Флегмон забрюшинной клетчатки острый панкреатит
Забрюшинная флегмона – это разлитой гнойный процесс, локализованный в клетчатке ретроперитонеального пространства. Заболевание проявляется лихорадкой, недомоганием, тянущим умеренным или интенсивным болевым синдромом в пояснице и животе, усиливающимся при перемене положения тела. Для подтверждения диагноза проводят хирургический осмотр, УЗИ забрюшинного пространства, рентгенографию органов брюшной полости, анализ крови. Консервативное лечение предполагает назначение антибиотиков. Во время операции осуществляют вскрытие флегмоны и дренирование ретроперитонеального пространства.
Общие сведения
Забрюшинная флегмона – острое гнойное поражение позадибрюшинной жировой клетчатки. Отличительной особенностью ретроперитонеальной флегмоны является отсутствие границ расплавления тканей и склонность к быстрому распространению воспалительного процесса на близлежащие структуры (фасции, мышцы, соседние органы). Рыхлое строение забрюшинной клетчатки способствует стремительному размножению гнилостной инфекции, более выраженной интоксикации, нежели при ограниченном нагноении (абсцессе). Заболевание преимущественно распространено среди людей молодого и среднего возраста (25-45 лет), в равной степени наблюдается у мужчин и женщин.
Забрюшинная флегмона
Причины
Флегмонозный процесс в забрюшинной клетчатке чаще имеет вторичный характер и возникает в условиях протекающей в организме инфекции (пиелонефрита, параколита и др.). Патогенная флора, способствующая развитию гнойного процесса, представлена преимущественно золотистым стафилококком, кишечной палочкой, зеленящим стрептококком и др. В абдоминальной хирургии выделяют две группы причин образования забрюшинной флегмоны:
- Первичные. Флегмона может возникать в результате нарушения принципов асептики и антисептики во время хирургических манипуляций на органах малого таза и брюшной полости или инфицирования ретроперитонеальной клетчатки при открытых ранениях живота.
- Вторичные. В этих случаях флегмона забрюшинной области развивается вследствие гематогенного, лимфогенного распространения инфекции из первичного очага воспаления при пионефрозе, гнойном панкреатите, флегмонозном аппендиците, остеомиелите костей таза и др. Патология может возникать при прорыве забрюшинного абсцесса и проникновении пиогенного содержимого в клетчатку, в результате нагноения забрюшинных гематом при закрытых травмах и ранениях крупных сосудов с переходом воспаления на ретроперитонеальную область.
Вероятность развития забрюшинной флегмоны возрастает при снижении резистентности организма (после перенесенных вирусных, бактериальных инфекций, химиотерапии, лучевой терапии), тяжелом течении хронических заболеваний (сердечной недостаточности, бронхиальной астмы, сахарного диабета и др.), авитаминозе, пожилом и старческом возрасте пациентов.
Патогенез
Толчком к началу заболевания служит проникновение возбудителя в забрюшинную клетчатку на фоне ослабленного общего иммунитета, декомпенсации хронических заболеваний и т. д. Под воздействием токсинов, которые выделяются патогенными микроорганизмами, развивается серозный отек, воспалительная инфильтрация клетчатки с последующим образованием гнойного экссудата и расплавлением жировой ткани. Особенности строения ретроперитонеального пространства определяют быстрый переход воспаления на окружающие анатомические области. Распространение инфекции происходит через естественные промежутки в фасциях, которые способствуют проникновению гнойного экссудата из одного пространства в другое.
Классификация
Выделяют острое и хроническое течение забрюшинной флегмоны. Острая флегмона развивается внезапно и сопровождается интенсивной болью и интоксикацией. Хроническое течение возникает на фоне сниженной вирулентности патогенной флоры и быстрой активации защитных сил организма и проявляется слабовыраженной симптоматикой с периодами обострения и ремиссии. По характеру экссудата абдоминальные хирурги различают серозную, гнойную, некротическую и гнилостную формы заболевания. Исходя из локализации пиогенного процесса в ретроперитонеальном пространстве, выделяют следующие виды флегмоны:
- Поясничная. Наиболее распространённый вариант заболевания. При данной локализации флегмона, расположенная над гребнем подвздошной кости, распространяется по наружному краю поясничной мышцы до края длинных мышц спины.
- Подвздошная. Инфильтрат локализуется в среднем и верхнем отделах подвздошной ямки, начинаясь вблизи тела лобковой кости, проходит вдоль наружного края поясничной мышцы и достигает передней верхней ости подвздошной кости. Верхний край флегмоны обычно хорошо определяется при пальпации живота.
