Европейские рекомендации по лечению панкреатита

Резюме. Руководство опубликовано в марте 2017 г.

34643 Хронический панкреатит (ХП) вносит ощутимый вклад в структуру заболеваемости общества. Это состояние способно существенно снизить качество жизни, а его долгосрочные последствия включают сахарный диабет и рак поджелудочной железы. Характерными проявлениями ХП являются боль соответствующей локализации и экзокринная недостаточность (ЭН), приводящая к трофическим нарушениям. Небрежное отношение к режиму и качеству питания является наиболее распространенной причиной заболеваемости ХП в европейских странах, где он отмечается с частотой от 5 до 10 случаев на 10 тыс. жителей. При медиане выживаемости величиной в 20 лет расчетная распространенность составляет около 120 случаев на 100 тыс. жителей.

Несмотря на прогресс в понимании ХП, формальная диагностика все еще далека от эталонного решения. Выявление этого заболевания чаще всего происходит на приеме у гастроэнтеролога или хирурга (в острый период), но бо`льшая часть долгосрочного ухода ложится на плечи врачей общей практики или диабетологов. Унифицированный подход на основе фактических данных и анализе современных клинических руководств поможет врачебному сообществу в вопросе ведения пациентов с ХП.

В марте 2017 г. «Журнал объединенной организации европейских гастроэнтерологов» опубликовал научно обоснованные общеевропейские руководящие принципы диагностики и лечения ХП, предложенные рабочей группой «Оптимизации диагностики и лечения хронического панкреатита в Европейском Союзе» (Harmonizing diagnosis and treatment of chronic pancreatitis across Europe’ — HaPanEU) на запрос «Объединенной организации европейских гастроэнтерологов» (United European Gastroenterology — UEG). В предшествующем их созданию научном обзоре использовали опубликованные руководящие принципы диагностики и лечения ХП гастроэнтерологических обществ Австралии, Бельгии, Германии, Венгрии, Италии, Румынии, Испании, материалы Кокрановской базы и новейшие данные литературы. Работа проведена при одобрении и финансовой поддержке Шведского и Германского обществ гастроэнтерологов.

На 47-м Съезде Европейского панкреатологического клуба 2015 г. в Толедо (Испания) рабочая группа дала ответы по вопросам проблематики ХП, которые затем были подвергнуты дельфийскому методу оценивания со 100% экспертным участием. Все ответы с менее чем 80% согласованием были вынесены на повторную дискуссию в течение недели UEG (2015) в Барселоне (Испания) и проголосованы повторно. После финального раунда корригирования был издан консенсусный вариант Руководящих принципов и создано их смартфон-приложение. Запланировано обновление текущей версии ассоциацией UEG на протяжении следующих 10 лет.

Область применения этих принципов касается консервативного, эндоскопического и хирургического лечения при ХП, с особым акцентом на диагностике и терапии ЭН как ведущего симптома. Конкретная же цель состоит в улучшении панкреатических функций по оценке следующих диагностических критериев: уровень содержания панкреатической эластазы-1 в кале, данные 13С-смешанного триглицеридного теста, результаты магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.

Определение, данное рабочей группой: ХП представляет собой рецидивирующее воспалительное заболевание, приводящее к фиброзной трансформации, прогрессирующей экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Диагноз устанавливают с помощью методов визуализации высокого качества, которые позволяют идентифицировать следующие признаки: повышенную плотность паренхимы, атрофию железистого эпителия, кальцификации, псевдокисты и неровности основного протока поджелудочной железы и его боковых ветвей. Диагноз устанавливается при наличии характерной симптоматики и соответствующих биомаркеров.

Корпус Руководящих принципов разделен на 12 основных тем, состоящих из 101 вопроса, прокомментированного рабочей группой. Ниже представлены часть из них.

