Динамическая кишечная непроходимость при остром панкреатите

Динамическая кишечная непроходимость при остром панкреатите Дифференциальный диагноз между острым панкреатитом и острой кишечной непроходимостью бывает довольно трудным. Особенно это вызвано тем, что острый панкреатит часто протекает с явлениями динамической кишечной непроходимости.

В обоих случаях заболевание начинается внезапно, болями в животе, сопровождающимися рвотой, задержкой стула и газов. Однако боли при остром панкреатите чаще интенсивнее и локализуются в эпигастральной области, имеют постоянный характер, тогда как при кишечной непроходимости они распространяются по всему животу и бывают схваткообразными.

Рвота при остром панкреатите бывает вначале желудочным содержимым, после чего с примесью желчи; при кишечной непроходимости — кишечным содержимым. После клизмы при остром панкреатите отмечается отхождение стула и газов; при кишечной непроходимости применение клизмы эффекта не дает.

Живот при остром панкреатите умеренно вздут по всей поверхности или ограниченно в эпигастральной области, что вызвано парезом поперечно-ободочной кишки, желудка и двенадцатиперстной кишки при распространении воспалительного процесса с поджелудочной железы на окружающие органы и ткани. При кишечной непроходимости живот резко вздут, асимметричен; отмечается видимая на глаз усиленная перистальтика с резко выраженным урчанием, положительны симптомы Валя, Кивуля, «шума плеска». На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости у больных с острой кишечной непроходимостью выявляются чаши Клойбера, что не наблюдается при остром панкреатите.

Примером может служить следующая история болезни.

Больная Ч., 70 лет, направлена в клинику с диагнозом острой кишечной непроходимости спустя 20 часов от начала заболевания. В анамнезе аппендэктомия, грыжесечение по поводу пупочной грыжи. Предъявляла жалобы на наличие сильных болей в левой половине живота, появившихся внезапно впервые после приема обильной пищи, приступообразного характера; на задержку стула и газов, учащенное мочеиспускание.

Температура тела 37,2°, пульс 78 уд./мин, аритмичен. Тоны сердца глухие. В легких хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот умеренно вздут, принимает участие в акте дыхания. При перкуссии живота определяется зона высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком. Живот при пальпации мягкий, болезнен в эпигастральной области, правом и левом подреберьях и в области пупка. Положительные симптомы френикуса-феномена слева, Дежардена, Преиони, определяется болезненность в точках Яновера, Орловского, Мейо—Робсона. При пальцевом исследовании через прямую кишку расширения ампулы прямой кишки не отмечено (симптом Обуховской больницы). На обзорной рентгенографии органов брюшной полости отмечено большое количество газа в петлях кишечника без наличия чаш Клойбера.

Анализ крови: лейкоцитов 11 000, эозинофилов 0%, палочкоядерных 2%, сегментоядерных 74%, лимфоцитов 14%, моноцитов 10%, СОЭ 14 мм/час.

Анализ мочи: удельный вес 1022, белка 0,099%, лейкоциты сплошь покрывают поле зрения; цилиндры зернистые — 1—2 в поле зрения. Активность амилазы крови по методу Смита — Роя — Уголева 8,91 ед. Амилаза мочи 2048 ед. по Вольгемуту.

Диагноз: острый панкреатит.

Проведено консервативное лечение. Больная выздоровела.

Как видим, в дифференциальной диагностике этих заболеваний важное значение следует придавать также определению активности амилазы в крови и моче, которая резко повышается при остром панкреатите и находится в пределах нормальных величин при кишечной непроходимости.

Диагностика острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Еще статьи на эту тему:

— Острый панкреатит и острый аппендицит: дифференциальная диагностика

— Острый панкреатит и прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: дифференциальная диагностика

— Дифференциальная диагностика острого панкреатита и острого холецистита

— Дифференциальная диагностика острого панкреатита

Источник

Дифференциальный диагноз острой кишечной непроходимости

При диагностике острой кишечной непроходимости важным является уточнение вида непроходимости (механическая, динамическая), поскольку методы лечения данных видов непроходимости различны. При механической непроходимости вздутие кишечника выражено меньше, чем при динамической, в большинстве случаев возникает в одном из участков брюшной полости. Боль при динамической непроходимости постоянная, при механической имеет схваткообразный характер. При проведении рентгенологического исследования обнаруживают, что при функциональной непроходимости диафрагма расположена высоко, движение ее ограничено, желудок расширен, с большим количеством газа. При этой патологии чаш Клойбера немного, расположены они на одном уровне, перемещения жидкости из одной петли в другую не наблюдают. В чашах обнаруживают небольшое количество жидкости, определяют раздутые газом петли кишечника. Ценным методом дифференциальной диагностики острой кишечной непроходимости является двусторонняя паранефральная блокада. При динамической кишечной непроходимости после нее состояние больного улучшается, исчезает клиническая симптоматика.

