Дыхательные тесты при панкреатите

При всех этиологических формах хронического панкреатита (ХП) со временем развивается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ПЖ), обусловленная уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы ПЖ в результате ее атрофии и фиброза [4, 6, 7]. С практической точки зрения эта проблема имеет два важных аспекта: своевременная диагностика признаков функциональной недостаточности и применение адекватной заместительной терапии.

В течении ХП выделяют три стадии. Первая стадия заболевания характеризуется наличием постоянных или приступообразных болей длительностью от нескольких дней до недели, которые чередуются с ремиссиями заболевания. В этой стадии отсутствуют признаки внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности ПЖ и морфологические изменения органа. Продолжительность этой стадии составляет в среднем 5 лет.

Во второй стадии заболевания выраженность и продолжительность болевого синдрома, обусловленного воспалительными изменениями в ПЖ, уменьшается. Появляются признаки экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ. У большинства больных выявляются морфологические изменения в ПЖ (кальцификаты, изменения протоковой системы, фиброз). Средняя продолжительность данной стадии около 6 лет и более.

В третью стадию заболевания воспаление в ПЖ практически отсутствует в результате тотального фиброза ее паренхимы. Боли, как правило, прекращаются, исключая больных с развившейся наркотической зависимостью и наличием осложнений, требующих хирургического лечения. Клиническая симптоматика заболевания определяется выраженной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ и сахарным диабетом [5].

В настоящее время возможности лабораторной диагностики экзокринной функции ПЖ расширились с внедрением в практику определения панкреатической эластазы 1 (Е1) в кале. Снижение панкреатической эластазы в кале имеет большое диагностическое значение для выявления степени панкреатической недостаточности ПЖ [1, 8, 9].

Альтернативным методом может быть дыхательный тест с использованием 13С-смешанных триглицеридов, который предназначен для in vivo диагностики внешнесекреторной функции ПЖ. Триглицериды, содержащие различные жирные кислоты, являются основными компонентами природных жиров. Действующее фармакологическое вещество — 1,3-дистеарол-2-(1-13С) октаноил глицерол, меченый стабильным изотопом углерода. Он метаболизируется в два этапа. На первом этапе происходит отщепление 1-13С каприловой кислоты в позициях 1, 3, происходящее, в основном, под действием липазы, синтезируемой ПЖ. На втором этапе происходит всасывание отщепленных молекул каприловой кислоты и 2-(1-13С) монооктаноил глицерола, которому может предшествовать его расщепление до каприловой кислоты. Каприловая кислота при поступлении в тонкой кишке быстро всасывается, связывается с альбумином крови и через систему портального кровотока либо лимфатическую систему и систему общего кровообращения в составе липопротеинов доставляется в печень. Основной канал метаболизма каприловой кислоты — митохондриальное бета-окисление, приводящее к образованию бикарбонат-иона, содержащего углерод-13 (13С), который пополняет бикарбонатный пул крови. Это приводит к увеличению доли 13С в углекислоте выдыхаемого воздуха. Процент выделяемого 13С зависит от активности липазы ПЖ. В связи с тем, что результаты дыхательного теста находятся в прямой зависимости от активности липазы, то динамика показателей дыхательного теста при приеме ферментов, содержащих липазу, может отражать эффективность проводимой заместительной терапии.

Цель: оценка эффективности коррекции внешнесекреторной функции ПЖ у больных с ХП на основании данных лабораторных исследований: определения уровня панкреатической эластазы в кале и результатах дыхательного теста с 13С-смешанными триглицеридами.

Материалы и методы. Исследования были проведены у 30 больных ХП. Диагноз был поставлен на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

В группу наблюдения были включены 19 (63%) мужчин и 11 (37%) женщин, средний возраст 48,6 ± 2,3 года. С осложненными формами ХП (кисты ПЖ, кальцифицирующий панкреатит, псевдотуморозная форма ХП, вторичный сахарный диабет) — 18 (60%) больных.