- Паховая. Данный тип забрюшинной флегмоны встречается редко. Инфильтрат расположен в позадибрюшинной клетчатке в проекции наружной подвздошной артерии и вены.
Симптомы забрюшинной флегмоны
Клинические проявления на начальной стадии не имеют специфических черт. Появляются общие признаки воспалительного процесса: повышение температуры тела до фебрильных значений, слабость, повышенная утомляемость, озноб, тошнота, головокружение. По мере прогрессирования патологии возникает боль. Болезненные ощущения вначале носят периодический тянущий, пульсирующий характер и локализуются в зависимости от расположения флегмоны в поясничной области, левой и правой половинах живота.
Боли постепенно нарастают, становятся постоянными, интенсивными и не имеют четкой локализации. Болевой синдром усиливается при попытке встать, сесть, повернуться на бок, значительно ухудшая уровень жизни пациента и мешая ему нормально передвигаться. При пальпации спины и живота отмечается резкая болезненность в поясничной области. При поясничном расположении инфильтрата можно заметить сглаженность контуров на пораженной половине поясницы, при глубокой пальпации живота определяется утолщение клетчатки в зоне воспаления.
Осложнения
Распространение гнойного процесса на окружающие ткани может стать причиной гнойного перитонита, пиелонефрита, эмпиемы плевры. Попадание инфекции в кровоток приводит к развитию тромбофлебита, лимфаденита, артериита. Поражение артерии может осложняться ее расплавлением и артериальным кровотечением. Генерализация инфекционного процесса приводит к возникновению сепсиса, выраженной интоксикации вплоть до септикопиемии, инфекционно-токсического шока и летального исхода.
Диагностика
Диагностика патологии часто вызывает трудности в связи с отсутствием патогномоничных симптомов и четкой клинической картины. В некоторых случаях заболевание удается обнаружить только на поздних стадиях, при развитии осложнений. Для установления диагноза проводятся следующие виды исследований:
- Осмотр хирурга. При сборе анамнеза специалист обращает внимание на травмы, операции и инфекционные заболевания в прошлом. Во время физикального осмотра отмечается напряжение мышц живота и спины на стороне поражения, наличие инфильтратов различной локализации, болезненных при пальпации.
- УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. Позволяет визуализировать патологический инфильтрат в забрюшинной области. При наличии первичного очага инфекции (в почках, поджелудочной железе, кишечнике) удается выявить изменения в органах и жидкость в брюшной полости.
- Обзорная рентгенография брюшной полости. На рентгенограммах отмечается исчезновение контуров поясничной мышцы в области поражения. В зоне флегмоны в пределах ограниченного участка кишки определяется выраженный метеоризм, который не исчезает после использования клизм.
- Анализ крови. Лабораторное исследование крови выявляет наличие общего инфекционного процесса в организме, при котором повышается уровень лейкоцитов, ускоряется СОЭ, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ крови на стерильность выполняют для верификации возбудителя инфекции и назначения грамотной антибиотикотерапии.
В сомнительных и трудных случаях назначают КТ забрюшинного пространства. Данное исследование с большей точностью помогает определить этиологию болезни, местоположение флегмоны и изменения со стороны соседних органов. Дифференциальную диагностику забрюшинной флегмоны проводят с гриппозной инфекцией, тифом, паратифом, пиелонефритом, остеомиелитом костей таза. На начальных этапах симптомы болезни часто ошибочно принимают за проявления дегенеративных заболеваний позвоночника (остеохондроза поясничного отдела позвоночника, протрузии позвоночных дисков).
Лечение забрюшинной флегмоны
Тактика лечения зависит от локализации и величины флегмоны, а также наличия осложнений. Все пациенты с данным заболеванием подлежат госпитализации в хирургическое отделение. В настоящее время существует два основных подхода к лечению патологии:
- Консервативный. Применяется на начальных этапах болезни, при малых размерах флегмоны и отсутствии осложнений со стороны других органов и систем. Этиотропная терапия представлена антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Наряду с основным лечением назначают дезинтоксикационную терапию, противовоспалительные и обезболивающие средства, витамины и иммуномодуляторы.
