Дипломная работа язва желудка и 12 перстной кишки

ДИПЛОМНАЯ
РАБОТА

НА
ТЕМУ:

Кровотечения
при язвенной болезни луковицы
двенадцатиперстной кишки

Выполнил:
врач–интерн

Попов
В.С.

Якутск
— 2004 г.

Введение

Язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки является распространенным во
всем мире заболеванием, которым страдают
в основном люди молодого и среднего
возраста. Нередко язвенная болезнь
является причиной инвалидности, она
может давать тяжелые осложнения, в ряде
случаев обуславливающие смертельный
исход заболевания. Актуальность проблемы
лечения острых язвенных гастродуоденальных
кровотечений в первую очередь определяется
высоким уровнем общей летальности,
которая достигает 10-14%. Несмотря на
общепризнанную эффективность современных
«противоязвенных» средств, число больных
с язвенными гастродуоденальными
кровотечениями из года в год увеличивается
и составляет 90-103 на 100000 взрослого
населения в год (Панцырев Ю.М. и соавт.,
2003).

Кровотечение
— одно из частых осложнений язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки, оно встречается у 10-15% больных.
Кровотечение язвенной природы составляет
от 45-55% от всех желудочно-кишечных
кровотечений, у мужчин возникает чаще,
чем у женщин, без особых различий в
зависимости от возраста. По данным Б.С.
Розанова (1950, 1960), среди различных
источников язвенное кровотечение
составляет не менее 75%, причем у мужчин
язва является причиной кровотечения в
92%, а у женщин — в 62% случаев. Однако в
последнее время отмечается тенденция
к возрастанию частоты неязвенных
кровотечений, возможно, в связи с
улучшением диагностики и дифференциальной
диагностики в результате широкого
внедрения фиброгастродуоденоскопии.
Чаще всего кровотечением осложняются
большие пенетрирующие язвы двенадцатиперстной
кишки и малой кривизны желудка (особенно
субкардиальные язвы) из-за особенностей
кровоснабжения этих отделов и возможности
аррозии крупного артериального сосуда.
При этом кровотечение из язв
двенадцатиперстной кишки встречается
в 4-5 раз чаще, чем из язв желудка. Если
кровотечения не язвенного происхождения
имеют тенденцию к самостоятельной
остановке, то язвенное кровотечение
часто бывает упорным или повторяется
через короткие промежутки времени,
причем с нарастающей интенсивностью,
что приводит к массивной кровопотере.
Это сопровождается неудовлетворительными
результатами как консервативного, так
и оперативного лечения, особенно при
запоздалых вмешательствах, — летальность
при тяжелой кровопотере может достигать
10-15%. К факторам, непосредственно влияющим
на исход лечения при кровоточащей язве,
относятся характер патологии, объем и
темп кровопотери, возраст больного, а
также наличие и характер сопутствующих
заболеваний.

Проблема
выбора вида и объема операции остается
весьма актуальной и обосновывает
необходимость продолжения поисков в
выборе оптимального метода оперативного
вмешательства у больных с кровоточащей
язвой луковицы двенадцатиперстной
кишки.

Цель
работы: изучение особенностей течения
и распространения кровоточащей язвы
луковицы двенадцатиперстной кишки на
территории Республики Саха (Якутия) по
материалам хирургического отделения
РБ №2- ЦЭМП, определение наиболее
оптимальных методов оперативного
вмешательства у больных с кровоточащей
язвой луковицы двенадцатиперстной
кишки для улучшения результатов
хирургического лечения.

Задачи
исследования

1.
Изучить особенности течения и
распространения кровоточащей язвы
луковицы двенадцатиперстной кишки.

2.
Определить роль лабораторных и
инструментальных методов исследования
в диагностике кровоточащей язвы луковицы
двенадцатиперстной кишки.

3.
Определить показания к оперативному
вмешательству при кровоточащей язве
луковицы двенадцатиперстной кишки.

