Доступ при остром панкреатите

Оглавление темы «Лечение панкреатита. Острый холецистит.»:

1. Диагностические и лечебные аспекты острого панкреатита. Первая неделя панкреатита.

2. Панкреонекроз. Вторая неделя острого панкреатита.

3. Третья неделя острого панкреатита. Панкреатический абсцесс. Чрескожное дренирование.

4. Операция при остром панкреатите. Техника операции при остром панкреатите.

5. Три главных оперативных подхода при остром панкреатите.

6. Практически важные моменты операции при остром панкреатите.

7. Острый холецистит. Острый калькулезный холецистит.

8. Сопутствующая желтуха при остром холецистите. Консервативное лечение острого холецистита.

9. Хирургическое лечение острого холецистита. Экстренная холецистэктомия. Ранняя холецистэктомия.

10. Показания к экстренной холецистэктомии. Острый холецистит при циррозе печени.

Операция при остром панкреатите. Техника операции при остром панкреатите.

Хирургическое вмешательство по поводу инфицированного или неинфицированного панкреонекроза не имеет существенных различий и заключается в удалении некротизированных тканей. (Надеемся, что у вас не возникает слишком много поводов для операций при стерильном панкреонекрозе?)

Ключевые вопросы оперативного пособия:

• Время— ранняя или поздняя операция.

• Доступ —- чрез- или забрюшинный.

• Техника — резекция железы или удаление некротической ткани (некрэктомия).

• Завершение операции — закрытое или открытое (лапаростомия) ведение.

• Послеоперационное ведение — с продолжительной ирригацией панкреатического ложа или без нее.

• Повторная операция — плановая или срочная.

Вы можете достичь зоны некроза через фронтальный, чрезбрюшинный доступ или внебрюшинно — через разрез боковой стенки живота. Последнее предохранит брюшную полость от контаминации и уменьшит количество раневых осложнений, но эта техника «вслепую» чревата высоким риском повреждения ободочной кишки и ретроперитонеальной геморрагией.

Кроме того, указанный доступ затрудняет обнажение поджелудочной железы и некрэктомию. Мы предпочитаем длинный чрезбрюшинный поперечный разрез (шевронообразный) который обеспечивает достаточный доступ ко всей брюшной полости. Срединная лапаротомия также дает адекватный доступ, но манипуляции мовут быть затруднены предлежащей тонкой кишкой, особенно при планируемой повторные операции или при необходимости лапаростомии.

Внебрюшинные доступы приобретают значение в тех редких случаях, когда процесс локализуется в области хвоста, левых отделов железы или в области головки справа. Чаще всего эти доступы используют для удаления некротизированных жировых секвестров во время последующих повторных операций.

Ваши основные цели при операции:

— Эвакуировать некротические и инфицированные субстраты.

— Дренировать токсические продукты процесса.

— Предотвратить дальнейшее накопление этих продуктов.

— Избежать повреждения соседних органов и сосудистых структур.

Подчеркнем, что инфицированный панкреонекроз коренным образом отличается от других видов хирургической инфекции, с которыми вы встречаетесь, так как этот некроз склонен к прогрессированию, несмотря на заведомо адекватную очистку от некротизированных тканей и дренирование сальниковой сумки.

— Также рекомендуем «Три главных оперативных подхода при остром панкреатите.»

Поджелудочная железа – орган, обладающий экскреторной и инкреторной функциями. В железе различают головку, тело и хвост. От нижнего края головки иногда отходит крючковидный отросток.

Головка окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:

1. переднюю поверхность, к которой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже – петли тонкой кишки;

2. заднюю поверхность, к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;

3. верхний и нижний края.

Тело имеет:

1. переднюю поверхность, к которой прилегает задняя стенка желудка;

2. заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вены;

3. нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает двенадцатиперстнотощекишечный изгиб;

4. верхний, нижний и передний края

Хвост имеет:

1. переднюю поверхность, к которой прилегает дно желудка;

2. заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, её сосудам и надпочечнику. Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы, который, соединяясь с жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке. Иногда на малом дуоденальном сосочке, расположенном приблизительно на 2 см выше большого, открывается добавочный панкреатический проток.

