Дырка в желудке не язва

Язвенная болезнь желудка является самым распространенным хроническим заболеванием органов ЖКТ. Число заболевших с каждым годом возрастает, чаще всего заболеванию подвергаются мужчины в возрасте 25–45 лет, у женщин болезнь встречается реже. Самым опасным осложнением язвы является перфорация желудка или по-другому прободение.

Перфорация желудка представляет собой небольшое отверстие в стенке желудка. Края отверстия округлые, ровные, гладкие, диаметр может достигать 1 см. Локализуется прободная язва чаще в нижней стенке желудка, реже в боковой стенке.

Пища, желудочная кислота, желчь и ферменты через прободное отверстие могут беспрепятственно попасть в брюшную полость и вызвать химический ожог. Частички пищи в брюшной полости начинают постепенно гнить, что провоцирует размножение бактерий и развитие острого воспалительного процесса – перитонита. Перитонит развивается быстро, в течение 12–18 часов после образования прободения. Без врачебной помощи, на 4 сутки после развития перитонита происходит инфицирование всего организма, что приводит к смертельному исходу.

В пищеводе и тонком кишечнике язвы и перфорации встречаются редко, чаще всего такие явления наблюдаются в желудке и в 12-перстной кишке. Обострение язвы приходится на весенний и осенний периоды, поэтому часто перфорации могут появиться именно в это время. В 20% случаев стенки желудка перфорируют бессимптомно и без наличия язвы желудка. В этом и кроется смертельная опасность данного заболевания.

Причины

Основной причиной возникновения прободения стенки желудка является обострение язвенной болезни. Другими причинами образования перфорации, являются:

• чрезмерные физические нагрузки;
• стрессы, нервное перенапряжение;
• нарушение трофических функций желудка;
• вредные привычки: курение, употребление алкоголя, переедание;
• размножение бактерии Хеликобактер;
• кровотечения в желудке;
• пренебрежение лечением язвы;
• частое применение медикаментозных средств (анальгетиков, кортикостероидов, антикоагулянтов, препаратов на основе салициловой кислоты);
• наследственная предрасположенность;
• увеличение кислотности;
• повышение давления в брюшной полости;
• несоблюдение диеты;
• перенесенные хронические инфекционные заболевания;
• ожоги.

Развитию перфораций способствуют и различные травмы, ранения брюшной полости, ожоги. Иногда желудочные стенки могут перфорировать при тяжелых состояниях – после приступа инфаркта, инсульта.

Симптомы

Симптоматика заболевания и его стадии зависят от клинической формы перфоративной язвы. Выделяют 2 формы развития перфорации:

• типичная – проявляется в 95% случаев, при этом содержимое желудка попадает в брюшную полость, что провоцирует перитонит;
• атипичная – проявляется в 5% случаев, по-другому ее называют «прикрытой» перфорацией, рана прикрыта сальником, складками желудочной стенки или стенками соседних органов (пентрация).

В типичной форме выделяются следующие стадии:

Болевой синдром – резкие «ножевые» боли в эпигастральной области, которые возникают в результате развития воспаления (перитонита).

Длительность боли и ее выраженность зависит от степени наполнения желудка, локализации и размера сквозной раны. Болевые ощущения сначала возникают в эпигастральной области, затем переходят на всю брюшную полость, больной при этом старается не двигаться, так как болевой симптом усиливается при движении и напряжении мышц живота. Боли настолько невыносимые, что человек в положении лежа поджимает колени к животу, пытаясь хоть немного облегчить свое состояние.

Другим симптомом в типичной форме является наличие газа в брюшной полости, который попадает в нее вместе с пищей. Присутствие газа определяется перкуссией (постукиванием по животу) по ответному звуку. Газ может распространяться диффузно, по всей полости живота, но чаще всего локализуется под диафрагмой.

