Фуразолидон при лечении язвы желудка

Откуда вдруг?

Язвенная болезнь — не случайное «приобретение». По данным исследований, в 75 % случаев дефект в слизистой оболочке желудка формируется в результате инфицирования Helicobacter pylori. Эта спиралевидная бактерия прекрасно себя чувствует в кислой среде желудка и провоцирует воспалительные процессы. Ею заражена почти половина человечества, но подавляющему большинству инфекция не причиняет неприятностей. Лишь 20 % из них прочувствуют на своем организме все коварство хеликобактерии.

Еще одна распространенная причина язвенной болезни — прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Они нарушают проницаемость барьера слизистой оболочки желудка, которая становится беззащитна перед повреждающим действием соляной кислоты. По статистике, почти 30 % людей, вынужденных длительно принимать аспирин, ибупрофен, нимесулид, диклофенак и другие НПВП, становятся жертвами язвенной болезни желудка.

Определенную роль в развитии болезни играют курение, стресс или депрессия, анемия и некоторые другие, менее значительные факторы.

Эрадикация от слова «искоренение»

Гораздо проще спросить в ближайшей аптеке лекарство от боли в желудке, но оно вряд ли вам поможет, если у вас язва. Поэтому первым делом надо идти к врачу. Тем более, что схема лечения язвенной болезни непосредственно зависит от ее первопричин. Сразу после установки диагноза или во время гастроскопии, живописующей картину язвенного поражения желудка, проводится тест на Helicobacter pylori. Если результаты подтверждают инфицирование — а скорее всего, таки подтверждают, — пациенту показана эрадикационная терапия. В противном случае лечение язвы заключается лишь в блокировании выработки соляной кислоты.

Само название «эрадикация» дает исчерпывающую характеристику метода: с английского языка eradication переводится как «искоренение». Первую, самую простую схему эрадикационной терапии предложили еще первооткрыватели Helicobacter pylori австралийцы Джон Уоррен и Барри Маршалл в 80-х годах прошлого века. Она включала всего два лекарства: соль висмута и метронидазол. Чуть позже появилась тройная, а потом и четверная терапия язвенной болезни. Они-то и стали «золотым стандартом» в ее лечении.

Лекарства при лечении язвы желудка: что и зачем?

Схема эрадикационной терапии содержит препараты двух или трех фармакологических групп.

1. Ингибиторы протонной помпы (ИПП). Они быстро и очень эффективно подавляют секрецию соляной кислоты. В течение 12 часов после приема лекарства pH в желудке гарантированно не упадет ниже 4. Этого вполне достаточно для создания благоприятных условий, позволяющих слизистой начать восстановительные работы.
   
   К ингибиторам протонной помпы относятся омепразол (Омез), лансопрозол (Эпикур), пантопрозол (Контролок), рабепразол (Париет) и эзомепразол (Нексиум). Несмотря на ощутимую разницу в цене между некоторыми представителями группы, считается, что все они одинаково эффективны.
2. Антибиотики. Антибактериальные препараты — основа эрадикационной терапии. На хитроумную бактерию, способную выживать в активно-кислотных условиях, действуют всего несколько лекарств. Среди них амоксициллин (Флемоксин Солютаб), тетрациклин и клатритромицин (Клацид).
   
   В связи с широким применением эрадикационной терапии врачи в последние годы начали отмечать рост штаммов хеликобактерной инфекции, устойчивых к кларитромицину. Если инфекция относится к разряду особо «злостных» и не поддается стандартной терапии, в схему лечения могут вводить левофлоксацин.
3. Противомикробные препараты. Лекарства с противомикробными свойствами, в отличие от антибиотиков, активны в отношении не только бактерий, но и некоторых других микроорганизмов, в частности простейших. В качестве противомикробных средств используются два препарата: метронидазол и орнидазол. Они разрушают спиралевидную структуру ДНК бактерии, и та погибает.
4. Препараты висмута. Висмут оказывает бактерицидное действие, нарушая целостность клеточной стенки Helicobacter pylori. Традиционный препарат висмута, которому уже на протяжении нескольких десятилетий нет альтернативы, — висмута трикалия дицитрат (Де-Нол).