Связки:

1. желудочно-поджелудочная – переход брюшины с верхнего края железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка (по ее краю проходит левая желудочная артерия);

2. привратниково-желудочная – переход брюшины с верхнего края тела железы на антральную часть желудка. Голотопия: В собственно надчревной области и левом подреберье. Проецируется по горизонтальной линии через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Скелетотопия:

1. головка — L1

2. тело — Th12

3. хвост – Th11.

Орган находится в косом положении, и его продольная ось направлена справа налево и снизу вверх. Иногда железа занимает поперечное положение, при котором все ее отделы расположены на одном уровне, а также нисходящее, когда хвост загнут книзу.

Отношение к брюшине: ретроперитонеальный орган.

Кровоснабжение осуществляется из бассейнов общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий.

Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями (от желудочно- двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий, соответственно).

Тело и хвост поджелудочной железы получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает от 2 до 9 панкреатических ветвей, среди которых самой крупной является a. pancreatica magna.

Венозный отток осуществляется в систему воротной вены через поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночную вены.

Иннервацию поджелудочной железы осуществляют чревное, верхнее брыжеечное, селезеночное, печеночное и левое почечное нервные сплетения.

Лимфоотток происходит в регионарные узлы первого порядка (верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные, верхние и нижние панкреатические, селезеночные, позадипилорические), а также в узлы второго порядка, которыми являются чревные узлы.

Оперативные доступы к поджелудочной железе

1. Лапаротомия:

* срединная лапаротомия;

* угловой разрез – к срединной лапаротомии добавляют косой разрез по направлению к левой реберной дуге;

* комбинированный доступ – срединная лапаротомия с добавлением левого косого разреза с переходом на грудную стенку по восьмому межреберью.

2. Непосредственный подход к поджелудочной железе:

* через малый сальник (путем рассечения печеночно-желудочной связки);

* через желудочно-ободочную связку (применяется наиболее часто);

* через брыжейку поперечной ободочной кишки (имеется опасность инфицирования нижнего этажа брюшной полости).

Возможен внебрюшинный поясничный доступ, который применяется в случае образования обширных гнойников в ретропанкреатической клетчатке.

Виды оперативных вмешательств на поджелудочной железе:

1. Паллиативные: обходные билиодигестивные анастомозы при неоперабельных опухолях железы; наложение внутреннего дренажа; рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки при острых панкреатитах.

2. Радикальные: панкреатодуоденальная резекция; резекция тела и хвоста железы по поводу опухолей и травматических разрывов; удаление кист и аденом островков Лангерганса.

Панкреатодуоденальная резекция

Показания: операбельные опухоли головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Этапы операции:

1. мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру, привратниковой части желудка и тела железы до границ резекции;

2. удаление в одном блоке головки и части тела поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, ретродуоденаль- ной части общего желчного протока, привратниковой части желудка;

3. наложение анастомозов между общим желчным протоком и тощей кишкой, культей железы и тощей кишкой, оставшейся частью желудка и тощей кишкой;

4. наложение межкишечного анастомоза.

Пересадка поджелудочной железы

Доказано, что трансплантация островков Лангерганса, продуцирующих инсулин (путем инфузии в воротную вену), достаточна для обеспечения нормального обмена глюкозы. Клиническое применение метода ограничивается нарастанием чувствительности к антигенам островков с развитием реакции отторжения трансплантата. Длительное выживание трансплантата труд но достижимо, даже при применении иммуносупрессии.

Успешная пересадка целой поджелудочной железы нормализует уровень инсулина и глюкозы в крови реакцией отторжения трансплантата так же трудно бор как и диагностировать ее. К моменту, когда уровень глюкозы становится ненормальным, отторжение обычно оказывается далеко зашедшим и необратимым. Активность ферментов в сыворотке крови не повышается, поэтому не может быть использована для диагностики начинающегося отторжения. Выживаемость трансплантата неуклонно повышается (более 60% трансплантатов функционировали на протяжении 3 лет).