Дифференциальную диагностику острой кишечной непроходимости проводят с острым аппендицитом, перфоративной язвой, острым холециститом, острым панкреатитом, искаженной кистой яичника, внематочной беременностью, тромбоэмболией мезентериальных сосудов, почечной коликой, пищевой токсико-инфекцией.

Острый аппендицит и кишечная непроходимость имеют одинаковые признаки: боль, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Однако при остром аппендиците боль возникает в эпигастральной области, а затем перемещается в правую подвздошную область и не бывает такой интенсивной. Боль при кишечной непроходимости имеет разлитой, часто схваткообразная характер с наличием «светлых промежутков». При остром аппендиците обнаруживают напряжение мышц в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, что не характерно для острой кишечной непроходимости. Кроме этого, при остром аппендиците отсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и острая кишечная непроходимость также имеют общие признаки: сильная боль в животе, внезапное начало, задержку стула и газов. Но при перфоративной язве не наблюдают вздутие живота, рвота бывает редко, отсутствует усиленная перистальтика. При кишечной непроходимости живот длительное время мягкий, не болезненный, часто пальпируют раздутую кишечную петлю, тогда как при перфорации язвы живот доскоподобный, резко болезненный, не доступен глубокой пальпации. Возникает резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии в случае перфоративной язвы отсутствует печеночная тупость, сохраненная при кишечной непроходимости. При аускультации при перфоративной язве отсутствует перистальтика кишечника, при непроходимости выслушивают многочисленные кишечные шумы, которые исчезают в терминальной стадии заболевания. Рентгеноскопическое исследование брюшной полости при перфоративной язве выявляют свободный газ в брюшной полости, при кишечной непроходимости — чаши Клойбера.

Острый холецистит также имеет ряд одинаковых признаков с острой кишечной непроходимостью: внезапная боль, тошнота, рвота, вздутие живота. Вместе с тем, боль при остром холецистите локализуется в правом подреберье, иррадии в правое плечо и лопатку. Пальпаторно в правом подреберье определяют напряжение мышц, можно пальпировать желчный пузырь. Нередко при данном заболевании возникают высокая температура тела, нейтрофильный лейкоцитоз, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, желтуха. Перечисленных признаков при острой кишечной непроходимости почти никогда не бывает. Данные о кишечной непроходимость всегда подтверждаются рентгенологическим исследованием.

Острый панкреатит и острая кишечная непроходимость характеризуются следующими общими признаками: тяжелым состоянием больного, внезапным появлением боли, парезом кишечника, вздутием живота, частой рвотой, задержкой стула и газов. Однако при остром панкреатите боль локализуется в верхней половине живота и имеет опоясывающий характер. Вздутие живота бывает только в верхних отделах, часто пальпируют раздутую поперечно-ободочную кишку. Рвота при остром панкреатите частая, с примесями желчи, при кишечной непроходимости — частая, с каловым запахом. Задержка стула и газов при остром панкреатите не бывает долговременной, усиление перистальтики отсутствует. Важными диагностическими признаками острого панкреатита являются положительные симптомы Кертэ, Мейо-Робсона, значительное повышение содержания амилазы в крови и диастазы в моче.

Внематочная беременность и острая кишечная непроходимость имеют следующие общие признаки: сильная внезапная боль в животе, мягкий, незначительно болезненный живот при пальпации, наличие свободной жидкости в брюшной полости, нормальная температура тела. Боль при нарушенной внематочной беременности локализуется внизу живота, а при кишечной непроходимости — по всему животу. Кроме этого, при нарушенной внематочной беременности больные жалуются на нарушение менструального цикла, головокружение, общую слабость, обмороки. В крови выраженная анемия. В тяжелых случаях для установления диагноза важное значение имеет пункция заднего свода влагалища.

