Ферменты при панкреатите курсовая

МИНОБРНАУКИ РОСИИ

Федеральное государственное 
автономное образовательное

учреждение 
высшего профессионального образования

«Южный федеральный 
университет»

Биолого-почвенный 
факультет

Кафедра биохимии
и микробиологии

студентка 4 курса

Яценко Анна
Александровна

БИОХИМИЧЕСКИЕ
МЕХАНИЗМЫ ПАНКРЕАТИТА

КУРСОВАЯРАБОТА

Научный руководитель
—

к.б.н., профессор 
кафедры биохимии Н.П. Милютина

Ростов-на-Дону
— 2012

Содержание

Введение           Стр. 3

Обзор литературы

l. Этиология и биохимические механизмы
патогенеза панкреатита. Стр. 6

2. Морфофункциональная 
характеристика поджелудочной железы. Стр. 20

3. Состав и свойства 
панкреатического сока.     Стр. 22

4. Строение билирубина, его значение для клинических исследований. Стр.
26

5. Строение, биологическая роль α-амилазы и диагностическая
ценность измерения активности амилазы
в сыворотке крови при панкреатите   Стр. 31

6. Выводы           Стр. 40

7. Список литературы         Стр. 41

Введение.

Актуальность темы. Изменения 
окружающей среды, технологий пищевой промышленности, стиля жизни и
распространение «западного питания»,
являются причиной роста заболеваний
поджелудочной железы. За последние 30
лет отмечена общемировая тенденция к
увеличению заболеваемости острым и хроническим
панкреатитом более чем в 2 раза (Губергриц
Н.Б., Христич Т.Н. 2000). Являясь важной социально-экономической
проблемой, хронический панкреатит составляет
0,6% случаев временной нетрудоспособности
(Маев И.В. и др. 2009) и 9% среди всех причин
желудочно-кишечных заболеваний (Гребенев
А.Л., 1996). Заболевания поджелудочной железы
приводят к снижению качества жизни, изменению
социального статуса большого числа больных
молодого и среднего возраста. Наиболее
частыми причинами панкреатитов являются
злоупотребление алкоголем и патология
билиарного тракта. Повреждению поджелудочной
железы способствуют поражение двенадцатиперстной
кишки связанные с нарушением питания,
воздействие различных медикаментов и
химических факторов. Патологические
состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной
кишки при хронических панкреатитах характеризуются
местным или диффузным воспалением, повреждением
слизистой оболочки. По мнению ряда отечественных
и зарубежных авторов в основе воспалительных
изменений поджелудочной железы могут
быть нарушения иммунного ответа, в основе
которых лежат аллергические реакции,
а также ответ на бактериальный фактор
(Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. 2000; Трухан
Д.И. 2011).

  Панкреатит как острый
так ихронический составляет от 8 до 12%
в структуре нозологических форм экстренной
абдоминальной хирургии, занимая по частоте 4
место. Прогноз при деструктивных формах
острого панкреатита очень тяжелый, летальность
достигает 50%. Панкреатит представляет
собой тяжелое заболевание поджелудочной
железы, в основе которого лежит внутриорганная
активация продуцируемых железой пищеварительных
ферментов и выраженное в различной степени
ферментативное повреждение ткани (панкреонекроз),
с последующим развитием фиброза, нередко
распространяющееся на окружающие ткани
(парапанкреофиброз), а также осложняемое
вторичной инфекцией. В возникновении
панкреатита решающую роль играют нарушения
экзокринной функции. К стимуляторам панкреатической
секреции относят соли желчных кислот,
жиры, белки и продукты их распада. На секреторную
функцию поджелудочной железы оказывают
влияние пищевые вещества и их сочетания.
Голодание приводит к снижению объема
сока. Прием пищи стимулирует сокоотделение.
Композиция ферментов сока зависит от
состава диеты. Клинически панкреатит
может протекать в острой и хронической
формах, нередко тесно связанных между
собой. Острый панкреатит относится к
числу заболеваний, возрастающая частота
которых регистрируется во многих странах
мира. Учащение ряда метаболических и
аллергических заболеваний, связанных
с несоответствием режима питания и физической
нагрузки, привело к вторичному возрастанию
заболеваемости острым панкреатитом.

