ф. Осипенко, В. И. Симаненков, И. Б. Хлынов, С. А. Алексеенко, О. П. Алексеева, М. В. Чикунова.

Хронический панкреатит — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита 2014 год в формате PDF