Диссертация панкреатит хирургическое лечение

Хирургическое лечение острого панкреатита

Хирургическое лечение острого панкреатита применяют лишь по особым показаниям: отсутствие эффекта от консервативной терапии, нарастание симптомов интоксикации и перитонита; выявление симптомов, указывающих на абсцесс поджелудочной железы или скопление гноя в полости малого сальника; сочетание панкреатита с деструктивной формой острого холецистита.

Существуют следующие типы оперативных вмешательств при остром панкреатите: тампонада и дренирование малой сальниковой сумки без рассечения брюшины над поджелудочной железой; тампонада и дренирование сальниковой сумки с рассечением брюшины, покрывающей поджелудочную железу; резекция некротически измененных отделов поджелудочной железы; биологическая тампонада большим сальником области поджелудочной железы; сочетание первых трех типов операций с вмешательствами на желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках и фатеровом соске.

Существуют внутри- и внебрюшинные доступы к поджелудочной железе. Наиболее распространенным является верхне-срединная лапаротомия. Хороший доступ обеспечивает дополнительно поперечный разрез брюшной стенки, особенно в тех случаях, когда в период операции возникает необходимость в ревизии желчных путей.

Внутрибрюшинный доступ к поджелудочной железе может быть осуществлен одним из четырех путей. 1. Через желудочно-ободочную связку. Этот доступ наиболее удобен, поскольку позволяет осмотреть большую часть головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Кроме того, он создает лучшие условия для изоляции сальниковой сумки от остальных отделов брюшной полости. 2. Через печеночно-желудочную связку. Этот доступ менее удобен и его целесообразно применять лишь при гастроптозе. 3. Через брыжейку поперечной ободочной кишки. Ограниченные возможности осмотра всей поджелудочной железы, трудности последующего дренирования полости малого сальника определяют редкое применение этого доступа. 4. Путем мобилизации двенадцатиперстной кишки (Т. Кохер) и обнажения таким образом головки поджелудочной железы. Этот доступ к поджелудочной железе может явиться лишь дополнением к предыдущим.

Из внебрюшинных доступов к поджелудочной железе имеют значение лишь два: 1) правосторонняя люмботомия (ниже XII ребра и параллельно ему), позволяющая обнажить головку поджелудочной железы, и 2) левосторонняя люмботомия для подхода к телу и хвосту поджелудочной железы. Эти доступы особенно показаны для дренирования абсцессов и флегмон ретроперитонеального пространства и могут применяться как дополнительные к внутрибрюшинному.

Тампонада и дренирование сальниковой сумки без рассечения брюшины, покрывающей железу, не обеспечивают оттока токсических веществ, содержащих активированные ферменты и расплавленные ткани поджелудочной железы. Поэтому наибольшее распространение получила операция с рассечением брюшины над железой с последующей тампонадой и дренированием сальниковой сумки. Б. А. Петров и С. В. Лобачев рекомендуют рассекать брюшину над железой 2—4 продольными разрезами, идущими от головки до хвоста железы. В. А. Иванов и М. В. Молоденков дополнительно (особенно при деструктивных панкреатитах) отслаивают брюшину и обнажают переднюю, верхнюю и нижнюю поверхности железы, при этом участки некроза рассекают или иссекают.

Тампонада проводится обычными марлевыми либо резиново-марлевыми тампонами. Как правило, они подводятся к телу и хвосту поджелудочной железы и в верхнюю часть полости малого сальника. Поскольку рассечение капсулы поджелудочной железы с последующей тампонадой не всегда предотвращает прогрессирование процесса с последующим расплавлением ткани железы и образованием абсцессов забрюшинной клетчатки, ряд авторов (А. Н. Бакулев, В. В. Виноградов, С. Г. Рукосуев и др.) предлагают производить резекцию пораженного участка поджелудочной железы. Однако применение этой операции ограничено отсутствием четкой демаркационной линии поражения, возможностью последующего продолжения некроза. Михаилянц предложил ограничить оперативное вмешательство при панкреонекрозе лишь биологической тампонадой области поджелудочной железы (большим сальником), исходя из клинически установленной бактерицидной и пластической роли сальника.

Во время операции по поводу острого панкреатита проводится новокаиновая блокада области поджелудочной железы, корня брыжейки и малого сальника. Вводят 100—200 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением антибиотиков (пенициллин — 200 000— 300 000 БД, стрептомицин — 150 000— 200 000 ЕД).