- Хирургический. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, больших флегмонах и выраженной интоксикации применяют оперативное лечение. Выполняют вскрытие нагноения и санацию забрюшинного пространства, после чего устанавливают дренажную систему с целью активной аспирации гнойного экссудата из ретроперитонеальной области. При поясничной локализации применяют доступ Симона, при паранефритах – задний латеральный или медиальный доступы. При отсутствии данных о точном расположении флегмоны выполняют косые поясничные разрезы по Израэлю, Пирогову, Шевкуненко. До и после операции назначают антибактериальную и противовоспалительную терапию.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от расположения, размеров флегмоны и выраженности интоксикационного синдрома. При своевременном обнаружении заболевания и адекватной антибиотикотерапии течение благоприятное. Поздняя диагностика, развитие перитонита, инфицирование других органов может повлечь за собой серьезные последствия (шок, сепсис и др.) вплоть до смертельного исхода. Основу профилактики заболевания составляет строгое соблюдение медицинским персоналом правил асептики во время инвазивных вмешательств, рациональное назначение антибиотиков и грамотное послеоперационное наблюдение за больными с хирургической патологией. Важную роль играет раннее распознавание и лечение хронических заболеваний брюшной полости и ретроперитонеального пространства (пиелонефрит, колит и др.).
Источник
ц1 забезпечуе приживления та придатну морфо-функцюнальну адаптац1ю тканин лише невеликих за розмфами фасц1ально-шк1рних клаптв або реплантат1в дистальних сегмент^ паль^в к1нц1вки. Уа ¡нш1 види клапт1в, як1 зазнавали гли-боких дистрофнних некротичних змЫ, потр1бно визнати не придатними для пересадки.
Таблиця 1
Приживления клаптв в залежност/ в ‘:д типу судинноТ нжки
^iTepaTypa
1. Dunn R.M., Mancoll J. Flap models in the rat: A review and reappraisal // Plastic and Reconstractive Surgery.- 1992.-№ 90.- P. 319-328.
2. Zhang F., Sones W.D. Microsurgical flap models in the rat // J. Reconstr. Microsurg.- 2001.- № 17.- P. 211-218.
Тип судинноУ Hi-жки Кть- KiCTb дослав Результати пересадки клаппв (в %) приживления частковий тотальний некроз некроз
1. Однокомпо-нентна шжка
a) Kpi3Ha, шунтуюча 25 68,0 (17) 28,0 (7) 4,0 (1)
б) термшапьна:
— проксимальна 23 26,0 (6) 52,2 (12) 21,8 (5)
— дистальна 11 — — 100,0 (11)
2. Двохкомпонентна (артерю-венозна) 8 100,0 (8)
3. Безсудины клапт1 8 — — 100,0 (8)
Реферат
МОРФУНКЦИНАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ТКАНЕЙ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХЛОСКУТОВ НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ В ЕКСПЕРИМЕНТЕ.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Радомский A.A., Радомская Н.Ю., Пархоменко М.В., Аксютин А.Г. Ключевые слова: лоскут, кровоснабжение, сосудистая ножка.
В 18 сериях опытов на 37 безпородных собаках виполнено моделирование пересадки васкуляризированных лоскутов на сосудистой ножке. Ангиоморфологические исследования микроциркуляторного русла позволили установить, что артериовено-зная сосудистая ножка обеспечивает оптимальные условия приживления сложносоставных лоскутов и морфофункциональной адаптации их тканей. В то же время применение однокомпонентной ножки было успешным только при пересадке небольших кожнофасциальных лоскутов.
УДК 616.37 — 002 — 022.1 — 033:611.553
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБРЮШИННЫХ ФЛЕГМОН ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Сипливый В.А., Тесленко С.Н., Гринченко C.B., Петюнин А.Г., Хабусев В.К.
Харьковский государственный медицинский университет кафедра общей хирургии № 2
В работе проанализированы результаты хирургического лечение 86 больных с забрюшинными флегмонами при остром деструктивном панкреатите. Развитие деструктивных форм острого панкреатита, осложненного забрюшинной флегмоной, сопровождается высокой летальностью, достигающей 44,2%. Основными причинами смерти является эндотоксический шок и полиорганная недостаточность.
Ключевые слова: забрюшинная флегмона, острый деструктивный панкреатит, эндотоксический шок.
Острый деструктивный панкреатит (ОДП) яв- забрюшинной флегмоны летальность возраста-
ляется и до настоящего времени сложным хирургическим заболеванием с тяжелым течением, высокой летальностью (до 50%) и значительной частотой развития висцерально-гнойных осложнений (абдоминального сепсиса, пневмонии, плеврита, забрюшинной флегмоны, абсцессов брюшной полости, парапанкреатита и др.), множеством нерешенных вопросов диагностики и лечения [1,2].
При присоединении одного из вида висцерально-гнойных осложнений при ОДП летальность увеличивается на 5-10%, а при присоединении
ет на 20% [1,2]. Частота встречаемости забрюшинной флегмоны при остром деструктивном панкреатите колеблется от 20 до 30% [3,4].
Целью настоящей работы явился анализ результатов хирургического лечения больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным развитием забрюшинной флегмоны.
