Факультетская хирургия язва желудка и двенадцатиперстной кишки
25
Язвенная
болезнь во всём мире является широко
распространённым заболеванием. Приводимые
в специальной литературе конца ХХ века
статистические данные свидетельствуют
о многих миллионах больных в экономически
развитых странах, подчёркивая тенденцию
к росту заболеваемости этим недугом.
По мнению ведущих гастроэнтерологов
мира, язвенная болезнь представляет
собой национальную проблему. Так,
социальная цена этого заболевания в
США в год более 1000 млн долларов.
Johnson
(1965) предложил различать три типа язвы
желудка: I
– язвы малой кривизны; II
– комбинированные язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки; III
– препилорические язвы. Первый тип
наблюдается приблизительно у 60% больных,
II
– у 20%, III
– также у 20%.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА
Желудок
располагается в надчревной области,
преимущественно в левом подреберье.
Форма и положение его изменяются в
зависимости от наполнения, тонуса
стенок, воздействия соседних органов,
вместимость достигает 2 л. В желудке
различают 4 части: кардиальную, дно,
тело, антральную и привратник.
Кардиальная
часть располагается ниже входа в желудок
на расстоянии около 5 см. Дно желудка,
или свод, находится слева от кардиальной
части и выше уровня кардиальной вырезки.
Тело находится между кардиальной частью
и дном с одной стороны и антральной
частью – с другой. Граница между
антральной частью и телом желудка
проходит по промежуточной борозде,
которой на малой кривизне соответствует
угловая вырезка.
Кровоснабжение
желудка осуществляется ветвями чревного
ствола – левой желудочной, печёночной
и селезёночной артериями. Наиболее
мощной и важной в практическом отношении
является левая желудочная артерия,
которая проходит по свободному правому
краю желудочно-поджелудочной связки и
делится на восходящую и нисходящую
ветви. Нисходящая ветвь левой желудочной
артерии на малой кривизне соединяется
с правой желудочной артерией, которая
отходит от печёночной артерии. Третьим
источником кровоснабжения желудка
является селезёночная артерия, от
которой отходят короткие желудочные
артерии, идущие в желудочно-селезёночной
связке ко дну желудка. Конечной ветвью
селезёночной артерии является левая
желудочно-сальниковая артерия, проходящая
вдоль большой кривизны в желудочно-ободочной
связке. Она соединяется с аналогичной
ветвью, идущей справа из печёночной
артерии – с правой желудочно-сальниковой
артерией.
Вся
венозная кровь из желудка оттекает в
систему воротной вены. Вены располагаются
рядом с одноимёнными артериями. В области
кардиальной части вены желудка
анастомозируют с нижними венами пищевода.
При портальной гипертензии эти шунты
часто бывают источником кровотечения.
Желудок
иннервируется симпатическими и
парасимпатическими волокнами, которые
образуют внежелудочные нервы и
интрамуральные сплетения. Симпатические
нервы отходят к желудку от чревного
сплетения и сопровождают сосуды,
отходящие от чревной артерии.
Парасимпатическая иннервация желудка
осуществляется блуждающими нервами, а
также нервами, идущими в составе чревного
сплетения.
Лимфатическая
система желудка начинается лимфатическими
капиллярами слизистой оболочки желудка,
переходящими в ряд сплетений: подслизистое,
интрамуральное и серозно-подсерозное.
Лимфатические
узлы, расположенные вдоль ветвей
печёночной, левой желудочной и селезёночной
артерий, относятся к лимфатическим
узлам первого порядка, вдоль основных
стволов этих сосудов – к узлам второго
порядка, вдоль чревной артерии – к узлам
третьего порядка.
ИСТОРИЧЕСКИЙ
ОБЗОР
Хирургия
язвенной болезни прошла трудные, а порой
противоречивые этапы своего развития.
Бывало и так, что выдвинутые гипотезы
о патогенезе заболеваний желудка и
рождавшиеся на их основе методы
хирургического лечения оказывались
недостаточно обоснованными. Истории
лечения язвенной болезни посвящены
многие увлекательные страницы хирургии.
