Для купирования болевого синдрома при остром панкреатите применяется
Купирование болей— наиболее важная задача в лечении ХП. Основополагающие мероприятия:
• исключение алкоголя и табакокурения;
• лечебное питание;
• заместительная терапия ферментными препаратами, не содержащими жёлчных кислот;
• назначение антисекреторных препаратов;
• применение анальгетиков, спазмолитических препаратов и нейролептиков.
При рецидиве болевого абдоминального синдрома у больного ХП, особенно при его атипичности и отсутствии эффекта от стандартной терапии, необходимо оценить «свежие» структурные изменения ПЖ. Это может быть воспаление, псевдокиста, папиллиты, стриктура или камень, объёмное образование, что и будет определять дальнейшую тактику ведения больного (продолжение и/или модификация фармакотерапии, эндоскопическое или хирургическое лечение).
Диета, исключение алкоголя и табакокурения
В комплексной терапии болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо строжайшее соблюдение диеты, исключение алкоголя и табакокурения. Существенное уменьшение выраженности болевого абдоминального синдрома отмечено у 75% пациентов с алкогольным ХП, отказавшихся от употребления алкоголя. Пациенты с болевыми формами ХП, продолжающие курить, хуже реагируют на терапию, направленную на коррекцию боли, что также необходимо учитывать при подборе терапии.
Ненаркотические н наркотические анальгетики
Применение анальгетиков остаётся одним из главных методов купирования боли у больных ХП. У многих больных ХП без отёчных изменений со стороны ПЖ, без явлений панкреатической обструкции и осложнений панкреатита (крупные псевдокисты, свищи, дуоденальная непроходимость и др.) нередко сохраняются выраженные абдоминальные боли, обусловленные ишемией и прогрессирующим фиброзом в зонах прохождения чувствительных нервов, может потребоваться даже амбулаторная терапия анальгетиками.
Анальгетики выбора— салицилаты или парацетамол, которые необходимо принимать до еды для предотвращения постпрандиального усиления боли. Ввиду того, что минимально негативным воздействием на слизистую оболочку желудка обладает парацетамол, показавший хороший эффект для купирования боли у пациентов с ХП, именно этот препарат в последние годы считают наиболее предпочтительным. Следует помнить, что парацетамол наиболее гепатотоксичный из всей группы нестероидных противовоспалительных препаратов, что может ограничивать его применение у больных с сопутствующими поражениями печени, в первую очередь алкогольными.
Дозы анальгетиков подбирают индивидуально, причём следует использовать самую низкую эффективную дозу. При неэффективности ненаркотических анальгетиков возможно их применение в максимально допустимых суточных терапевтических дозах, изменение режима приёма и пути введения или попытка замены препарата на другой препарат этой группы. При ХП эффективны лишь высокие дозы анальгетиков, в частности трамадол эффективен в дозе 800 мг/сут, что в два раза превышает максимально рекомендуемую дозу.
Другой путь повышения эффективности обезболивающей терапии—дополнительное включение в схему психотропных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы), оказывающих как прямое анальгезирующее, так и потенцирующее действие в отношении ненаркотических анальгетиков. Важны и собственные эффекты этих препаратов, поскольку у многих больных наблюдают пограничные расстройства психики, тревожно-депрессивные и другие невротические расстройства. В случаях резистентности к ненаркотическим анальгетикам могут быть применены опиаты и их синтетические аналоги. Основное ограничение к широкому применению наркотических анальгетиков — развитие лекарственной зависимости.
Панкреатические ферменты в купировании боли
Начиная с 70-х гг. XX в. было проведено несколько экспериментальных исследований, предполагающих, что внутрипросветное действие панкреатических протеаз играет важную роль в регулировании панкреатической секреции.
В дальнейшем несколько независимых групп исследователей подтвердили, что внутрикишечное введение трипсина или химотрипсина ингибируют секрецию ферментов ПЖ. Логично, что у пациентов с ХП сниженная секреция панкреатических ферментов при внешнесекреторной недостаточности может приводить к гиперстимуляции ПЖ высокими уровнями ХК в плазме крови, и, следовательно, к болевому абдоминальному синдрому.
В контролируемых исследованиях было доказано, что на фоне приёма полиферментных препаратов у больных ХП происходит снижение выраженности болевого абдоминального синдрома на 30-73% случаев.