Хирургическая анатомия селезенки, (скелетотопия, синтопия, голотопия). Связки селезенки. Оперативные доступы к селезенке. Методы ушивания ран селезенки. Спленэктомия. Понятие о реимплантации селезенки.

Селезенка – непарный лимфоидный орган, в котором различают диафрагмальную и висцеральную поверхности, передний и задний концы (полюса), ворота.

Связки:

1. желудочно-селезеночная – от большой кривизны желудка до ворот селезенки (содержит левые желудочно-сальниковые сосуды и короткие желудочные артерии и вены);

2. селезеночно-почечная – от поясничной части диафрагмы и левой почки до ворот селезенки (содержит селезеночные сосуды).

Голотопия: левое подреберье.

Скелетотопия: между IX и XI ребрами от паравертебральной до средней подмышечной линии.

Отношение к брюшине: интраперитонеальный орган.

Иннервацию осуществляют чревное, левое диафрагмальное, левое надпочечное нервные сплетения. Возникающие из этих источников веточки образуют селезеночное сплетение во-круг одноименной артерии.

Лимфоотток происходит в регионарные лимфатические узлы первого порядка, расположенные в воротах селезенки. Узлами второго порядка являются чревные лимфатические узлы.

Операции на селезенке

Спленэктомия

Показания: разрыв селезёнки, злокачественные опухоли, туберкулёз, эхинококкоз, абсцессы, гемолитическая желтуха, болезнь Верльгофа, спленомегалия при портальной гипертензии.

Доступ: лапаротомный косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапаротомия.

Этапы операции:

1. Мобилизация селезёнки

2. пересечение и перевязка диафрагмально- селезеночной связки с находящимися в ней сосудами;

3. поэтапное лигирование и пересечение в желудочно- селезеночной связке элементов сосудистой ножки селезёнки (зажимы накладывают ближе к воротам селезёнки во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы и нарушения кровоснабжения желудка) – сначала перевязывают селезёночную артерию, а затем вену для уменьшения кровенаполнения органа;

4. удаление селезёнки;

5. перитонизация проксимальной культи селезёночной ножки;

6. контроль на гемостаз.

С целью профилактики снижения иммунитета необходимо производить гетеротопическую аутотрансплантацию селезеночной ткани, например, в карман большого сальника.

При небольших резаных ранах и ограниченных повреждениях селезенки возможны органосохраняющие операции: наложение гемостатических швов – спленорафия и резекция селезенки. Но из-за опасности вторичного кровотечения эти операций выполняются сравнительно редко.

Острый некротический панкреатит имеет фазовое течение, причем, каждой его фазе соответствуют определенные клинические проявления. По современным представлениям те или иные хирургические вмешательства должны применяться дифференцированно в зависимости от фазы болезни. В течении острого некротического панкреатита целесообразно выделять две фазы: асептического воспаления и гнойных осложнений (рис. 2).

Рис. 2. Фазы клинического течения острого некротического панкреатита (БГ – билиарная гипертензия; ОЖ – обтурационная желтуха; ФХ – ферментативный холецистит; ОКППК – острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала).

5.6.1.Острый отечный панкреатит – показано проведение комплексной консервативной терапии, оперативные вмешательства не показаны. Даже при наличии острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке (оментобурсита), которые, правда, при отечном панкреатите бывает достаточно редко, следует воздержаться от применения даже миниинвазивных вмешательств. Это связано с тем, что оментобурсит при отечном панкреатите, как правило, подвергается обратному развитию.

5.6.2. Экстренное оперативное вмешательство показано при разлитом перитоните. У данной категории пациентов экстренное хирургическое вмешательство выполняют после кратковременной предоперационной подготовки в течение 2-4 часов.