Первым
периодом истории клинической хирургии
желудка следует считать последнее
двадцатилетие XIX
века: именно этот период можно назвать
годами блестящих дерзаний хирургов
разных стран, когда впервые с успехом
были выполнены почти все оперативные
вмешательства, ставшие затем основными
в лечении язвенной болезни.
Вторым
периодом в истории хирургии язвенной
болезни явился длительный период
клинической оценки отдалённых результатов
предложенных способов операций. Была
признана несостоятельность ряда из
них, например гастроэнтеростомии.
Следует напомнить, что в это время была
принята теория патогенеза язвенной
болезни, основанная на результатах ряда
физиологических исследований о механизме
желудочной секреции, выполненных, прежде
всего сотрудниками школы И.П.Павлова.
Не имея возможности на этих страницах
уделить достаточного внимания историческим
моментам, хочется предложить познакомиться
с замечательной монографией С.С.Юдина
«Этюды желудочной хирургии».
Современным
периодом истории хирургического лечения
язвенной болезни можно считать наше
время.
ПОКАЗАНИЯ
К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
КИШКИ
Показания
к операции при язвенной болезни делятся
на:
Абсолютные:
перфорация;
кровотечение,
которое нельзя остановить иным методом
помимо оперативного;стеноз
привратника III
и IV
стадии;малигнизация.
Условно
абсолютные:
рецидивирующие
кровотечения;пенетрация.
Относительные:
при
отсутствии эффекта от консервативного
лечения:
А.
Отсутствие тенденции к заживлению язвы
при лечении более 6 недель.
Б.
Рецидивы язвы желудка более двух раз в
год в течение 1 года, язвы двенадцатиперстной
кишки – в течение 3 лет.
Надо
сказать, что количество плановых операций
при язвенной болезни в различных странах,
по данным многих авторов уменьшилось,
в том числе: в России – в 2 раза, в Норвегии
– на 72%, в Шотландии – на 80% и т.д. Это
связанно с разработкой схем фармакотерапии
на основе современных представлений
об этиологии и патогенезе язвенной
болезни. В то же время значительно
увеличилось число операций при её
осложнённых формах. Этот парадокс можно
объяснить как социальными факторами
(дороговизна медикаментов, нежеланием
больного выполнять рекомендации врача
и т.д.), так и медицинскими (низкая
квалификация терапевтов, незнание ими
современных схем лечения язвенной
болезни).
МЕТОДЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Все
методы оперативного лечения язвенной
болезни можно разделить на две большие
группы:
Резекция
желудка. При этом существуют два её
вида по способу восстановления
непрерывности пищеварительного тракта,
имеющие свои модификации: по Бильрот-I
и Бильрот-II.Ваготомия,
которая делится на:
стволовую
ваготомию;селективную
желудочную;селективную
проксимальную ваготомию.
Резекция
желудка является одним из основных
методов хирургического лечения язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки. Успех этой операции объясняется
её физиологической обоснованностью.
При резекции половины или 2/3 желудка
удаляется его антральная часть,
вырабатывающая гастрин, и тем самым
полностью устраняется гормональный
механизм регуляции желудочной секреции,
а также уменьшается количество
кислотопродуцирующих клеток.
Однако
резекция желудка не может полностью
удовлетворять всем требованиям,
предъявляемым к методам оперативного
лечения язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, а именно:
надёжно устранить кислотно-пептический
фактор, пострезекционные осложнения
(демпинг-синдром и другие), уменьшить
летальность. Изучение физиологии
желудка, этиологии и патогенеза язвенной
болезни показало, что одной из причин
возникновения пептических язв является
неустранённый вагусный механизм
регуляции желудочной секреции. В связи
с этим, наряду с резекцией желудка в
настоящее время в лечении язвенной
болезни широко используют операции на
блуждающих нервах. Разработка и применение
этих операций объясняется стремлением
хирургов сохранить желудочный резервуар
и предупредить рецидив язвы, снизить
чрезмерную секрецию соляной кислоты и
сохранить часть её для пищеварения,
снизить риск для жизни резекции желудка
частоту её осложнений.
