Диспансерное наблюдение детей с хроническим панкреатитом
3.ФДГС с биопсией по стандарту 5 биоптатов + из очагов метаплазии,
выявляемой при хромоскопии.
- При
подтверждении дисплазии высокой степени консультация хирурга, онколога
для решения вопроса о малоинвазивном хирургическом лечении.
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРЯТИЯ
1.
Поддерживающая терапия: аутоиммунный гастрит — профилактика анемии В12
дефицитной 500 g 2 раза в месяц под
контролем среднего диаметра эритроцитов.
2. Терапия по показаниям: эрадикация хеликобактера, направленная
на купирование синдрома диспепсии.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
(К 86)
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ — это группа заболеваний ПЖ различной этиологии,
преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующим очаговыми,
сегментарными или диффузными дегенеративными изменениями её экзокринной части,
атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной
(фиброзной) тканью; изменениями в протокой системе ПЖ с образованием кист и
конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.
ЦЕЛИ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
1.Обеспечение
безрецидивного течения хронического панкреатита (стабильная ремиссия), устранив
индуцирующий фактор.
2.Ранее
выявление и коррекция функциональных нарушений поджелудочной железы.
3.Ранняя
диагностика злокачественного поражения поджелудочной железы (особенно при наследственном
панкреатите).
ГРУППЫ
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Группа «Д» наблюдения | Кто наблюдает |
ХП | участковый |
ХП | районный |
РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ БОЛЬНОГО
1. Прекратить приём алкоголя и курение.
2. Принимать пищу 4-5 раз в день в небольших количествах,
с низким содержанием жира в период обострения; вне обострения обеспечить
адекватное питание.
3. Пунктуально выполнять рекомендации по режиму, образу
жизни и медикаментозному лечению.
4. Нормализация массы тела.
ЭТАПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
1 этап.
Добиться стойкой ремиссии.
2 этап.
Динамическое наблюдение с оценкой функции поджелудочной железы с последующей
коррекцией нарушений и лечение «по требованию».
ПЕРИОДИЧНОСТЬ
НАБЛЮДЕНИЯ И ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ (2 этап)
А. После
перенесенного острого панкреатита – в течение 1 года — 1 раз в 6 месяцев
с последующим снятием с «Д» учета при отсутствии признаков хронизации процесса
и клинических проявлений.
1.Оценка жалоб
и физикального статуса.
2.Проведение
общего анализа крови.
3.Копроскопия.
4.Амилаза
(липаза) крови.
5.Диастаза
мочи.
6.Сахар
крови.
7.УЗИ
абдоминальное 1 раз.
Б. ХП
легкой и средней степени тяжести — 1 раз в год
1. Оценка жалоб и физикального
статуса.
2.Амилаза (липаза) крови.
3.Сахар крови натощак.
4.Копрограмма (стеаторея).
5.УЗИ ПЖ 1 раз в год.
6. РХПГ по показаниям.
В. ХП
тяжелое течение, осложненное течение, наследственый панкреатит – не реже 2х
раза в год и при необходимости
1.Оценка жалоб и физикального
статуса.
2. Амилаза (липаза) крови.
3. Сахар крови натощак.
4. Копрограмма (стеаторея).
5.УЗИ ПЖ 1 – 2 раза в год.
6.СА 19-9 1 раз в год.
7.Консультация
эндокринолога, хирурга (по показаниям).
Показания
для хирургического лечения ХП:
1.Боль,
не купирующаяся другими способами, требующая больших доз анальгетиков.
2.Кисты
и абсцессы ПЖ.
3.Обструкция
панкреатического протока, общего желчного протока, стеноз двенадцатиперстной
кишки.
4.Вовлечение
сосудов в патологический процесс: окклюзия селезеночной вены и кровотечение из
варикознорасширенных вен.
5.Свищи
ПЖ с развитием асцита или плеврального выпота.
6.Подозрение
на опухоль ПЖ.
ЛЕЧЕБНЫЕ
МЕРОПРЯТИЯ
1. Терапия по показаниям (ИПП,
сандостатин, спазмолитики, ферментные препараты, анальгетики).