Сила — в комбинации

Несмотря на эффективность каждого препарата в борьбе с хеликобактерией, поодиночке положительного результата не добиться. Чтобы побороть микроб, нужно нанести точный целенаправленный удар сразу с нескольких сторон. В современной гастроэнтерологии применяются несколько схем эрадикационной терапии.

1. Терапия первой линии (т.е. назначаемая в первую очередь) включает ингибитор протонной помпы, кларитромицин и амоксициллин и рассчитана на 7–10 дней лечения. Эффективность этой комбинации не превышает 75 %.
2. Терапия второй линии назначается, если первый курс не увенчался успехом. В таком случае кларитромицин меняют на тетрациклин. Четверная терапия состоит из ИПП, метронидазола или амоксициллина, тетрациклина и препарата висмута, которые нужно принимать 2 недели. После таких лекарственных нагрузок хеликобактерия погибает уже у 93 % больных.

Тем немногим пациентам, у которых микробы выживают и на этот раз, придется подвергнуться действию «терапии спасения», чаще всего содержащей левофлоксацин. Когда хеликобактерии погибают, язвенное поражение в слизистой желудка быстро заживает, часто не оставляя и следа.

Распространенная ошибка, которая часто приводит к неудачам в лечении язвенной болезни, — замена одного препарата из схемы другим, пусть даже из той же группы. Единственное исключение составляют ингибиторы протонной помпы.

Жизнь после язвы

Спустя несколько недель после окончания курса лечения проводится повторная гастроскопия и анализ на хеликобактерную инфекцию. Если выматывающее душу, а заодно и желудочно-кишечный тракт исследование подтверждает исцеление, можно почти забыть о своей язвенной болезни. Почему почти?

Потому что людям, которые победили язву желудка, на протяжении всей жизни нужно с осторожностью принимать нестероидные противовоспалительные препараты. В идеале их применяют только «под прикрытием» ингибиторов протонной помпы — они дополнительно защищают желудок. К счастью, это все ограничения, которые могут напомнить о болезни, еще каких-то тридцать лет назад считавшейся трудноизлечимой.

Марина Поздеева

Фото thinkstockphotos.com

Товары по теме: омепразол (Омез), лансопрозол (Эпикур), пантопрозол (Контролок), рабепразол (Париет), эзомепразол (Нексиум), амоксициллин (Флемоксин Солютаб), тетрациклин и клатритромицин (Клацид), висмута трикалия дицитрат (Де-Нол), метронидазол, орнидазол, левофлоксацин

Тревожным фактом является увеличение язвенной болезни в детском возрасте. Помимо значительного улучшения диагностики уже на ранних стадиях заболевания, безусловно, имеется истинный рост язвенной болезни, ее осложнений и рецидивов.

Признание Helicobacter pylori (Нр) одним из ведущих этиологических факторов в развитии деструктивной гастродуоденальной патологии изменяет представления о патогенезе заболевания и радикально меняет тактику и стратегию лечебных мероприятий [1]. Накопленный за последние 10 лет опыт лечения язвенной болезни антихеликобактерными комбинациями лекарственных средств показал, что после уничтожения (эрадикации) Нр в слизистой оболочке желудка язвенная болезнь больше не рецидивирует, т.е. исчезает само «хроническое рецидивирующее страдание» [2]. Многочисленные данные, полученные во многих странах мира, свидетельствуют о том, что рецидивы язвенной болезни в течение 5 лет наступают у 5-10% пролеченых больных, как правило, вследствие реинфекции Нр, а среди больных, не получавших антихеликобактерной терапии, язвы рецидивируют в течение 2 лет у 100% [3].