Идея
ваготомии базируется на данных физиологии
пищеварения, в частности исследованиях
И.П. Павлова и его школы. Однако первый
же опыт использования стволовой ваготомии
дал отрицательные результаты. У
оперированных возникали атония желудка
с нарушениями эвакуации, понос, язва
желудка. В связи с чем было предложено
её сочетать с дренирующей операцией
(гастроэнтеро-, гастродуоденостомией,
пилоропластикой по Джадду, Гейнеке-Микуличу,
Финнею и т.д.).
Для
устранения неблагоприятных последствий
стволовой ваготомии, связанных с
денервацией внутренних органов, была
предложена селективная желудочная
ваготомия, т.е. ваготомия с сохранением
печёночных ветвей левого и чревной
ветви правого блуждающего нервов. В
дальнейшем широкое распространение
получила селективная проксимальная
ваготомия, заключающаяся в денервации
тела и дна желудка, продуцирующих соляную
кислоту, и в сохранении иннервации
антральной части желудка. Более точно
передаёт сущность методики название
американских авторов – селективная
ваготомия обкладочных клеток. Благодаря
этой операции, сохраняются тормозное
влияние блуждающего нерва на выработку
гастрина и моторная функция антральной
части желудка.
Большим
достижением современной хирургии
желудка является преодоление схематизма
классических резекций и применение
индивидуальных, соответствующих
функциональным особенностям каждого
больного операций.
При
выборе метода оперативного лечения
язвенной болезни обычно принимают во
внимание четыре основных фактора:
особенности
желудочной секреции;предрасположенность
больного к развитию постгастрорезекционных
расстройств;общее
состояние больного (возраст, пол, масса
тела, типологические особенности высшей
нервной деятельности, наличие
сопутствующих заболеваний);анатомо-морфологические
особенности язвенного процесса.
Залогом
успеха хирургического лечения язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки является дифференцированный
выбор оперативного вмешательства по
строго обоснованным показаниям при
условии правильного технического
выполнения операции. Такой подход
позволяет устранить неблагоприятные
последствия того или иного метода
лечения и получить лучшие отдалённые
функциональные результаты.
Классическая
резекция желудка выполняется при язвах
желудка, т.к. они склонны к малигнизации,
а также декомпенсированном стенозе
выходного отдела желудка, когда имеется
выраженное нарушение функции антральной
части с потерей сократительной способности
желудка. Характер операции во многом
определяется локализацией язвы. При её
расположении в дистальной половине
желудка производят дистальную резекцию
от 50% желудка в том числе с сохранением
привратника. Восстановительный этап
после резекции желудка необходимо
осуществлять с учётом предрасположенности
к демпинг-синдрому. В последнем случае
производят операцию по Бильрот-I.
При язвах проксимальной половины желудка
и кардиальной его части возможно
выполнение субтотальной резекции
желудка по Бильрот-II,
резекция кардиальной части желудка.
Основным
видом оперативного лечения язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки, по
мнению А.А. Шалимова, следует считать
селективную проксимальную ваготомию.
Она показана при пилородуоденальных
язвах, если секреция соляной кислоты
не превышает 60 ммоль/л.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ
Частота
заболевания
Тяжёлое,
угрожающее жизни осложнение – перфорация
– продолжает занимать ведущие позиции
в структуре летальности при язвенной
болезни. Количество операций на протяжении
последних десятилетий держится на
уровне 7,5-13,0 на 100 тыс человек, а летальность,
снизившаяся к 50-м годам прошлого века,
уже многие годы составляет от 5 до 18%.
Современная статистика последнего
десятилетия подчёркивает рост этого
грозного осложнения. У мужчин оно
встречается в 7 раз чаще, чем у женщин,
и как правило в молодом и зрелом возрасте.
Классификация
По
локализации:
А
– язва желудка: малой кривизны, передней
стенки, задней стенки.