При ферментативном перитоните предпочтение следует отдавать лапароскопическому дренированию брюшной полости или лапароцентезу с обязательным определением в воспалительной жидкости активности α-амилазы, бактериоскопическим и бактериологическим исследованием содержимого брюшной полости. Кроме того, в обязательном порядке (особенно при лапароцентезе!) должна быть выполнена диагностическая проба И.И.Неймарка. К 2-3 мл экссудата из брюшной полости прибавляют 4-5 капель 10% р-ра йода. Если в экссудате имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки желудочное содержимое приобретает грязно синий цвет.

При ферментативном перитоните дренажи из брюшной полости удаляют, как правило, через 3-4 суток.

При разлитом гнойном перитоните операцией выбора является срединная лапаротомия, санация и адекватное дренирование брюшной полости, в т.ч. сальниковой сумки. Как правило, никакие вмешательства на поджелудочной железе не выполняются. При явной желчной гипертензии целесообразно наложение наружной холецистостомы. При признаках высокой кишечной непроходимости, при наличии выраженного парапанкреатического инфильтрата, распространяющегося на брыжейку ободочной кишки, показана энтеростомия.

Причинами разлитого гнойного перитонита являются: прорыв абсцесса поджелудочной железы или сальниковой сумки в брюшную полость, флегмона забрюшинной клетчатки, инфицированный ферментативный перитонит при поздней госпитализации или неадекватном лечении.

5.6.3.Острый асептический некротический панкреатит без парапанкреатических жидкостных скоплений (в т.ч. парапанкреатический инфильтрат)– комплексная консервативная терапия (в т.ч. антибиотики широкого спектра действия).

5.6.4. Острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке (оментобурсит) и забрюшинной клетчатке – комплексная консервативная терапия (в т.ч. антибиотики широкого спектра действия). При неэффективности проводимого лечения в течение 3-4 суток и увеличении размеров гипоэхогенной зоны в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке по данным сонографии показано дренирование сальниковой сумки под контролем ультразвука.

5.6.5. Постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатические жидкостные скопления:

— в поджелудочной железе или сальниковой сумке (абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки) – пункция и дренирования абсцесса под контролем ультразвука.

— в забрюшинной клетчатке (флегмона забрюшинной клетчатки) – дренирование забрюшинной клетчатки под контролем ультразвука несколькими дренажами или вскрытие и дренирование флегмоны поясничным (внебрюшинным) доступом.

5.6.6. Панкреатическая всевдокиста (острая псевдокиста поджелудочной железы)– при диаметре кисты 3 см и более показана ее пункция и аспирация содержимого под контролем ультразвука с последующим сонографическим мониторингом. При необходимости выполняются повторные пункции кисты. При меньшем диаметре кисты показана консервативная терапия в сочетании с сонографическим мониторингом.

5.6.7. Отграниченные участки некротизированной паренхимы поджелудочной железы (секвестры). При инфицированных секвестрах достаточно больших размеров оптимальным вариантом является их удаление из мини доступов, лучше внебрюшинно. При асептическом панкреонекрозе секвестры небольших размеров подвергаются либо лизису, либо организации и поэтому не требуют хирургического лечения.

5.6.8. Билиарная гипертензия – комплексная консервативная терапия. При неэффективности проводимого лечения в течение 2-3 суток показано выполнение ЧЧМХС под контролем ультразвука.

5.6.9. Обтурационная желтуха, вклиненный конкремент в ампулу БСДПК, папиллостеноз, холангит, а также отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке во время дуоденоскопии являются показаниями к выполнению ЭПСТ в ближайшие 24-48 часов с момента госпитализации больного. При вклиненном камне в ампулу БСДПК ЭПСТ производится без ЭРХГ. Эндоскопическая операция должна завершаться назобилиарным дренированием.

5.6.10. Аррозивное кровотечение – показана экстренная лапаротомия. Если позволяет состояние больного предпочтение следует отдавать радикальным вмешательствам (резекции поджелудочной железы, перевязке сосудов на протяжении, спленэктомии). Паллиативные мероприятия (тампонада гнойной полости с источником кровотечения) дают только временный эффект. При отсутствии гнойной полости для остановки аррозивного кровотечения из ткани поджелудочной железы возможно применение Тахокомба.