Почечная колика и острая кишечная непроходимость также имеют ряд общих признаков: схваткообразные боли в животе, которые возникают внезапно, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. Вместе с тем, боль при почечной колике иррадиирует в пах, бедро, сопровождается дизурическими явлениями, чего не бывает при кишечной непроходимости. Почечной колике свойственна гематурия. Рентгенологически при почечной колике можно выявить конкременты в почках, мочеточниках, при кишечной непроходимости — чаши Клойбера.

Уремия в некоторых случаях может протекать с болью в животе, его вздутием, задержкой стула и газов. Но при уремии определяют запах мочевины изо рта, наблюдают значительные изменения в анализе крови (большое содержание мочевины, креатинина) и мочи, которые не свойственны острой кишечной непроходимости.

При пищевом отравлении в анамнезе, как правило, имеются указания на неправильное питание, употребления недоброкачественной пищи. Болевой синдром не является основным при данной патологии. Боль в животе предшествует частым жидким стулом, после которых он исчезает, состояние больного временно улучшается. При острой кишечной непроходимости боль имеет схваткообразный характер, жидкий стул могут быть только в начале заболевания, когда освобождается дистальный отдел кишечника. Температура тела при пищевой токсикоинфекции часто повышена, при кишечной непроходимости — в пределах нормы. При пищевой токсикоинфекции отсутствует рентгенологическая картина, характерная для кишечной непроходимости.

Нижнечастичная пневмония может также сопровождаться болью в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, вздутием живота. При пневмонии наблюдают покраснение лица, одышку, ограниченную подвижность грудной клетки на стороне поражения. Аускультативно в легких прослушивают разнокалиберные хрипы, шум трения плевры, при перкуссии — притупление легочного звука. Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости подтверждает наличие пневмонии и исключает кишечную непроходимость.

При абдоминальной форме инфаркта миокарда у больных определяют боль в животе, вздутие живота, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Однако при инфаркте миокарда на первом месте такие симптомы: тахикардия, снижение артериального давления, глухие тоны сердца, расширение границ сердца. Исследования и анализ ЭКГ в данных случаях — один из решающих методов диагностики. При этом следует учитывать анамнез заболевания: боль в области сердца, чувство страха и т.д..

Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты также часто сопровождается болью в животе, тошнотой, рвотой, отсутствием перистальтических шумов кишечника. Но данная патология сопровождается анемией. Передняя брюшная стенка втянута и участвует в акте дыхания. Пальпаторно по средней линии живота и немного вправо определяют продолговатые формы новообразования, которое пульсирует под пальцами. Над ним отчетливо слышен систолический шум.

Обтурация левой половины толстой кишки также вызывает вздутие тонкой и толстой кишок, но чаще вздутие наблюдают в толстой кишке, особенно расширяется наиболее податливая слепая кишка.

Источник

Этот
раздел факультетской хирургии относиться
к тем, которые студенты отвечают на
экзамене хуже всего или вообще не
отвечают. На самом деле в нем нет ничего
сложного. Не поленитесь прочитать и у
вас все получится.

Динамическая
непроходимость не связана с механическими
факторами, препятствующими движению
пищевого содержимого (химуса), а
обусловлена нарушением моторики
кишечника. По механизму она делиться
на Паралитическую
(самая
частая) и Спастическую
(более
редкая).

ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ
непроходимость
почти всегда вызывается другими
заболеваниями, т.е. является вторичной.
При паралитической непроходимости
прекращается перистальтика кишечника
и пассаж его содержимого, параллельно
возникает венозный застой в стенке
кишки и нарушается всасывание. Теоретически
при сильном вздутии живота может
возникнуть нарушение кровообращения
кишечной стенки и ее некроз, но такое
бывает крайне редко, поэтому паралитическая
непроходимость лечиться консервативно.

Основной
механизм – это повышение тонуса
симпатической нервной системы, при этом
замедляется перистальтики с одновременным
расширением сфинктеров привратника и
баугиниевой заслонки между тонкой и
толстой кишкой.

Причины
паралитической непроходимости:

1.
Поражение самой симпатической нервной
системы на одном из ее уровней.

