Факторы патогенеза хронического панкреатита

Панкреатит
представляет собой тяжелое заболевание
поджелудочной железы, в основе которого
лежит внутриорганная активация
продуцируемых железой пищеварительных
ферментов и выраженное в различной
степени ферментативное повреждение
ткани (панкреонекроз), с последующим
развитием фиброза, нередко распространяющееся
на окружающие ткани (парапанкреофиброз),
а также осложняемое вторичной инфекцией.
Клинически панкреатит может протекать
в острой и хронической формах, нередко
тесно связанных между собой.

Этиология.

Этиологией
возникновения хронического панкреатита
являются:

1.
Алкоголь, раздражая слизистую оболочку
12 п.к„ не только усиливает продукцию
секретина, панкреозимина, гистамина,
гастрина, а, следовательно, и внешнюю
секрецию ПЖ, но и вызывает рефлекторный
спазм сфинктера Одди, приводящий к
внутрипротоковой гипертензии. Длительное
употребление алкоголя сопровождается
дуоденитом с нарастающей атонией
сфинктера, что приводит к
дуоденопанкреатическому и
билиарнопанкреатическому рефлюксу,
особенно во время рвоты. Имеет значение
и белково-витаминная недостаточность
свойственная хроническому алкоголизму.
Некоторые авторы полагают, что алкоголь
может оказывать и прямое токсическое
воздействие на паренхиму ПЖ. Кроме того,
имеются данные, что хроническая
алкогольная интоксикация изменяет
состав панкреатического сока за счет
увеличения количества белка, лактоферрина
и снижения бикарбонатов и ингибиторов
протеаз, что способствует образованию
конкрементов.

2.
Заболевания желчного пузыря и
желчевыводящих путей, при доминировании
желчнокаменной болезни, включая и
состояние после холецистэктомии.
Сопровождающий эти заболевания
воспалительно-склеротический процесс
в дистальных отделах желчевыводящих
путей приводит к стенозу, либо
недостаточности сфинктера Одди. Спазм
или стеноз сфинктера приводят к
гипертензии в протоковой системе ПЖ и,
как следствие, выходу компонентов
панкреатического сока в паренхиму с
развитием в ней воспалительных и
склеротических изменений. Рефлюкс желчи
при этом не имеет решающего значения,
так как ХП развивается и при раздельном
впадении холедоха и вирсунгиева протока
в 12 п.к. Слизистая оболочка панкреатических
протоков в норме резистентна к действию
желчи, и только при длительной инкубации
желчи в смеси с панкреатическим секретом
или культурой бактерий желчь при­обретает
повреждающее действие на ПЖ. В случае
недостаточности большого дуоденального
соска происходит рефлюкс кишечного
содержимого в протоки ПЖ с активацией
протеолитических ферментов, что в
сочетании с гипертензией и оказы­вает
повреждающее воздействие на паренхиму
органа.

3. Травма ПЖ, в том
числе интраоперационная, В развитии
послеоперационного панкреатита имеет
значение не только прямое воздействие
на ткань железы и ее про­токи, но и
деваскуляризация ПЖ,

4.
Заболевания желудочно-кишечного тракта,
особенно 12 п.к.: отек в области Фатерова
соска, затрудняющий отток панкреатического
секрета, дуоденостаз, со­провождающийся
дуоденопанкреатическим рефлюксом;
дивертикулы 12 п.к., кото­рые могут
приводить либо к сдавлению протоков с
последующей гипертензией, ли­бо, в
случае открытия протока в дивертикул-
к дуоденопанкреатическому рефлюксу.
Дуоденит не только поддерживает
воспаление Фатерова соска, но и вызывает
секреторную дисфункцию ПЖ вследствие
нарушения продукции полипептидных
гормо­нов ЖКТ. Пенетрация язвы 12 п.к.
или желудка в ПЖ чаще приводит к очаговому
воспалительному процессу, а в ряде
случаев — к типичному хроническому
рецидивирующему панкреатиту.

