Дренирующие операции при язве желудка

Ваготомия при
лечении язвы двенадцатиперстной кишки
и желудка в большинстве случаев сочетается
с дренирующими операциями на желудке.
Предложено более двух десятков
дре­нирующих операций, которые можно
разделить на две принци­пиально
различные группы—с пересечением и без
пересечения пилорической мышцы.

К первой группе
дренирующих операций относятся
пилоро-пластика по Гейнеке—Микуличу
и ее модификации, пилоропла-стика по
Финнею и ее модификации, а также некоторые
пласти­ческие вмешательства на
пилородуоденальном отделе.

В группу без
пересечения пилорического жома следует
вклю­чить различные виды желудочно-кишечных
анастомозов (гастро-дуоденоанастомоз
по Джабулею, гастроеюноанастомоз) и
дуо-денопластики. С некоторыми оговорками
к этому же разряду дренирующих вмешательств
можно отнести пилоро- и дуодено-дилатацию.

Наконец, следует
особо остановиться на антрумэктомии и
бо­лее обширных резекциях желудка,
которые, хотя и не являются дренирующими
операциями, часто сочетаются с ваготомией.

Мы не станем в
деталях описывать технику всех
существую­щих дренирующих операций,
а остановимся на наиболее распро­страненных
в широкой хирургической практике.

Пилоропластика по гейнеке — микуличу и ее модификации

Техника пилоропластики
по Гейнеке—Микуличу за время существования
этой операции претерпела некоторые
изменения и теперь выполняется с
соблюдением тех правил, которые
выра­ботаны авторами, имеющими
наибольший опыт в ее применении [WeinbergJ., 1963;CoopermanA.,HoerrS.,
1975]. Эти правила состоят в том, что разрез
пилородуоденального канала произво­дят
на протяжении 5—6 см, распространяя на
2,5—3 см в обе стороны от пилорического
жома с пересечением последнего, края
раны желудка и двенадцатиперстной кишки
сшивают в попереч­ном направлении с
помощью однорядных узловых швов из
син­тетических нитей, проводимых
через все слои органа (рис. 8). Для
предупреждения сращений между зоной
пилоропластики и нижней поверхностью
печени, что может привести к грубой
де­формации гастродуоденального
канала и нарушению эвакуации желудочного
содержимого, некоторые авторы рекомендуют
при­крывать линию швов прядью сальника
на ножке, подшивая ее

Рис. 8. Схема
пилоропластики по Гейнеке — Микуличу.

а — разрез стенки
желудка и двенадцатиперстной кишки; б
— формирование гастро­дуоденального
канала с помощью однорядного шва; в —
вид после окончания пило­ропластики.

по обе стороны от
линии швов к стенке желудка и
двенадцати­перстной кишки [Курыгин
А. А., 1976; SmallW„JahadiM., 1970].
Двухрядный шов невыгоден тем, что при
наложении второго ряда швов нередко
происходит инвагинация стенки желудка
и двенадцатиперстной кишки и сужение
их просвета. Однако если слизистая
оболочка двенадцатиперстной кишки
очень подвижна, допустимо вначале сшить
с помощью тонких рассасывающихся нитей
слизистый и подслизистый слои желудка
и двенадцати­перстной кишки и затем
вторым рядом швов — серозный и мы­шечный
слои этих органов. В этом случае двухрядный
шов по своей конфигурации уподобляется
однорядному, а рассасываю­щиеся нити
первого ряда в последующем не могут
стать причи­ной образования так
называемых лигатурных язв в области
пи­лоропластики.