Таблица 4-17. Схемы фармакотерапии у больных хроническим панкреатитом в стадии обострения
В последнее время для купирования боли у больных ХП рекомендуют применять таблетированные препараты панкреатина, не имеющие кислотозащитной оболочки, которые начинают активироваться в желудке и верхних отделах ДПК. Для защиты панкреатина от соляной кислоты эти препараты необходимо принимать с блокаторами желудочной секреции. Начинать лечение неэнтеросолюбильными препаратами в высокой дозе необходимо у любого пациента с болевой формой ХП, длительность лечения 4-10 нед.
При этом лучшие результаты достигают при панкреатитах неалкогольной этиологии с лёгкой или умеренной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. В России такие препараты не зарегистрированы (виоказа, котазим), на рынке представлены только энтеросолюбильные таблетированные и микрокапсулированные препараты. Именно поэтому отечественные специалисты применяют различные препараты панкреатина, не содержащие жёлчных кислот. Преапарт выбора ввиду особенностей фармакодинамики — креон 10 000, креон 25 000.
Соматостатин и октреотид
Соматостатин — природный гормон, один из эффектов которого — ингибирование секреции ПЖ, К эффектам соматостатина относят цитопротективное действие и благоприятное влияние на ретикулоэндотелиальную систему, что теоретически может быть полезно в лечении ХП. Клинические исследования показали, что соматостатин имеет антиноцицептивную активность у человека и у животных. Можно предположить, что этот пептид может быть эффективен в лечении болевого абдоминального синдрома у больных ХП.
Октреотид — синтетический пролонгированный аналог соматостатина, в ряде исследований показал хороший ингибирующий эффект в отношении экспрессии ХК, базальной и нервно-стимулируемой панкреатической секреции.
Длительное действие октреотида более выражено при подкожном введении и делает препарат хорошей альтернативой дня лечения ХП по сравнению с коротко действующим нативным соматостатином. Препарат хорошо переносят, хотя длительная терапия предрасполагает к развитию холестериновых жёлчных камней. Широкомасштабных контролируемых испытаний, в которых бы оценивался эффект октреотида при болевых формах ХП, до сих пор не проведено. Короткие трёхдневные исследования с использованием 100 и 150 мкг октреотида три раза в день не показали никакого эффекта в отношении купирования боли.
Перспективность длительных исследований ограничена существенным увеличением побочных эффектов препарата при длительном использовании. Известно, что при длительном лечении октреотидом усугубляется мальдигестия за счёт резкого снижения выделения ферментов ПЖ в ДПК, возможно развитие пареза кишечника и ухудшение кровоснабжения в ПЖ. Особенно осторожно применяют октреотид при желчнокаменной болезни из-за увеличения вероятности камнеобразования при создающейся на фоне лечения гипотонии жёлчного пузыря.
Антисекреторные препараты
Причисление ХП к группе кислотозависимых заболеваний обусловлено тем, что эффективное лечение ХП возможно лишь при довольно длительном снижении кислотности желудочного сока. Наиболее эффективными ингибиторами секреции в настояшее время считают ИПН, подавляющие работу системы, непосредственно обеспечивающей секрецию соляной кислоты.
В ряде клинических исследований показано, что при ХП наиболее эффективно применение лансопразола при ХП в дозе 60 мг/сут. Необходимо отметить, что омепразол достаточно эффективен в купировании болевого абдоминального синдрома у больных панкреатитами в дозе 40 мг/сут. Наибольшим эффектом в отношении купирования панкреатической боли обладает рабепразол в дозе 20 мг/сут.
Другие подходы к купированию боли при хроническом панкреатите
При отработке тактики лечении болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо учитывать наличие нарушений моторики желчного пузыря, коррекция которой обеспечивает нормальный пассаж секрета ПЖ.
Гипермоторные нарушения требуют назначения спазмолитиков (гиосцина бутилбромид, дротаверин, бенциклан). При гипомоторных нарушениях применяют препараты с прокинетическим эффектом (сульпирид, метоклопрамид, домперидон) в терапевтических дозах до стабилизации моторики. В последнее время широко используют комбинированные препараты с холеретическим и спазмолитическим действием (гимекромон), препараты растительного происхождения (экстракты расторопши, дымянки, артишока), обладающие также и гепатостабилизирующим действием.
Отток жёлчи и панкреатического секрета может быть затруднён вследствие воспаления БДС, что требует назначения антибактериальной терапии с назначением макролидов, полусинтетических пенициллинов, препаратов тетрациюшнового ряда, цефалоспоринов, выделяющихся в достаточных концентрациях с жёлчью.