5.
Одностороннее питание углеводной и
жирной пищей при недостатке белков
ведет к резкой стимуляции внешней
секреции с последующим срывом
регенератор­ных процессов в ПЖ.
Особенно большое значение имеет прием
алкоголя с жирной пищей.

6.
Эндокринопатии и нарушения обмена
веществ:


гиперпаратиреоз, который ведет к
гиперкальцисмии и кальцификации ПЖ
/кальций способствует переходу
трипсиногена в трипсин в протоках ПЖ


гиперлипидемия, которая ведет к жировой
инфильтрации клеток ПЖ, повреждению
сосудистой стенки, образованию тромбов,
микроэмболии сосудов;

7.
Аллергические факторы. В крови ряда
больных обнаруживаются антитела к ПЖ;
в некоторых случаях отмечается выраженная
эозинофилия (до 30-40% и более). В литературе
описаны случаи появления болевых кризов
при употреблении клубники, и развития
ХП на фоне бронхиальной астмы.

8.
Наследственные факторы. Так известно,
что у детей, родители которых страдают
ХП, повышена вероятность его развития
по аутосомно-доминантному типу.
Подчеркивается более частая встречаемость
ХП у лиц с 0(1) группой крови. В некоторых
случаях это бывает причиной так называемых
ювенильных панкреатитов.

Читайте также:  Панкреатит заберут ли с ним в армию

9.
Пороки развития панкреобилиодуоденапьной
зоны: кольцевидная ПЖ, сопровождающаяся
дуоденостазом; добавочная ПЖ с различными
вариантами хода протоков, не обеспечивающими
отток секрета; энтерогенные кисты ПЖ.

10.
Лекарственные препараты: стероидные
гормоны, эстрогены, сульфаниламиды,
метилдофа, тетрациклин, сульфасалазин,
метронидазол, ряд нестероидных
противовоспалительных средств,
иммунодепрессанты, антикоагулянты,
ингибиторы холинэстеразы и другие.

11.
Неспецифический язвенный колит, болезнь
Крона, гемохроматоэ и ряд других
заболеваний, сопровождающихся
склеротическими изменениями в ПЖ без
клинической манифестации, что можно
рассматривать как неспецифическую
тканевую реакцию на токсические или
циркуляторные воздействия. В эту же
группу, вероятно, следует отнести фиброз
ПЖ при циррозах печени.

12.
Инфекционные и паразитарные болезни:
эпидемический паротит, вирусный гепатит,
инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф,
туберкулез, сифилис, кишечные инфекции,
амебиаз и т.д., сопровождающиеся межуточным
воспалением ПЖ с последующим ее склерозом.

Патогенез.
Можно считать общепризнанным, что в
основе патогенеза панкреатита у
подавляющего большинства больных лежит
повреждение ткани железы ею же
продуцируемыми пищеварительными
ферментами. В норме эти ферменты
выделяются в неактивном состоянии
(кроме амилазы и некоторых фракций
липазы) и становятся активными лишь
после попадания в двенадцатиперстную
кишку. Большинство современных авторов
выделяют три главных патогенетических
фактора, способствующих аутоагрессии
ферментов в секретирующем их органе:

1)
затруднение оттока секрета железы в
двенадцатиперстную кишку и внутрипротоковая
гипертензия;

2)
ненормально высокие объем и ферментативная
активность сока поджелудочной железы;

3) рефлюкс в
протоковую систему поджелудочной железы
содержимого двенадцатиперстной кишки
и желчи.