Достаточно длинный
разрез и однорядный шов позволяют
предупредить резкое сужение
гастродуоденального канала, кото­рое
неизбежно происходит в той или иной
степени по мере за­живления язвы и
рубцевания в области линии швов. Практика
показывает, что пилоропластика бывает
адекватной тогда, когда ширина просвета
гастродуоденального канала в отдаленном
периоде после операции сохраняется в
пределах не менее 2 см [Дозорцев В. Ф.,
Курыгин А. А., 1972; BlochС.,WolfВ., 1965]. После формирования
таким способом единого гастродуоденаль­ного
канала по полюсам линии швов образуются
псевдодивер­тикулы, хорошо заметные
на рентгенограммах этой области и
принимаемые иногда неопытными в данном
вопросе рентгено­логами за язвенную
нишу (рис. 9).

Существует несколько
модификаций пилоропластики по
Гей­неке—Микуличу. При этом авторы
преследуют различные цели. Одни, устраняя
запирательную функцию пилорического
жома, стремятся сохранить нормальный
просвет и конфигурацию пило-родуоденального
канала. Так, по методике Фреде—Вебера
(1969) продольно рассекают серозный и
мышечный слои пило-родуоденального
канала до слизистой оболочки с полным
пере­сечением пилорической мышцы. В
дальнейшем никаких швов не накладывают,
т. е. операция производится так, как это
делается при пилоростенозе новорожденных.
То же самое выполняют при пилоропластике
по Веберу—Брайцеву (1968), но, в отличие
от предыдущей операции, серозно-мышечный
слой зашивают в по­перечном направлении.

Методика
Девера—Бурдена—Шалимова (1965) преследует
ту же цель, что и предыдущие две
модификации: путем рассе­чения
серозно-мышечного слоя по ходу
пилорического жома, иссечения последнего
на протяжении 2 см и ушивания образо­вавшегося
дефекта тканей в том же циркулярном
направлении (рис. 10). Пайр (1925) поступает
так же, но после иссечения передней
полуокружности пилорической мышцы
дефект серозно-мышечного слоя желудка
ушивает в продольном направлении.

При пилоропластике
по Золанке (1966) в разрез всех слоев
пилородуоденальной зоны с пересечением
пилорического жома вшивают стенку петли
тонкой кишки, серозный покров которой
становится продолжением слизистой
оболочки пилорического ка­нала и
контактирует с желудочно-дуоденальным
содержимым. Квист (1969) делает то же самое,
но в дефект стенки пнлоро-дуоденального
канала вшивает прядь сальника на ножке.
Эти авторы полагают, что после такого
рода пилоропластик реже возникает
дуоденально-желудочный рефлюкс.

Нарушение
запирательной функции пилорической
мышцы и сохранение конфигурации
пилородуоденального канала дости-

Рис. 10. Схема
пилоропластики по Деверу—Бурдену—Шалимову
(по И. С. Белому и Р. Ш. Вахгангишвили,
1984).

а — разрез стенки
желудка до мышечного слоя; б — частичное
иссечение пило­рической мышцы; в —
завершение операции

гаются также
V-образным разрезом по Вохеллу (1958) или
раз­резом в виде треугольника по
Избенко (1974) с иссечением язвы, если
таковая расположена на передней стенке
луковицы две­надцатиперстной кишки,
и пересечением пилорического жома. При
этом острый угол пирамиды обращен в
сторону двенадцати­перстной кишки,
а образовавшийся дефект зашивают так,
что стенка желудка перемещается в этот
острый угол (рис. 11).

Ряд модификаций
пилоропластики по Гейнеке—Микуличу
предусматривает пересечение или
иссечение части пилорического жома
вместе с язвой ромбовидным (по Джадду,
1915) или в виде квадрата (по Старру—Джадду,
1927; по Аусту, 1963; по Борисову, 1973) разрезами
с последующим ушиванием раны в поперечном
направлении (рис. 12).

Некоторые авторы
с помощью различных технических
ухищ­рений достигают значительного
расширения пилородуоденаль­ного
канала для обеспечения максимально
быстрого опорожне­ния желудка. Так,
при пилоропластике по Бурри—Хиллу
(1969) продольный разрез стенки желудка
и двенадцатиперстной кишки производится
так же, как при пилоропластике по Гейнеке—
Микуличу, но передняя часть пилорической
мышцы иссекается из дополнительного
разреза вдоль нее, после чего рану
заши­вают в поперечном направлении.