Б
–язва двенадцатиперстной кишки: передней
стенки, задней стенки.
По
виду перфорации:
1
– прободение в свободную брюшную
полость.
2
– прободение прикрытое.
3
– прободение атипичное.
По
клиническому течению:
1
– стадия шока.
2
– стадия мнимого благополучия.
3
– стадия выраженного перитонита.
Перитонит,
присутствующий при перфорации, является
важным фактором, определяющим течение
заболевания, его исход, а также тактику
хирургического лечения.
Клиника
Перфорация
язвы развивается остро, хотя у 20% больных
удаётся выявить продромальный период:
за 3-4 дня до перфорации усиливаются
боли, появляется тошнота, рвота. Перфорация
сопровождается классической
триадой признаков,
описанной Г. Мондором: кинжальная боль,
доскообразное напряжение мышц живота,
язвенный анамнез.
При
объективном обследовании:
при осмотре живот в акте дыхания не
участвует, либо отмечается извращённый
торако-абдоминальный тип дыхания
(втягивание брюшной стенки при вдохе)
(с-м Бейли), может быть видна поперечная
складка над пупком (с-м Чугаева), выражены
перемычки прямых мышц живота (с-м
Дзюбановского-Чугаева). При перкуссии
и пальпации живот резко болезненный,
напряжён сначала в верхних, а затем во
всех отделах. С-м Щёткина-Блюмберга
положительный. Исчезает или значительно
уменьшается печёночная тупость (с-м
Жобера), появляется притупление в правом
боковом канале и правой подвздошной
ямке (с-м Кервена). Часто отмечается
положительный френикус с-м. Не следует
забывать и о важности ректального
обследования, при котором можно выявить
резкую болезненность области дугласова
пространства (так называемый «крик
Дугласа») – с-м Кулленкампфа. Пульс в
первую стадию нередко уряжён – с-м
Грекова.
Спустя
5-6 часов от начала заболевания клиническая
картина как бы стирается, наступает
мнимое благополучие. Напряжение мышц
передней брюшной стенки уменьшается,
при пальпации отмечается умеренная
болезненность, выявляются положительные
симптомы раздражения брюшины. Перистальтика
ослаблена, печёночная тупость отсутствует.
Пульс учащается, температура тела
повышается.
Затем,
через 6-12 часов после перфорации, состояние
больных прогрессивно ухудшается,
снижается пульсовое давление, возникает
вздутие живота, перистальтика отсутствует
– развивается клиническая картина
перитонита.
Прикрытая
перфорация описана впервые в 1912 г. А.
Шницлером, который указал на возможность
закрытия отверстия в желудке и
двенадцатиперстной кишке соседними
органами, фибрином, частицей пищевых
масс. Клиническая картина в таких случаях
становится менее выраженной. После
характерного начала происходит прикрытие
отверстия и ограничение процесса. В
свободную брюшную полость попадает
сравнительно небольшое количество
жидкости и воздуха. Боль и напряжение
мышц постепенно уменьшаются, состояние
больных улучшается. Характерной
клинической особенностью прикрытой
перфорации является длительное стойкое
напряжение мышц передней брюшной стенки
в правом верхнем квадранте живота при
общем хорошем состоянии больного (с-м
Ратнера-Виккера). Диагностика таких
перфораций бывает трудной, поэтому при
подозрении на прикрытую перфорацию
показано неотложное оперативное
вмешательство.
Ещё
более трудна диагностика атипичной
перфорации (перфорации в забрюшинную
клетчатку). В таком случае может
наблюдаться клиника септического
процесса в забрюшинной клетчатке.
Источник
1. Определение Язвенная болезнь (пептическая язва) — хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся клинически функциональной патологией гастродуоденальной зоны, а морфологически — нарушением целостности ее слизистого и подслизистого слоев с последующим образованием рубца. В старшем возрасте чаще встречается язва желудка, а в молодом — язва двенадцатиперстной кишки; соотношение у мужчин и женщин составляет 4:1.