Именно эти исследования способствовали тому, что в 1994 году Американский Колледж Гастроэнтерологов официально рекомендовал использовать антихеликобактерную терапию для лечения язвенной болезни. Существенный прогресс был достигнут в разработках схем лечения инфекции, ряд из которых является общепризнанным и рекомендуется на национальном и европейском уровнях [4]. Тем не менее, антихеликобактерная терапия остается в известной мере индивидуальной и требует тщательного обдумывания при назначении каждому конкретному больному, тем более — если речь идет о ребенке.

В основной перечень препаратов с антихеликобактерной активностью экспертами ВОЗ включены метронидазол, тинидазол, кларитромицин, амоксициллин, тетрациклин и коллоидный субцитрат висмута.

Препараты висмута применялись для лечения гастродуоденальных заболеваний уже в XVI веке, особенно широкое распространение в Германии и Англии для лечения диспептических расстройств они получили в XIX веке. При изучении действия препаратов висмута в терапии язвенной болезни было обнаружено, что решающее значение имеет их бактерицидная активность по отношению к Нр. Данное свойство связано, по-видимому, с катионом висмута и обнаруживается у различных соединений: цитрата, салицилата и нитрата висмута [5] . Висмута трикалия дицитрат — базовый препарат антихеликобактерной терапии, связывает Нр, приводит к изменению структуры и разрушению микроба, ослабляет действие ферментов Нр, что способствует повышению эффективности воздействия защитных сил самого организма на бактерию. Существующие штаммы Нр не обладают устойчивостью к препарату, поэтому висмута трикалия дицитрат решает проблему первичной и приобретенной резистентности Нр к антибиотикам. Висмутовый препарат образует защитный слой на изъязвленных участках слизистой, предохраняя ее от воздействия агрессивных факторов, способствуя заживлению язвы, а также ингибирует активность пепсина. На сегодняшний день доказано, что частота уничтожения Нр при монотерапии им составила 30% [6]. Это связано с тем, что висмут вследствие своей физико-химической структуры практически полностью связывается желудочной слизью, из-за чего, в глубине желудочных ямок, где располагается значительная часть Нр, не создается высокой концентрации препарата.

Ранитидин висмута цитрат — новое химическое соединение, блокатор гистаминовых Н2-рецепторов с бактерицидным действием на Нр. Подавляет базальную и стимулированную секрецию желудочного сока, уменьшая тем самым объем и содержание соляной кислоты и пепсина в секрете. Оказывает защитное действие на слизистую оболочку желудка. Когда был накоплен достаточный клинический опыт, оказалось целесообразным, учитывая установленный синергизм, комбинировать терапию препаратом висмута и антибиотиками.

Для эффективного лечения гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, необходимо применение специфических антибактериальных препаратов. Учитывая ту экологическую нишу, которую занимают пилорические хеликобактерии, проводимая антибактериальная терапия должна отвечать некоторым требованиям, а именно: используемые препараты должны эффективно воздействовать на Нр, быть устойчивыми к действию агрессивной кислой среды желудка, способными проникать под слой желудочной слизи, локально действовать в области слизистой оболочки, быстро выводиться из организма, не накапливаясь в других тканях и органах.

Установлено, что действие антибактериальных препаратов на Нр ограничено способностью этого микроорганизма обитать в подслизистом пространстве. Антибиотик, попадая в желудок, остается там короткое время, которого, как правило, недостаточно для проявления его активности в отношении Нр, а это зачастую приводит к возникновению устойчивости Hp к данному антибактериальному препарату.

Кларитромицин — антибиотик из группы макролидов. Блокирует синтез белка на рибосомальном уровне в бактериальных клетках, активен в отношении Нр. Относится к кислотоустойчивым антибиотикам. Уровень первичной резистентности Нр к кларитромицину в Европе составляет 5-15%, что связано, по-видимому, с активным использованием данного препарата при лечении инфекций респираторного тракта. В России резистентных к кларитромицину штаммов Нр не выявлено, что является следствием ограниченного применения препарата в России.

