Федеральные стандарты лечения панкреатита

Стандарт медицинской помощи больным панкреатитом

Утвержден приказом Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации № 240 от 22.11.2004

Категория пациента: взрослые, дети
Нозологическая форма: хронический панкреатит
Код диагноза по МКБ-10: K86.1
Фаза: обострение
Стадия: нет
Осложнение: нет
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

Использованные источники:medi.ru

Русский лекарь

Войти через uID

Каталог статей

Современные методы лечения хронического панкреатита
Стандарты лечения хронического панкреатита
Протоколы лечения хронического панкреатита

Хронический панкреатит и другие болезни поджелудочной железы

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: поликлинический (амбулаторный).

Цель этапа:
1. Обеспечение ремиссии.
2. Профилактика осложнений.
Длительность лечения: 14 дней.

Коды МКБ:
К86 Другие болезни поджелудочной железы
К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии
К86.1 Другие хронические панкреатиты
К86.2 Киста поджелудочной железы
К86.3 Ложная киста поджелудочной железы
К86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы.

Определение: Хронический панкреатит — это воспалительно-деструктивный процесс в поджелудочной железе, характеризующийся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом, развитием функциональной недостаточности и прогрессированием после прекращения воздействия этиологических факторов.

Классификация хронического панкреатита (Марсель-Рим, 1988)
1. Хронический кальцифицирующий
2. Хронический обструктивный
3. Хронический фиброзно-индуративный
4. Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Классификация хронического панкреатита (А. Л. Гребенев, 1982, М.Н. Сакович, 1999, с изменениями)
I. По этиологии и патогенезу:
1. Первичный: алкогольный; алиментарный; токсический, в том числе, лекарственный; вирусный; идиопатический.
2. Вторичный:
• билиарнозависимый
• обусловленный болезнями двенадцатиперстной кишки
• дистрофически-метаболический (вследствие хронических болезней печени, язвенного колита, синдрома мальабсорбции и гипоксии, гипоксемии любого генеза)
• сосудистого генеза
• при ожирении
• обусловленный гельминтозами.
• обусловленный эпидемическим паротитом и другими вирусными болезнями.

II. По морфологическим признакам: кальцифицирующий; обструктивный; фиброзносклеротический (индуративный); ретенционные кисты и псевдокисты.

III. По клиническим признакам:
1. Рецидивирующий: в фазе обострения; в фазе ремиссии.
2. Болевой: с постоянными болями; с приступами панкреатической колики.
3. Псевдотуморозный: с холестазом; с нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки.
4. Безболевой
5. Латентный.

IV. По признакам нарушения функций поджелудочной железы:
1. С экскреторной недостаточностью
2. С инкреторной недостаточностью
3. С экскреторной и инкреторной недостаточностью.

V. По степени тяжести*: легкая, средней тяжести, тяжелая.
*Степени тяжести хронического панкреатита.

VI. Осложнения:
1. Ранние: механическая желтуха; ретенционные кисты; псевдокисты; желудочно-кишечные кровотечения; гепатаргия;
портальная гипертензия.
2. Поздние: стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции; дуоденальный стеноз; энцефалопатия; артропатии; сосудистые нарушения; локальные инфекции.

Легкая степень характеризуется отсутствием признаков внешне- и внутрисекреторной недостаточности. Клинические признаки (боль, диспепсия) выражены умеренно. Возможно повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче. Обострения 1-3 раза в год.
Среднетяжелая степень характеризуется отчетливыми клинико-лабораторными нарушениями, наличием внешне- и внутрисекреторной функций поджелудочной железы, сопутствующими поражениями других органов пищеварения. Возможно похудание Обострения 4-5- раз в год.
Тяжелая степень характеризуется выраженными клинико-лабораторными проявлениями, упорными «панкреатическими” и панкреатогенными поносами, белковой недостаточностью, полигиповитаминозом, прогрессирующим истощением, закономерным поражением других органов и систем. Обострения 6-7 раз в год и чаще.

Факторы риска:
Алкоголь.
Желчнокаменная болезнь.
Метаболические нарушения (обменные и гормональные нарушения).
Наследственный хронический панкреатит.
Аутоиммунный панкреатит, связанный с первичным склерозирующим холангитом, первичным биллиарным циррозом и синдромом Шегрена.
Операции, травмы поджелудочной железы.
Вирусные инфекции.
Острые нарушения кровообращения в поджелудочной железе.
Аллергические реакции, токсические воздействия (уремия при трансплантации почек), дефицит антиоксидантов в пище.
Гиперпаратиреоз- увеличение кальция в крови.