При дисфункции сфинктера Одди и дискинетических расстройствах кишечника, играющих немалую роль в генезе болевого абдоминального синдрома у больных ХП, хороший эффект показал селективный миотропный спазмолитик мебеверин (дюспаталин). Препарат обладает двойным механизмом действия — блокирует натриевые каналы клеточной мембраны и поступление натрия и кальция в ютетку и блокирует депо кальция, ограничивая выход калия из ктетки, что препятствует развитию гипотонии. Именно поэтому при приёме мебеверина не отмечают развития атонии кишечника, наблюдаемой в ряде случаев при применении других спазмолитиков. Терапевтические дозы мебеверина обеспечивают эффективное спазмолитическое действие на желудочно-кишечный и билиарный тракт.
Высокая селективность в отношении гладкомышечной клетки ЖКТ и отсутствие системных побочных эффектов позволяют использовать мебеверин у самого широкого круга пациентов, в том числе и при лечении больных, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, глаукому, аденому предстательной железы. По экспериментальным данным, мебеверин в короткий срок нормализует моторную функцию билиарного тракта, моторику сфинктеров и сократительную способность жёлчного пузыря, способствует снижению литогенных свойств жёлчи и улучшению её коллоидной стабильности.
Отмечен хороший эффект мебеверина в лечении функциональных расстройств и боли у пациентов с желчнокаменной болезнью и после холецистэктомии, при остром холецистите, холедохолитиазе и ОП, что в целом открывает новые возможности его применения в панкреатологии, особенно у больных с билиарнозависимыми формами ХП. Важнейшее свойство мебеверина— практически полное отсутствие побочных эффектов, обусловленное в большей степени его селективностью, что позволяет применять его длительно.
Патогенетическое средство лечения билиарнозависимого ХП — урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк). Длительный приём способствует уменьшению в жёлчи количества микролитов и редукции билиарного сладжа, вызывающих дискинезию сфинктера Одди и стенозирующий папиллит, приводит к редукции рефлкжс-гастрита, чрезвычайной часто сопутствующего желчнокаменной болезни и дисфункциональным расстройствам билиарного тракта. Важен и тот момент, что урсодезоксихолевая кислота стимулирует внешнюю секрецию ПЖ, что может быть полезно у больных с выраженной экзокринной недостаточностью.
Курс терапии при билиарном сладже составляет от 4 до 12 нед, длительность лечения определяют по результатам динамического ультразвукового исследования. Эффективная суточная доза препарата составляет 10 мг/кг, препарат рекомендуют принимать однократно, на ночь. В случае недостаточной эффективности суточная доза может быть увеличена до 12-15 мг/кг, а сроки лечения увеличены. Дополнительный положительный момент лечения— медленное восстановление сократительной функции жёлчного пузыря и улучшение транзита кишечного содержимого.
Для лечения хронического болевого абдоминального синдрома у больных ХП в последние годы все чаще применяют малоинвазивные и эндоскопические методики. Показания к эндоскопическому лечению — обструктивные формы ХП, возникшие на фоне протоковых и ампулярных конкрементов, стеноза БДС и других причин
Альтернатива наркотическим анальгетикам—чрескожное введение под КТ- или УЗ-контролем этанола и других веществ в зону чревного сплетения. Существуют указания на эффективность паравертебральных блокад на уровне Thv-ThX[[, блокад круглой связки печени, длительной эпидуральной блокады. Продлённый эпидуральный блок оказывает хорошее обезболивающее действие, улучшает микроциркуляцию в стенке кишечника и уменьшает динамический илеус.
Только если все возможные консервативные методики, включая малоинвазивные вмешательства, применённые для купирования боли, исчерпаны, должны быть рассмотрены возможности хирургического лечения. Вариант оперативного пособия выбирают в зависимости от этиологии панкреатита, кпинико-инструментальной картины заболевания и предполагаемой боли.
Алгоритмы купирования боли при хроническом панкреатите
Алгоритм, рекомендованный ВОЗ для лечения боли в панкреатологии, в настоящее время можно считать не совсем полным и несколько устаревшим, поскольку он разрабатывался на основе имеющихся двадцать лет назад данных о патофизиологии боли и эффективности различных препаратов с позиций доказательной медицины.
• Ступень 1. Этиотропная терапия, включая лечение алкоголизма, диета.
• Ступень 2а. Периферические анальгетики (парацетамол).
• Ступень 2б. Периферические + слабодействующие центральные
анальгетики (трамадол, буторфанол).
• Ступень 2в. Ступень 2а + нейролептик или антидепрессант.