2.Коррекция внешнесекреторной
недостаточности:
-ферментные препараты;
-жирорастворимые витамины (А, Д,
Е, К),
— витамины группы В (В12 !).
3.Препараты инсулина (по
показаниям после консультации эндокринолога).
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Источник
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)
Категории МКБ:
Другие хронические панкреатиты (K86.1)
Общая информация
Краткое описание
Хронический панкреатит (ХП) — воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы, длящееся более 6 месяцев и характеризующееся развитием фиброза паренхимы и функциональной недостаточностью.
Протокол «Хронический панкреатит у детей»
Коды МКБ10: K86.0
Классификация
Классификация (Г.В. Римарчук).
В соответствии с этой классификацией хронический панкреатит обозначается следующими параметрами:
1. По происхождению — первичный и вторичный.
2. По течению заболевания — рецидивирующее, монотонное.
3. По тяжести заболевания — легкая, среднетяжелая, тяжелая.
4. По функциональному состоянию поджелудочной железы:
— внешнесекреторная функция — гипосекреторный, гиперсекреторный, обтурационный, нормальный тип панкреатической секреции;
— внутрисекреторная функция — гиперфункция, гипофункция инсулярного аппарата.
5. По осложнениям — ложная киста, панкреолитиаз, сахарный диабет, плеврит и т. д.
6. По сопутствующим заболеваниям — язвенная болезнь, гастродуоденит, холецистохолангит, гепатит, энтерит, колит, неспецифический язвенный колит и др.
Диагностика
Критерии диагностики
Жалобы и анамнез: иррадиирующие в спину, левый бок, эпигастральные опоясывающие боли, провоцируемые приемом пищи, перенесенной бактериальной или вирусной инфекцией. Диспепсические расстройства: нарушение аппетита, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, повышенное слюноотделение. Склонность к запорам, чередование запоров с поносом, снижение массы тела, а также выраженные астеновегетативные проявления.
Физикальное обследование: симптомы хронической интоксикации и полигиповитаминоза (серовато-зеленоватый, бледный оттенок кожи лица, особенно носогубного треугольника, «тени» или «синева» под глазами, сухость губ, заеды). Симптомы вегетативной дистонии. При осмотре живота отмечается устойчивый мышечный дефанс верхней половинной передней брюшной стенки (с-м Керте), гиперестезия кожи в области слева от пупка до левого реберно-позвоночного угла (с-м Бергмана-Калька), при пальпации выраженная болезненность в зоне Шофарра, точках Мейо-Робсона, Кача, Де-Жардена, положительная пальпация живота по Гроту. При длительном рецидивирующем течении заболевания обращает на себя внимание плотность и атрофическое истончение мышечного слоя поясничной области слева.
Лабораторное обследование: копрограмма (содержание мышечных волокон и жира в кале), биохимическое исследование крови (гиперферментемия, повышение сахара крови), анализ мочи исследование ферментов (гиперферментурия), провокационный тест с глюкозой.
Инструментальное обследование: УЗИ органов брюшной полости — увеличение эхогенной плотности железы, появление неровности контуров и изменение размеров. У части больных отмечается уменьшение железы, выявление кальцинатов и различных деформаций протоков железы.
Эзофагогастродуоденоскопия: выбухание задней стенки желудка — признак увеличенной в размерах поджелудочной железы, признаки воспаления слизистой и дискинезии постбульбарного отдела 12-перстной кишки, болезненность при проведении дуоденоскопа, выявление признаков дуоденального папиллита.
Показания для консультации специалистов:
1. Отоларинголог.
2. Стоматолог.
3. Физиотерапевт.
4. Врач ЛФК.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Общий анализ мочи.
3. Определение АСТ.
4. Определение АЛТ.
5. Определение билирубина.
6. Определение фекальной эластазы-1 (требует внедрения).
7. Рентгенопленочный тест.
8. Исследование кала на копрологию.
9. Провокационный тест с глюкозой.
10. Определение диастазы.
11. Определение глюкозы.
12. УЗИ органов брюшной полости.
13. Эзофагогастродуоденоскопия.
14. Консультация: отоларинголог.
15. Консультация: стоматолог.
16. Физиотерапевт.