Определение этиологии ХП у взрослых пациентов: подробная история болезни; лабораторная оценка и визуализация исследования; учет факторов риска; исключение первичного гиперпаратиреоза; аутоиммунного панкреатита; холецистолитиаза и/или холедохолитиаза.
Определение этиологии рецидивирующего острого панкреатита или ХП у детей: необходимо исключить муковисцидоз; первостепенное значение имеют генетические факторы; лабораторная оценка уровня Ca2+ и триглицеридов; ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости или магнитно-резонансная холангиопанкреатография.
Необходимость исключения аутоиммунного панкреатита касается всех пациентов с неопределяемой этиологией ХП перечисленными выше методами.
Генетический скрининг показан для всех случаев ХП в возрасте <20 лет.
Методом выбора для идентификации панкреатических кальцификаций является компьютерная томография.
Показателями обменной недостаточности являются уровни содержания преальбумина, ретинолсвязывающего белка, витамина D и минералов/микроэлементов (железа, цинка и магния).
Для пациентов с обструктивной формой ХП должен быть выбран хирургический путь лечения.
Для достижения оптимального долгосрочного эффекта лечения хирургическое вмешательство целесообразно проводить на более поздней стадии заболевания.
Действенность панкреатического экзосекрета предполагает смешивание с химусом, поэтому ферментные препараты следует применять во время еды и по возможности дробно.
Оптимальная доза липазы в заместительной терапии составляет 40 000–50 000 ЕД.
Эффективность энзимозаместительной терапии (ЭЗТ) может быть оценена по степени облегчения симптомов мальдигестии. В случае неудовлетворительного результата дозировку следует повысить вдвое или втрое либо применить ингибиторы протонной помпы. При отсутствии успеха следует искать иную причину мальдигестии.
Энзимозамещение может быть предложено в качестве терапии первой линии для пациентов с неосложненным, болезненным ХП и протоковой дилатацией. Решение выносится мультидисциплинарной комиссией. Клинический результат оценивается спустя 6–8 нед и в случае неудовлетворительности повторное обсуждение мультидисциплинарной командой из эндоскопистов, хирургов и рентгенологов рассматривает вопрос хирургического вмешательства.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) применима для пациентов с рентгеноконтрастными конкрементами ≥5 мм в диаметре. ДУВЛ является золотым стандартом для безоперационного удаления панкреатических камней.
При неосложненном псевдокистозе поджелудочной железы следует назначить ЭЗТ. Хроническая форма требует дренирования эндоскопическим, чрескожным или хирургическим способом.
Дренирование псевдокист проводят под контролем УЗИ.
Решение о лечении бессимптомных псевдокист, которые не инволюционировали в течении 3–6 мес, принимают по достижении ими размера >5 см в диаметре;
Диагностическая тонкоигольная аспирация кисты может быть выполнена при подозрении на инфицированное содержимое или онкопроцесс.
При подозрении на злокачественное кистозное поражение выбирают хирургическую тактику.
Показанием к стентированию протока поджелудочной железы является дилатационная обструкция или образование свища.
Для лечения сосудистых псевдоаневризм методом выбора является ангиографическая эмболизация.
Боль при ХП необходимо оценивать с использованием многомерного подхода, в том числе оценки интенсивности, оттенков, ее влияния на качество жизни.
В вопросах обезболивания при ХП придерживаются стандартной «лестницы обезболивания», предоставленной Всемирной организацией здравоохранения.
Хирургические меры воздействия подразделяются на три категории: декомпрессионные (устранение протоковой гипертензии), резекционные (удаление воспаленных масс головки поджелудочной железы), смешанной техники. Последние основаны на резекции и дренировании пораженного обструкцией участка железы (тела и хвоста).
Все пациенты с ХП имеют высокий риск развития остеопороза и остеопении. Оценку степени риска производят с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, наряду с регулярным измерением содержания в сыворотке крови витамина D.
Основные профилактические меры включают сбалансированное питание, в частности по содержанию кальция и витамина D, регулярные физические нагрузки, исключение алкоголя.
Риск развития сахарного диабета при ХП возрастает после хирургического вмешательства и с увеличением возраста пациента.
Для стандартизированной многомерной оценки качества жизни используют опросники.