5.6.11. Внутренние и наружные дегистивные свищи – консервативное лечение с применением Октрестатина или Сандостатина (острые наружные свищи). При сформированном наружном свище поджелудочной железы и непроходимости дистального отдела главного панкреатического протока показано наложение панкреатоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тощей кишки или резекция поджелудочной железы.

Таким образом, все хирургические вмешательства при остром некротическом панкреатите можно разделить на три группы в зависимости от времени их выполнения:

— экстренные операции,

— ранние отсроченные,

— поздние отсроченные.

Экстренные хирургические вмешательства выполняются в ближайшие 2-4 часа от момента госпитализации больного в хирургический стационар. Показанием к ним является разлитой перитонит -ферментативный или гнойный.

Ранние отсроченные хирургические вмешательствавыполняются в ближайшие 8-12 суток от начала заболевания. Показанием к ним являются:

— билиарный панкреатит (вклиненный конкремент в ампулу БСДПК, папиллостеноз и др.); операции целесообразно выполнять в ближайшие 24-48 часов с момента поступления больного;

— сохраняющиеся или увеличивающиеся на фоне полноценной консервативной терапии острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке (оментобурсит) и забрюшинной клетчатке; операции выполняются в ближайшие 8-12 суток от начала заболевания.

Поздние отсроченные хирургические вмешательствавыполняются через две недели от начала заболевания. Показанием к ним являются:

— постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатические жидкостные скопления в поджелудочной железе или сальниковой сумке (абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки) и забрюшинной клетчатке (флегмона забрюшинной клетчатки),

— отграниченные участки некротизированной паренхимы поджелудочной железы (секвестры),

— внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи, аррозивные внутрибрюшные кровотечения,

— панкреатические псевдокисты,

— другие осложнения панкреонекроза.

5.7. Консервативная терапия нетяжелого острого (отечного) панкреатита:

— обезболивающие средства (вводятся в/в и/или в/м) – Дексалгин, Династат, Кеторол, Анальгин, Баралгин, Спазган и др.;

— спазмолитические средства (вводятся в/в и/или в/м) — Платифиллина гидротартрат, Папаверина гидрохлорид, Но-шпа, Дуспаталин;

— препараты, подавляющие секрецию поджелудочной железы –Октрестатин или Сандостатин — 300-600 мкг/сут (показаны в ближайшие часы от начала приступа острого панкреатита);

— препараты, подавляющие желудочную секрецию:

— ингибиторы протонной помпы: Омез, Лосек (омепразол), Нексиум (эзомепразол)- 40 мг/сут (табл.)

+ антацидные препараты:Маалокс, Контрацид, Алмагель, Алюмаг по 15 — 20 мл суспензии 4-5 раз в день

+ препараты, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишкиВентер (сукральфат) по 1 г 4 раза в день или Де-нол по 240 мг 2 раза в сутки

(у социально незащищенных пациентов может применяться ранитидин — в/в по 150 мг через 8 часов, с последующим переходом на пероральный прием — 300 – 450 мг/сут., по мере снижения риска рецидива кровотечения, а также Альмагель — по 15-20 мл суспензии 4-5 раз в день)

— инфузионная терапия (раствор Рингера, физиологический раствор и т.д.) из расчета 10-20 мл на кг массы тела больного;

— нутритивная поддержка — комбинированные и полностью сбалансированные питательные смеси (Берламин модуляр).

5.8. Консервативная терапия тяжелого острого (некротического) панкреатита:

5.8.1. Главной задачей интенсивной терапии является поддержание жизни пациента, предотвращение и устранение органной дисфункции. Основными ее компонентами при остром панкреатите являются:

— * адекватное обезболивание;

— *подавление секреторной функции поджелудочной железы;

— * гемодинамическая поддержка;

— * антимикробная терапия;

— *профилактика образования острых гастродуоденальных язв и эрозий;

— *нутритивная поддержка;

— *купирование эндогенной интоксикации;

— респираторная поддержка;

— иммунозаместительная терапия;

— коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубоких вен.