Другие симптомы прободной язвы в типичной форме:

• симптом Грекова (снижение частоты пульса);
• снижение артериального давления;
• прерывистое дыхание;
• побледнение кожных покровов;
• холодный пот;
• напряжение мимических мышц лица, впалость глаз.
• напряжение мышц живота (живот как «доска»).

Ложное улучшение состояния – все острые симптомы утихают, больному кажется, что болезнь отступила. Симптомы в этой стадии:

• затихание болевого синдрома;
• нормализация частоты пульса и дыхания;
• расслабление брюшных мышц, «мягкий живот».

Болевые ощущения утихают в результате выделения экссудата – противовоспалительной жидкости, которую выделяют окружающие капилляры в брюшной стенке, и снижения порога чувствительности нервных окончаний. Прием обезболивающих средств ускоряет процесс ложного улучшения самочувствия. Но это состояние длится недолго, после 6–12 часов мнимого благополучия состояние больного резко ухудшается.

Перитонит – распространение бактериальной инфекции по брюшной полости.

Характерны следующие симптомы:

• тошнота, рвота;
• вздутие живота;
• повышение температуры тела до 38–49 градусов;
• обезвоживание, анурия;
• напряжение стенок живота;
• сухость во рту, налет на языке;
• учащение пульса – до 120 ударов;
• землистый цвет кожных покровов;
• впалые щеки, глаза.

Постепенно температура падает до 36 градусов и ниже, в крови повышается уровень гемоглобина, калия и лейкоцитов. Медицинская помощь на этом этапе уже не помогает.

Атипичная форма перфорации наблюдается при маленьком сквозном отверстии в желудке, прикрытии дна раны соседними органами: печенью, желчным пузырем или сальником. В течении заболевания выделяют 2 стадии:

Прободение – открытие сквозной раны в брюшную полость и незначительное попадание пищи в брюшную полость. Наблюдается та же симптоматика, что и в типичной форме, но болевые ощущения менее выражены.

Улучшение самочувствия – через 40–50 минут после прободения, симптомы затихают, дно отверстия перекрывается складками слизистой оболочки желудка или брюшной клетчаткой. Если отверстие прикрыто плотно, и пища больше не попадает в полость живота, то возможно самостоятельное излечение перфоративной язвы. Под воздействием неблагоприятных факторов, перфорация может прогрессировать и переходить в типичную форму заболевания.

Диагностика

Диагноз «перфорация» ставится на основании анамнестических сведений, осмотра врача – гастроэнтеролога, результатов диагностических исследований.

Диагностику может затруднять временное улучшение состояние больного, когда отсутствуют выраженные клинические симптомы, а прободное отверстие прикрыто соседними органами или сальником. В таком случае назначается комплексное обследование, которое в себя включает:

1. Рентгенография (на снимках можно увидеть скопления газов в правом подреберье под диафрагмой);
2. Ультразвуковое исследование брюшной полости (определяет наличие газа в полости живота, серпообразную диафрагму, разлитой абсцесс);
3. Эндоскопия (с помощью зонда определяют степень прободения, локализацию отверстия);
4. Общий и биохимический анализ крови (определяет степень интоксикации при перитоните, а также уровень лейкоцитов при наличии воспаления);
5. Лапароскопия (проводится для подтверждения диагноза, особенно в атипичной форме).

При затруднении в постановке диагноза проводят ФГДС (фиброгастродуоденоскопию) – расправление желудочных стенок с помощью мощного потока воздуха.

Лечение

Лечение производится путем оперативного вмешательства, выбор метода зависит от формы прободения, стадии заболевания, возраста больного, локализации прободного отверстия, его размеров. Основные методы:

Ушивание перфоративной язвы.

Метод показан при маленьком прободном отверстии, перитоните, тяжелом состоянии больного, а также при отсутствии кровотечения в области язвы. Такой вид операции выполняется в 90% случаев лечения перфоративной язвы.

Лицам молодого возраста операция показана при отсутствии язвенной болезни, пожилым операция назначается в связи с вероятностью развития осложнений при других оперативных методах. Операция проводится под местным или общим наркозом.