Амоксициллин относится к группе беталактамных антибиотиков, нарушает синтез гликопротеидов в стенке бактерий, обладает бактерицидным эффектом в отношении Нр, который существенно возрастает в нейтральной среде. Уровень резистентности Нр в России составляет 11%.

Тетрациклин оказывает бактерицидное влияние на Нр благодаря подавлению синтеза белка бактериальной клетки. Резистентности Нр к препарату не возникает. Противопоказанием к применению тетрациклина является возраст менее 8 лет. Учитывая выраженные побочные действия, в педиатрии используется крайне редко.

Метронидазол, повреждая ДНК бактерий, ингибирует их репликацию. Является базисным препаратом различных эрадикационных схем. Первичная резистентность Нр к метронидазолу в Европе составляет 50%, в России — 36%. Преимущество препарата в том, что на его активность не влияет рН среды желудка.

Фуразолидон — нитрофурановый препарат, обладающий антихеликобактерной активностью. Его применение в комбинации с другими антибиотиками обосновывается синергизмом по отношению к Нр. Штаммов Нр, резистентных к фуразолидону, не выявлено. Большинство антибактериальных препаратов способны проявлять максимальную активность только при нейтральном значении рН среды. Доказано, что у фуразолидона минимальная ингибирующая концентрация при изменении рН среды практически не меняется.

Программа лечения больных с язвенной болезнью, ассоциированной с Нр, включает:

• обучение больных режиму питания и приема препаратов;

• оценку тяжести течения данного заболевания;

• разработку индивидуального плана курсовой комбинированной терапии;

• подбор препаратов для профилактики обострений и осложнений заболевания.

В терапии предусматривается решение следующих основных задач:

• эрадикация Нр;

• качественная репарация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе и рубцевание язвенного дефекта;

• снижение риска развития рецидива.

Накопленный нами опыт эрадикационной терапии позволяет нам рекомендовать следующие режимы антихеликобактерной терапии.

С целью обеспечения эффективной эрадикации Нр при язвенной болезни мы используем медикаментозные комбинации из трех препаратов: висмут-содержащий, метронидазол и фуразолидон. Предпочтение отдаем короткому 7-дневному курсу лечения, т.к. при этой продолжительности не наблюдается побочных эффектов и не возникает ситуации, требующей отмены назначенных препаратов.

Детям до 7 лет назначаем: висмута трикалия дицитрат по 120 мг + метронидазол по 250 мг + фуразолидон по 50 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

Детям после 7 лет дозировка препаратов соответственно увеличивается: висмута трикалия дицитрат по 240 мг + метронидазол по 500 мг + фуразолидон по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

При необходимости назначения квадротерапии наряду с фуразолидоном применяем амоксициллин или кларитромицин в возрастной дозировке 2-3 раза в день.

В случаях, когда больной старше 12 лет и у него регистрируется высокая кислотообразующая функция желудка для эрадикации использовалась схема, состоящяя из двух препаратов: ранитидин висмута цитрат 400 мг 2 раза в день и кларитромицин 250 мг 3 раза в день в течение 14 дней.

В данных схемах вместо перечисленных антибиотиков может использоваться спирамицин в дозе 1 500 000 МЕ 2 раза в день, он характеризуется более высокой безопасностью, обладает иммуномодулирующим и постантибиотическим свойствами. К спирамицину не развивается перекрестная с эритромицином резистентность Нр, как это происходит при использовании кларитромицина.

После завершения эрадикационной терапии для достижения качественного заживления язвенного дефекта и уменьшения воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо назначение двойной терапии висмута трикалия дицитратом и метронидазолом (соответственно в течение 14 и 7 дней).