На протяжении последних 
десятилетий распространенность панкреатита, в частности хронической
его формы, весьма существенно возросла,
и он приобрел важное медико-социальное
значение(Милонов О.Б.,Соколов В.И.1976).

В современной панкреатологии
проблема диагностики острого панкреатита (ОП) — одна из наиболее сложных
и актуальных. В последнее десятилетие
отмечается неуклонное возрастание частоты
острого панкреатита в структуре хирургической
патологии органов брюшной полости (Губергриц
Н.Б., Ходаковский А.В., 1996).

Благодаря современным 
методам диагностики, лечения и 
профилактики летальность при ОП
в последние годы снизилась до
6-21%, однако, при деструктивных формах ОП эта цифра стабильно
составляет 50-85% (Багненко С.Ф.,2005г), а среди
выживших больных — у 73% возникает стойкая
утрата трудоспособности, что придает
данной проблеме неоспоримую социальную
значимость, поскольку пик заболеваемости
приходится на лиц активного трудоспособного
возраста 30-50 лет.

Панкреонекроз, имевший 
в начале нашего века славу одной 
из наиболее внушительных катастроф 
в брюшной полости, до настоящего
времени остается заболеванием с 
непрогнозируемым исходом (Богер М.М.,1984).

Бурное развитие инструментальных методов исследования (термографические
и ультразвуковые методы, эндоскопическая
ретроградная панкреатография, селективная
ангиография, компьютерная томография
и др.) позволили »увидеть» поджелудочную
железу и оценить степень вовлечения ее
в патологический процесс. Появление 
таких иформативных методов, несомненно,
в значительной степени расширило возможности
распознавания морфологических изменений
в железе. Однако для проведения адекватного
лечения необходимо знать фазу течения
панкреатита, которую можно определить
по активности энзимов поджелудочной
железы в сыворотке крови. (Вашетко Р.В.,
и др. 2000).

О сложности диагностики 
панкреатитов свидетельствует и 
большое количество самых различных 
исследований — свыше 80 биохимических 
клинических и технологических методов (Кокцева О.В., и др.
2001г).

Цель курсовой работы состояла
в изучении данных литературы, характе-ризующие
биохимические механизмы панкреатита,
а также способы диагностики и оценку
эффективности лечения.

Глава 1. Обзор литературы  
l. Этиология и биохимические механизмы
патогенеза

панкреатита.

Больные ОП составляют 10-12%
от общего числа пациентов хирургического профиля, заболеваемость из года
в год неуклонно растет(по мировым статистическим
данным от 200-800  пациентов на 1милион
человек населения в год). В 15-20% наблюдений
развитие ОП носит деструктивный характер,
а летальность в системно-токсической
фазе варьрирует в приделах 20-45%. Инфекционные
осложнения в 80% случаев приводит к смерти
больных  деструктивным панкреатитом,
и в настоящее время инфекция считается
основной причиной смерти от панкреонекроза
(Бойко В.В.,Криворучко И.А., и др. 2007).

Как ясно из литературы,
хронический и острый панкреатиты 
чаще всего обусловливаются одними
и теми же патогенными факторами
(алкоголь, заболевания желчных путей, травма, гиперкальциемия
при гиперпаратиреозе и др.), причем одна
форма может переходить в другую (хронический
панкреатит в острый и острый – в хронический).
Поэтому рассматривать этиологию и патогенез
хронического панкреатита в отрыве от
острого, как это нередко делается в литературе,
вряд ли возможно. В этом отношении уместно
сослаться на авторитет такого знатока
проблемы, как ( Данилов М.В.1995), который
утверждает, что «в большинстве случаев
следует говорить не об остром и хроническом
панкреатитах, а о единственном воспалительно-дегенеративном
процессе в поджелудочной железе».