* — первоочередные задачи лечения.

5.8.2. В отделении интенсивной терапии у больных с тяжелым и крайне тяжелым острым панкреатитом в первую очередь необходимо выполнить следующие мероприятия:

— катетеризировать центральную вену;

— определить величину ЦВД, которая является ключом в диагностике и помогает в определении объема инфузионной терапии;

— подключить ЭКГ- монитор;

— катетеризировать мочевой пузырь; количество мочеотделения является индикатором почечного кровотока и сердечного выброса (в норме 40-60 мл/ч или 1 мл/мин.).

5.8.3. Стандарт мониторинга в отделении интенсивной терапии включает:

— ЭКГ с подсчетом ЧСС;

— пульсоксиметрию;

— определение АД неинвазивным методом в автоматическом режиме с интервалом 3-5 минут;

— определение ЦВД;

— капнографию;

— определение частоты дыхания;

— термометрию;

— почасовый диурез.

5.8.4. Адекватное обезболивание:

— Дексалгин по 2,0 мл (50 мг) 3 раза в сутки в/в или в/м.

— Династат по 2,0 мл (40 мг) 2-4 раза в сутки в/в или в/м.

— Кеторол по 1 мл (30 мг) 3-4 раза в сутки в/в или в/м.

— Кетанов по 1 мл (30 мг) 3-4 раза в сутки в/в или в/м.

— Анальгин по 2-4 мл (1-2 г) до 4 раз в сутки в/в или в/м.

— Баралгин по 5 мл (2,5 г) 2 раза в сутки в/в или в/м.

— Спазган по 5 мл 2 раза в сутки в/в или в/м.

— Новокаин 0,25% р-р по 50-100 мл в/в.

— У больных с тяжелым панкреатитом, сочетающимся с парезом кишечника, целесообразно применение продленной перидуральной анестезии, особенно в сочетании с Династатом.

5.8.5. Подавление секреторной функции поджелудочной железы:

— Октрестатин/Сандостатин — 50 мкг в/в струйно в 10 мл физиологического раствора, а затем по 25 — 50 мкг/ч в виде длительных инфузий на протяжении 3-5 дней (1 мл 0,01% р-ра – 100 мкг растворяют в физиологическом растворе и вводят в течение 2-4 ч, что обеспечивает необходимую скорость инфузии 50-25 мкг/ч).

С этой же целью могут быть использованы и антиметаболиты (5-фторурацил) в дозе 10 мкг/кг массы тела больного однократно, реже двукратно, однако его эффективность до настоящего времени не доказана.

Для лечения острого панкреатита также может быть использован Миакальцик (синтетический кальцитонин лосося) – в/в капельно в дозе 300 МЕ (3,0 мл – 60 мкг) в изотоническом растворе натрия хлорида в течение 24 ч до 6 суток подряд. Препарат снижает панкреатическую и желудочную секрецию, а также способствует уменьшению болевого синдрома.

5.8.6. Показания для проведения гемодинамической поддержки:

1. АД менее 70 мм рт.ст.

2. СИ менее 3,5 л/мин/м2

3. ОПСС менее 1100 дин.сек.см –5

4. ЦВД менее 5 см вод.ст.

5. ЧСС более 110 уд/мин.

5.8.7. Терапевтические средства для гемодинамической поддержки (рис. 3):

1. Инфузионные препараты.

2. Вазопресорные средства.

3. Ионотропная терапия.

Рис. 3. Алгоритм интенсивной терапии артериальной гипотензии

Средний объем инфузий обычно составляет примерно 25-40 мл/кг массы тела больного, но может достигать 50-60 мл/кг и даже более. Во многом он зависит от тяжести состояния больного, длительности заболевания и компенсаторных возможностей организма. Обычно соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов составляет — 1:4.