2. Этиология и патогенез К основным этиологическим факторам развития пептической язвы относятся Helicobacter pylori (НР), острые и хронические нервно-психические воздействия, алиментарные погрешности и прием некоторых лекарственных препаратов, способных вызвать развитие острой язвы, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем). Особую роль играют генетическая предрасположенность и ряд заболеваний и синдромов, приводящих к гипоксии и ишемии слизистой оболочки желудка с нарушением ее резистентности. Патогенез язвенной болезни до сих пор до конца не изучен.
Под влиянием вышеизложенных причин и вследствие нарушения равновесия между агрессивным действием желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются процессы ульцерогенеза. В норме равновесие между факторами агрессии и защиты поддерживается согласованным взаимодействием нервной и эндокринной систем.
К усилению агрессивных факторов приводят хеликобактерная инфекция, гиперпродукция соляной кислоты и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (дуоденогастральный рефлюкс), аутоиммунная агрессия и прием проульцерогенных пищевых продуктов. Снижению факторов защиты слизистого барьера желудка способствуют уменьшение общей продукции слизи с изменением ее качественного состава, падение секреции бикарбонатов и активной регенерации поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка. К факторам защиты относятся оптимальное кровоснабжение слизистой оболочки и синтез ряда медиаторов (простогландинов, энкефалинов).
В патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки немалую роль играют дисфункции парасимпатической и симпатико-адреналовой систем, нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе, а также расстройства деятельности периферических эндокринных желез и гастроинтестинальной эндокринной системы.
3. Классификация I. Локализация язвенного дефекта.
1. Язва желудка.
1.1. Кардиального и субкардиального отделов желудка.
1.2. Медиогастральная.
1.3. Антрального отдела.
1.4. Пилорического канала и препилорического отдела, или малой и большой кривизны желудка (передней и задней стенкой).
2. Язва двенадцатиперстной кишки.
2.1. Бульбарная локализация (передняя и задняя стенка).
2.2. Постбульбарная локализация.
2.2.1. Проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки.
2.2.2. Дистальный отдел двенадцатиперстной кишки.
II. Фаза течения заболевания.
1. Обострение.
2. Рецидив.
3. Затухающее обострение.
4. Депрессия.
III. Характер течения.
1. Впервые выявленная язва.
2. Латентное течение.
3. Легкое течение.
4. Средней степени тяжести течение.
5. Тяжелое или непрерывно рецидивирующее течение.
IV. Размеры язвы.
1. Малая язва (до 0,5 см в диаметре).
2. Большая язва (свыше 1 см в желудке и 0,7 см — в луковице двенадцатиперстной кишки).
3. Гигантская язва (более 3 см в желудке и 1,5-2 см — в двенадцатиперстной кишке).
4. Поверхностная язва (до 0,5 см в глубину от уровня слизистой оболочки желудка).
V. Стадия развития язвы (по данным эндоскопического исследования).
1. Стадия увеличения язвы и нарастания воспалительных явлений.
2. Стадия наибольшей величины и наиболее выраженных признаков воспаления.
3. Стадия стихания эндоскопических признаков воспаления.
4. Стадия уменьшения язвы.
5. Стадия закрытия язвы и формирования рубца.
6. Стадия рубца.
6.1. Фаза «красного» рубца.
6.2. Фаза «белого» рубца.
VI. Состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с указанием локализации и степени активности.
1. Поверхностный гастрит I, II, III степени активности.
1.1. Диффузный гастрит.
1.2. Ограниченный гастрит.
2. Гипертрофический гастрит.
3. Атрофический гастрит.
3.1. Очаговый.
3.2. Диффузный.
4. Бульбодуоденит катаральный (I, II, III степени активности).
5. Атрофический бульбит и дуоденит.
VII. Нарушения секреторной функции желудка.
VIII. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.
1. Гипертоническая и гиперкинетическая дисфункция.
2. Гипотоническая и гипокинетическая дисфункция.
3. Дуоденогастральный рефлюкс.
IX. Осложнения язвенной болезни.
1. Кровотечение.