4.
Изучить эффективность использования
современных методов лечения при
кровоточащей язве луковицы двенадцатиперстной
кишки.

5.
Проанализировать результаты лечения
больных с кровоточащей язвой луковицы
двенадцатиперстной кишки за период с
1999 по 2003 гг.

1.
Литературный обзор

Язвенная
болезнь — это группа, заболеваний
желудочно-кишечного тракта, характеризующихся
образованием участков деструкции
слизистой оболочки под действием соляной
кислоты и пепсина, т.е. болезнь заключается
в образовании язвы в той или иной области
желудка или двенадцатиперстной кишки.

У
мужчин язвенная болезнь встречается
заметно чаще, чем у женщин. Вообще-то
язвенная болезнь — удел людей молодого
и среднего возраста (25 — 50 лет).

Язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки
представляет одну из основных проблем
гастроэнтерологии. В настоящее время
составляет важную социальную проблему,
из-за своей частоты, хронического
течения, наличия угрожающих осложнений,
а также из-за частой инвалидизации
больных и поражения людей в основном в
30 — 40-летнем возрасте.

В
наше время язвенная болезнь является
одним из распространенных заболеваний
во всех странах мира и возникает в
результате повышения нагрузки требований,
предъявляемых к человеку, его психике,
и частых стрессовых ситуаций.

Если
в конце 1Х-го и в начале XX века преобладали
язвы желудка и соотношение язв
двенадцатиперстной кишки и желудка
было равно 1:20, то в конце ХХ-го века
соотношение их приблизительно равняется
5:1. А по некоторым данным, язва
двенадцатиперстной кишки развивается
в 10 раз чаще, чем в желудке (В.Н. Смотров,
1944г.; Лорие, 1958г.; И.К. Рахманулова, 1967г.).

Женщины
болеют язвенной болезнью реже, чем
мужчины. Это связано с биологическими
свойствами половых гормонов. Что
подтверждается благоприятным течением
язвенной болезни во время беременности.

Соотношение
язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки у мужчин и женщин колеблется от
3:1 до 10:1 (Тте1оуе, 1960г.).

Язвенной
болезнью страдает до 5% взрослого
населения (при массовых профилактических
осмотрах язва и рубцовые изменения
стенки желудка и двенадцатиперстной
кишки обнаруживают у 10 — 20% обследованных).
В течение одного года около 80% страдающих
дуоденальными язвами отмечает обострение
заболевания, а у 33% больных с язвой
желудка позднее развиваются язвы
двенадцатиперстной кишки.

Локализация
язвы двенадцатиперстной кишки:

а).
Большая часть язв двенадцатиперстной
кишки расположена в начальной ее части
(в луковице); их частота одинакова как
на передней, так и на задней стенке.

б).
Примерно 5% язв двенадцатиперстной кишки
расположено постбульбарно.

в).
Язвы пилорического канала требует
лечить как дуоденальные, хотя анатомически
они располагаются в желудке. Нередко
эти язвы не поддаются медикаментозной
терапии и требуют оперативного лечения
(преимущественно по поводу развивающегося
стеноза выходного отдела желудка).

Классификация
степени активности кровотечения по
Г.П. Гидирину:

Этиология
и патогенез

Причины
возникновения язвенной болезни
разнообразны и до конца не выяснены,
главное значение в этом процессе имеет
повреждение защитного барьера слизистой
оболочки желудка, а также нарушение
регуляции кислотопродуцирующей,
кислотонейтрализующей эвакуаторной
функции желудка и двенадцатиперстной
кишки, генетический, бактериальный и
другие факторы. В подавляющем большинстве
случаев причина возникновения язв
двенадцатиперстной кишки — повышенная
кислая желудочная секреция.