17. Врач ЛФК.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
— холангиопанкреатография (компьютерная, магнитно-резонансная томография);
— ретроградная панкреатохолангиография;
— рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ;
— соскоб;
— определение холестерина.
Дифференциальный диагноз
Заболевания | Клинические критерии | Лабораторные показатели |
Хронический гастродуоденит | Локализация боли в эпигастрии, боли в области пупка и пилородуоденальной зоне; выраженные диспептические проявления (тошнота, отрыжка, изжога, реже — рвота); сочетание ранних и поздних болей | Эндоскопические изменения на слизистой оболочке желудка и ДК (отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии, атрофия, гипертрофия складок и т.д.) Наличие H.pylori — цитологическое исследование, ИФА и др. |
Хронический холецистит | Боли в правом подреберье, болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря, субфебрилитет или периодические подъемы температуры до фебрильных цифр, интоксикация | В крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ. При УЗИ — утолщение стенки желчного пузыря, хлопья слизи в нем, застой желчи, периваскулярная реакция |
Хронический энтероколит | Локализация боли вокруг пупка или по всему животу, уменьшение их после дефекации, вздутие живота, плохая переносимость молока, овощей фруктов, неустойчивый стул, отхождение газов | В копрограмме -амилорея, стеаторея, креаторея, слизь, возможны лейкоциты, эритроциты, признаки дисбактериоза |
Язвенная болезнь | Боли «преимущественно» поздние, через 2-3 часа после еды. Возникают остро, внезапно, болезненность при пальпации резко выражена, определяется напряжение брюшных мышц, зоны кожной гиперестезии, положительный симптом Менделя | При эндоскопии — глубокий дефект слизистой оболочки окруженный гиперемированным валом, могут быть множественные язвы |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение
Тактика лечения
Цель лечения:
— достижение клинико-лабораторной ремиссии;
— купирование болевого, диспепсического и диарейного синдромов;
— нормализация уровня ферментов крови и мочи.
Немедикаментозное лечение
При выраженном обострении в первые дни рекомендуется воздержаться от приема пищи.
По мере стихания симптомов болезни постепенно переходят к пероральному приему пищи, соблюдая принцип дробного питания. Диета характеризуется физиологическим содержанием белка, ограничением жира, углеводов и максимальным исключением экстрактивных веществ и сокогонных продуктов (сырые овощи и фрукты, соки) — стол № 5 «панкреатическая»: протертый вариант. Через 1-1,5 мес. ребенок переводится на непротертый вариант.
Медикаментозное лечение
С целью понижения тонуса гладких мышц внутренних органов, снижения их сократительной активности, уменьшение секреции экзокринных желез — гиосцин бутилбромид (раствор для инъекций 10 мг в 1 мл, драже по 10 мг, свечи по 10 мг) или фенпивериния бромид или платифиллин по 0,5-3,0 мл х 2-3 раза в день, в сочетании с анальгетиками (баралгин, триган).
С целью подавления желудочной секреции используют ингибиторы протонной помпы (рабепразол 20 мг, омепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) — на ночь в течение 2-3 недель. При невозможности перорального приема парентерально вводятся блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин).
Внутрь на 3-4 нед. назначаются антацидные препараты: гель фосфата алюминия и пектин для перорального применения, или магний и алюминий силикат, или гидроокись алюминия и магния, кремнекислый водный алюминий-магний.
При необходимости назначается инфузионная терапия — гемодез, декстраны.
При высокой (более чем в 10 раз от нормы) ферментемии и/или ферментурии назначаются антиферментные препараты — ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол).
Угроза формирования кист и свищей, перитонита, вторичного инфицирования требует назначения антибактериальной терапии: цефалоспорины, кларитромицин.
При стихании клинических симптомов обострения: постепенная отмена анальгетиков.
Для нормализации двигательной функции двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей показано использование прокинетиков — домперидон по 0,25-1,0 мг/кг 3-4 раза в день, за 20-30 мин. до еды. При отсутствии высокой ферментемии и/или ферментурии — с каждым приемом пищи назначается ферментный некомбинированный препарат панкреатин (по 1-2 капсулы). Ферментная терапия проводится длительно до 3-х-6 месяцев.
