Флюорографии и язва желудка

 В исследовании желудочно-кишечного тракта рентгенологические методы являются ведущими. Именно рентгенология позволяет прижизненно не только выявить, но и уточнить многие морфологические особенности различных патологических процессов в пищеводе, желудке и кишечнике и в первую очередь опухолевые поражения их. 

 Жизнь человека, заболевшего раком пищевода, желудка или кишечника, зависит от того, насколько рано опухоль будет распознана. 

 В свете этого вполне понятны и оправданы стремления многих исследователей использовать флюорографию, которая полностью оправдала себя как метод раннего выявления и распознавания различных форм туберкулеза и других заболеваний легких. 

 Современные крупнокадровые флюорографические установки, имеющие оптику высокой светосилы и отсеивающие решетки, позволяют получать высокого качества изображение органов желудочно-кишечного тракта. И все же, несмотря на сравнительно многочисленные попытки использовать флюорографию для исследования пищевода и желудка, еще нельзя рекомендовать ее как способ раннего выявления различных заболеваний пищевода и желудка, особенно опухолей. 

 С помощью крупнокадровой флюорографии можно получить достаточно полное представление о форме, величине, тонусе и положении желудка, о характере его контуров при тугом заполнении, иногда даже о рельефе слизистой оболочки. В случаях обширных поражений (больших язв или опухолей) изменения могут быть отчетливо видны на флюорограммах (рис. 121). Однако в значительном числе случаев на флюорограммах, произведенных в стандартных положениях больного, выявить имеющиеся патологические образования не удается. 

 Хорошо известно, что для обнаружения патологического процесса в пищеводе или в желудке необходимо больного исследовать в различных положениях и рентгенограммы или флюорограммы в каждом конкретном случае должны быть произведены чаще всего не в стандартных положениях с применением соответствующей компрессии, а в положениях, при которых лучше всего удается видеть патологическое образование. Если даже производить большое количество флюорограмм (например, семь флюорограмм, как предлагают И. Ч. Скржинская, С. В. Пружанский и И. А. Шехтер, или до 20 — 25 флюорограмм по А. С. Коновалову), исследовать больного в вертикальном и горизонтальном положении, что при современной флюорографической аппаратуре требует большой затраты времени и часто вообще невозможно, в значительном числе случаев не удастся выявить имеющиеся в желудочно-кишечном тракте изменения, не говоря уже о том, что при этих условиях теряются основные преимущества флюорографии. Кроме того, как правильно подчеркивает Б. М. Штерн, такое исследование нельзя считать целесообразным с точки зрения облучения исследуемых. 

 Вот почему мы считаем, что применение флюорографии для исследования пищевода и желудка с целью раннего выявления опухолей вместо пользы может принести только вред. При существующих технических условиях и методике флюорографического исследования имеют значение только положительные результаты, т. е. те случаи, когда выявлена патология. Каждый, кто подвергнется флюорографическому исследованию и у кого не будет выявлено изменений в пищеводе и желудке, будет считать, что таковых у него нет. 

 Это приведет к притуплению онкологической настороженности, к самоуспокоению больных и лечащих врачей, из-за чего у больных, обследованных флюорографически с отрицательным результатом, опухоли будут диагностироваться позднее, чем это можно было сделать. 

 Не может быть рекомендована для широкого внедрения в практику и комплексная флюорография, предложенная Л. М. Гольдштейном и Е. И. Прокофьевой, как способ раннего выявления опухолей пищевода и желудка, тем более, что, как указывают сами авторы, этот метод по эффективности уступает индивидуальному рентгенологическому исследованию, особенно когда дело касается патологии желудка. Можно предположить, что когда окажутся возможными визуальный контроль (например, с помощью телевидения) и лучшее исследование рельефа слизистой оболочки благодаря применению более вязких и липких контрастных веществ, появятся более реальные условия для профилактических флюорографических исследований пищевода и желудка. 