• Ступень 3. Опиоиды, факультативно ограниченные ступенью 2а.
В 1998 г. Американская гастроэнтерологическая ассоциация предложила алгоритм лечения ХП с болевым синдромом, ориентируя врача на выбор оперативной или консервативной коррекции заболевания по результатам диагностических тестов.
Рис. 4-25. Алгоритм лечения больного хроническим панкреатитом с болевым синдромом по рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации
Для купирования боли рекомендуют приём высокой дозы традиционных полиферментных препаратов в сочетании со средствами, ингибирующими желудочную секрецию. При неэффективности вышеуказанных мероприятий проводят выбор между продолжительным приёмом наркотических анальгетиков и инвазивным лечением. Согласно классическим представлениям, для купирования болевого синдрома следует применять полиферментные препараты в сочетании с антисекреторными средствами как для защиты ферментов от разрушения под действием желудочного сока, так и для создания физиологического «покоя» железы.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Источник
ОСТРЫЙ
ПАНКРЕАТИТ
001.
Развитие острого панкреатита происходит:
а)
при активации трипсином в сосудистом
русле калликреин-кининовой и тромбиновой
системы
б)
при инволюции мелкоочагового панкреонекроза
в результате появления в интерстиции
ингибирующих факторов, приводящих к
спонтанному купированию аутолитических
процессов
в)
при подавлении агрессивной бактериальной
флоры под воздействием антибактериальной
терапии при жировом панкреонекрозе
г)
при накоплении в поврежденных панкреоцитах
свободных жирных кислот и снижении рН
клетки до 3,5-4,5
д)
при лизисе под воздействием эластазы
стенки венул и междольковых
соединительнотканных перемычек
Правильный
ответ: г
002.
В развитии острого панкреатита
главенствующая роль принадлежит:
а)
микробной флоре
б)
плазмоцитарной инфильтрации
в)
микроциркуляторным нарушениям
г)
аутоферментной агрессии
д)
венозному стазу
Правильный
ответ: г
003.
Нормальные величины активности амилазы
в сыворотке крови составляют:
а)
2-8мг/ч мл
б)
12-32мг/ч мл
в)
0мг/ч мл
г)
4мг/ч мл
д)
8мг/ч мл
Правильный
ответ: б
004.
В клинико-анатомической классификации
острого панкреатита, жировой
панкреонекроз, геморрагический
панкреонекроз» пропущено:
а)
калькулезный панкреатит
б)
отечный панкреатит
в)
деструктивный панкреатит
г)
алкогольный панкреатит
д)
гнойный панкреатит
Правильный
ответ: б
005.
Жировой панкреонекроз развивается в
результате:
а)
протеолитического некробиоза панкреоцитов
под воздействием трипсина и других
протеолитических ферментов
б)
воздействия эластазы на стенки венули
междольковые соединительнотканные
перемычки
в)
повреждающего действия на панкреоциты
и интерстициальную жировую клетчатку
липолитических ферментов
г)
спонтанного купирования аутолитических
процессов и инволюции мелкоочагового
панкреонекроза
д)
присоединения инфекции на фоне отечного
панкреатита
Правильный
ответ: в
006.
Геморрагический панкреонекроз развивается
в результате:
а)
присоединения инфекции на фоне жирового
панкреонекроза
б)
формирования демаркационного
воспалительного вала вокруг очагов
жирового некроза
в)
спонтанного купирования аутолитического
процесса и инволюции мелкооча-гового
панкреонекроза
г)
протеолитического некроза панкреоцитов
и повреждения сосудистой стенки под
воздействиемпротеолитических ферментов
д)
повреждающего действия на панкреоциты
и интерстициальную жировую клетчатку
липолитических ферментов
Правильный
ответ: г
007.
Поперечная болевая резистентность
передней брюшной стенки в проекции
поджелудочной железы при остром
панкреатите носит название симптома
а)
Мейо-Робсона
б)
Керте
в)
Грея-Тернера
г)
Мондора
д)
Воскресенского
Правильный
ответ: б
008.
В клинико-анатомической классификации
острого панкреатита «отечный
панкреатит, геморрагический
панкреонекроз» пропущен:
а)
деструктивный панкреатит
б)
гнойный панкреатит
в)
жировой панкреонекроз
г)
первичный панкреатит
д)
калькулезный панкреатит
Правильный
ответ: в
009.