Механизмы
патологической внутриорганной активации
ферментов и повреждения ткани железы
различаются в зависимости от причины
панкреатита. Так известно, что алкоголь,
особенно в больших дозах, рефлекторным
и гуморальным путем резко повышает
объем и активность панкреатического
сока. К этому д­бавляется стимулирующее
действие алиментарного фактора, поскольку
алкоголики питаются нерегулярно, не
столько едят, сколько закусывают,
принимая много жирной и острой пищи.
Кроме того, алкоголь способствует спазму
сфинктера печеночно-панкреатической
ампулы (сфинктера Одди), вызывает
повышение вязкости панкреатического
секрета, образование в нем белковых
преципитатов, в дальнейшем трансформирующихся
в конкременты, характерные для хронической
формы заболевания. Все это затрудняет
отток секрета и ведет к внутрипротоковой
гипертензии, которая при уровне,
превышающем 35-40 см вод. ст., способна
обусловить повреждение клеток эпителия
протоков и ацинусов и освобождение
цитокиназ, запускающих механизм активации
ферментов. Спазм сфинктера Одди, возможно,
ведет к желчно-панкреатическому рефлюксу
и внутрипротоковой активации ферментов
за счет желчных кислот. Не исключают
также и прямое повреждающее действие
высоких концентраций алкоголя в крови
на железистые клетки.

При
панкреатите, связанном с заболеваниями
желчных путей, главным патогенетическим
фактором является нарушение оттока
панкреатического сока в двенадцатиперстную
кишку, что свя­зано, прежде всего, с
наличием упоминавшегося «общего канала»,
то есть печеночно-панкреатической
(фатеровой) ампулы, через которую отходят
желчные конкременты и куда обычно
впадает главный панкреатический проток.
Известно, что при раздельном впадении
желчного и панкреатических протоков,
а также при отдельном впадении в
двенадцатиперстную кишку добавочного
протока, сообщающегося с главным протоком
поджелудочной железы, билиарный
панкреатит не развивается.

Проходя
через фатерову ампулу, желчные конкременты
временно задерживаются в ней, вызывая
спазм сфинктера Одди и преходящую
протоковую гипертензию, обусловливающую
ферментативное повреждение ткани железы
и, возможно, приступ острого панкреатита,
в ряде случаев протекающий малосимптомно
или же маскирующийся приступом желчной
колики. Повторное «проталкивание»
желчных камней через ампулу за счет
высокого панкреатического и билиарного
давления может привести к травме
слизистой дуоденального сосочка и
стенозирующему панпиллиту, все более
затрудняющему пассаж желчи и
панкреатического сока, а также и повторное
отхождение камней. Иногда наступает
стойкое ущемление желчного конкремента
в ампуле, ведущее к обтурациониой желтухе
и тяжелому панкреонекрозу.

Читайте также:  Что пить при панкреатите с диарей

Самостоятельную
роль в патогенезе панкреатита могут
играть также заболевания двенадцатиперстной
кишки, связанные с дуоденостазом и
гипертензией в ее просвете и способствующие
рефлюксу дуоденального содержимого в
панкреатический проток (в том числе
«синдром приводящей петли» после
резекции желудка по типу Бильрот П).
Некоторые авторы указывают и на значение
дивертикулов двенадцатиперстной кишки,
в особенности перипапиллярных, которые
могут обусловливать как спазм, так и
(редко) атонию сфинктера Одди.

Травматический
панкреатит может быть связан как с
прямым, так и с опосредованным воздействием
на поджелудочную железу. При прямой
травме к внутриорганной активации
ферментов ведет механическое повреждение
железы с выделением из омертвевающих
клеток уже упоминавшихся активаторов
(цитокиназ) и последующим развитием в
дополнение к травматическому еще и
ферментативного панкреонекроза. При
эндоскопических вмешательствах на
большом дуоденальном сосочке (РХПГ,
ЭПСТ) часто травмируется слизистая
оболочка фатеровой ампулы и терминального
отдела главного панкреатического
протока. В результате травмы кровоизлияний
и реактивного отека может затрудняться
отток панкреатического секрета и
развиваться протоковая гипертензия.Стенки
протока могут повреждаться и от
избыточного давления при введении
контрастного вещества при РХПГ.

При
опосредованном воздействии случайных
и операционных травм на поджелудочную
железу (травматический шок, кровопотеря,
кардиохирургические вмешательства с
длительной пер­фузией) повреждение
железистой ткани с высвобождением
активирующих клеточных факторов связано
в основном с микроциркуляторными
расстройствами и соответствующей
гипоксией.