 Пока же крупнокадровая флюорография может быть использована главным образом как метод документации выявленной во время рентгеноскопии патологии пищевода и желудка. Это означает, что в случаях, когда не только установлен факт наличия патологических изменений в пищеводе или желудке, но уточнена локализация и протяженность процесса, т. е. выяснены морфологические и функциональные его особенности, и определено, в каком положении больного следует сделать снимок вместо рентгенографии, может быть использована флюорография. При этих условиях флюорография приобретает большую ценность как экономичный способ документации и уточнения деталей патологического образования. Хорошо известно, что в силу физиологических особенностей зрения мелкие детали и патологические образования могут быть не видны при рентгеноскопии и отчетливо выявляются на снимках. В то же время при современном высоком качестве крупнокадровых флюорограмм они могут заменить обычные снимки. 

 Например, с помощью серии (2 — 4 кадра) флюорограмм можно заснять различные фазы заполнения глотки и пищевода, а при установленном диагнозе получить хорошие снимки дивертикулов, доброкачественной или раковой опухоли, рубцовых сужений пищевода, ахалазии, кардиоспазма, выявить характер смещения пищевода при опухолях средостения, заболеваниях аорты, сердца и т. д. (рис. 122). 

 Крупнокадровая флюорография может быть использована для исследования кардиального отдела желудка, так как позволяет получить достаточно полное представление о состоянии газового пузыря желудка как без применения специальных приемов для его лучшего контрастирования (раздувание воздухом, «шипучкой», обмазывание бариевой взвесью и т. д.), так и после таковых. На крупнокадровых флюорограммах находят отображение патологические образования в верхнем (кардиальном) отделе желудка, которые удается выявить при рентгеноскопии или на рентгенограммах чаще, чем в других отделах (рис. 123). 

 Крупнокадровая флюорография может быть с успехом использована также в случаях, когда необходимо изучить эвакуаторную функцию желудка, характер и время заполнения различных участков тонкой кишки, для исследования толстой кишки в различные сроки после приема внутрь бариевой взвеси, на что указывает и И. Ч. Скржинская (рис. 124). 

 Например, когда имеется нарушение опорожнения желудка на почве функциональных или органических изменений, характер и время опорожнения желудка могут быть хорошо изучены и документированы с помощью серии флюорограмм. С помощью флюорографии эти вопросы можно изучить, пожалуй, даже лучше, чем при рентгеноскопии и обычной рентгенографии, так как флюорограммы могут быть сняты в количестве, достаточном для решения поставленных задач (по возможности, конечно, минимальном), через необходимые промежутки времени при идентичных технических условиях. Кроме того, флюорограммы в отличие от рентгенограмм подвергаются одномоментной фотообработке. Все это обеспечивает получение серии одинаковых по качеству снимков, что имеет большое значение для их изучения, а также для оценки обнаруженных функциональных или морфологических изменений. 

 Наконец, следует указать, что при разработанной схеме исследования вся серия флюорограмм, необходимая для изучения положения, формы, эвакуаторной функции желудка, характера заполнения и расположения петель тонкой кишки, положения и характера заполнения толстой кишки, может быть произведена рентгенолаборантом. Врач-рентгенолог это время может рационально использовать для описания снимков или для проведения других исследований. Для изучения тонкой кишки, после того как больной фракционным методом принимает 200 г бариевой взвеси (в виде 3 равных порций через каждые 20 — 30 минут), флюорограммы целесообразно производить каждые 10 — 15 минут до заполнения слепой кишки. Известно, что обычное рентгенологическое исследование тонкой кишки требует сравнительно длительного просвечивания и большого количества снимков. Поэтому даже 10 — 12 флюорограмм, которые все авторы рекомендуют сделать для изучения тонкой кишки, позволяют уменьшить дозу облучения больного.

 Недостатком флюорографического исследования желудочно-кишечного тракта и тонкой кишки, в частности, является то, что, как правило, для этого используются флюорографические установки, которые позволяют производить флюорограммы только при вертикальном положении больного. Если можно снять флюорограммы и в горизонтальном положении больного, качество исследования и диагностические возможности его значительно повышаются. 

 Крупнокадровая флюорография может быть использована для исследования тонкой кишки после применения фармакологических средств (атропин для замедления продвижения контрастной массы и неозирин для ускорения). Целесообразно пользоваться крупнокадровой флюорографией и для изучения функции тонкой кишки у лиц, перенесших резекцию желудка. Мы подчеркиваем преимущества флюорографического исследования тонкой кишки потому, что в целях экономии времени, затрачиваемого врачом на ее исследование, было предложено много различных методик: прием ледяной воды или холодной бариевой взвеси, заполнение тонкой кишки бариевой взвесью через зонд и т. п., которые являются менее физиологичными. 