5.8.8. Критериями эффективности инфузионной терапии являются:

— ЦВД — 5-12 см вод.ст;

— систолическое артериальное давление – более 100 мм рт. ст.;

— АДср — более 70 мм рт.ст;

— диурез — 0,5 мл/кг/ч;

— гематокрит — более 30%;

— насыщение артериальной крови/гемоглобина кислородом не ниже 92 мм рт. ст.;

— сатурация крови в верхней полой вене — не менее 70%.

5.8.9. Основные препараты для инфузионной терапии:

1. кристаллоиды: Физиологический раствор (0,85% раствор хлорида натрия), раствор Рингер-Лактата, Йоностерил.

2. коллоиды:

— препараты на основе гидроксиэтилкрахмала (Волювен 6% (HES 130/0,4) – 500,0 мл; HАES-стерил 10% (HES 200/0,5) — 250,0 и 500,0 мл; Гекодез 6% (HES 450/0,7) (Юрія Фарм, Украина) — 200,0 и 400,0 мл; Рефортан 6% (ГЭК/200/0,5) — 500,0мл; Стабизол(ГЭК/450/0,7) (Berlin-Chemie, ФРГ) — 500,0мл),

— производные многоатомных спиртов (Сорбилакт и Реосорбилакт).

Гелофузин!!!

3. В целях восстановления микроциркуляции и нормализации реологических свойств кровииспользуют препараты с высокой реологической активностью: Рефортан, Реосорбилакт, Трентал и др.

5.9. Антимикробная терапия (группы препаратов указаны по мере снижения эффективности):

5.9.1. Карбапенемы:

— Меронем (меропенем) – 1 г через 8 ч.

— Тиенам (имепенем-целастатин) – 1 г через 6 ч.

5.9.2. Цефалоспорины 4-го поколения в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:

— Максипим (цефепим) – 2 г через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч.

5.9.3. Цефалоспорины 3-го поколения в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:

— Сульперазон(цефоперазон+сульбактам) – 2-4 г в/в через 12 ч + Мератин(орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч;

— Сульбактомакс (цефтриаксон+сульбактам) – 3,0-6,0 г/сутки в/в или 1,5-3,0 г в/в через 12 ч (50-100 мг/кг/сут) + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч;

— Фортум (цефтазидим) – 2 г в/в через 8 ч или 3 г в/в через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч;

— Цефобид(цефоперазон) – 2-4 г в/в через 12 ч + Мератин(орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч;

— Терцеф(цефтриаксон) – 2-4 г в/в через 24 ч или 1-2 г через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч.

5.9.4. Фторхинолоны в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:

— ципрофлоксацин, гатифлоксацин или моксифлоксацин – 0,4 г в/в через 24 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч.

У больных с тяжелым (некротическим) панкреатитом целесообразно назначение Дуфалака.

При длительном применении антибиотиков должны обязательно назначаться пробиотики (Хилак, Бифиформ, Лактовит, Линекс) и противогрибковые препараты: Дифлюкан (флуконазол) и др.

5.10. Профилактика образования острых гастродуоденальных язв и эрозий:

— ингибиторы протонной помпы: Омез, Лосек (омепразол), Нексиум (эзомепразол)- 80 мг в/в болюсно, затем по 8 мг/ч в течение 3-5 и более суток с последующим переходом на пероральный прием;

+ антацидные препараты:Маалокс, Контрацид, Алмагель, Алюмаг по 15 — 20 мл суспензии 4-5 раз в день

+ препараты, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишкиВентер (сукральфат) по 1 г 4 раза в день или Де-нол по 240 мг 2 раза в сутки.

У социально незащищенных пациентов может применяться ранитидин (в/в по 150 мг через 8 часов, с последующим переходом на пероральный прием — 300 – 450 мг/сут., по мере снижения риска рецидива кровотечения), а также Альмагель (по 15-20 мл суспензии 4-5 раз в день).