Профилактические мероприятия:
1. Предупреждение холестаза.
2. Профилактика инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты).
3. Предупреждение крупных хронических псевдокист.
4. Предупреждение обструкции 12-ти перстной кишки.
5. Предупреждение рака поджелудочной железы.
6. Предупреждение гипогликемического криза.
Дальнейшее ведение
Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению после выписки из стационара. В течение первого года после выписки из стационара ребенка обследуют вначале 1-2 раза в месяц, затем 1 раз в квартал. Дальше повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях дважды в год.
Противорецедивное лечение желательно проводить в условиях стационара или санатория в весенние и осенние месяцы. Важно соблюдать правильный режим питания. Следует избегать обильной и жирной пищи, острых приправ, копченостей, сдобы, консервов, свеклы, капусты. В фазе ремиссии показаны препараты, содержащие активные желчные вещества (дехолин, холамин и др.). Целесообразно вводить достаточное количество витаминов (С, В2, В6, В12).
Показана санация очагов инфекции. Для улучшения кровоснабжения поджелудочной железы, стимуляции секреторной деятельности и противовоспалительного эффекта показана индуктотермия на область проекции поджелудочной железы. Санаторно-курортное лечение возможно только в фазе стойкой ремиссии в условиях санатория гастроэнтерологического профиля.
Перечень основных медикаментов:
1. Рабепразол, 20 мг, 40 мг табл.
2. Омепразол, 20 мг табл.
3. Алгелдрат+Магния гидроксид, 15 мл
4. Панкреатин, 4500 ЕД, капс.
5. Домперидон, 10 мг, табл.
6. Цефалексин 250 мг, 500 мг табл. и капс.; 125 мг, 250 мг/5 мл суспензии и сиропа
7. Дротаверин 40 мг, 80 мг табл.; 40 мг/2 мл раствор для инъекций
8. Контрикал 10 000 Ед порошок для инъекций
9. Трасилол 10 000 Ед порошок для инъекций
10. Протинол 10 000 Ед порошок для инъекций
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Гиосцин бутилбромид 10 мг драже, 1 мл в амп., 10 мг свечи
2. Кларитромицин, 250 мг, 500 мг табл.
3. Цефуроксим аксетил, 125 мг табл.
4. Платифиллин, 0,2% амп.
5. Супрастин таб. 0,025
Индикаторы эффективности лечения:
— достижение клинико-лабораторной ремиссии;
— купирование болевого, диспепсического и диарейного синдромов;
— нормализация уровня ферментов крови и мочи.
Госпитализация
Показания для госпитализации (плановая):
— выраженный болевой синдром и диспепсия;
— похудание;
— частые рецидивы заболевания;
— неэффективность амбулаторного лечения.
Необходимое обследование перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. АЛТ, АСТ, билирубин.
3. Общий анализ мочи.
4. Соскоб.
5. Исследование кала на копрологию.
6. Определение диастазы.
7. УЗИ органов брюшной полости.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
- Chronic pancreatitis. EBM Guidelines. 4.3.2005 Author: Pauli Puolakkainen. Article ID: ebm00209 (009.031)
American Gastroenterological Association Medical Position Statement: treatment of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1998 Sep;115(3):763-4.
Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.
Детская гастртоэнтерология / под ред. Баранова А.А., — М.2002
Болезни детей старшего возраста, руководство для врачей, Р.Р. Шиляев и др., М, 2002
Практическая гатсроэнтерология для педиатра,В.Н. Преображенский, Алматы,1999
Практическая гатсроэнтерология для педиатра, М.Ю. Денисов, М. 2004
- Chronic pancreatitis. EBM Guidelines. 4.3.2005 Author: Pauli Puolakkainen. Article ID: ebm00209 (009.031)
Информация
Список разработчиков:
Заведующая отделением гастроэнтерологии РДКБ «Аксай», Ф.Т. Кипшакбаева.
Ассистент кафедры детских болезней КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, к.м.н., С.В. Чой.
Врач отделения гастроэнтерологии РДКБ «Аксай» В.Н. Сологуб.
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