 Крупнокадровая флюорография может быть использована как метод изучения и документации состояния илеоцекальной области, когда необходимо решить вопрос о терминальной петле тонкой кишки, положении и характере заполнения слепой кишки и восходящего отдела толстой. 

 В случаях, когда возникает необходимость изучения илеоцекальной области через 4-6-8 часов после приема бариевой взвеси внутрь, это может быть также осуществлено с помощью крупнокадровой флюорографии. 

 На основании изучения крупнокадровых флюорограмм толстой кишки, произведенных в различные сроки после приема бариевой взвеси внутрь, можно получить необходимое представление о форме и положении различных ее отделов, характере их заполнения и гаустрации (рис. 125). 

 Вряд ли можно согласиться с С. В. Пружанским и И. А. Шехтером, что область печеночного и селезеночного изгибов на флюорограммах в значительном числе случаев недостаточно четко дифференцируется из-за наложения друг на друга соответствующих отрезков кишки. Это происходит потому, что флюорограммы делают только в прямом положении больного. Чтобы хорошо видеть все отделы толстой кишки во время рентгеноскопии и рентгенографии, больного заставляют поворачиваться в первое и второе косые положения. При повороте в первое косое положение хорошо определяются все отделы правой половины толстой кишки, в частности область печеночного изгиба, а при повороте во второе косое положение — область селезеночного изгиба. То же требуется сделать и при флюорографии. 

 Вот почему во всех случаях, когда речь идет об исследовании толстой кишки, после приема бариевой взвеси внутрь или введения контрастной массы с помощью клизмы, должны быть произведены три флюорограммы: первая — в строго прямом положении больного, вторая — при повороте его в первое косое, третья — во втором косом положении. В отдельных случаях после проявления и изучения этих трех флюорограмм могут понадобиться дополнительные снимки. 

 На основании произведенных флюорографических исследований и рентгенографических параллелей мы убедились, что крупнокадровые флюорограммы 70 Х 70 мм и особенно 100 Х 100 мм позволяют судить о характере заполнения толстой кишки в различные сроки после приема бариевой взвеси внутрь, о положении различных отделов толстой кишки, характере гаустриции и т. д, Для этих целей уже сейчас крупнокадровая флюорография может быть использована в повседневной практике как в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений, так и в стационаре. 

 При исследовании толстой кишки с помощью бариевой клизмы (с добавлением танина), помимо указанного, крупнокадровые флюорограммы позволяют хорошо видеть рельеф слизистой оболочки и выявлять различные патологические образования (рис. 126). Нет сомнений, что при некотором усовершенствовании методики, особенно при использовании телевидения и электроннооптических усилителей яркости изображения, крупнокадровая флюорография сможет найти практическое применение при всевозможных исследованиях толстой кишки. 

 Для того чтобы на крупнокадровой флюорограмме 70 Х 70 и 100 Х 100 мм получить изображение всего исследуемого органа (желудок, тонкая или толстая кишка), необходимо руководствоваться ориентирами, которые были в свое время предложены И. Ч. Скржинской. 

 При флюорографии желудка верхний край экрана должен располагаться на 1 — 2 см выше мечевидного отростка. 

 Для исследования тонкой и толстой кишок нижний край экрана должен находиться на уровне нижнего края лобковых костей, Это необходимо для того, чтобы на флюорограмме были видны дистальные отделы тонкой и толстой кишки.

 Так же, как при исследовании желудочно-кишечного тракта, рентгенологическое исследование является одним из основных методов изучения морфологии и функции желчного пузыря и желчных протоков. 

 Появившиеся в последние годы новые рентгеноконтрастные вещества и новые методики исследования открыли большие возможности и перспективы для улучшения рентгенодиагностики заболеваний желчевыводящих путей, позволили более точно и вместе с тем шире ставить показания к различным видам хирургического вмешательства. 