Следует отметить, что оптимальной стратегии обеспечения надлежащего осуществления любого набора руководящих принципов не существует. Дальнейшее их использование зависит от системного подхода специалистов посредством представления руководящих принципов на местных и национальных совещаниях, а также ссылок в международных журналах. Налаживание процесса обратной связи с целью аудита может повысить осведомленность и улучшить выполнение руководящих принципов.

Эти рекомендации полезны для планирования будущих исследований, поскольку они отражают текущий эталонный набор для диагностики и лечения ХП. Кроме того, наличие руководящих принципов на основе фактических данных обязывает врачей не отставать от современных стандартов.

Löhr M.J., Dominguez-Munoz E., Jonas Rosendahl J. et al. (2017) United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). UEG, Mar. 1 (https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2050640616684695).

Александр Гузий

Источник

Клинические рекомендации панкреатит

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита

Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией. Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.

I фаза – ферментативная , первые пять суток заболевания, в этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов). Целесообразно выделять две клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый ОП.

• Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность – 50-60%. Морфологическим субстратом тяжёлого ОП является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.

• Нетяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 95%, летальность – 2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз – до 1,0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.

II фаза – реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

III фаза – расплавления и секвестрации (начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:

• асептические расплавление и секвестрация – стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей;

• септические расплавление и секвестрация – инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.).

Больных с диагнозом «острый панкреатит» по возможности следует направлять в многопрофильные стационары.

Использованные источники:studfiles.net

Ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита в фокусе гастроэнтеролога

О статье

Авторы: Бордин Д.С. (МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ; ГБОУ ВПО «Тверской ГМУ» МЗ РФ), Кучерявый Ю.А. (ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ; НУЗ «ЦКБ No 2 им. Н.А. Семашко» ОАО «РЖД», Москва)

Современная панкреатология является динамично развивающейся отраслью гастроэнтерологии, что закономерно отражается на растущем числе национальных (включая и Россию) согласительных документов (гайдлайнов) по диагностике и лечению хронического панкреатита (ХП), характеризующихся наличием противоречивых или неоднозначных рекомендаций. Для нивелирования подобных несоответствий впервые было принято решение о создании первого Европейского клинического протокола, составленного с соблюдением принципов доказательной медицины и содержащего научно обоснованные рекомендации по ключевым аспектам консервативного и хирургического лечения ХП. Систематические обзоры научной литературы были составлены по предварительно сформулированным клиническим вопросам 12 междисциплинарными экспертными рабочими группами (ЭРГ). Различные ЭРГ рассматривали вопросы этиологии ХП, инструментальной диагностики ХП с помощью методов визуализации, диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ), хирургического, медикаментозного и эндоскопического лечения ХП, а также вопросы лечения псевдокист ПЖ, панкреатической боли, мальнутриции и питания, панкреатогенного сахарного диабета, оценивали естественное течение болезни и качество жизни при ХП. Освещение основных положений этого консенсуса, более востребованных среди гастроэнтерологов, их анализ и необходимость адаптации к российской клинической практике явились целями написания данной статьи.

Ключевые слова: хронический панкреатит, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, диагностика, лечение, препараты панкреатина.

Для цитирования: Бордин Д.С., Кучерявый Ю.А. Ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита в фокусе гастроэнтеролога // РМЖ. 2017. №10. С. 730-737

The key points of the pan-European clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis in the focus of gastroenterologist Bordin D.S. 1 , 2 , Kucheryavy Yu.A. 3 1 Moscow Clinical Scientific And Practical Center named after A.S. Loginov 2 Tver State Medical University 3 Moscow State Medical Stomatological University named after A.I. Evdokimov Modern pancreatology is a dynamically developing branch of gastroenterology, that naturally results in a growing number of national (including Russia) guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis (CP), characterized by conflicting or ambiguous recommendations. To compensate such inconsistencies there was taken a decision to make the first European clinical protocol, compiled with observance of the principles of the evidence-based medicine and containing scientifically grounded recommendations on key aspects of conservative and surgical treatment of CP. Twelve interdisciplinary expert working groups (EWG) made systematic literature reviews on the pre-formulated clinical questions. Various ERGs considered the CP etiology, CP diagnostics tools using imaging techniques, diagnosis of pancreatic exocrine insufficiency, surgical, medical and endoscopic treatment, as well as issues of treatment of pancreatic pseudocysts, pancreatic pain, malnutrition and nutrition, pancreatogenic diabetes, natural history of disease and quality of life at CP. The aims of writing this article were the coverage of the main provisions of this consensus, which are in demand among gastroenterologists, their analysis and the need to adapt them to Russian clinical practice.