Следует
обратить внимание на еще один важный
аспект патогенеза хронического
панкреатита, недостаточно освещаемый
в литературе. По представлениям
большинства клиницистов панкреонекроз
считается определяющей особенностью
наиболее тяжелых форм острого
деструктивного панкреатита. Однако
повреждение и гибель (омертвение, некроз)
ткани поджелудочной железы под
воздействием внутриорганной активации
и аутоагрессии пищеварительных ферментов
определяет возникновение и течение
любых, в том числе и хронических, форм
рассматриваемого заболевания.

При
хроническом панкреатите, не являющемся
следствием острого, также имеет место
ферментативное повреждение, некробиоз,
некроз и аутолиз панкреатоцитов,
происходящие как постепенно, под влиянием
длительно действующего фактора, так и
остро скачкообразно в период обострений
хронического процесса.

Патологическая
анатомия.

В процессе развития панкреатита в ткани
поджелудочной железы происходит
разрастание соединительной ткани, в
результате чего развивается фиброз и
склероз. В дальнейшем развиваются
обызвествление, нарушение проходимости
панкреатических протоков..

Соседние файлы в предмете Хирургия

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Кальцифицирующий
— первичный хронический панкреатит
.
Наиболее частой причиной его развития
является алкоголь. Заболевание протекает
в 2 стадии — воспалительную и
кальцифицированную. Причем последняя
характеризуется образованием
обызвествленных участков (кальцификатов
в поджелудочной железе) и камней
(конкрементов) в ее протоках. Алкоголь
способствует снижению концентрации
бикарбонатов в панкреатическом секрете,
увеличению секреции протеинов с
панкреатическим соком с последующим
осаждением (преципитацией) протеинов
в мелких протоках поджелудочной железы
с образованием в них «белковых глыбок»
(гранул). В этих процессах принимают
участие хемотрипсин, хемотрипсиноген,
лактоферрин. В условиях их активации
спонтанно в мелких участках органа
«белковые глыбки» увеличиваются
в размерах (за счет медленной адсорбции
белков, лактоферрина). За счет накопления
в тканях pancreas солей Са в ее протоках и
в глыбках образуются кальцификаты и
камни. «Белковые пробки» закрывают
просвет протоков, препятствуют оттоку
панкреатического сока, способствуют
повышению внутрипротокового давления
и проникновению активированных ферментов
в окружающие поджелудочную железу ткани
с образованием в них биологически
активных веществ, что приводит к развитию
воспаления этих тканей, повреждению и
гибели панкреоцитов вследствие аутолиза
с дальнейшим замещением разрушенных
участков соединительной тканью. Все
это происходит в условиях нарушения
целостности «слизистого барьера»
панкреатических протоков и увеличения
содержания ингибитора трипсина в
окружающей ткани. Одновременно нарушается
внутриорганное кровообращение в железе
— развиваются гиперкоагуляция, депрессия
фибринолитической активности крови.
Разрастание соединительной ткани выше
мест сужения протоков способствует
образованию стенозов в протоковой
системе. Ткань поджелудочной железы
постепенно атрофируется — сначала
экзокринная, а затем эндокринная ее
части. Возможны сужения холедоха с
преходящей желтухой и развитием
региональной портальной гипертензии
(за счет тромбоза селезеночной вены и
стеноза 12-перстной кишки). При неполной
обтурации протоков, позади обтурированного
участка, формируются мелкие ретенционные
кисты — псевдокисты. Увеличиваясь в
размерах, они превращаются в большие
полости с фиброзной оболочкой, содержащие
секрет pancreas с ферментами, некротизированную
ткань органа, примеси крови. Иногда
происходит нагноение псевдокист, либо
развиваются огромные псевдокисты.
Выходящие за пределы поджелудочной
железы псевдокисты редко сообщаются с
органами желудочно-кишечного тракта.

Читайте также:  Алкогольный панкреатит и его симптомы

Во
время обострений происходит активация
систем:


калликреин-кининовой;


фибринолитической;


свертывающей.