Эзофагогастродуоденоскопия у больных
острым панкреатитом позволяет произвести:
а)
оценку состояния большого дуоденального
сосочка
б)
подтверждение факта наличия острого
панкреатита
в)
уточнение локализации процесса в
поджелудочной железе
г)
определение распространенности поражения
железы
д)
установление формы острого панкреатита
Правильный
ответ: а
010.
Болезненность при пальпации в левом
реберно-позвоночном углу характерна
для симптома:
а)
Воскресенского
б)
Мейо-Робсона
в)
Грюнвальда
г)
Мондора
д)
Грея-Тернера
Правильный
ответ: б
011.
В клинико-анатомической классификации
острого панкреатита «отечный
панкреатит, жировой панкреонекроз,
» пропущен:
а)
калькулезный панкреатит
б)
деструктивный панкреатит
в)
алкогольный панкреатит
г)
геморрагический панкреонекроз
д)
гнойный панкреатит
Правильный
ответ: г
012.
Пятна цианоза на боковых стенках живота
при остром панкреатите характерны для
симптома:
а)
Грюнвальда
б)
Мондора
в)
Грея–Тернера
г)
Кера
д)
Воскресенского
Правильный
ответ: в
013.
Развитие метеоризма у больных острым
панкреатитом обусловлено:
а)
сдавлением 12-перстной кишки отечной
головкой поджелудочной железы
б)
частой неукротимой рвотой
в)
парезом кишечника
г)
дефицитом панкреатических гормонов
д)
ферментативной недостаточностью
поджелудочной железы
Правильный
ответ: в
014.
Снижение рН в панкреоцитах при жировом
панкреонекрозе приводит к развитию:
а)
отечного панкреатита
б)
гнойного панкреатита
в)
парапанкреатического инфильтрата
г)
абсцесса малой сальниковой сумки
д)
геморрагического панкреонекроза
Правильный
ответ: д
015.
Невозможность определения пульсации
брюшного отдела аорты в эпигастрии при
остром панкреатите носит название
симптома:
а)
Мейо-Робсона
б)
Мондора
в)
Кера
г)
Куллена
д)
Воскресенского
Правильный
ответ: д
016.
Выявление при лапароскопии серозного
выпота и бляшек стеатонекроза
соответствует:
а)
отечному панкреатиту
б)
жировому панкреонекрозу
в)
геморрагическому панкреонекрозу
г)
гнойному панкреатиту
д)
такие изменения не характерны для
острого панкреатита
Правильный
ответ: б
017.
К острому панкреатиту относятся все
формы, кроме:
а)
отечного
б)
псевдотуморозного панкреатита
в)
жирового панкреонекроза
г)
геморрагического панкреонекроза
Правильный
ответ: б
018.
Основным в патогенетическом лечении
острого панкреатита является:
а)
подавление секреторной функции pancreas
б)
ликвидация гиповолемии
в)
инактивация панкреатических ферментов
г)
назогастральная декомпрессия
желудочно-кишечного тракта
д)
введение цитостатиков
Правильный
ответ: а
019.
При выявлении отечного панкреатита во
время операции показано:
а)
ушивание раны без какого-либо хирургического
пособия
б)
наложение холецистостомы
в)
дренирование сальниковой сумки
г)
холецистэктомия и резекция поджелудочной
железы
д)
резекция поджелудочной железы
Правильный
ответ: в
020.
Наиболее информативным методом
исследования при остром панкреатите
является:
а)
диагностический пневмоперитонеум
б)
обзорная рентгеноскопия брюшной полости
в)
лапароскопия
г)
гастродуоденоскопия
д)
определение амилазы крови и мочи, УЗИ
Правильный
ответ: в
021.
При геморрагическом панкреонекрозе не
показана:
а)
экстренная лапаротомия
б)
лапароскопическое дренирование брюшной
полости
в)
лечебная катетеризация чревной артерии
г)
спазмолитики, анальгетики, ингибиторы
протеаз, фторурацил
д)
массивная инфузионная терапия
Правильный
ответ: а
022.
При сочетании острого флегмонозного
холецистита и жирового панкреонекроза
показаны:
а)
активная консервативная терапия
б)
лапароскопическое дренирование брюшной
полостидля проведения перитонеального
диализа
в)
консервативная терапия и по стихании
острых явлений оперативное лечение
г)
динамическое наблюдение на фоне
консервативной терапиии, в случае
развития разлитого перитонита, оперативное
лечение
д)
экстренная операция
Правильный
ответ: д
023.
Для купирования болевого приступа при
остром панкреатите не применяется:
а)
вагосимпатическая блокада
б)
перидуральная анестезия
в)
паранефральная блокада
г)
блокада круглой связки печени
д)
морфин
Правильный
ответ: д
024.