Материалы и методы Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 86 больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным раз-
Актуальн проблемы сучасно’1 медицины
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
витием забрюшинной флегмоны. Мужчин было 51 (59,3 %), женщин 35 (40,7 %). В возрасте до 20 лет был 1 (1,2 0%) больной, от 21 до 40 — 18 (20,9 %), от 41 до 60 — 32 (37,2 %), от 61 до 75 -34 (39,5 %), от 76 до 90 — 1 (1,2 %) больной. Причиной развития заболевания у 41(47,7%) больных был алиментарный фактор, у 29(33,7%) — алкоголь, у 16(18,6%) — желчекаменная болезнь. На общем фоне доминировал алиментарный фактор при преобладающем числе лиц мужского пола. Среднее время от начала заболевания до госпитализации в хирургический стационар составило 5,2 суток. Распространенность поражения поджелудочной железы и за-
брюшинной клетчатки при ОДП верифицировали по результатам ультразвукового исследования, компьютерной томографии, лапароскопии, интраоперационным данным.
Степень поражения забрюшинной клетчатки оценивали по классификации А.Д. Толстых и соавт. 1999 [5], согласно которой выделяют пять степеней поражения, обуславливающих тяжесть состояния больного: абсцесс, множественные абсцессы, сливные некротические флегмоны без затеков, флегмоны с одиночным затеком и обширное двухстороннее поражение нескольких кпетчаточных зон (табл. № 1).
Таблица №1
больных по степени поражения забрюшинного пространства
Степень гнпп Характер поражения ПЖ Количество больных %
А Единичный абсцесс парапанкреатической клетчатки 1 1,2
В Множественные абсцессы 2 2,4
С Сливная некротическая флегмона 3 3,6
Д Сливные некротические флегмоны и один затек 8 9,3
Е Обширное поражение нескольких кпетчаточных областей 72 83,7
Для интегральной оценки степени тяжести состояния больных использовали международную шкалу APACHE II. Все больные были с тяжелым течением заболевания по шкале APACHE II — более 15 баллов.
Результаты и их обсуждение Больным с ОДП проводили консервативное лечение в условиях отделения реанимации, базисными компонентами которого бтоназначе-ние сандостатина, инфузионная, кардиотониче-ская, респираторная и антибактериальная терапия.
Все больные были оперированы в срочном порядке. Основным показанием к хирургическому вмешательству при ОДП была клиника перитонита, стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне проводимого комплексного лечения. На прогрессирование полиорганной недостаточности указывало уве-
Характер о
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
личение количества баллов по шкале APACHE II, рост концентрации С-реактивного белка и фибриногена В в динамике лечения.
У всех больных во время операции был выявлен инфицированный панкреонекроз с забрюшинной флегмоной. Парапанкреатическая флегмона диктовали необходимость более активной хирургической тактики. Обеспечить условие для удаления формирующихся секвестров и адекватный отток отделяемого в этой ситуации можно было, если разрушаются все перемычки в зоне поражения и создается единая хорошо дренируемая полость. Дренирование осуществлялось постановкой дренажей, позволяющих наладить промывание и аспирацию из гнойной полости. Характер выполненных оперативных вмешательств по поводу ОДП представлен в таблице №2.
Таблица №2
пивных вмешательств илетальность больных ОДП (n=86)
№ п/п Характер оперативного вмешательства Всего оперировано Из них умерло
1. Лапаротомия, наружное дренирование холедоха или холецистостомия, дренирование сальниковой и брюшной полости 45 (52,3%) 21 (46,7%)
2 Лапаротомия, рассечение брюшины по верхнему и нижнему краю ПЖ, оментопанкреа-топексия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости 27 (31,4%) 11 (40,7%)
3 Лапаротомия, некрсеквестрэктомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости 11 (12,8%) 5 (45,5%)
4 Лапаротомия, субтотальная резекция поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости 3 (3,5%) 1 (33,3%)
Всего 86 (100%) 38 (44,2%)
В своей клинической практике мы пользуемся классификацией забрюшинных флегмон, предложенной ^ Сгеерв (1986) и модернизированной Ф. В. Кифус и соавт. (1997г.) [3]:
1. Ретроперитонеальная
2. Тазовая левосторонняя
3. Ретроперитонеальная + тазовая правосторонняя
4. Скелетно-мышечная двухсторонняя
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
5. Перинефральная распространенная Согласно данной классификации, у 66
(76,7%) больных флегмоны были ретроперито-
Том 6, Выпуск 1-2
197
неальные, у 20 (23,2%) — ретроперитонеально-тазовые. Из этого числа левосторонняя локализация отмечена у 12 (13,8%), правосторонняя — у
2 больных (2,3%), двухсторонняя — 72 (83,7%) больных (табл. №3)
Таблица №3
Варианты расположения забрюшинной флегмоны при остром деструктивном панкреатите (п=86)
Локализация Локализация
левосторонняя правосторонняя двухсторонняя Всего
Ретроперитонеальная 12 (13,8%) (4) 2 (2,3%) (1) 52 (60,4%) (25) 66 (76,7%) (30)
Ретроперитонеально-тазовая 0 0 20 (23,2%) (8) 20 (23,2%) (8)
Всего 12 (13,8%) (4) 2 (2,3%) (1) 72 (83,7%) (33) 86 (100%) (38)
Примечание. В скобках указано число умерших.