а).
Социальные факторы:

—
Курение — увеличивает риск развития
заболевания и снижает вероятность
заживления пептических язв. Возможно,
никотин подавляет секрецию бикарбоната
поджелудочной железой, что вызывает
снижение рН в двенадцатиперстной кишки,
ускорение опорожнения желудка,
гиперсекрецию пепсиногена, а также
рефлюкс в желудок вследствие снижения
тонуса сфинктера привратника.

—
Алкоголь — непосредственно раздражает
слизистую оболочку и стимулирует
желудочную секрецию.

б).
Физиологические факторы:

—
Желудочная кислотность имеет существенное
значение в патогенезе язвы; однако, у
большинства больных находят нормо- или
гипоацидность, связанные с увеличением
диффузии ионов водорода (Н+) в стенку
желудка. При язве двенадцатиперстной
кишки базальная или стимулированная
секреция, как правило, не отличается
повышенной кислотностью.

—
Гастрин. При дуоденальной язве уровень
гастрина крови натощак в пределах нормы
и возрастает после приема пищи. У больных
язвой желудка уровень гастрина повышен
как натощак, так и после еды.

—
Рефлюкс желчи в желудке имеет важное
значение в снижении защитного барьера
слизистой оболочки. Повреждение защитного
барьера позволяет кислому желудочному
содержимому вступать в контакт с
раздраженной слизистой оболочкой и
повреждать ее.

в).
Генетические факторы:

—
у ближайших родственников риск
возникновения заболевания выше 10 раз;

—
у лиц с группой крови 0(1) вероятность
развития язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки выше на 30 — 40%.

г).
Инфекция:

—
Обнаружена этиологическая роль
Helicobacter pylori в развитии рецидивирующих
язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Грамотрицательный спиралевидный
микроорганизм выделяют у 90% больных
язвенной болезнью двенадцатиперстной
кишки или антральным гастритом типа В
и у 60 — 70% страдающих язвенной болезнью
желудка. Не11соЬос1ег ру1оп поражает
эпителий желудка. Возбудитель опсонизирует
секреторный JgА сывороточные Jg, действует
как «разрушитель барьера», способствуя
обратной диффузии кислоты и развитию
язвенного дефекта стенки желудка.

д).
Сопутствующие заболевания:

—
Семейный полиэндокринный аденоматоз
I типа (СПЭА I) часто сопровождается
развитием гастрин-секретирующих
опухолей.

—
Антральный атрофический гастрит
сочетается с высокой частотой язв
желудка, может возникнуть в результате
заброса желчи через привратник.

—
Ревматоидный астрит повышает риск
возникновения симптоматических язв
желудка, что объясняют ульцерогенным
эффектом нестероидных противоспалительных
средств.

—
Хроническая обструктивная болезнь
легких часто диагностируется у больных
с; язвой желудка.

—
Цирроз печени и хроническая почечная
недостаточность нередко осложняются
язвами двенадцатиперстной кишки. е).
Психосоматические факторы —
постоянная внутренняя напряженность
и тип личности. Схема развития стрессовых
язв: стресс — дегрануляция тучных клеток
с освобождением вазоактивных веществ
— переполнение кровью сосудистой сети
слизистой к кислотно-пептическому
перевариванию изъязвление слизистой.

ж).
Некоторые препараты могут
нарушать целостность слизистой оболочки
желудка: этиловый спирт, индометацин и
салицилаты. Наиболее распространенной
причиной, приводящей к появлению язв
желудка, является курение в сочетании
с приемом салицилатов. Язвы развиваются
примерно у 30% больных артритами,
принимающих большие дозы аспирина.
Аналогичный эффект наблюдают и у других
антипрогтаглиндиновых нестероидных
противоспалительных средств.

Основными
факторами в развитии язвенной болезни
являются:

1.
расстройства регулируемых механизмов
— нервных и гормональных;

2.
местные нарушения пищеварения и изменения
структуры слизистой оболочки желудка
и двенадцатиперстной кишки;

3.
конституция и наследственность;

4.
условия внешней среды.