Рис. 11. Этапы (а—в)
пилоропластики по Вохеллу (по И. С. Белому
и Р. Ш. Вахтангишвили, 1984).

Следует заметить,
что ни при простом пересечении
пилори-ческой мышцы, ни при частичном
иссечении ее передней полу­окружности
полного устранения ее запирательной
функции не происходит. Пилорический
жом представляет собой не изолиро­ванное
мышечное кольцо; он тесно связан со
стенкой желудка и двенадцатиперстной
кишки [Сакс Ф. Ф. и др., 1987], и поэтому
сохранившаяся часть его способна
сокращаться и выполнять

Рис. 12. Схема
пилоропластики по Джадду—Хорслею (по
И. С. Белому и Р. Ш. Вахтангишвили, 1984). а
— ромбовидное иссечение язвы; б —
пнлоропластика.

в большей или
меньшей степени запирательную функцию.
Этот феномен можно видеть при
фиброгастроскопии, рентгеноскопии
желудка; особенно отчетливо он заметен
при рентгенокимогра-фическом исследовании.

Как видно из
приведенных данных, многие модификации
пи­лоропластики Гейнеке—Микулича
не содержат в себе сколько-нибудь
принципиальных особенностей, и, по
нашему глубокому убеждению, многие
технические ухищрения бывают часто
не­нужными и затрудняющими операцию.

Операции, дренирующие
желудок, выполняются в сочетании
стволовой и селективной ваготомией для
предупреждения эвакуаторных нарушений
желудка.

7.6.1. Пилоропластика
по Гейнеку-Микуличу.

Впервые была
предложена в 1886г. Гейнеке и независимо
от него в 1887г. Микуличем.

Техника операции
заключается в продольном рассечении
всех слоев стенки пилоруса на 3 см выше
и ниже пилорического жома и поперечном
сшивании образованной раны двухрядными
стволами. При наличии язвы на передней
стенке пилородуоденального отдела
следует иссечь ее полуовальным или
ромбовидным разрезом и ушить дефект в
поперечном направлении. Рис.14). Этот
способ может применяться так же и при
прободных и кровоточащих язвах.

Способ является
технически наиболее простым, но при
наличии в пилородуоденальной зоне
инфильтрата или грубых спаек применить
его невозможно.

7.6.2. Пилоропластика
по Финею (1902г.)Проводится
мобилизация нисходящего отдела
двенадцатиперстной кишки по Кохеру.
Серозо-мышечными швами сшивают
пилорический отдел желудка по большой
кривизне и внутренний край верхней
горизонтальной части двенадцатиперстной
кишки. Непрерывным дугообразным разрезом
рассекаются все слои антрального отдела
желудка, привратник и начальный отдел
двенадцатиперстной кишки в пределах
сшитых участков. Накладывается непрерывный
кетгутовый шов на заднюю губу анастомоза
и швы Шмидена на переднюю губу анастомоза.
На переднюю часть анастамоза накладываются
серозно-мышечные швы. (Рис.15).

При данном виде
пилоропластики имеется возможность
провести ревизию вскрытых желудка и
двенадцатиперстной кишок, а при
кровотечении и ушить кровоточащую язву.

7.6.3. Гастродуоденостомия
по Жабулею.Проводится
мобилизаия двенадцатиперстной кишки
по Кохеру. На область привратника со
стороны малой кривизны накладывается
шов-держалка, которую подтягивают
кверху. При этом пилородуоденальная
зона складывается виде двустволки. На
протяжении 7-8 см накладывается первый
ряд узловых швов, начиная сразу от
привратника. В пределах наложенных швов
параллельно вскрывают желудок и
двенадцатиперстную кишку без

пересечения
привратника, и двухрядными швами
формируют гастродуоденоанастомоз «бок
в бок». (Рис.16).