Ряд авторов предлагает после рассечения заднего листка брюшины и обнажения поджелудочной железы засыпать ее поверхность сухой плазмой (100—150 г), гемостатической губкой, сухими эритроцитами с добавлением антибиотиков. Целью местного применения сухих белковых препаратов является нейтрализация поступающих в брюшную полость ферментов панкреатического сока. Рекомендуют в последующем ежедневные введения через дренажную трубку в полость малого сальника этих белковых препаратов в кашицеобразном состоянии, а также ингибитора тразилола. Кроме того, его продолжают вводить капельным путем внутривенно до снижения диастазы в моче до нормальных цифр.

При операциях по поводу острого панкреатита, как правило, необходима ревизия желчных путей. При катарально воспаленном желчном пузыре показана холецистостомия. В случаях обнаружения деструктивной формы холецистита необходима холецистэктомия с дренированием желчного (общего желчного) протока. В некоторых случаях, когда во время операции обнаруживается сужение выходного отдела желчного протока, показана холедоходуоденостомия (см. Желчный пузырь, операции). Операция сфинктеротомии в этих случаях не нашла широкого применения в клинической практике из-за частых осложнении в послеоперационном периоде.

После операции необходимо проводить мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией, парезом кишечника, нарушениями сердечно-сосудистой системы и дыхания.

Использованные источники:www.medical-enc.ru

Диссертация панкреатит хирургическое лечение

на правах рукописи

Свитина Ксения Александровна

Острый послеоперационный панкреатит у больных, оперированных на поджелудочной железе

14.01.17. – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ФГБУ Институт Хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор КРИГЕР

доктор медицинских наук, профессор КАРМАЗАНОВСКИЙ

Официальные оппоненты:

Ахаладзе Гурам Германович ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

доктор медицинских наук,

профессор кафедры госпитальной хирургии

Горский Виктор Александрович ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова

доктор медицинских наук,

профессор кафедры экспериментальной

и клинической хирургии

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Защита состоится «____» ________________2012 г. в______часов

на заседании диссертационного совета Д208.124.01 при ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития России

Адрес: 117977, Москва, ул. Б. Серпуховская, дом 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В.Вишневского.

Автореферат разослан «____» ________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Шаробаро В.И.

История развития хирургической панкреатологии полна драматизма и основана на энтузиазме и высоком профессиональном мастерстве метров абдоминальной хирургии (Beger H.G. et al., 2005; Besselink M.G. et al., 2006; Winter JM. et al., 2008). Операции на поджелудочной железе (ПЖ) выполняются при хроническом панкреатите (ХП) и различных опухолях, исходящих из этого органа. Смертность при операциях на ПЖ существенно снизилась, а в некоторых специализированных клиниках, практически, отсутствует (Lankisch P.G. et al., 2006; Winter JM et al., 2008). В тоже время, частота развития послеоперационных осложнений остается достаточно высокой и редко бывает менее 30% (Dindo D. el. al., 2004; Beger H.G. et al., 2005;). При анализе послеоперационных осложнений, как правило, фигурируют несостоятельность швов анастомозов, панкреатические свищи, аррозионные кровотечения. Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) часто не упоминается в числе осложнений (Buchler MW. et al., 2003; Hartel M. et al., 2005; Miyamoto N. et al., 2005; Tien YW. et al., 2005; Wente MN. et al., 2006).

Диагностика ОПП может вызывать затруднения за счет интенсивной терапии и обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде. Клинические симптомы ОПП не обладают специфичностью, что в еще большей мере затрудняет диагностику. Диагностировав ОПП, следует оценить степень поражения ПЖ – от отечной формы острого панкреатита (ОП), до панкреонекроза (ПН). Правильная интерпретация клинических и инструментальных данных при оценке степени поражения ПЖ позволяет проводить целенаправленную терапию, прогнозировать вероятность возникновения последующих осложнений. Перечисленные аспекты диагностики и прогнозирования ОПП в литературе освещены не достаточно и требуют дополнительного изучения.

В настоящее время не существует полноценной информации об алгоритме диагностических мероприятий, направленных на достоверное выявление в раннем послеоперационном периоде ОПП и определение его тяжести. Последствия ОПП (несостоятельность швов анастомозов, панкреатические свищи, аррозионные кровотечения), являющиеся основной причиной смертности после операций на ПЖ, требуется уточнения тактики их лечения.