Выявление геморрагического выпота в
брюшной полости и очагов жирового
некроза на брюшине позволяет думать:
а)
о повреждении полого органа
б)
о разрыве печени
в)
об остром панкреатите
г)
о перфоративной язве желудка
д)
о мезентериальном тромбозе
Правильный
ответ: в
025.
Наиболее частым симптомом острого
панкреатита является:
а)
тошнота и рвота
б)
гипертермия
в)
желтуха
г)
вздутие живота
д)
боли в верхней половине живота
Правильный
ответ: д
026.
При остром панкреатите не наблюдаются:
а)
гипогликемия
б)
гипокальциемия
в)
гиперкальциемия
г)
гиперглобулинемия
д)
гиперальбуминемия
Правильный
ответ: в
027.
К постнекротическим осложнениям острого
панкреатита относятся:
а)
панкреатический шок
б)
острая печеночная недостаточность
в)
абсцесс сальниковой сумки
г)
панкреатогенный перитонит
д)
геморрагический панкреатит
Правильный
ответ: в
028.
В патогенезе острого панкреатита не
участвует:
а)
энтерокиназа
б)
эластаза
в)
фосфолипаза
г)
трипсин
д)
стрептокиназа
Правильный
ответ: д
029.
В лечении острого панкреатита не
применяют:
а)
анальгетиков
б)
инфузионной терапии
в)
цитостатиков
г)
спазмолитиков
д)
морфина
Правильный
ответ: д
030.
Наиболее частой клинико-морфологической
формой острого панкреатита является:
а)
отечный панкреатит
б)
жировой панкреонекроз
в)
геморрагический панкреонекроз
г)
гнойный панкреатит
д)
жировой панкреонекроз с ферментативным
перитонитом
Правильный
ответ: а
031.
Наиболее характерными для острого
панкреатита являются боли:
а)
ноющие
б)
опоясывающие
в)
схваткообразные
г)
кинжальные
д)
тупые
Правильный
ответ: б
032.
Больному с острым панкреатитом в первые
сутки назначается:
а)
стол 15
б)
стол 5а
в)
стол 9
г)
стол 10
д)
голод
Правильный
ответ: д
033.
Развитие жирового панкреонекроза
связано:
а)
с секретом альфа-клеток островков
Ланггерганса
б)
с секретом бета-клеток островков
Ланггерганса
в)
с a-амилазой
г)
с липазой и фосфолипазой а
д)
с трипсиногеном
Правильный
ответ: г
034.
В первые трое суток заболевания острым
панкреатитом противопоказано применение:
а)
УЗИ
б)
гастроскопии
в)
ЭРПХГ
г)
рентгеноскопии органов брюшной полости:
д)
лапароскопии
Правильный
ответ: в
035.
У больного с деструктивным панкреатитом
на 14-й день заболевания поя-вились
гектическая температура, озноб,
тахикардия, сдвиг лейкоцитарной фор-мулы
влево, инфильтрат в эпигастрии. Это
может быть обусловлено:
а)
холангитом
б)
пневмонией
в)
кистой поджелудочной железы
г)
забрюшинной флегмоной
д)
нагноившейся псевдокистой поджелудочной
железы
Правильный
ответ: д
036.
Панкреатическая токсемия обусловлена
всем, кроме:
а)
трипсина
б)
гистамина
в)
брадикинина
г)
калликреина
д)
амилазы
Правильный
ответ: д
037.
Клиническая картина панкреонекроза не
характеризуется:
а)
опоясывающими болями в животе
б)
многократной рвотой
в)
пневмоперитонеумом
г)
коллапсом
д)
тахикардией
Правильный
ответ: в
038.
При жировом панкреонекрозе показана:
а)
лапаротомия, дренирование брюшной
полости
б)
лапаротомия с иссечением капсулы железы
в)
инфузионная терапия, антиферментные и
цитостатические препараты
г)
дистальная резекция поджелудочной
железы
д)
все верно
Правильный
ответ: в
039.
Характерным для острого панкреатита
осложнением является:
а)
аденома -клеток
б)
камни поджелудочной железы
в)
псевдокисты поджелудочной железы
г)
склероз поджелудочной железы
д)
кальцификация поджелудочной железы
Правильный
ответ: в
040.
Характер болей при деструктивном
панкреатите:
а)
схваткообразные
б)
неопределенного характера
в)
вызывающие беспокойство
г)
сильные, постоянные
д)
боль отсутствует
Правильный
ответ: г
041.