Гастродуоденоанастомоз
по данному способу можно выполнить и в
случае наличия инфильтратов и грубых
сращений в зоне привратника – операция
может быть выполнена в стороне от этих
изменений

7.6.4.
Гемисфинктрэктомия по Стар-Танака-Джадду.Над
пилорическим жомом полуовальным или
квадратным разрезом в поперечном
направлении иссекают стенку вместе с
половиной жома при вратника. Рану ушивают
двухрядным швом в поперечном направлении
.(Рис. 17). При помощи данного способа
можно иссечь перфоративную или
кровоточащую язву, а так же сузить
пилорический канал.

7.6.5. Передний
гастроэнтероанастомоз по Вельферу.После
верхне-срединной лапаротомии находят
дуаденоеюнальный изгиб и, отступив от
него на 40-50 см, перекидывают петлю тонкой
кишки кверху над поперечно-ободочной
кишкой, укладывают петлю кишки на
переднюю стенку желудка,таким образом,
что бы приводящий конец был направлен
ко дну желудка, а отводящий – к пилорусу.
Переднюю стенку желудка и кишку сшивают
серозно-мышечными швами на протяжении
6 см. Вдоль этого шва, отступив на 1 см от
линии

шва, рассекают
стенку желудка и стенку кишки. На заднюю
стенку накладывают обвивной кетгутовый
шов, переднюю губу ушивают швом Шмидена.
На переднюю губу накладывается второй
ряд узловых серозо-мышечных швов.(Рис.18).

Для предотвращения
образования порочного круга накладывается
с двухрядными швами энтеро-энтероанастомоз
по Брауну на 8-10 см ниже гастроэнтероанастомоза.

7.6.6. Задний
позадиободочный гастроэнтероанастомоз
по Гаккеру-Петерсону.
После верхнее-срединной лапаротомии
ободочную кишку вместе с сальником
поднимают кверху и в бессосудистой зоне
рассекают брыжейку кишки. Через
образовавшееся окно извлекают заднюю
стенку желудка. Начальную петлю кишки,
отступив от связки Трейца на 8-10 см,
фиксируют двумя швами-держалками в
вертикальном положении к оси желудка:
приводящую петлю ближе к малой кривизне,
отводящую – к большой. Между держалками
накладываются узловые серозо-мышечные
швы. Отступив на 1 см от шва, вскрывают
кишку и желудок на протяжении 5 см.
Анастомоз формируют двухрядными швами
как и в предыдущем случае. Чтобы избежать
порочного круга приводящую петлю
подшивают двумя-тремя серозо-мышечными
швами к стенке желудка выше анастомоза.
Брыжейку ободочной кишки фиксируют к
желудку выше анастомоза – анастомоз
из верхнего этажа брюшной полости
переводят в нижний. (Рис. 19).

Гаккер предложил
петлю тощей кишки подшивать к задней
стенке желудка изоперистальтически и
горизонтально.

Глава YIII

ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫЕ
И ПОСТВАГОТОМИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Несмотря на большие
достижения в лечении больных

гастродуоденальными
язвами хирургическими методами частота
пострезекционных осложнений остается
довольно высокой и по данным различных
авторов составляет в среднем 10-30%.
Характер и выраженность их в определенной
мере зависит от вида произведенной
операции.

В настоящее время
все пострезекционные осложнения
разделяются на три основные группы:

— функциональные
расстройства (демпинг-синдром,
гипогликемический синдром, пострезекционная
астения);

— механические
расстройства (синдром приводящей петли,
анастомозиты с нарушением проходимости
межкишечного анастомоза);

— органические
поражения (пептические язвы анастомоза
и культи желудка, рубцовые сужения
анастомоза, синдром Золлингер-Эллисона,
рефлюкс эзофагит, рак культи желудка).