2. Перфорация.
3. Пенетрация с указанием органа.
4. Перивисцерит.
5. Стеноз привратника.
6. Реактивные панкреатит, гепатит, холецистит.
7. Малигнизация.
Х. Сроки рубцевания язвы.
1. Обычные сроки рубцевания (язва желудка — 6-8 недель, язва 12-перстной кишки — 3-4 недели).
2. Длительно нерубцующиеся язвы (язва желудка — более 8 недель, язва двенадцатиперстной кишки — более 4 недель).
4. Клиническая картина Клинические проявления язвенной болезни многообразны, их вариабельность зависит от пола, возраста, сезонности, локализации и величины язвенного дефекта, личностных особенностей пациента и его профессиональных склонностей.
Язвенная болезнь (пептическая язва) представлена 2 клинико-морфологическими вариантами: язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки. Разграничение обеих форм заболевания возможно с помощью клинических, рентгенологических и эндоскопических методов исследования.
Ведущим симптомом традиционно является болевой. По характеру боли клинически можно предположить локализацию язвы в желудке при наличии ранних болей. Наоборот, ночные и голодные боли характерны для язв, расположенных около привратника и в двенадцатиперстной кишке. Как правило, боль локализуется в эпигастральной области, причем при язве желудка — преимущественно в центре эпигастрия или слева от срединной линии, а при язве двенадцатиперстной кишки — в эпигастрии справа от срединной линии. Боли могут быть небольшой интенсивности, тупые, ноющие или носить сверлящий, режущий, схваткообразный характер. При наличии последних требуется дифференциация с синдромом «острого живота». Периодичность болей связана с обострениями язвенной болезни (часто весной или осенью). Характерно уменьшение болевого синдрома после приема антацидов, молока и после еды, часто оно наступает после рвоты.
Диспептический синдром представлен типичными симптомами: изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой, нарушением аппетита и стула. Изжога встречается у 60-80 % больных, страдающих язвенной болезнью. Она наблюдается не только в период обострения, но может продолжаться в течение ряда лет и носить периодический (сезонный) характер. Изжога может возникать в те же сроки после приема пищи, что и боли, но не у всех больных эта связь носит выраженный характер. Иногда изжога может быть единственным субъективным проявлением язвенной болезни. Отрыжка при язвенной болезни чаще возникает при язве желудка, чем при язве двенадцатиперстной кишки, а ее появление обусловлено недостаточностью кардии и антиперистальтическими движениями желудка.
Рвота при язвенной болезни бывает относительно редко. Она может возникать на высоте болей, принося облегчение больному, поэтому пациенты часто сами вызывают ее для облегчения состояния. Неоднократно повторяющаяся рвота характерна для стеноза привратника или встречается у неуравновешенных больных с выраженной вегетативной лабильностью. Тошнота значительно чаще наблюдается при хроническом гастрите и язве желудка и совершенно не характерна для язвы двенадцатиперстной кишки.
Аппетит при язвенной болезни обычно хороший и может быть даже повышенным. Запоры, особенно у лиц молодого возраста, нередко сопутствуют хронической язве двенадцатиперстной кишки. Имеется ряд клинических особенностей, зависящий от локализации язв и их количества.
Характерными симптомами кардиальных и субкардиальных язв являются:
слабая выраженность болевого синдрома, боли иррадиируют в область сердца, четко связаны с приемом пищи и легко снимаются после приема антацидов;
боли довольно часто сопровождаются изжогой, отрыжкой и рвотой в связи с недостаточностью кардиального сфинктера и развитием эзофагогастрального рефлюкса;
боли часто сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом.
Наиболее характерным осложнением являются кровотечения, а не перфорация. Самая частая локализация желудочных язв — малая кривизна желудка. При такой локализации в клинической картине отмечают следующее:
боли возникают через 1-1,5 ч после еды, прекращаются после эвакуации пищи из желудка, иногда бывают поздние голодные боли, которые имеют ноющий характер, локализуются в подложечной области (несколько левее срединной линии) и возникают у лиц старше 40 лет;
желудочная секреция чаще нормальная;
изжога, тошнота, реже рвота;
возможна малигнизация язвы.