Больной 35 лет, поступил в клинику с
диагнозом острый панкреатит. Наиболее
информативным тестом является
исследование:
а)
амилазы крови
б)
трипсиногена
в)
аминотрансферазы
г)
альдолазы
д)
лактазы
Правильный
ответ: а
042.
Больной поступил в клинику с подозрением
на острый панкреатит. Укажите наиболее
информативный метод диагностики
заболевания:
а)
целиакография
б)
ультразвуковое исследование
в)
лапароцентез
г)
термография
д)
гастродуоденоскопия
Правильный
ответ: б
043.
Осложнения острого панкреатита, все,
кроме:
а)
шок и острая сердечная недостаточность
б)
перфорация желчного пузыря
в)
перитонит
г)
эррозивные кровотечения
Правильный
ответ: б
044.
Наиболее частый признак острого
панкреатита при гастродуоденоскопии:
а)
острые язвы желудка
б)
острые язвы 12-перстной кишки
в)
отек и гиперемия задней стенки желудка
г)
кровоизлияния на передней стенке желудка
д)
утолщение складок желудка и 12-перстной
кишки
Правильный
ответ: в
045.
Диагностика форм острого панкреатита
возможна при:
а)
рентгенологическом исследовании желудка
б)
целиакографии
в)
портографии
г)
лапароскопии и ультразвуковом исследовании
Правильный
ответ: г
046.
У больного клиническая картина острого
панкреатита, нельзя исключить прободную
язву желудка. Достоверный лапароскопический
признак деструктивного панкреатита?
а)
пневматизация кишечника
б)
гиперемия брюшины
в)
отек большого сальника
г)
наличие крови в брюшной полости
д)
бляшки стеатонекроза на брюшине
Правильный
ответ: д
047.
Противопоказания для назначения
цитостатиков при остром панкреатите:
а)
деструктивные формы панкреатита
б)
дыхательная недостаточность
в)
гнойные осложнения панкреатита с
почечно-печеночной недостаточностью
г)
коллапс
д)
желтуха
Правильный
ответ: в
048.
Наиболее частая причина смерти при
деструктивном панкреатите:
а)
гнойные осложнения
б)
желтуха
в)
перитонит
г)
кровотечение
д)
тромбоэмболия легочной артерии
Правильный
ответ: а
049.
На 15-е сутки у больного с деструктивным
панкреатитом сохраняются выраженные
явления интоксикации, температура тела
39, озноб, потливость, лейкоцитоз, гиперемия
кожи в поясничной области. Диагноз:
а)
отечный панкреатит
б)
абсцесс поджелудочной железы
в)
абсцесс сальниковой сумки
г)
гнойный перитонит
д)
забрюшинная флегмона
Правильный
ответ: д
050.
Показания для внутривенного форсированного
диуреза у больного с деструктивным
панкреатитом:
а)
панкреатогенный перитонит
б)
интоксикация
в)
парез кишечника
г)
болевой синдром
д)
делирий
Правильный
ответ: б
051.
Показания для операции при деструктивном
панкреатите:
а)
парапанкреатический инфильтрат
б)
гнойные осложнения
в)
отек забрюшинной клетчатки
г)
панкреатогенный перитонит
д)
тяжелая интоксикация
Правильный
ответ: б
052.
При отечной форме острого панкреатита
при лапароскопии можно обнару-жить все
следующие косвенные признаки, кроме:
а)
отека малого сальника и
печеночно-двенадцатиперстной связки
б)
выбухания стенки желудка кпереди
в)
уменьшения в размерах желчного пузыря
г)
умеренной гиперемии висцеральной
брюшины верхних отделов брюшной полости
д)
обнаружения небольшого количества
серозного выпота в правом подпе-ченочном
пространстве
Правильный
ответ: в
053.
Показания к лапароскопии при остром
панкреатите определяются необходимостью
всего перечисленного, кроме:
а)
установить патобиохимический вид
панкреонекроза
б)
диагностировать панкреатогенный
перитонит
в)
уточнить форму острого панкреатита
г)
выявить наличие воспалительного процесса
в воротах селезенки и непосредственно
в ее ткани
д)
определить характер изменения желчного
пузыря
Правильный
ответ: г
054.
Эндоскопическими признаками, характерными
для геморрагического панкреонекроза,
являются все перечисленные, за исключением:
а)
геморрагической имбибиции большого
сальника
б)
наличия темного выпота с геморрагическим
оттенком
в)
выбухания желудка и расширения его вен
г)
возникновения в отдельных случаях
расслаивающей аневризмы аорты
д)
иногда появления забрюшинной гематомы
Правильный
ответ: г
055.