Иссечение прободной язвы.

Метод применяется при хронической язвенной болезни, перед ушиванием прободного отверстия. Сквозная рана практически всегда меньше по размеру, чем область язвы в желудочной стенке, поэтому простое ушивание раны, без иссечения самой язвы, может привести к повторному развитию перфорации. При иссечении захватываются здоровые участки, чтобы максимально снизить риск повторного развития болезни.

Резекция.

Радикальный метод лечения, когда необходимо удалить часть желудка. Применяется при обширном поражении тканей желудочной стенки (30–70% общего объема желудка). Операция показана при наличии тяжелого хронического течения язвенной болезни, при большом прободном отверстии, кровотечениях, стенозе желудочных стенок или 12-перстной кишки, а также при наличии множественных язв.

Операция требует соблюдения следующих условий:

• возраст пациента не должен превышать 60 лет;
• состояние пациента позволяет провести операцию;
• хирург имеет опыт и соответствующие навыки проведения таких операций;
• нет других осложнений.

Если с момента прободения прошло больше 6 часов, и начался перитонит, резекция не проводится, так как существует риск развития тяжелых последствий.

Лапароскопия.

Операция показана при маленьком отверстии, устойчивой гемодинамике, отсутствии перитонита, стеноза, кровотечения. При отсутствии клинических симптомов оперативное вмешательство должно производиться не позднее 12 часов с момента прободения.

Метод обеспечивает минимальный прием медикаментозных средств после хирургического вмешательства, а также гарантирует успешное выздоровление.

После оперативного вмешательства пациенту необходимо соблюдать все предписания лечащего врача. Первое послеоперационное время требуется соблюдать диету, новые продукты вводятся постепенно. Диета должна соблюдаться длительное время – 6–8 месяцев, из меню исключают все опасные для ЖКТ продукты — копченые, острые, жареные блюда, также противопоказано курение и употребление спиртных напитков. Следует избегать физических нагрузок, волнений и стрессов. При соблюдении всех условий выздоровление проходит успешно и в короткие сроки.

Если какой-либо человек, приглашенный на званый обед или ужин, извиняется, поскольку не может отведать то или иное блюдо, и говорит: «у меня язва», то всем понятно, о чем идет речь: у него не трофическая язва голени, не ползучая язва роговицы, и даже не «сибирская» язва. У этого человека язва желудка, или двенадцатиперстной кишки.

Заболевание очень широко распространено, поэтому диагноз не нуждается в уточнениях. История изучения этой болезни очень интересная. У нас нет времени, чтобы поведать ее целиком, но можно с уверенностью сказать о том, что поиск причин язвенной болезни желудка отражает развитие медицины в XX веке. В тридцатые годы, когда блистало учение Павлова о рефлексах, полагали, что причиной образования эрозий и язв был стресс, и нарушение вегетативной иннервации.

Затем, когда «флагом медицины» стала иммунология, было принято считать, что именно сбой иммунитета запускает деструкцию слизистой оболочки. Потом стала доказана связь с возникновением этого заболевания невзрачного микроорганизма Helicobacter pylori, и возможность радикального излечения получила «новое дыхание».

Но и в настоящее время эта болезнь является одним из самых распространенных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Где и почему возникает язва? Что приводит к ее образованию? Как лечить язву желудка, и какие осложнения могут возникнуть?

Язва желудка — что это такое?

Что такое язвенная болезнь желудка? ЯБЖ или, сокращенно, язва желудка — это заболевание длительное, хроническое, которое протекает с периодами обострений и ремиссий. Течение болезни обусловлено появлением в желудке дефекта, который называют язвой.

Известно, что кроме язв, существуют и эрозии. Так вот: эрозия – это «мелкое» повреждение, которое не распространяется глубже подслизистого слоя, а язва может проникать сквозь все слои стенки желудка, и даже образовывать сквозное отверстие (при перфорации).

Заболевание встречается весьма часто — распространенность в популяции составляет примерно 8%. Если говорить об общем заболевании, таком, как ЯБЖ и двенадцатиперстной кишки, то выясняется, что дуоденальная локализация встречается вчетверо чаще, чем желудочная. У мужчин дуоденальные дефекты встречаются чаще, чем у женщин, а в желудке язва возникает с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин.

Причины возникновения язвы желудка:

• персистенция хеликобактерной инфекции в желудке;
• усиление выделения (секреции) желудочного сока, например, наличие гастрита с «повышенной» кислотностью;
• ухудшение активности защитных факторов слизистой (мукопротеинов);
• прием нестероидных противовоспалительных препаратов, например, «сердечного» аспирина для «разжижения» крови и профилактики инфаркта и инсульта;

Примечание: не стоит верить производителям аспирина, которые заявляют, что «кишечнорастворимая» форма (то есть, которая растворяется не в желудке, а в кишечнике) надежно предохраняет слизистую желудка от появления язв. Это не так. Доказано, что ульцерогенное действие (язвообразование) от НПВС является системным, то есть происходит после всасывания в кровь, а не во время нахождения в кишечнике и желудке. Так что переплата за «кишечные» формы – это ловкий рекламный трюк.

• стресс, неврозы;
• курение, сглатывание табачной слюны и прием алкоголя.

Виды и классификация язв желудка

Такой классификации, которая устроила бы сразу и всех, просто нет. Ведь этой проблемой занимаются и терапевты – гастроэнтерологи, и патоморфологи – гистологи, и хирурги. Вот некоторые варианты объединения признаков, можете выбирать, какая из классификаций придется вам по вкусу:

• Есть симптоматические, отдельные язвы, а есть болезнь;
• ЯБЖ может возникать на фоне хеликобактерной инфекции, или без нее;
• По локализации язвы могут быть в кардиальном, пилорическом, антральном отделе, в области тела и дна;
• Язвы бывают множественные и одиночные, малые (5 мм), средние (до 20 мм), большие и гигантские (более 3 см);
• По стадиям болезни существуют ремиссии, затихающие и острые обострения и стадия рубцевания, а само течение может быть как острым, так и хроническим, а периоды выраженной клиники могут быть и частыми, и редкими.

Симптомы язвы желудка — боль и рвота

Каждый пациент должен знать признаки ЯБЖ, поскольку риск того, что у каждого читающего эту статью, есть или будет язва желудка — составляет от 7 до 10%. Основными признаками ЯБЖ являются:

• Боль в эпигастрии

Боли при язве желудка четко связаны с употреблением еды – или сразу после нее, или через час. Если язва в пилорическом канале, то боль появляется через 2-3 часа, или бывает «голодной». Боль уменьшается после приема антацидов, спазмолитиков и блокаторов протонной помпы и Н2 – рецепторов. Ночные боли также характерны для «далеких» отделов, близких к дуоденуму.

• Рвота

Она возникает на высоте боли, и приносит облегчение, поскольку уносит лишнюю кислоту, иногда пациенты вызывают ее самостоятельно.

Обострение язвы желудка

Обострение язвенного процесса может происходить по различным причинам, например, на фоне стресса или на фоне принятия лекарственных препаратов.

• запоры, различные виды отрыжки, тошнота – признаки обострения ЯБЖ;
• характерна сезонность – обострения возникают весной и осенью;
• при обострении часто появляется похудание, несмотря на хороший аппетит.

Симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки могут отсутствовать, например, при «немых» язвах, и проявляться только осложнениями. Иногда и обострение бывает «немым». Вместо того, чтобы проводить лечение обострения язвы желудка, намного проще не допускать его, применяя средства профилактики, о которой будет сказано далее.

В настоящее время классическим признаком язвы желудка является обнаружение хеликобактерной инфекции, но только в том случае, если у человека есть диагноз.

Так вышло, что у 90% здоровых людей наличие этого микроорганизма не приводит к развитию язвы, но уж если язва есть – то надо обязательно лечить хеликобактерную инфекцию, поскольку ее наличие провоцирует развитие язв.

• Эта терапия, направленная на уничтожение хеликобактерной инфекцией, называется эрадикацией.

Осложнения язвы желудка у взрослых

Каждый из нас может запомнить все осложнения язвенной болезни. В каком месте желудка не находилась бы язва, возможно пять стандартных исходов этого дефекта, каждый из которых ухудшает состояние здоровья:

1) Перфорация. Язва становится «сквозной», и в желудке появляется дырка. В брюшную полость выливается желудочный сок. Возникает резчайшая, «кинжальная» боль, а позже развивается перитонит.

2) Пенетрация язвы. Это та же перфорация, но прикрытая, по типу «яблонной плодожорки». Отверстие открывается не в «пустоту», а в стенку другого органа. Так гусеница переползает из одной ранетки в другую точно по месту их соприкосновения.

3) Кровотечение. Если возникла эрозия сосуда, то появляется мелена, то есть черный стул, похожий на деготь. Это кровь. Возникает тошнота и рвота «кофейной гущей». Это тоже кровь, но измененная под действием желудочного сока, которая превратилась в солянокислый гематин. Если поражен крупный сосуд, то рвет просто кровью, пациент быстро «заваливает» давление, возникает коллапс и геморрагический шок.

Нужно отметить, что в последние годы резко возросло число язвенных кровотечений, вызванных бесконтрольным употреблением НПВС, особенно неселективных, обладающих ульцерогенным действием. Характерный пример – многократные (10-15) инъекций диклофенака на фоне эрозивного гастрита, без профилактического приема противоязвенных препаратов – ингибиторов протонной помпы.

4) Рубцовый стеноз. Иногда язва заживает, но стягивает, наподобие кисета края выходного отдела желудка. В результате возникает уменьшение размеров отверстия, пища с трудом проходит ниже, появляются признаки застоя, брожения и нарушения пищеварения.

5) Малигнизация. Это не что иное, как озлокачествление язвы и появление рака желудка.

Из всех видов осложнений перфорация и кровотечение – это показания к неотложной операции, при пенетрации можно еще сделать отсрочку. При стенозе проводится плановая пластика, а при развитии рака показана или плановая операция, либо курсы лучевой и химиотерапии.

Диагностика язвенной болезни желудка

Классическими диагностическими мероприятиями, позволяющими верифицировать и уточнить диагноз, являются:

• фиброэзофагогастродуоденоскопия с прицельной множественной биопсией;
• рентгеноскопия желудка с бариевой взвесью (стал устаревать, поскольку дает высокую лучевую нагрузку, и по точности уступает ФГДС);
• измерение кислотности желудочного сока (рН-метрия);
• УЗИ брюшной полости (для исключения сопутствующей патологии;
• взятие биопсии слизистой оболочки желудка для выявления в срезах хеликобактер пилори;
• проведение быстрого уреазного теста (для тех же целей);
• определение рутинных анализов крови, кала на скрытую кровь и прочих показателей.

Лечение язвы желудка, препараты и питание

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки – это длительный процесс. Главными задачами его являются:

1. Ликвидация обострения;
2. Проведение эрадикационной терапии;
3. Создание условий для «правильного рубцевания» язвы;
4. Проведение реконструктивно – пластической операции при возникновении рубцового стеноза.

Госпитализации подлежат те пациенты, у которых есть высокий риск развитие в ближайшее время осложнений, или выраженная сопутствующая патология,

Основными лечебными мероприятиями при язвенной болезни желудка можно назвать:

1) Лечебный режим, с эмоциональным и физическим покоем. Чрезвычайно важно полностью отказаться от алкоголя и курения, и заняться также лечением сопутствующих заболеваний.

2) Правильное питание и диета.

Диета при язвенной болезни желудка должна физически, термически, механически и химически щадить желудок. Для этого существует стол № 1 и № 1а, 1 б по Певзнеру, которые соответствуют как обострению (1а), так и затиханию обострения (1б).

Питание должно быть дробным, показаны слизистые супы, каши, которые обволакивают. Исключаются кислые, острые и пряные блюда, жирная и возбуждающая, слишком горячая и слишком холодная пища. Пациентам показаны паровые блюда, сливочное масло, яйца всмятку. Полезны паровые суфле, пюре и кисели.

Диета при язве желудка и двенадцатиперстной кишки применяется даже и в период ремиссии, но с известными послаблениями. Показано применение минеральных вод. Нельзя употреблять крепкие мясные и грибные бульоны, копчености, и сырые грубые фрукты и овощи, которые травмируют слизистую.

3) Проведение эрадикации хеликобактерной инфекции. Существует несколько линий терапии, поскольку освободиться от этого микроорганизма непросто. Так, применяют такие препараты, как ингибиторы протонного насоса, и комбинации двух антибиотиков, с обязательным контролем через месяц после лечения. Если инфекция осталась, то усиливают схему, включая в нее препараты с анаэробной активностью (метронидазол) и средства, содержащие висмут.

В том случае, если у пациента нет этой инфекции, то назначают ингибиторы протонного насоса, а также блокаторы гистаминовых рецепторов второго типа. Курс лечения обычно составляет месяц, пока не исчезнет боль и не начнет рубцеваться язва.

4) Препараты. При лечении ЯБЖ широко применяются различные антацидные препараты, которые снижают кислотность. Используют Альмагель (с анестезином), «Фосфалюгель», которые можно принимать при изжоге. Показаны препараты солодки, поскольку глицирризин усиливает образование слизи, а муцин предохраняет желудок от воздействия желудочного сока на его стенку;

5) При затихании обострения показаны физиотерапевтические процедуры (электрофорез, бальнеотерапия). Применять эти методы можно только после полного исключения злокачественных новообразований.

Оперативные методы лечения ЯБЖ

Операция при язве желудка при плановом лечении проводится по следующим показаниям:

• консервативное лечение не дает эффекта, симптомы и признаки язвы желудка сохраняются;
• язвы часто рецидивируют;
• возникают тяжелые симптомы (сильные боли, рвота, частые рецидивирующие кровотечения);
• каллезные хронические язвы, которые могут с большой вероятностью озлокачествиться;
• наличие многих мелких язв, когда высока желудочная кислотность;
• по социальным показаниям (нет возможности лечиться, стойкое желание больного);
• при аллергии или непереносимости большинства лекарственных препаратов.

В экстренных случаях, пациента с язвой берут «на операционный стол» только при кровотечении или при перфорации язв. Но, даже и в этом случае, стараются максимально сохранить орган. При простой язве никто не будет проводить резекцию желудка без показаний, поскольку возможно развитие постгастрорезекционного синдрома с ухудшением функции пищеварения и развитием синдрома мальабсорбции.

Наиболее часто при ЯБЖ выполняются:

• ваготомия, то есть устранение влияний блуждающего нерва, уменьшает синтез кислоты;
• ваготомия и экономная резекция;
• ваготомия и пилоропластика;
• ваготомия и дуоденопластика.

Последние виды вмешательства применяют при рубцовых стенозах.

Профилактика язвы желудка

Язва желудка, симптомы и лечение которой мы кратко рассмотрели, нуждается в профилактике — особенно у лиц, принимающих противовоспалительные препараты. И даже в том случае, если диагноза ЯБЖ выставлено не было. Для профилактики показаны те же препараты, что и для лечения:

• мистопрозол, омепразол, лансопразол;
• блокаторы Н2 – рецепторов, например, фамотидин.

Вопрос о прекращении приема этих препаратов решается только после проведения ФГДС, даже при отсутствии жалоб, желательно с проведением биопсии.