Согласно классификации 
В.С. Савельева с соавторами (Губергриц 
Н.Б., Ходаковский А.В., 1996) в течении 
панкреатита можно выделить три 
периода: первый период — гемодинамических нарушений и панкреатогенного
шока, второй период — функциональной недостаточности
паренхиматозных органов, третий период
— постнекротических и гнойных осложнений.
Эндогенная интоксикация и расстройства
микрогемодинамики являются ключевыми
звеньями патогенеза при деструктивных
формах ОП, определяют тяжесть течения
и прогноз заболевания. Токсическое воздействие
на организм оказывают активизированные
панкреатические и лизосомальные ферменты,
калликреин-кининовая система, биогенные
амины, пептиды средней молекулярной массы,
активация ПОЛ. Одним из уровней реализации
патологических эффектов панкреатогенной
токсемии являются генерализованные макро-
и микроциркуляторные нарушения, которые
лежат в основе развития синдрома полиорганной
недостаточности при ОП.

Известно, что воспаление
— защитный механизм  направленный
на удаление инфекций или омертвевших тканей
из патологического очага. Полезное для
организма в целом, оно является разрушительным
для окружающих тканей. Когда теряется
локальный контроль над патологическими
процессами, генерализация воспалительной
реакции, следствием чего является чрезмерная
активация макрофагов, ведущая к неадекватной
продукции ими цитокинов, потенцирующих
воспалительный ответ в эндотелиальных
и воспалительных клетках в местах,отдаленных
от первичного очага(Бойко В.В., Криворучко
И.А., и др. 2007).

Можно считать общепризнанным,
что в основе патогенеза панкреатита 
у подавляющего большинства больных 
лежит повреждение ткани железы
ею же продуцируемыми пищеварительными
ферментами. В норме эти ферменты выделяются
в неактивном состоянии (кроме амилазы
и некоторых фракций липазы) и становятся
активными лишь после попадания в двенадцатиперстную
кишку. Большинство современных авторов
выделяют три главных патогенетических
фактора, способствующих аутоагрессии
ферментов в секретирующем их органе:
1) затруднение оттока секрета железы в
двенадцатиперстную кишку и внутрипротоковая
гипертензия; 2) ненормально высокие объем
и ферментативная активность сока поджелудочной
железы; 3) рефлюкс в протоковую систему
поджелудочной железы содержимого двенадцатиперстной
кишки и желчи.

Биохимические механизмы 
внутриорганной активации пищеварительных 
ферментов поджелудочной железы сложны
и вряд; ли могут быть сколько-нибудь полно
представлены в рамках настоящей курсовой.(Филин
В. И., Костюченко А. Л. 2004).

Длительное время основным
ферментом, виновным в повреждении 
ткани поджелудочной железы при 
панкреатите, считался трипсин.  В 
последнее время значительно 
большее значение придается фосфолипазе 
А, активируемой из профермента желчными
кислотами и, возможно, другими факторами,
в частности трипсином. Этот фермент, в
отличие от трипсина, способен разрушать
живые ацинарные клетки, расщепляя их
фосфолипидные мембраны. Предполагается,
что липазы ответственны за возникновение
основной массы панкреатического и параианкреатического
некроза (стеатонекроз). Трипсин же и; другие
активированные протеолитические ферменты
(эластаза, коллагеназа, калликреин) расщепляют
преимущественно внеклеточные элементы
соединительной ткани, причем важным объектом
их воздействия являются сосуды интерстиция
поджелудочной железы, с чем связывают
геморрагический характер панкреонекроза
у части больных.