Критерии диагностики:
1. Рецидивирующий болевой абдоминальный синдром (чаще в области передней брюшной стенки с иррадиацией в спину, связанные с диетическими прегрузками, приемом алкоголя). Язвеннопободный болевой синдром, напоминает клинику левосторонней почечной колики с нарушением моторики.
2. Снижение массы тела ( синдром мальабсорбции).
3. Диарея.
4. Недостаточность внешнесекреторной функции (стеаторея, гипокальциемия,
гиповитаминоз).
5. Недостаточность внешнесекреторной функции (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет).
6. Для хронического фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха.
7. Рентгенологические признаки: кальцинаты поджелудочной железы, смещение, сужение просвета и развернутые контуры петли 12 п.к. в состоянии гипотонии.
8. УЗИ, КТ- и ЯМР-признаки: увеличение размеров, эхоплотности, наличие кальцинатов, опухоли или киста.
9. ЭРХПГ: деформация и диффузное расширение протока, имеет неправильный четкообразный вид, выявление камней и стриктур главного протока и его боковых ветвей.
10. Лабораторные признаки: во время болевого приступа — повышение уровня амилазы сыворотки (больше 2000 ЕД), лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При обструкции желчевыводящих путей — повышение уровня щелочной фосфатазы, АЛТ и билирубина. Концентрация С-реактивного белка сыворотки крови служит надежным показателем тяжести панкреатита. Значительное повышение (трехкратное) АЛТ или АСТ говорит в пользу биллиарной этиологии панкреатита.
11. Гипоальбуминемия, изменения показателей коагулограммы, гипергликемия, стеаторея, снижение активности липазы в дуоденальном содержимом.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Амилаза мочи, крови.
2. Общий анализ крови.
3. Определение С-рективного белка.
4. Определение АЛТ или АСТ
5. Определение общего билирубина и фракций.
6. Определение щелочной фосфатазы.
7. ГГТП.
8. Липаза крови.
9. Глюкоза крови, сахарная кривая.
10. Кал на копрограмму.
11. УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря.
12. Консультация гастроэнтеролога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ мочи.
2. Кальций крови.
3. Коагулограмма.
4. Сахар с нагрузкой.
5. Определение общего белка и фракций.
6. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости (по показаниям).
7. Компьютерная томография органов брюшной полости (по показаниям).
8. Лапароскопия с биопсией поджелудочной железы (по показаниям).
9. Консультация эндокринолога, хирурга (по показаниям).

Тактика лечения:
• Прекратить употребление алкоголя пациентом.
• Лечение сахарного диабета (инсулин необходимо назначать в небольших дозах, помня о легко возникающей гипогликемии)
• При болях и стеаторее дробное питание с низким содержанием жиров и не содержать клетчатки.

Лечение предусматривает проведение заместительной (панкреатин 50 000-150 000 ЕД, панцитрат), антисекреторной (фамотидин 40-80 мг., омепразол 20-40 мг. в сутки ), противовоспалительной терапии ( в/в кап. раствор тиосульфата натрия) и начинается со снятия болевого синдрома и спазмолитической терапии.
— При дуоденостазе: — лечение в стационаре (в/в 20мг фамотидина через каждые 8 часов, внутрь — буферные антациды через каждые 2-3часа).

— На поликлиническом этапе продолжают лечение:
— Диета №5.
— Пищеварительные ферменты (панкреатин).
— Блокаторы протонной помпы (омепразол, рабепразол)
— Больные с ХП подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях) дважды в год.

Перечень основных медикаментов:
1. Панкреатин, таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД.
2. Гимекромон 200 мг.
3. Пирензипин 2,0 мл, амп.
4. Фамотидин 20 мг; 40 мг. табл.; амп.
5. Ранитидин, 150 мг, 300 мг, табл.
6. Омепразол 20 мг, табл.
7. Рабепразол 10 мг, табл.
8. комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния
15 мл, суспензия для приема внутрь.
9. Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Натрия хлорид, раствор для инфузий и инъекций.

Критерии перевода на следующий этап:
Выраженный болевой синдром и диспепсия, выраженные изменения в анализах крови, частые рецидивы заболевания, неэффективность амбулаторного лечения, появление осложнений.

Использованные источники:ruslekar.com

Федеральный стандарт лечения панкреатита

в) биохимическое исследование крови:

— декстроза выше 10 ммоль/л;

— мочевина выше 10 ммоль/л;

г) ЭКГ – ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.

Наличие хотя бы двух признаков позволяет диагностировать тяжелый острый панкреатит.

2.1.6. Больные с тяжелым острым панкреатитом должны госпитализироваться в отделения реанимации и интенсивной терапии (!), с легким – в хирургические отделения.

2.1.7. Больные с вклиненным камнем большого дуоденального сосочка нуждаются в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Оптимальным методом лечения таких больных является эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Использованные источники:studfiles.net

Стандарт лечения хронического панкреатита

Существует значительная разница между острым и хроническим панкреатитом. Эти заболевания имеют различную клиническую картину, и различный стандарт лечения. Можно подумать, что хронический панкреатит протекает как вялотекущий острый процесс, а острый панкреатит — это обострение хронического. Но это совсем не так.