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, по данным П.Л. Щербакова, наиболее эффективным оказалось сочетание ингибитора протонной помпы омепразола (по 10 мг 2 раза в день у детей до 10 лет и по 20 мг 2 раза в день у детей старше 10 лет) и 2 антибиотиков — амоксициллин 250/500 мг 2 раза в день и кларитромицин по 250 мг 2 раза в день в течение 7 дней. В качестве поддерживающей терапии после рубцевания язв — висмута трикалия дицитрат 120 мг 2 раза в день и метронидазол 250 мг 2 раза в день в течение 10-14 дней [7]. Недостатков у данной схемы нет, однако до настоящего времени отсутствует разрешение Фармакокомитета на использование омепразола и Н2-блокаторов в педиатрической практике. Тем не менее, при высокой кислотообразующей функции желудка, осложненном течении хронического гастродуоденита, рецидивирующих острых эрозиях слизистой оболочки, угрозе трансформации эрозивного гастродуоденита в язвенную болезнь, осложненном течении язвенной болезни показано применение блокаторов Н2-рецепторов гистамина, короткими курсами с обязательной постепенной отменой препарата. Необходимо знать и учитывать большой спектр побочных эффектов антисекреторных средств — это феномен «рикошета», истощение околоязвенной зоны и «несозревший» рубец, отсутствие функционального восстановления слизистой, ведущее к учащению рецидивов и т.д.

В зарубежных публикациях появились данные, позволяющие рекомендовать омепразол в детской гастроэнтерологии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [8, 9]. Использование омепразола (0,6 мг на 1 кг массы тела 2 раза в день) в течение 2 недель в сочетании с амоксициллином (30 мг/кг 2 раза в день) и клиритромицином (15 мг/кг 2 раза в день) приводило к эрадикации Нр у 92% пациентов. Язвы зажили у 100% больных. Побочные реакции были слабо выражены и отмечались у 23% пациентов. Данные о возможности применения лансопразола или пантопразола у детей отсутствуют.

После рубцевания язв и успешной эрадикации Нр лечение прекращается. Очень трудно в настоящее время говорить о профилактическом лечении различных форм хронической деструктивной гастродуоденальной патологии, ассоциированной с хеликобактериозом. Многие гастроэнтерологи считают, что проведенная на качественном уровне эрадикация Нр навсегда избавит ребенка от болезни. Вместе с тем, результаты наших исследований свидетельствуют о необходимости использовать профилактическое лечение, прежде всего из-за опасности рецидива заболевания.

Учитывая то, что эндогенная интоксикация организма относится к универсальным звеньям патогенеза различных заболеваний, а при язвенной болезни влияет и на стойкость ремиссии, поэтому прогноз заболевания зависит от эффективности детоксикации. Мы разработали следующую схему: СУМС-1 из расчета 0,5-1,0 г на кг массы тела в 2-3 приема за 1,5 часа до еды ежедневно (или альгисорб 5 г 3 раза в день) + деринат 3-5мл внутримышечно через день продолжительность курса лечения 10 дней. Затем де-нол 120 мг + метронидазол 250 мг 2 раза в день в течение 10 дней. В целом профилактическая курсовая терапия составляет 20 дней.

СУМС-1 — углерод, нанесенный на минеральную матрицу, энтеросорбент, разработан в России и не имеет аналогов за рубежом. СУМС-1 преимущественно сорбирует средне- и высокомолекулярные токсины, микробные клетки, эффективно работает во всех отделах желудочно-кишечного тракта. В отличие от активных углей, не выводит из организма ионы калия, натрия, кальция, а также витамины и гормоны.

Альгисорб — энтеросорбент, созданный на основе природного полисахарида из морских водорослей, не влияет на баланс кальция в организме человека, не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Может использоваться в лечебных и профилактических целях в течение длительного периода времени.

Деринат (натрия дезоксирибонуклеат) стимулирует репаративные процессы, клеточный иммунитет, лейкопоэз, фагоцитарную активность нейтрофилов, факторы неспецифической защиты, опосредованно влияет на противовирусный иммунитет. Хорошо переносится больными, не имеет побочных эффектов.