Цель исследования — улучшение результатов лечения острого послеоперационного панкреатита у больных, оперированных на поджелудочной железе.

Оценить влияние предрасполагающих факторов на частоту развития острого послеоперационного панкреатита у больных, оперированных на поджелудочной железе. Найти оптимальный комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов диагностики для оценки тяжести острого послеоперационного панкреатита.
Выявить закономерность возникновения осложнений острого послеоперационного панкреатита.
Определить тактику хирургического лечения при различных осложнениях острого послеоперационного панкреатита.
Выявить ростовые факторы и цитокины в кондиционированных средах стромальных культур нормальной ткани поджелудочной железы, при хроническом панкреатите и аденокарциноме. Исследовать возможность их влияния на развитие острого послеоперационного панкреатита.

Положения, выносимые на защиту:

Риск возникновения острого послеоперационного панкреатита повышен у пациентов, которым выполнены операции на поджелудочной железе при отсутствии склеротических и атрофических изменений ее паренхимы.
Достоверными клиническими симптомами, позволяющими заподозрить острый послеоперационный панкреатит, являются проявления эндогенной интоксикации, наличие высокого уровня амилазы в крови и в экссудате из брюшной полости, а так же признаки паралитической кишечной непроходимости.
Окончательный диагноз острый послеоперационный панкреатит следует верифицировать при ультразвуковом исследовании и на компьютерной томографии. Данные исследования, выполняемые в строго очерченные временные промежутки, позволяют также определять форму поражения поджелудочной железы (отечный панкреатит и панкреонекроз) и возникшие послеоперационные осложнения.
При неосложненном течении острого послеоперационного панкреатита показано проведение интенсивной консервативной терапии на фоне инструментального мониторинга. Пункционно-дренирующие манипуляции под УЗ или КТ наведением следует выполнять при формировании отграниченных скоплений жидкости. Хирургическое вмешательство показано при развитии распространенного перитонита или аррозионного кровотечения.

Научная новизна исследования

Выявлена основная причина развития ОПП у оперированных больных. Данное исследование позволило разработать оптимальный метод профилактики развития ОПП у больных, оперированных на ПЖ и определить показания и алгоритм диагностики.

Впервые было проведено исследование возможности влияния стромального компонента опухолей ПЖ и склерозированной паренхимы ПЖ на течение послеоперационного периода. Данные, полученные на культурах, были сопоставлены с данными иммуногистохимических исследований, которые выявили высокий процент гладкомышечноактин-позитивных стеллатных клеток в строме аденокарциномы и при хроническом панкреатите. И практически, полное отсутствие таковых в здоровой ткани.

Практическая значимость работы

Вероятность возникновения острого послеоперационного панкреатита выше при отсутствии склеротических изменений паренхимы поджелудочной железы.

Разработан порядок и последовательность диагностических исследований при ранних послеоперационных осложнениях у больных, оперированных на ПЖ, при этом выполнена оценка высокой диагностической ценности данных методов. Хирургическое лечение острого послеоперационного панкреатита показано только при возникновении распространенного перитонита и интенсивном аррозионном кровотечении.

Реализация результатов работы

Разработанный комплекс диагностических и лечебных мероприятий у больных ОПП, применяется в отделе абдоминальной хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии с участием сотрудников отдела абдоминальной хирургии, отдела лучевой диагностики и эндоскопического отделения ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития РФ 6 марта 2012г.

Материалы исследований, вошедших в диссертацию, опубликованы в 8 печатных работах, из них 3 статьи по теме диссертации опубликованы в центральной печати.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 133 листах, включает 21 таблицу и 12 рисунков. Библиографический указатель включает 190 источника литературы, из них 72 отечественных и 118 иностранных авторов.

Содержание работы

Общая характеристика больных

Исследование основано на изучении ближайшего послеоперационного периода у 302 больных, оперированных на ПЖ в абдоминальном отделении Института хирургии им. А.В.Вишневского в 2007-2009 годах.

Показанием к хирургическому лечению явились различные опухоли ПЖ у 166 (55%) больных, осложнения хронического панкреатита — у 136 (45%) человек. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных, оперированных на ПЖ, по возрасту и полу

Использованные источники:dissers.ru

загрузка…

Источник