Первый
уровень – это раздражение и повреждение
аутохтонных сплетений в самой стенке
кишки. Основная
причина
этого – их воспаление при перитоните,
а также грубые манипуляции с кишкой во
время операции. Возможно поражение
этих сплетений при нарушении кровоснабжении
в кишечной стенке при вздутии и сдавлении
кишки.
Второй
уровень — это воспаление и сдавление
нервных
сплетений,
расположенных
забрюшинно:
надчревный узел, ауэрбаховское и
мейснеровское сплетения. Наиболее
часто это происходит при панкреатитах,
панкреонекрозах, разрывах и гематомах
поджелудочной железы. Как известно
поджелудочная железа расположена
забрюшинно и ее воспаление быстро
распространяется на нервные сплетения,
что часто вызывает парез кишечника.
Так
одним из классических проявлений
панкреатита является «симптом сторожевой
петли» — вздутия кишечника в верхней
половине живота.
Третий
уровень — это позвоночник и спиномозговые
нервы, их повреждение и сдавление
возникает при переломах тел позвонков,
паравертебральных гематомах.

Рефлекторная
паралитическая непроходимость может
возникать при: переломе ребер, завороте
сальника, завороте яичка, перекручивания
яичника.

Другие
причины:

Водно-электролитные
нарушения, в первую очередь потеря
организмом калия, без которого не
работает калий-натриевый насос и сама
мышечная клетка.
Интоксикация,
например токсемия при ожоговой болезни.
Отравление
опиатами (героин), о проблемах с кишечником
знает любой наркоман.
И
некоторые другие причины: уремия (ОПН
и ХПН), воспаление легких, менингит.

Клиническая
картина. При
паралитической непроходимости боли
появляются постепенно, они носят ноющий
характер и не бывают схваткообразными.
Иногда боли совсем отсутствуют, но
больные жалуются на распирание, которое
сопровождается равномерным вздутием
живота. Вздутие может очень долго
нарастать (в отличии от механической,
когда вздутие всегда останавливается
на каком-то уровне) и стать очень сильным,
живот не лопнет, но на кишках может быть
разорвана серозная поверхность
(висцеральная брюшина). Через 1-2 суток
может появиться рвота, еще позже
появляются признаки интоксикации и
обезвоживания.

При
осмотре: живот раздут, в отличие от
механической непроходимости вздутие
носит равномерный характер, при пальпации
живот мягкий и безболезненный. При
аускультации перистальтики нет –
«гробовая тишина». При пальпации и
перемещении кишечных петель возникает
звенящий, металлический плеск.

Р-логически
преобладает вздутие кишечника. Вздут,
как тонкий, так и толстый кишечник,
имеются чаши Клойбера, но количество
газа преобладает над количеством
жидкости. Диафрагма высоко поднята. Еще
Р-картина отличается постоянством и не
меняется по несколько суток.

Лечение:
Консервативное,
операция может быть сделана только по
поводу основного заболевания: перитонит,
панкреонекроз, гематома и пр.

Принципы
лечения:

1.
Лечение
основного заболевания!

2.
Вещества возбуждающие перистальтику
кишок (прозерин, питуитрин); перидуральная
анастезия.

3.
Нормализация электролитных нарушений
(введения К, поляризующей смеси).

4.
Клизмы: очистительные, сифонные,
гипертонические.

5.
Декомпрессия кишечника: зондирование
желудка, постоянная аспирация, газоотводные
трубки в прямую кишку и пр.

СПАСТИЧЕСКАЯ
кишечная непроходимость.
Самая редкая форма непроходимости.
Иногда она предшествует паралитической
непроходимости и, как это не парадоксально
звучит, является предфазой паралитической
непроходимости. Так происходит при
травмах позвоночника или повреждении
ганглиев в брюшной полости. В начале
возникает мощный спазм кишечника,
который сменяется глубоким парезом
кишечника.

Этиология.
Причинами спастической непроходимости
являются:

1.
Отравление солями тяжелых металлов
(свинец). В
Тюмени одним источников больных со
«свинцовой
коликой»
был аккумуляторный завод, когда при
утилизации старых аккумуляторов их
разбивали кувалдами и соли свинца
попадали в легкие, в рот и на одежду.

2.
Сильный спазм кишечника может возникнуть
в психиатрической практике при
истерическом
синдроме,
преимущество это молодые женщины.

3.
Спазм кишечника может возникать без
видимой причины и иметь самостоятельное
значение. Такие явления называются
кишечной
коликой,
больные с кишечной коликой под видом
больных с острой хирургической патологией
(о. аппендицит и т. п.) обращаются в
приемные отделения и даже иногда
подвергаются ненужным операциям.