Абдоминизация поджелудочной железы,
производимая при остром панкреатите,
способствует всему указанному, кроме:
а)
ограничения патологического процесса
в брюшной полости
б)
прекращения поступления ферментов и
продуктов распада в забрюшинное
пространство
в)
прекращения поступления ферментов и
продуктов распада в брыжейку толстой
и тонкой кишки
г)
улучшения кровоснабжения железы
д)
уменьшения активности протеолитических
ферментов
Правильный
ответ: д
056.
При выведении больного из панкреатогенного
шока должны осуществляться все указанные
мероприятия, кроме:
а)
необходимости купировать болевой
синдром
б)
восполнения обмена циркулирующей крови
в)
назначения больших доз антибиотиков
г)
проведения комплексной детоксикации
д)
лечения нарушений сократительной
функции миокарда
Правильный
ответ: в
057.
В отдаленном периоде болезни исходом
острого панкреатита могут быть все
указанные заболевания, кроме:
а)
образования ложной кисты
б)
развития хронического панкреатита
в)
появления сахарного диабета
г)
развития кистозного фиброза железы
д)
возникновения инсуломы
Правильный
ответ: д
058.
Эффективность применения ингибиторов
протеаз при остром панкреатите
характеризуется всем перечисленным,
кроме:
а)
стихания болей
б)
исчезновения симптомов панкреатогенной
токсемии
в)
повышения активности калликреин-кининовой
системы крови
г)
снижения лейкоцитоза
д)
уменьшения степени лимфоцитопении
Правильный
ответ: в
059.
При остром панкреатите наибольшее
количество активизированных панкреатических
ферментов содержится:
в)
в артериальной крови
б)
в венозной крови
в)
в экссудате брюшной полости
г)
в лимфе
д)
в моче
Правильный
ответ: в
060.
Наиболее частой причиной возникновения
острого панкреатита у женщин может
быть:
а)
беременность
б)
хронический холецистит
в)
алкоголизм
г)
травма живота
д)
применение кортикостероидов
Правильный
ответ: б
061.
Для течения жирового панкреонекроза
характерно все перечисленное, кроме:
а)
образования постнекротического
инфильтрата в эпигастрии и левом
подреберье
б)
изолированного пневмотоза поперечно-ободочной
кишки
в)
наличия в большом количестве геморрагической
жидкости в брюшной полости
г)
положительного симптома Воскресенского
д)
вовлечения в воспалительный процесс
крупных брыжеечных и сальниковых
сосудов, желудка и кишечника
Правильный
ответ: в
062.
К часто встречаемым осложнениям острого
панкреатита относятся все, кроме:
а)
абсцесса поджелудочной железы или
сальниковой сумки
б)
абсцессов забрюшинных клетчаточных
пространств и брюшной полости
в)
флегмоны забрюшинной клетчатки, большого
сальника и средостения
г)
перитонита
д)
септического эндокардита
Правильный
ответ: д
063.
Неотложный лечебный комплекс при остром
панкреатите должен обеспечить все
перечисленное, кроме:
а)
купирования болевого синдрома
б)
снятия спазмы сфинктера Одди
в)
ускорения секвестрации ткани поджелудочной
железы
г)
уменьшения секреторной активности и
отека поджелудочной железы
д)
инактивизации протеаз в крови и
детоксикацию
Правильный
ответ: в
064.
В патогенезе острого панкреатита могут
играть роль:
а)
операционная травма
б)
холелитиаз
в)
пенетрирующая пептическая язва
г)
алкоголь
д)
верно все
Правильный
ответ: д
065.
Наиболее частой причиной возникновения
острого панкреатита у мужчин является:
а)
травма живота
б)
применение кортикостероидов
в)
алкоголизм
г)
хронический холецистит
д)
цирроз печени
Правильный
ответ: в
066.
Развитие токсемии при остром панкреатите
обусловливается всеми при-веденными
факторами, кроме:
а)
попадания в кровь и лимфу токсогенных
полипептидов
б)
попадания в кровь и лимфу токсогенных
липидов
в)
попадания в кровь и лимфу панкреатических
ферментов и биогенных аминов
г)
активирования калликреин-кининовой
системы и системы ферментативного
фибринолиза крови
д)
наличия высокого лейкоцитоза и
лимфоцитопении
Правильный
ответ: д
Источник