Всем больным проводили определение в кале панкреатической эластазы 1 (Е1) иммуноферментным методом и дыхательный тест с 13С-смешанными триглицеридами. Тест проводился натощак. Процедура проведения занимала 6 часов. Во время исследования больному запрещалось курить, проявлять физическую активность и принимать пищу. Для проведения теста готовили тестовый завтрак (300 мг 1,3-дистеарол-2-(1-13С) октаноил глицерола, 20 г сливочного масла, 100 г белого хлеба). До и после приема тестового завтрака больной проводил сбор образцов выдыхаемого воздуха в специальные пронумерованные коллекторы. В коллектор № 1 — образцы воздуха до приема завтрака, затем с интервалом 30 минут в остальные пронумерованные коллекторы. Вывод о состоянии внешнесекреторной функции ПЖ делается на основании обработки полученных данных по суммарной доле выделенной изотопной метки к исходу шестого часа дыхательного теста. Нормальные значения CPRDF(360) 13С-смешанных триглицеридов составляют 27,3 (26,3–28,3). Если суммарная доля выделяемой метки меньше указанной величины, то это указывает на нарушение внешнесекреторной функции ПЖ.

Дыхательный тест проводили до начала терапии и через 7 и 14 дней лечения. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программы «Биостатистика» (версия 4.03). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

Результаты исследования

На основании полученных данных о состоянии экзокринной функции ПЖ по данным содержания Е1 в кале и результатам дыхательного теста больным назначалась заместительная ферментная терапия. Больным со снижением уровня Е1 в кале от 200 до 100 мкг/г назначался Креон в дозе 30 000 ЕД липазы/сутки, такие значения Е1 имели 12 больных, они составили первую группу наблюдения. При снижении в кале эластазы ниже 100 мкг/г назначался Креон в дозе 75 000 ЕД липазы/сутки, таких больных было 18 — эти больные составили вторую группу наблюдения. Клиническая характеристика выделенных групп представлена в табл. 1.

Средние показатели дыхательного теста CPRDF(360) и панкреатической эластазы в кале до начала терапии и динамика дыхательного теста на фоне лечения представлены в табл. 2.

Был проведен корреляционный анализ между значениями Е1 и CPRDF(360), который показал высокую степень идентичности между двумя переменными (рис. 1). Коэффициент корреляции по Пирсону составлял r = 0,64, при достоверности р < 0,05, что свидетельствовало о высокой степени совпадения результатов исследования внешнесекреторной функции ПЖ. Во второй группе до начала терапии значения Е1 в кале и дыхательного теста были достоверно ниже.

На 7-й день проводимой терапии показатели дыхательного теста в первой группе свидетельствовали о компенсации экзокринной функции ПЖ, значения восстановились до нормы у 10 (83%) больных. У двух больных показатели дыхательного теста свидетельствовали об отсутствии адекватной коррекции внешнесекреторной функции ПЖ, и этим больным доза Креона была увеличена до 75 000 ЕД. Во второй группе по данным дыхательного теста экзокринная дисфункция ПЖ была скорректирована у 12 (67%) больных, у 6 (33%) больных показатели дыхательного теста свидетельствовали о сохраняющемся дефиците липазы. На 14-й день терапии в первой группе больных по данным дыхательного теста у всех больных произошла компенсация внешнесекреторной дисфункции ПЖ. Во второй группе больных экзокринная недостаточность по данным дыхательного теста сохранялась у 3 (17%) больных. На рис. 2 приведены кривые дыхательного теста при успешной компенсации экзокринной недостаточности (рис. 2а) и у больного с сохраняющимся на фоне лечения дефицитом ферментов (рис. 2б).

Обсуждение результатов

Полученные результаты еще раз указывают на необходимость назначения ферментной заместительной терапии в адекватных дозах больным ХП в зависимости от стадии заболевания. На первой стадии заболевания назначение ферментных препаратов проводится курсами с целью коррекции симптомов диспепсии, так как панкреатическая функция чаще всего бывает сохранена. На второй и третьей стадии заболевания ХП выявлены более значительные морфологические изменения в ткани железы с формированием поздних осложнений, что приводит к необходимости применения постоянной заместительной терапии с использованием высоких доз ферментных препаратов. В современной медицинской практике более эффективными являются микрогранулы или микротаблетки, содержащие панкреатические ферменты, покрытые рН-чувствительной оболочкой и помещенные в желатиновые капсулы (Креон 10 000, Креон 25 000), рН-чувствительная оболочка которых разрушается только в щелочной среде двенадцатиперстной кишки. Высокую эффективность препарата подтвердило совместное международное двухлетнее исследование у детей с муковисцидозом, принимающих Креон в высоких дозах [2].

Благодаря тому, что микросферы Креона покрыты рН-чувствительной защитной оболочкой, то после прохождения ими желудка сохраняется 98,6% ферментативной активности. Микросферы равномерно смешиваются с желудочным химусом и эвакуируются в тонкую кишку, где быстро растворяются в щелочной среде, высвобождая ферменты.

Подбор доз панкреатических ферментов больным ХП проводится индивидуально. При тяжелой степени панкреатической недостаточности не менее 25 000 ЕД препарата на прием, нередко разовая доза может быть повышена до 50 000 ЕД. Соответственно суточная доза может составлять 100 000–150 000 ЕД. О необходимости применения высоких доз ферментных препаратов у больных с тяжелой степенью панкреатической недостаточности имеются указания в литературных источниках последних лет [3, 4].

Однако при клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критерием адекватно подобранной дозы пищеварительных ферментов служит увеличение массы тела, нормализация стула (менее трех раз в день), уменьшение метеоризма [3].

Современные методы диагностики экзокринной дисфункции ПЖ позволяют не только подтвердить лабораторными методами ее наличие, но и контролировать эффективность проводимой заместительной терапии.

Литература

Губергриц Н. Б. Возможности лабораторной диагностики заболеваний поджелудочной железы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. № 7. С. 93–101.
Капранов Р. И., Каширская Н. Ю., Воронкова А. Ю. и др. Муковисцидоз (современные достижения и актуальные проблемы). М.; ООО «4ТЕ Арт»; 2008: 124.
Коротько Г. Ф. Секреция поджелудочной железы. Краснодар. 2005. Изд. 2-е, доп. 311 с.
Маев И. В., Казюлин А. Н., Кучерявый Ю. А. Хронический панкреатит. М.: Медицина; 2005. 504 с.
Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Болезни поджелудочной железы. Том 2. М.: ОАО «Издательство «Медицина», Издательство «Шико»; 2008. 560 с.
Beget H. G., Matsuno S., Cameron J. L. (ed). Diseases of the Pancreas. Current Surgical Therapy. 2007; Springer Berlin Heidelberg New York, p. 949.
Clinical Pancreatology for Practising Gastroenterologists and Surgeons E.b Dominguez-Munoz J. (ed) Enrique Blackwell Publishing Ltd; USA; р. 535.
Elphick D. A., Kapur K. Comparing the urinary pancreolauryl and faecal elastase-1 as indicator of pancreatic insufficiency in clinical practice // Pancreatology. 2005; 5: 196–200.
Jensen Nanna M., Larsen S. A. Rapid, Endoscopic Exocrin Pancreatic Function Test and the Lundh Test: A Comparative Study // Pancreatology. 2008; 8 (6); 617–624.

В. Н. Дроздов, доктор медицинских наук, профессор
Л. В. Винокурова, кандидат медицинских наук
В. И. Невмержитский *, кандидат физико-математических наук
И. В. Чернышова
О. И. Березина
ЦНИИ гастроэнтерологии, * РНЦ «Курчатовский институт», Москва

Купить номер с этой статьей в pdf

Источник

Диагностика заболеваний поджелудочной железы позволяет выявить особенности патологического процесса.
Для диагностики заболеваний поджелудочной железы используют различные методы: УЗИ, томографию, секретин-панкреозиминовый тест, С-дыхательный тест, определение эластазы в кале, исследование показателей крови и множество других.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы[править | править код]

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы — самое безболезненное и доступное исследование, которое позволяет определить изменение размеров поджелудочной железы, участков пониженной или повышенной эхогенности, наличие или отсутствие кист, диаметр протока поджелудочной железы. На основании этого исследования можно не только выявить панкреатит, но и определить тяжесть панкреатита.

Разновидностью ультразвукового исследования является тканевая эластнография. Этот метод позволяет определить эластичность тканей. Полученная информация от тканевой эластичности отражает гистологическую характеристику изменений в поджелудочной железе.

Компьютерная томография[править | править код]

Компьютерная томография также позволяет определить размеры, форму поджелудочной железы, наличие образований и состояние протоков железы. Более детальное изучение протоков поджелудочной железы производится при совместном исследовании КТ и специального контраста.

Другим инструментальным исследованием, позволяющим изучить протоковую систему поджелудочной железы, является эндоскопическая холангиопанкреатография.

Лабораторные методы исследований[править | править код]

Перечисленные выше методы позволяют выявить анатомические и гистологические особенности поджелудочной железы. Лабораторные исследования позволяет определить функциональные особенности поджелудочной железы. Поджелудочная железа выделяет в полость двенадцатиперстной кишки различные ферменты, которые способствуют расщеплению и усвоению пищи (экзокринная функция поджелудочной железы) и выделяет в кровь инсулин, который способствует усвоению тканями организма глюкозы (эндокринная функция).

Простейшим методом, позволяющим определить изменение эндокринной функции поджелудочной железы, является определение концентрации глюкозы в крови. Кроме того, в крови определяют уровень амилазы. Но данный метод исследования не всегда информативен и не говорит о нарушении функций железы, так как при хроническом панкреатите не всегда наблюдается повышение уровня амилазы крови.

Самым информативным исследованием, позволяющим определить экзокринную функцию поджелудочной железы является секретин-панкреозиминовый тест. Но главным его недостатком является то, что он тяжело переносится пациентом. Суть этого метода заключается в том, что пациенту вводят сначала секретин, а затем холецисто-панкреозимин, которые стимулируют выработку ферментов. Содержимое двенадцатиперстной кишки извлекается при помощи специального двухканального гастродуоденального зонда.

Беззондовые методы обследования:

определение содержания панкреатических ферментов в кале;
определение в кале продуктов гидролиза (например, суточное выделение жира);
определение продуктов гидролиза субстратов в выдыхаемом воздухе (С-дыхательные тесты), которые используются в педиатрии.

Определение функций поджелудочной железы позволяет назначить адекватную ферментную терапию, что приводит к значительному улучшению здоровья пациента.

Примечания[править | править код]

Ссылки[править | править код]

Источник

Анализы при хроническом панкреатите

Хронический панкреатит – заболевание поджелудочной железы, которое характеризуется воспалительно-деструктивными изменениями тканей органа. О течении патологического процесса лечащему врачу говорят анализы при хроническом панкреатите. Важное место занимает значение амилазы в моче и крови больного.
В данной статье вы ознакомитесь с тем, какие лабораторные исследования необходимо пройти, чтобы удостовериться в том, что болезнь присутствует.

Когда необходимо сдавать анализы на наличие хронического панкреатита

Как только начнут проявляться первые признаки нарушения нормального функционирования поджелудочной железы, необходимо сразу отправиться на прием к опытному специалисту. Гастроэнтеролог либо терапевт назначит основное обследование, после чего, согласуясь с полученными результатами, направит на дополнительные исследования.
Анализы сдаются при следующих показателях:

болезненные ощущения в левом подреберье, проявляющиеся периодически, которые усиливаются после приема пищи и снижаются во время голодания или при сидячем положении тела;
увеличенное выделение слюны;
рвотное состояние;
частые отрыжки воздухом либо пищей;
сниженный аппетит;
увеличенное газообразование;
диарея (кал желтоватого или соломенного цвета, с резко неприятным запахом, иногда содержит частицы непереваренной пищи);
снижение веса;
организм быстро утомляется.

Болезненные ощущения в левом подреберье — признак расстройства пищеварения

Вышеперечисленные состояния организма свидетельствуют о плохом функционировании поджелудочной железы, что влияет на самочувствие, ухудшает способность к работе, кожа становится сухой, волосы выпадают, происходит развитие анемии.
Главное — своевременно выявить патологию и начать лечение. Серьезное истощение, нарушенный электролитный баланс и потеря жизненно важных микроэлементов могут представлять опасность для жизни человека.

Важно! Необходимо также знать, что перед сдачей анализов на хронический панкреатит есть запрещается, а за несколько дней до этого стоит отказаться от жирной и жареной пищи. Если анализы необходимо сдать на определение уровня глюкозы, то употреблять пищу можно как обычно, не ограничивая себя.

Какие анализы следует сдавать при данной патологии

В обязательном порядке пациенту назначают пройти ряд исследований. Для получения полной картины состояния здоровья пациента врач должен оценить:

общий анализ крови;
содержание глюкозы в крови;
уровень холестерина;
уровень амилазы в крови, моче, слюне;
анализ кала;
активность ферментов (липаза, трипсин);
уровень билирубина и активность трансаминаз;
дуоденальное содержимое;
полученную во время лапароскопии жидкость с брюшной полости (исследование выпота);
РЭА;
тест на онкомаркеры.

Клинический анализ крови

Какие анализы следует сдавать при хроническом панкреатите, сможет ответить опытный специалист-гастроэнтеролог.

При общем анализе крови для диагностики хронического панкреатита определяются лейкоциты, эритроциты (СОЭ), объем ферментов. Главное правило – сдавать общий анализ утром на голодный желудок. При патологических процессах показатели будут выше нормы и свидетельствовать об очаге воспаления в организме. Интересно, что при хроническом панкреатите уровень ферментов никак не отличается от показателей здорового человека.

Биохимический анализ крови

Биохимия позволяет определить уровень:

глюкозы, которая повышена (норма не должна превышать 5,5 ммоль/л);
холестерина, который ниже нормы (при норме 3-6 ммоль/л);
панкреатических ферментов (альфа 2-глобулин будет понижен).

Однако при воспалительных и опухолевых процессах, болезнях почек – он повышается (в норме составляют 7-13%), трипсин возрастает (норма 10-60 мкг/л) и липаза увеличивается (норма 22-193 Е/л).

Внимание! Очень опасен при хроническом панкреатите уровень сахара, за которым больной обязан следить. Показатель более 7 ммоль/л говорит о наличии сахарного диабета.

Когда наблюдается снижение ферментов, это показатель внешнесекреторной недостаточности

Анализ слюны

К анализам, которые помогают определить симптомы при хроническом панкреатите, относится определение в слюне уровня амилазы, который, как правило, понижен. В зависимости от степени прогрессирования заболевания показатели будут незначительно увеличены или понижены.

Анализ кала

При исследовании кала на биохимию обнаруживается клетчатка, которая не успела перевариться, мышечные волокна; цвет будет слегка сероватым, консистенция — мазеобразная. При наличии панкреатита наблюдается снижение внешнесекреторной недостаточности, что свидетельствует о сниженной активности ферментов.

Анализ мочи

Панкреатическая амилаза в моче повышается многократно. Необходимо собрать утреннюю мочу в объеме 100-150 мл. Норма амилазы панкреатической — 0-50 ед./л.
При сдаче анализа мочи на хронический панкреатит определяют показатель аминокислот, так как при болезни отмечается излишнее их выведение, что свидетельствует о плохом всасывании аминокислот в тонком кишечнике. Тест Ласуса помогает определить их наличие. Для исследований используют утреннюю мочу, собирая среднюю порцию в стерильную емкость.

Важно! При хроническом панкреатите уровень РЭА (раково-эмбрионального антигена) повышается на 70%.

При хроническом панкреатите отмечается повышенный уровень маркера CA 125. При панкреатите концентрация маркера CA 72-4 повышена.

Определение уровня онкомаркеров

На основании данных результатов окончательный диагноз о наличии хронического панкреатита не ставят. Необходимо пройти комплексное обследование для определения точного диагноза:

УЗИ органов брюшной полости, чтобы определить диффузные изменения в тканях поджелудочной железы;
рентген — для подтверждения кальцификации поджелудочной железы;
обследование с помощью томографа для обнаружения зон некроза или опухоли;
магнитно-резонансную томографию для обзорной визуализации поджелудочной железы;
взятие биоптата для исследования;
фиброгастроскопия поможет более детально обследовать поджелудочную железу.

Перед многими больными часто встает вопрос, почему с диагнозом хронический панкреатит большинство анализов находится в пределах нормы. Дело в том, что диагностика данной патологии усложняется анатомической предрасположенностью поджелудочной железы и ее связью с другими органами желудочно-кишечного тракта.
Однако достаточно обширный перечень проводимых процедур поможет лечащему специалисту установить наиболее точный диагноз и подобрать адекватное лечение. Чтобы результаты были достоверными, необходимо четко соблюдать все правила сбора анализов.

Больному назначают магнитно-резонансную томографию для обзорной визуализации поджелудочной железы

Какие существуют профилактические меры заболеваний желудочно-кишечного тракта?

Для предотвращения данного заболевания необходимо придерживаться правильного питания. В рацион должны входить все необходимые витамины и микроэлементы. Употреблять фрукты и овощи обязательно. Под ограничение попадает жирная и жареная пища, следует отказаться от чрезмерно соленой и сладкой пищи. Исключить из употребления канцерогенные вещества, консерванты и прочие химические добавки.

Источник