Язвы большой кривизны желудка встречается редко и в 50 % случаев являются предвестниками рака желудка.
Препилорические язвы встречаются в основном у лиц молодого возраста и клинически сходны с язвой двенадцатиперстной кишки.
Особенности язв пилорического канала состоят в том, что они отличаются упорным течением, протекают с характерным болевым синдромом (боли носят приступообразный характер) и редко связаны с приемом пищи. Характерны упорная изжога, чрезмерное отделение слюны, чувство распирания и полноты в эпигастрии после еды. При многолетнем рецидивировании язвы пилорического отдела желудка могут осложняться стенозом привратника; другими частыми осложнениями являются кровотечение, перфорация, пенетрация и малигнизация.
Для сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки характерны постоянное рецидивирование заболевания, медленное рубцевание язвы и частые осложнения.
Наиболее частым осложнением язвенной болезни является кровотечение (у 20 % больных). Кровотечение обычно возникает в период обострения и часто угрожает жизни больного.
Клиническая картина язвенного кровотечения состоит из кровавой рвоты, дегтеобразного стула и сосудистого коллапса. Скрытые кровотечения можно обнаружить лишь при исследовании кала с помощью реакции Вебера.
При перфорации язвы выявляются признаки острого живота: положительный симптом Щеткина-Блюмберга, исчезновение печеночной тупости при перкуссии, мышечный дефанс.
5. Лечение и профилактика Лечение язвенной болезни у больных с впервые выявленными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, гигантскими язвами и осложненным течением заболевания необходимо проводить в условиях стационара.
Рациональная терапия пептической язвы должна включать в себя следующие обязательные элементы: режим, лечебное питание, медикаментозное лечение, психотерапию, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.
Современные подходы к диетотерапии при язвенной болезни характеризуются отказом от строгих рационов, назначение диеты имеет смысл только при наличии осложнений. Более рациональная диета при язвенной болезни соответствует столу № 5.
В период обострения необходимо строго соблюдать дробность в питании и придерживаться правильного режима приема пищи; пищевые продукты должны обладать хорошими буферными свойствами и содержать должное количество белка (120-140 г).
Медикаменты, применяемые при лечении пептических язв, можно разделить на 5 групп:
препараты, воздействующие на кислотно-пептический фактор (антациды и Н2-блокаторы гистамина, антисекреторные средства). К ним относятся двууглекислая сода, карбонат кальция, окись магния, трисиликат магния, гидроокись алюминия (альмагель, фосфалюгель, гелюкс-лак, маалокс); циметидин, ранитидин, гастроцепин;
препараты, улучшающие слизистый барьер желудка (де-нол, трибимол);
препараты, увеличивающие синтез эндогенных простогландинов (эндопростил);
антибактериальные и антисептические средства (тетрациклин, амоксициллин, ампициллин, трихопол, фуразолидон и др.);
препараты, нормализующие моторно-эвакуаторные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки (церукал, реглан, мотилиум).
В лечении язвенной болезни часто используются различные схемы комбинированной терапии (двух-, трех- и четырехкомпонентная), включающие в себя антибактериальные препараты в сочетании с противоязвенными.
Психотерапия предполагает лечение психоневротических реакций функционального происхождения и с успехом может применяться при болевом синдроме или его ожидании. Физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение чаще применяется в период ремиссии и для профилактики обострений.
Профилактика язвенной болезни в целом включает в себя профилактику любых заболеваний пищеварительной системы. Профилактика рецидивов язвенной болезни заключается в динамическом (диспансерном) наблюдении за больными с обязательным осмотром и клинико-эндоскопическим обследованием 2 раза в год.
В качестве профилактики обострений рекомендуются чередование режима труда и отдыха, нормализация сна, отказ от вредных привычек, рациональное пятиразовое питание и использование двух- или трехкомпонентной терапии в течение недели каждые 3 месяца.
Источник