Key words: chronic pancreatitis, pancreatic exocrine insufficiency, diagnosis, treatment, pancreatin preparations.

For citation: Bordin D.S., Kucheryavy Yu.A. The key points of the pan-European clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis in the focus of gastroenterologist // RMJ. 2017. № 10. P. 730–737.

Представлены ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита

3201 0

Введение

Основные положения панъевропейских рекомендаций, доказательность и комментарии

Этиология ХП (ЭРГ 1)

Классификация

Клиническое течение ХП

Заключение

Литература

Европейские рекомендации по ведению хронического панкреатита

Резюме. Руководство опубликовано в марте 2017 г.

Хронический панкреатит (ХП) вносит ощутимый вклад в структуру заболеваемости общества. Это состояние способно существенно снизить качество жизни, а его долгосрочные последствия включают сахарный диабет и рак поджелудочной железы. Характерными проявлениями ХП являются боль соответствующей локализации и экзокринная недостаточность (ЭН), приводящая к трофическим нарушениям. Небрежное отношение к режиму и качеству питания является наиболее распространенной причиной заболеваемости ХП в европейских странах, где он отмечается с частотой от 5 до 10 случаев на 10 тыс. жителей. При медиане выживаемости величиной в 20 лет расчетная распространенность составляет около 120 случаев на 100 тыс. жителей.

Определение этиологии ХП у взрослых пациентов: подробная история болезни; лабораторная оценка и визуализация исследования; учет факторов риска; исключение первичного гиперпаратиреоза; аутоиммунного панкреатита; холецистолитиаза и/или холедохолитиаза.
Определение этиологии рецидивирующего острого панкреатита или ХП у детей: необходимо исключить муковисцидоз; первостепенное значение имеют генетические факторы; лабораторная оценка уровня Ca 2+ и триглицеридов; ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости или магнитно-резонансная холангиопанкреатография.
Необходимость исключения аутоиммунного панкреатита касается всех пациентов с неопределяемой этиологией ХП перечисленными выше методами.
Генетический скрининг показан для всех случаев ХП в возрасте 5 см в диаметре;
Диагностическая тонкоигольная аспирация кисты может быть выполнена при подозрении на инфицированное содержимое или онкопроцесс.
При подозрении на злокачественное кистозное поражение выбирают хирургическую тактику.
Показанием к стентированию протока поджелудочной железы является дилатационная обструкция или образование свища.
Для лечения сосудистых псевдоаневризм методом выбора является ангиографическая эмболизация.
Боль при ХП необходимо оценивать с использованием многомерного подхода, в том числе оценки интенсивности, оттенков, ее влияния на качество жизни.
В вопросах обезболивания при ХП придерживаются стандартной «лестницы обезболивания», предоставленной Всемирной организацией здравоохранения.
Хирургические меры воздействия подразделяются на три категории: декомпрессионные (устранение протоковой гипертензии), резекционные (удаление воспаленных масс головки поджелудочной железы), смешанной техники. Последние основаны на резекции и дренировании пораженного обструкцией участка железы (тела и хвоста).
Все пациенты с ХП имеют высокий риск развития остеопороза и остеопении. Оценку степени риска производят с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, наряду с регулярным измерением содержания в сыворотке крови витамина D.
Основные профилактические меры включают сбалансированное питание, в частности по содержанию кальция и витамина D, регулярные физические нагрузки, исключение алкоголя.
Риск развития сахарного диабета при ХП возрастает после хирургического вмешательства и с увеличением возраста пациента.
Для стандартизированной многомерной оценки качества жизни используют опросники.

Использованные источники:www.umj.com.ua

загрузка…