Механизмы патологической
внутриорганной активации ферментов 
и повреждения ткани железы различаются
в зависимости от причины панкреатита.
Так известно, что алкоголь, особенно в
больших дозах, рефлекторным и гуморальным
путем резко повышает объем и активность
панкреатического сока. К этому добавляется
стимулирующее действие алиментарного
фактора, поскольку алкоголики питаются
нерегулярно, не столько едят, сколько
закусывают, принимая много жирной и острой
пищи. Кроме того, алкоголь способствует
спазму сфинктера печеночно-панкреатической
ампулы (сфинктера Одди), вызывает повышение
вязкости панкреатического секрета, образование
в нем белковых преципитатов, в дальнейшем
трансформирующихся в конкременты, характерные
для хронической формы заболевания. Все
это затрудняет отток секрета и ведет
к внутрипротоковой гипертензии, которая
при уровне, превышающем 35-40 см вод. ст.,
способна обусловить повреждение клеток
эпителия протоков и ацинусов и освобождение
цитокиназ, запускающих механизм активации
ферментов. Спазм сфинктера Одди, возможно,
ведет к желчно-панкреатическому рефлюксу
и внутрипротоковой активации ферментов
за счет желчных кислот. Не исключают также
и прямое повреждающее действие высоких
концентраций алкоголя в крови на железистые
клетки  (Данилов М. В., Федоров В. Д. 1995).

При панкреатите, связанном 
с заболеваниями желчных путей,
главным патогенетическим фактором является
нарушение оттока панкреатического сока
в двенадцатиперстную кишку, что связано,
прежде всего, с наличием упоминавшегося
«общего канала», то есть печеночно-панкреатической
(фатеровой) ампулы, через которую отходят
желчные конкременты и куда обычно впадает
главный панкреатический проток. Известно,
что при раздельном впадении желчного
и панкреатических протоков, а также при
отдельном впадении в двенадцатиперстную
кишку добавочного (санториниева) протока,
сообщающегося с главным протоком поджелудочной
железы, билиарный панкреатит не развивается.

Проходя через фатерову ампулу, желчные 
конкременты временно задерживаются
в ней, вызывая спазм сфинктера Одди и
преходящую протоковую гипертензию, обусловливающую
ферментативное повреждение ткани железы
и, возможно, приступ острого панкреатита,
в ряде случаев протекающий малосимнтомно
или же маскирующийся приступом желчной
колики. Повторное «проталкивание» желчных
камней через ампулу за счет высокого
панкреатического и билиарного давления
может привести к травме слизистой дуоденального
сосочка и стенозирующему пан пиллиту,
все более затрудняющему пассаж желчи
и панкреатического сока, а также и повторное
отхождение камней. Иногда наступает стойкое
ущемление желчного конкремента в ампуле,
ведущее к обтурациониой желтухе и тяжелому
панкреонекрозу ( Кузин М.И. 1995).

Определенную роль при рассматриваемой 
форме панкреатита может играть
и рефлюкс желчи в панкреатический проток,
причем при наличии холангита микробные
энзимы, по-видимому, также способствуют
активации панкреатических ферментов.

Самостоятельную роль в патогенезе
панкреатита могут играть также 
заболевания двенадцатиперстной кишки,
связанные с дуоденостазом и гипертензиеи
в ее просвете и способствующие рефлюксу
дуоденального содержимого в панкреатический
про-ток (в том числе «синдром приводящей
петли» после резекции желудка по типу
Бильрот П). Некоторые авторы указывают
и на значение дивертикулов двенадцатиперстной
кишки, в особеннос-ти перипапиллярных,
которые могут обусловливать как спазм,
так и (редко) атонию сфинктера Одди.

Травматический панкреатит может 
быть связан как с прямым, так 
и с опосредованным воздействием
на поджелудочную железу. При прямой травме
к внутриорганной активации фер-ментов
ведет механическое повреждение железы
с выделением из омертвевающих клеток
уже упоминавшихся активаторов (цитокиназ)
и последующим развитием в дополнение
к травмати-ческому еще и ферментативного
панкреонекроза. При эндоскопических
вмешательствах на большом дуоденальном
сосочке (РХПГ, ЭПСТ) часто травмируется
слизистая оболочка фатеровой ампулы
и терминального отдела главного панкреатического
протока. В результате травмы кровоизлияний
и реактивного отека может затрудняться
отток панкреатического секрета и развиваться
протоковая гипертензия, роль которой
в патогенезе паикреатита уже рассматривалась.
Стенки протока могут повреждаться и от
избыточного давления при введении контрастного
вещества при РХПГ.