В
начале заболевания эти изменения играют
защитную роль, а затем они становятся
факторами патогенеза в развитии
тромбозов, кровоизлияний, нарушений
микроциркуляции с образованием некрозов,
что приводит к изменению структуры
поджелудочной железы, образованию
псевдокист, разрастанию соединительной
ткани и, в конечном итоге, развитию
кальцификатов.

Иммунные
нарушения и аутоиммунные механизмы
включаются вторично в ответ на повреждение
ткани железы и могут стать фактором,
способствующим персистированию
воспалительного процесса или возникновению
рецидивов хронического панкреатита,
либо способствовать переходу острого
процесса в хронический.

Обструктивный
Вторичный
хронический панкреатит
.
При билиарнозависимом или холепанкреатите
ведущая роль определяется патологией
билиарной системы. Возможными причинами
развития вторичного хронического
панкреатита могут служить анатомические
особенности (наличие общего канала
поджелудочной железы и желчного пузыря),
билиопанкреатический рефлюкс с забросом
желчи в панкреатический проток,
хронический дуоденальный стаз — как
следствие двигательных расстройств
12-перстной кишки, проявляющийся синдромом
хронической дуоденальной непроходимости.

Хроническая
дуоденальная непроходимость вызывает
дуоденальную гипертензию, что создает
препятствие оттоку панкреатического
секрета и желчи в 12-перстную кишку (за
счет удлинения времени закрытия сфинктера
Одди) и способствует развитию застоя
панкреатического секрета и желчи с
повышением давления (гипертензии) в
панкреатическом, общем желчном протоках.
В декомпенсированную стадию, проявляющуюся
хронической дуоденальной непроходимостью
развиваются гипо- и атония 12-перстной
кишки, расслабление сфинктера Одди, его
зияние с забросом кишечного содержимого
в панкреатический проток, с формированием
дуоденально-панкреатического рефлюкса.
Содержимое кишечника, представляющее
собой смесь активных панкреатических
ферментов, желчных кислот, лизолецитина
и кишечного сока, вызывает аутолиз ткани
поджелудочной железы. Особенно повреждения
вызывают активные протеолитические
ферменты. Одновременно в протоках железы
происходит активация трипсиногена и
других протеолитических ферментов
дуоденальным соком, содержащим
энтерокиназу (так называемая триггерная
активация). Инфицирование содержимого
12-перстной кишки увеличивает опасность
развития воспаления в желудке.

Инфекция
в pancreas может попасть восходящим путем
непосредственно из холедоха или из
12-перстной кишки в результате
билиопанкреатического и дуоденопанкреатического
рефлюксов, а также «нисходящим» —
лимфо- или гематогенно.

Т.о.,
патогенез хронического панкреатита
сложен и разнороден, обусловлен
этиологией. Однако, есть основные
патогенетические механизмы развития
первичных и вторичных хронических
панкреатитов:


индуцированная алкоголем повышенная
продукция протеинов с последующим их
осаждением в протоках поджелудочной
железы, образованием белковых гранул
и отложением в них солей Са с образованием
микролитов, являющихся впоследствии
предшественниками образующихся
кальцификатов, содержащих карбонат
кальция, белок, ферменты (PSP), полисахариды
и конкременты;


либо же это нарушение оттока панкреатического
сока вследствие хронической дуоденальной
непроходимости, билиопанкреатического
или дуоденопанкреатического рефлюксов,
или закупорки камнем, слизистой пробкой,
гельминтом.

В
обоих случаях впоследствии повышается
внутрипротоковое давление, формируется
и внутриорганная активация панкреатических
ферментов (трипсиногена, хемотрипсиногена,
фосфолипаз). Вследствие данных механизмов
развивается последующий аутолиз железы,
являющийся результатом повреждения
«слизистого барьера» панкреатических
протоков и проникновения активированных
ферментов в ткань органа, повышенного
выделения кининов и других биологически
активных веществ, вызывающих отек,
воспаление, некрозы в поджелудочной
железе с последующим разрастанием в
ней соединительной ткани, а также
формированием вторичного аутоиммунного
процесса.

Источник