 В настоящее время на вооружении рентгенологии имеется 5 способов исследования желчного пузыря и желчных протоков: 

1) путем применения специальных рентгеноконтрастных веществ внутрь — холецистография — или при исследовании желчного пузыря и крупных желчных протоков — холецистохолангиография; 

2) исследование желчного пузыря и желчных протоков путем введения специальных рентгеноконтрастных веществ непосредственно в кровяное русло — внутривенная холангиохолецистография; 

3) исследование желчных путей путем введения рентгеноконтрастных веществ в прямую кишку — ректальная холангиохолецистография; 

4) исследование желчного пузыря и желчных протоков путем введения рентгеноконтрастных веществ в желчные пути непосредственно во время операции — интраоперационная холангиохолецистография; 

5) после операций на желчных путях при наличии свища в случае необходимости применяется послеоперационная холангиография, которая по существу является одним из вариантов фистулографии. 

 При всех перечисленных способах исследования, подробно описанных в литературе, основную роль играет рентгенография, т. е. обзорные и прицельные снимки. 

 В связи с высокой разрешающей способностью крупнокадровой флюорографии, ее экономичностью вполне естественно возникает вопрос: может ли этот метод найти применение при исследовании желчного пузыря и протоков? В какой мере крупнокадровые флюорограммы могут заменить рентгенограммы при исследовании желчевыделительной системы и какова должна быть методика исследования? 

 Накопленный нами опыт уже сейчас позволяет утверждать, что крупнокадровая флюорография может и должна использоваться при исследовании желчевыделительной системы. 

 Так, крупнокадровые флюорограммы почти во всех случаях могут заменить обзорные рентгенограммы брюшной полости, когда необходимо решить вопрос о наличии каких-либо обызвествлений в области печени и желчного пузыря (конкременты, содержащие известь, обызвествленный эхинококк печени, обызвествленный желчный пузырь и т. д.) или проверить качество подготовки больного к предстоящему исследованию. 

 Крупнокадровые флюорограммы (70 Х 70 мм и особенно 100 Х 100 мм) могут заменить обзорные рентгенограммы при всех перечисленных выше способах контрастного исследования желчевыделительной системы.

 Крупнокадровые флюорограммы, как и рентгенограммы, позволяют судить о расположении, величине, форме желчного пузыря и его контурах, а следовательно, выявлять различные деформации и смещения желчного пузыря. 

 Практика показывает, что с помощью крупнокадровой флюорографии можно хорошо изучить характер (т. е. различные фазы) заполнения желчного пузыря (рис. 127, а, б, в), что имеет важное диагностическое значение. На крупнокадровых флюорограммах удается хорошо наблюдать, как контрастированная желчь стекает по стенкам желчного пузыря, постепенно заполняет его и вытесняет неконтрастированную желчь. Отчетливо можно видеть на крупнокадровых флюорограммах и симптом слоистости (рис. 128), что имеет важное значение при решении вопроса о холецистите. При этом крупнокадровая флюорография имеет даже определенные преимущества перед обычной рентгенографией, так как позволяет сделать необходимую серию снимков без перезарядки кассеты при одинаковых условиях напряжения, силы тока и выдержки, а также их фотообработки. 

 В такой же мере крупнокадровая флюорография выгодна и может заменить обычную рентгенографию при изучении сократительной способности желчного пузыря. 

 Несколько сложнее использовать флюорографию для прицельных снимков, особенно с компрессией желчного пузыря, что крайне необходимо для решения вопроса о наличии конкрементов. Однако мы считаем, что и это можно осуществить следующим путем. 

 При обзорной рентгеноскопии, когда желчный пузырь отчетливо виден, на коже больного делается отметка в виде точки соответственно проекции желчного пузыря. Это позволяет, с одной стороны, правильно центрировать пучок рентгеновых лучей на область желчного пузыря и протоков, а с другой — создать необходимую компрессию путем прижатия люфы или специальной «подушки» этой частью брюшной полости к экрану флюорографа. 

 Наш опыт свидетельствует, что при такой методике исследования удается выявить как одиночные (рис. 129), так и множественные камни в желчном пузыре (рис. 130). 

 В то же время изображение мелких деталей протоков первого, второго и третьего порядка, конкрементов в них, особенно если последние имеют небольшую величину, не всегда бывает настолько отчетливым, чтобы решать диагностическую задачу. 

 Следует также указать, что для повышения качества изображения желчных путей, как и при исследовании лорорганов (придаточные пазухи носа, череп, гортань, аденоиды), целесообразно применять диафрагму у трубки и маску у экрана флюорографа.