Разберем симптомы и признаки острого и хронического панкреатита.

В то время как острый панкреатит — это избыток ферментов, это их агрессия, это химический ожог поджелудочной железы, приводящий к расплавлению ее тканей и панкреонекрозу, то хронический панкреатит — это недостаточность секреции органа, которая приводит к плохому перевариванию пищи и недостаточности всасывания. Отсюда и различные схемы терапии. Стандарт лечения хронического панкреатита подразумевает постоянную коррекцию ферментативной недостаточности, и функцию улучшения пищеварения. Лечение острого же процесса требует неотложного прекращения разрушения тканей поджелудочной железы, вызванного аутолизом, и хирургическую ликвидацию этих последствий во избежание инфицирования и развитие вторичных гнойно-септических осложнений самой железы и брюшной полости.

Известно, что острый панкреатит начинает лечить скорая помощь, а затем лечение продолжается в хирургическом стационаре, поэтому пациент чаще всего и не заботится о том, что именно предпринимать. Но не так обстоит дело с хроническим панкреатитом: почти всегда процесс контролирует сам пациент, периодически консультируясь с врачом гастроэнтерологом, и именно от пациента зависит соблюдение диеты, и профилактика погрешностей и нарушений в питании. Сам пациент в значительной степени определяет течение болезни.

Именно поэтому пациентам необходимо понимать стандарт лечения панкреатита хотя бы в общих чертах, ведь не всегда лечащий врач имеет время и возможности объяснить больному, как правильно ему поступать, что делать и что не делать в хроническом периоде болезни, для того, чтобы нормализовать функцию такого сложного органа, как поджелудочная железа. Поэтому приводим здесь краткую схему лечения хронического панкреатита для ясного понимания пациентов.

Общий стандарт лечения хронического панкреатита

Прежде, чем по пунктам перечислять общие принципы лечения, необходимо сказать, каковы будут цели этого лечения. Ведь если не знать, к чему стремиться, то будет неясным, и как это сделать. Целью лечения хронического панкреатита будет являться:

• ликвидация нарушений пищеварения и дефицита ферментов поджелудочной железы;

• устранение или уменьшение воспалительного процесса в железе и в других органах (в желудке, двенадцатиперстной кишке);

• предотвращение осложнений заболевания.

Именно эти опорные пункты будут являться главными, и всё остальное лечение должно быть призвано к их выполнению. Прежде всего, мы рассмотрим не медикаментозные методы лечения заболевания.

Не лекарственное лечение хронического панкреатита

Главными принципами лечебного режима является отказ от вредных привычек, периодическая голодание и диета. Рассмотрим подробнее эти положения:

• у пациента с алкогольным панкреатитом полный отказ от спиртного уменьшает боль, или совсем приводит к ее исчезновению. У лиц, которые не употребляли алкоголь, в процессе лечения возникает хороший ответ на терапию. Если пациент полностью отказался от спиртного во время лечения, то у него не будет угнетения внешнесекреторной активности железы;

• желательно пациентам перейти к снижению количества выкуриваемых сигарет, если пациент курит, но можно и совсем отказаться от курения.

Отказ от курения приводит к тому, что агрессивная слюна, содержащая компоненты табачного дыма, не попадает в двенадцатиперстную кишку. В результате снижается частота приступов боли. Кроме того, отказ от курения является хорошей профилактикой осложнений этого заболевания;

• не секрет, что хронический панкреатит может при погрешностях в режиме перейти в острый процесс. Поэтому в случае выраженного обострения и усиления болевого синдрома, профилактически пациентам рекомендуется голод в течение суток или двух, с употреблением щелочных минеральных вод. Это нужно для уменьшения ферментной агрессии и нейтрализации кислотности желудочного сока;

• диета является краеугольным камнем в лечении хронического панкреатита. Это стол № 5 по Певзнеру. Вся пища должна быть низкокалорийной, не более 2200 килокалорий в сутки. Приниматься она должна дробно, пять-шесть раз и более в день.

Пациент должен прикладывать все усилия, чтобы помогать ферментам обрабатывать пищу, исходя из их недостаточного количества. Для этого мясо и рыба берется нежирное, его проваривают и перекручивают. Каши протирают так же, как и овощи в супе. Обычные овощи и фрукты употребляются вареными или запеченными. Сырая клетчатка является слишком грубой, и может вызывать боль. Требуется ограничить жир, экстрактивные вещества, например, наваристые бульоны, крепкий чай, кофе и какао, газированные напитки и прочее.