Таким
образом, язвенная болезнь — полиэтиологическое
заболевание, имеющее сложный генез,
существует ряд местных и общих
предрасполагающих и производящих
взаимосвязанных факторов. Среди них
наибольшее значение имеют расстройства
нервной регуляции и гормональных
механизмов, изменение трофики и
васкуляризации стенок желудка и
двенадцатиперстной кишки, погрешности
в диете (острые приправы, копчености,
алкоголь), курение, наследственная
предрасположенность, нарушение иммунного
статуса, прием лекарственных препаратов
и гормонов без надлежащего контроля.

Клиника

Характер
жалоб позволяет судить локализации
язвенного процесса в том или ином отделе
или двенадцатиперстной кишки. Основными
жалобами оных являются боли, изжога,
рвота, тошнота, отрыжка, черный стул.

Боли
— это главная жалоба больных язвенной
болезни, и основным диагностическим
признаком наблюдается у 92% больных боли
бывают различной интенсивности (тупые,
режущие, жгучие) и локализуются в
эпигастральной области, в правом и левом
подреберье, при язве в двенадцатиперстной
кишки боли больше справа. Для язвенных
болезней характерно периодичность,
сезонность и ритмичность.

Различают:

ранние
боли — в течение 1 часа после еды, характерна
для язвы желудка;

поздние
спустя 1,5-4 часа после приема ночные
пищи, характерна для язвы голодные
двенадцатиперстной кишки.

Боли
обусловлены моторными нарушениями,
гиперсекрецией желудочного сока и
воспалительными изменениями слизистой
двенадцатиперстной кишки. Боли усиливаются
при приеме острой плохо обработанной
пищи. Иррадиация болей зависит от
локализации язвы и наличия осложнений
язвенного процесса.

Изжога
довольно частый и ранний признак язвенной
болезни, обусловлен нарушением секреторной
и моторной деятельности желудка,
наблюдается у 49,5% больных.

Рвота
часто возникает на высоте язвенных
болей и может быть ранней и поздней,
обусловлено раздражением воспаленной
слизистой оболочки желудка желудочным
соком и имеет рефлекторный характер.
Часто рвота приносит заметное облегчение,
хотя и временное. При осложнении язвенной
болезни кровотечением является рвота
«кофейной гущей».

Рвота
встречается у 64% больных.

Тогинота
встречается у 47,5% больных и обычно
предшествует рвоте.

Отрыжка
бывает кислой, пустой и пищей встречается
у 24% больных.

Стул
язва двенадцатиперстной кишки приводит
к запорам, испражнение нередко напоминают
овечий кал («горошками»), иногда
темно-черного цвета, что обусловлено
кровоточивостью язвы. При язве желудка
запоры отсутствуют.

Язвы
двенадцатиперстной кишки в 85% случаев
располагаются в луковице на расстоянии
2см от привратника, 10% — 5см, 5% — более 5см
от привратника. Внелуковичные язвы
встречаются в 5 — 20% случаев.

2.
Дифференциальная диагностика

2.1
Диагностика язвенной болезни луковицы
ДПК осложненная кровотечениями

При
поступлении больного:

1.
Анализы крови и мочи

2.
Уропепсин в моче

3.
ОЦК

4.
Гематокрит

5.
Протромбиновый индекс

6.
Резус-фактор

7.
ЭКГ

8.
ФГДС

9.
УЗИ

Объективные
методы исследования:

1.
Рентгенологическое исследование органов
грудной клетки, пищевода, желудка.

2.
Ангиография (по Сельдингеру) селективная,
суперселективная.

При
продолжающемся кровотечении:

Радионуклеидное
исследование, введение в кровь
сывороточного альбумина

Степень
тяжести кровотечения (Горбашко А.И.,
1982)

Важное
значение для установки правильного
диагноза Я Б л ДПК являются методы
исследования: рентгенологическое,
эндоскопическое, а остальные методы
исследования имеют меньшее значение и
часто выполняются лишь по специальным
показаниям.