Всем больным производилась широкая ла-паротомия, обеспечивающая полноценное представление о степени поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. При этом целью оперативного вмешательства была топическая диагностика и, по возможности, одномоментная санация имеющихся гнойно-некротических очагов в забрюшинном пространстве. При ревизии выявляли инфильтраты во фланках: параколон, паранефрий, в корне брыжейки тонкой кишки, поддиафрагмальных пространствах, тазу. Санацию начинали со вскрытия сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку. Удаляли гной, экссудат. Осуществляли мобилизацию железы по верхнему и нижнему краю. Далее производили некр-секвестрэктомию. Некрсеквестрэктомию осуществляли как пальцем хирурга, так и «вывихиванием» секвестров длинным зажимом с марлевым шариком на конце или зажимом Люера.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
При распространении процесса влево осуществляли широкую мобилизацию левых отделов поперечно-ободочной кишки до ее селезеночного угла. Это открывало доступ к гнойникам слева — паранефрию и параколон. Для раскрытия гнойников справа осуществляли мобилизацию двенадцатиперстной кишки, печеночного угла толстой кишки, что обеспечивало доступ к паранефрию и параколон справа. Отдаленные от поджелудочной железы гнойники — во фланках живота, дренировали через контраппертуру, наложенную внебрюшинно в поясничной или подвздошной областях.
У части больных дополнительно раскрывались гнойники и через малый сальник, иногда
Реферат
Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ ЗАОЧЕРЕВИННИХФЛЕГМОН ПРИ ГОСТРОМУ ДЕСТРУКТИВНОМУ ПАНКРЕАТИТ1 Сипливий В.А., Тесленко С.Н., Гринченко C.B., ПетюнинА.Г., Хабусев В.К.
Ключов1 слова: флегмона заочеревинного простору, гострий деструктивний панкреатит, ендотоксичний шок.
У po6oTi проанал1зоваш результати xipypri4Horo лкування 86 хворих з флегмонами заочеревинного простору внаслщок гос-трого деструктивного панкреатиту. Розвиток деструктивних форм гострого панкреатиту, уекпадненого заочеревинною флегмоною супроводжуеться високою летальнютю, що сягае 44,2%. Головними причинами смерл е ендотоксичний шок та полюрганна недостатнють.
дренировали и инфильтрированный корень брыжейки тонкой кишки.
Операцию чаще заканчивали формированием лапаростомы, так как полное удаление секвестров поджелудочной железы во время одной операции невозможно. Дальнейшее лечение планировали индивидуально.
Из 86 оперированных больных умерло 38 (44,2%). При этом 29 (33,7%) больных умерло в первые 1-3 сутки после поступления больных от эндотоксического шока, а 9 (10,5%) от висцеральных гнойных осложнений.
Выводы
Развитие деструктивных форм острого панкреатита, осложненного забрюшинной флегмоной, сопровождается высокой летальностью, достигающей 44,2%. Основными причинами смерти является эндотоксический шок и полиорганная недостаточность.
Литература
1. Кобылецкий Н.М., Пустовой А.И., Соболев Ю.И. Комплексная терапия осложненных форм панкреатита // Клш1чна xipyprifl. — 1996. — № 2-3. — С. 29-30.
2. Козлов В.А., Козлов И.В., Головко Е.Б. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза по нашей методике // Анналы хирур. гепатологии. — 1996. — Т. 1, приложение. — С. 143-144.
3. Кифус Ф.В., Пахомова Г.В., Максимов Ю.М. и др., Хирургическое лечение забрюшинных флегмон // Вестник хирургии. — 1997. — Т. 156, № 4. — С.49-52.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
4. Кубышкин В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите. Хирургия. — 1996. — № 1. — С. 29-32.
5. Толстой А.Д., Панов В.П., Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В., Скородумов A.B. Папаранкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение. Спб.: Издательство «Ясный свет», 2003. — 256 с.
Источник