Во время ремиссии, или стихания обострения, диета расширяется, и в действие вступает второй вариант стола номер 5. Пациенту разрешается увеличить количество белка, и меньше термически и механически обрабатывать продукты. Также повышается энергетический компонент, до 3000 килокалорий в сутки, но перечень продуктов, которые запрещены, остаётся прежним.

Но в любом случае пациент должен придерживаться следующих принципов:

• пища никогда не должна употребляться всухомятку, поскольку ферменты всегда работают только в жидкой среде;

• перерыв между приемами пищи никогда не должен превышать 5-6 часов и более;

• Во избежание развития обострений, никогда не нужно наедаться на ночь, даже диетической пищи.

Теперь следует обозначить основные принципы терапии панкреатита с помощью препаратов.

Лекарственное лечение

Схема лечения панкреатита лекарствами может варьироваться в значительной степени, и средства могут использоваться самые разные, как современные препараты, так те, что известны уже много лет. Лекарства используют для купирования болевого синдрома, для лечения ферментативной недостаточности и избытка секреции желудочного сока, а также для вспомогательных целей. Рассмотрим основные группы этих препаратов:

Болевой синдром

Развитие болевого синдрома является очень нежелательным при хроническом панкреатите. Дело в том, что именно боль лежит в основе хронического спазма, а спазм приводят к увеличению ферментативной агрессии внутри железы. Поэтому поэтапное купирование болевого синдрома при хроническом панкреатите играет первостепенную роль.

Чаще всего, применяются спазмолитики миотропного действия, которые способны расслаблять гладкую мускулатуру протоков и сфинктеров. Применяется дротаверина гидрохлорид, или Но-шпа. Этот препарат может быть использован как внутрь, так и внутримышечно или даже внутривенно.

При обострении препарат назначают постоянно, курсом. А во время ремиссии препарат используется эпизодически, при возможной погрешности в диете. Он способен мягко ликвидировать несильную боль.

Также может эпизодически использоваться в терапии такой препарат, как кетопрофен. Вообще нестероидные противовоспалительные препараты могут применяться для купирования умеренного болевого синдрома только в случае отсутствия хронических заболеваний печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. По разрешению врача препаратом выбора могут являться и другие средства из этой группы. В тяжелых случаях при обострении может вводиться внутримышечно Трамадол, но это ситуация уже будет требовать экстренной госпитализации.

Антисекреторные средства

Схема лечения хронического панкреатита предусматривает прием ингибиторов протонной помпы, и здесь речь идет не столько о подавлении секреции желудочного сока, сколько как о защитном влиянии ингибиторов протонной помпы при панкреатите. Известно, что инъекционное и назначение этих препаратов подавляет хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, а это способствует уменьшению воспаления. Речь идёт о внутримышечном введении пантопразола, или эзомепразола.

Также пациенту назначается блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, например Фамотидин короткими курсами.

Ферментативная недостаточность

После того, как купирована острая фаза панкреатита, пациенту назначают ферменты и ферментные препараты, желательно с кишечнорастворимыми сферами и высоким содержанием липазы. Обычно доза липазы на один прием пищи для взрослых составляет около 30000 единиц. Нужно рассчитывать заместительную терапию, исходя из этого количества. Также, при приёме таких препаратов как Панкреатин, Фестал, Панзинорм, Энзистал, Креон, нужно соблюдать следующие правила:

• в том случае, если пациент полностью соблюдает диету, количество ферментных препаратов рассчитываться единожды и не увеличивается, А если он регулярно совершает погрешности в диете, то можно увеличить количество препарата;

• В том случае, если пациент употребляет легкие закуски, то доза ферментов уменьшается на 50%;

• прием ферментов должен быть обязательно вместе с едой, или сразу после неё.

Пациент должен быть готов к тому, что эти препараты нужно принимать не менее нескольких лет, а то и всю оставшуюся жизнь.

Вспомогательные препараты

Из вспомогательной терапии пациентам чаще всего назначают витамины жиро растворимой группы (А, D, Е). Они нужны в том случае, если у пациента существует выраженная стеаторея, и потеря жиров через кишечник. Если ферментные препараты недостаточно справляются со стеатореей, то потерю жиров, в том числе и витаминов нужно компенсировать. Нехватка витаминов в крови у пациента может приводить к вторичным осложнениям, непосредственно не связанным с заболеванием.

В заключение нужно сказать, что пациентам с хроническим панкреатитом вовсе не обязательно держать у себя дома полный набор лекарственных препаратов, от Трамадола до Октреотида. Гораздо более эффективным будет лечение, с полным соблюдением диеты, отказом от всех вредных привычек и контролем над своими желаниями. Как показывает практика, наибольшее число обострений случается не на фоне соблюдения лечебного режима, а вследствие погрешностей.

Использованные источники:pankreotit-med.com

загрузка…