Несовершенство органов пищеварения у детей приводит к тому, что истинная органическая патология сопровождается выраженными множественными функциональными расстройствами. Наиболее часто при язвенной болезни регистрируются гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы, современная коррекция которых предусматривает несколько стратегий. «Шаг вверх» — поэтапная терапия с переходом от менее сильных к более сильным антисекреторным препаратам. Начинают с немедикаментозных методов, затем назначают антацидные препараты. Если сохраняются симптомы заболевания — добавляют прокинетики. При отсутствия эффекта используют Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы [10] .

«Шаг вниз» — лечение сразу же начинают с наиболее мощных антисекреторных средств, а при достижении клинического эффекта переходят к антацидным препаратам курсом 3-4 недели с сохранением рекомендаций по соблюдению режима питания и образа жизни.

Проблема снижения риска рецидива заболевания у детей очень актуальна, т.к. реинфекция Нр может произойти быстро в семьях, где родители и ближайшие родственники страдают различными хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, или являются носителями Нр без клинических проявлений болезни. В таких случаях показано эндоскопическое обследование всех членов семьи ребенка, проживающих с ним в одной квартире. При обнаружении носительства Нр у других членов семьи необходимо назначение двойной терапии висмута трикалия дицитратом, метронидазолом в течение 10-14 дней, а при выявлении признаков хронического гастроэнтерологического заболевания — трехкомпонентной схемы, указанной выше, в соответствующей возрасту дозировке.

Комментируя результаты исследований, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что для лечения деструктивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки хеликобактерной этиологии у детей существуют различные схемы с разной продолжительностью курсовой комбинированной терапии [11,12]. Лечение вышеуказанными препаратами является достаточным для эрадикации Нр, стойкого купирования клинических проявлений болезни и максимально полного восстановления морфологической структуры слизистой оболочки.

Литература:

1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Helicobacter pylori — от научных исследований к клинической практике. Диагностика и лечение.-1996.т.11 (12).-С.3-10.

2. Van der Hulst R. W. M., Keller J. J., Rauws E. A. J., Tytgat C. N. J. Tretment of Helicobacter pylori infection: A reuiew of the World Literature. Helicobacter. — 1996. -v.1. — p . 6-19.

3. Penston J. G.Review article: clinical aspects of Helicobacter pylori eradication therapy in peptic ulcer disease . Aliment. Pharmacol. Ther. -1996. -v. 10. — p. 469-486.

4. National Institute of Health. Consensus conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA. -1994. — v. 272. — p .65-69.

5. Marshall B. J., et al. Prospective double-blind trial of duodenal ulcer relapse after eradication of Campylobacter pylori. Lancet .-1988 :2 (8626-8627): 1437-1442.

6. Rauws E. A. J., Tytgat G. N. J. Campylobacter pylori. — Amsterdam.- 1989.

7. Материалы 7-ой сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Нижний-Новгород.- 1998.-С. 31-33.

8. Dohil R., Israel DM & Hassal E. Ejjective 2-Wk Therapy for Helicobacter Pylori Disease in Children. Am. J. Gastroenterol. 1997 :92 :244-47.

9. Kato S., Takeyama J., Ebina K & Naganuma H. Omeprazole-based Dual and Triple Regimens for Helicobacter Pylori Eradication in Children. Pediatrics 1997: 3: 124-25.

10. Tytgat GNJ., Janssens J., Reynolds JC & Wienbeck M. Update on pathophysiology and management of gastro-oesophageal reflux disease the role of prokinetic therapy. European Journal Gastroenterology & Hepatology 1996: 8: 603-1.

11. Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения. М.: медицина,1997.-240с.

12. Зокиров Н.З. Роль Helicobacter pylori в гастродуоденальной патологии детского возраста. Педиатрия.-1.-1998.- С 76-82.

Омепразол –

Лосек (торговое название)

(AstraZeneca)