Если
такой больной попал на операционный
стол (скорее всего из-за диагностической
ошибке) в брюшной полости можно увидеть
полностью или частично спазмированный
кишечник. При сильном спазме кишечник
сжимается до толщины карандаша, выше
зоны спазма кишечник может быть расширен.

Клиническая
картина. Обычно
это молодые люди. Начало внезапное, боли
сильные схваткообразные или постоянные,
по всему животу. Больной беспокоен,
мечется. Задержка стула и газов. При
этом общие проявления отсутствуют, нет
гемодинамических расстройств (падения
АД, тахикардии), нет интоксикации и
обезвоживания. Лабораторные показатели
не меняются.

Живот
не вздут, иногда он наоборот втянут –
ладьевидный живот. При пальпации
напряжение, симптомы раздражения брюшины
и болезненность отсутствуют. На Р-грамме
обычно также нет патологических
изменений, лишь иногда имеются редкие
мелкие чаши. Правильной диагностики
способствует быстрый эффект от назначения
спазмолитиков.

Лечение.
Оперативное лечение не только бесполезно,
но и опасно, так как может усугубить
тяжесть состояния больного. Применяют
спазмолитики и обезболивающие. Раньше
для этих целей широко использовались
«новокаиновые блокады» сей час от них
практически полностью отказались. По
показаниям используют детаксикационную
инфузионную терапию, восполняют
водно-электролитные нарушения (в первую
очередь К); применяют местное тепло,
клизмы.

Дополнительно
– факультативно:

Помимо
чисто динамической непроходимости
выделяют
смешанные формы, в
том плане, что они несут в себе элементы
динамической и механической непроходимости.
К ним относятся:

Спаечная
болезнь.
Помимо штрангов, вызывающих странгуляционную
непроходимость (описана выше), в брюшной
полости после операции часто развиваются
плоскостные спайки, которые как ковер
покрывают кишечные петли, при этом из
кишок могут образовываться обширные
конгломераты. Выглядит это достаточно
зловеще, но человека ничто не беспокоит,
он без проблем ест и пьет все подряд. Но
в один прекрасный момент спайки
воспалились (заболели и воспалились,
как может воспалиться любая живая
ткань). Воспаление со спаек распространяется
на кишечные петли и вызывает их парез.
В этот момент непроходимость носит
паралитический характер и может быть
излечена консервативно. Для этих целей
назначают: В/В гидрокортизон (подавит
воспалительный процесс), К, глюкозу в
составе поляризующей смеси; проводят
стимуляцию кишечника с помощью В/В
ведения гипертонического раствора (10%
NaCl),
прозерина, гипертонической клизмы. Если
разрешить паралитическую непроходимость
не удается, то она со временем превращается
в механическую, что потребует оперативного
лечения.

Интересно,
что если у человека появляется обострение
спаечной болезни (воспаление спаек в
брюшной полости), то одновременно можно
обнаружить и воспаление рубцов передней
брюшной стенки, они начинают болеть,
появляется зуд и гиперемия по ходу
рубца.

Глистная
инвазия
(аскаридоз). При массивной инвазии
аскариды образуют многочисленные
клубки, которые выпирают через кишечную
стенку. Механический характер
непроходимости кажется бесспорным. И
все же большее значение имеет токсины,
которые вырабатывают паразиты, эти
токсины вызывают парез кишечника на
фоне которого аскариды собираются в
крупные клубки. Редкий вид непроходимости,
за 34 года работы я лично видел только
два таких случая.

Литература.

Клиническая
хирургия. Национальное руководство. В
3-х томах. Под ред. В.С.Савельева,
А.И.Кириенко.– М.,«ГЭОТАР-Медиа».-2008-
864 с.
Руководство по
неотложной хирургии органов брюшной
полости. Под редакцией акад. РАМН СССР
В.С.Савельева. М., Издательство «Триада-Х»,
2004, — 640 с.
Ерюхин
И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная
непроходимость М.1999 г.
Спаечная
болезнь брюшины. Чекмазов
Е.А.-М.,«ГЭОТАР-Медиа».-2008-160 с.
Сумин
В. В., Жижин Ф. С. Неотложная резекция
кишки. — Ижевск: Изд-во Удмуртского
ун-та, 1992. — 112 с.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник