Дифференциальный диагноз почечной колики и острого панкреатита

Дифференциальная
диагностика.Почечную
колику нужно дифференцировать от острого
холецистита при локализации боли в
правом подреберье. Для печеночной колики
характерна иррадиация болей в область
соска правой молочной железы, в правую
лопатку, плечо, шею; они усиливаются при
вдохе и при пальпации области желчного
пузыря, легком покола‑чивании по
правой реберной дуге, чего не наблюдается
при почечной колике. При печеночной
колике выявляется френикус‑симптом,
в правом подреберье определяется
ригидность мышц передней брюшной стенки
и иногда признаки раздражения брюшины,
в то время как при почечной колике эти
симптомы отсутствуют. Дифференцировать
почечную колику и острый аппендицит
может быть трудно, особенно при
ретроцекаль‑ном расположении
отростка. При остром аппендиците обычно
боли возникают в подложечной области
(симптом Кохера), а затем локализуются
в правой подвздошной области, где
пальпаторно определяется ригидность
мышц передней брюшной стенки, небольшое
вздутие живота, могут появляться симптомы
раздражения брюшины. При остром
аппендиците рвота появляется спустя
длительное время после возникновения
болей, при почечной колике эти симптомы
появляются практически одновременно.
Если при почечной колике нельзя полностью
исключить острый аппендицит, то выполняют
лапароскопию или даже лапаротомию. При
почечной колике интенсивность болей
значительно большая. Могут возникать
трудности при дифференциальной
диагностике кишечной
50бнепроходимости
и почечной колике. Такие признаки, как
отсутствие стула, неотхождение газов,
резкие боли по всему животу, могут
наблюдаться при почечной колике, хотя
они характерны для кишечной непроходимости.
Рвота характерна как для кишечной
непроходимости, так и для почечной
колики. При трудностях в распознавании
почечной колики и кишечной непроходимости
приходится прибегать к дополнительным
методам исследования. Боли при кишечной
непроходимости мучительные,
непрекращающиеся, захватывают всю
область живота, перистальтика сохранена,
усилена в начале заболевания.

Лечениепочечной
колики предполагает устранение боли и
ликвидацию обструкции. Купировать боль
позволяет диклофенак натрия, который
является антагонистом синтеза
простагландинов, что способствует
снижению фильтрации и таким образом,
внутри‑лоханочного давления; а также
уменьшает воспаление и отек в зоне
окклюзии, ингибирует стимуляцию гладкой
мускулатуры мочеточника, что блокирует
его перистальтику. Аналгетический
эффект одинаков с таковым у морфина при
его внутривенном введении. Парентеральная
дозировка 75 мг, ректальные свечи
содержат 100 мг. При почечной колике
показаны также тепловые процедуры,
обезболивающие препараты, новокаиновая
блокада семенного канатика у мужчин и
блокада круглой связки матки у женщин
или внутри‑тазовая блокада по
Школьникову.

51. Нефроптоз. Этиология, классификация, клиника

Нефроптоз
(опущение почки, блуждающая почка)
– патологическое состояние, при котором
почка выходит из своего ложа и в
вертикальном положении смещается за
пределы физиологической подвижности.
Встречается преимущественно у женщин
в возрасте 25–40 лет, чаще справа.

Этиология.Основную
роль играют факторы, приводящие к
значительным изменениям в связочном
аппарате почки (инфекционные заболевания,
похудание) и к снижению тонуса передней
брюшной стенки при беременности или по
другим причинам. Травма (падение с
высоты, удар в область поясницы, резкое
поднятие тяжести), приводящая к
перерастяжению или разрыву связочного
аппарата, может способствовать развитию
нефроптоза. Более частое возникновение
нефроптоза у женщин объясняется их
конституциональной особенностью (более
широким тазом), правосторонний нефроптоз
наблюдается чаще.

Классификация.Нефроптоз
может быть фиксированным и подвижным.
Различают три стадии неф‑роптоза.
На I стадии на вдохе пальпируется нижний
полюс почки, но при вдохе она уходит в
подреберье. На II стадии вся почка выходит
из подреберья в вертикальном положении
больного, и ее ротация вокруг сосудистой
ножки значительнаНа III стадии почка
полностью выходит из подреберья,
смещается в большой или малый таз. На
этой стадии может возникнуть фиксированный
перегиб мочеточника, приводящий к
расширению чашечно‑лоханочной
системы. На II и II стадиях происходит
растяжение и перекрут сосудистой
почечной ножки с уменьшением ее просвета.

Клиника.Жалобы
могут отсутствовать, и подвижная почка
выявляется случайно. Клинические
проявления нефроптоза без нарушения
гемодинамики и уродинамики скудны. В
начальной стадии больные жалуются на
небольшие тупые боли в поясничной
области в вертикальном положении тела
и при физической нагрузке.

Уменьшение
болей происходит в положении на больном
боку, тогда как лежа на здоровом боку,
больные ощущают тяжесть или тупую боль
в противоположной стороне поясницы или
живота.

На
II стадии боли несколько усиливаются,
распространяются по всему животу с
иррадиацией в спину, область мочевого
пузыря, желудка, иногда приобретают
характер почечной колики. Могут
обнаруживаться протеинурия и эритроцитурия
как результат повреждения форникальных
вен вследствие повышения давления в
венозной системе. На III стадии нефроптоза
интенсивность болей резко возрастает,
они становятся постоянными, приводят
кпсихической депрессии, исчезает
аппетит, появляются головные боли,
диспепсия, утомляемость, раздражительность.

При
развитии пиелонефрита в опущенной почке
повышается температура тела. Появляются
также характерные для пиелонефрита
изменения в моче: лей‑коцитурия,
бактериурия. Со временем резко снижается
функция почки, что способствует развитию
артериальной гипертензии.

Дифференциальный диагноз острого
панкреатита проводится, как правило, с
другими острыми хирургическими
заболеваниями органов брюшной полости:
перфорацией гастродуоденальных язв,
острой кишечной непроходимостью, острым
холециститом, острым аппендицитом,
острым тромбозом мезентериальных
сосудов. Кроме того, приходится
дифференцировать острый панкреатит с
пищевыми интоксикациями и
токсикоинфекциями, с инфарктом миокарда,
пенетрирующими язвами желудка и
двенадцатиперстной кишки, расслоением
аневризмы брюшного отдела аорты,
нижнедолевой плевропневмоний.

С перфоративной язвойжелудка или
двенадцатиперстной кишки у острого
панкреатита имеются общие клинические
признаки. Оба заболевания начинаются
внезапно с появления интенсивных болей
в эпигастральной области. Боли носят
постоянный характер. В обоих случаях в
анамнезе часто выявляются нарушения
пищевого режима, прием алкоголя. Общее
состояние тяжелое, имеются признаки
раздражения брюшины, лейкоцитоз.

Дифференциальная диагностика основывается
на следующих признаках. Рвота, характерная
для обоих заболеваний, при перфоративной
язве наблюдается реже и, как правило,
однократная. При остром панкреатите
она многократная и носит мучительный
характер. При перфоративной язве
характерным признаком является выраженное
напряжение передней брюшной стенки
(»доскообразный» живот), появляющееся
в первые часы заболевания, чего нет при
остром панкреатите. Даже в случаях
деструктивного панкреатита с развитием
панкреатогенного перитонита не бывает
такого резчайшего напряжения брюшной
стенки. Более того, часто наблюдается
поперечное вздутие в эпигастральной
области. Для перфоративной язвы характерно
отсутствие при перкуссии печеночной
тупости, при рентгенологическом
исследовании обнаруживается свободный
газ в брюшной полости. Оба эти признака
отсутствуют при остром панкреатите.
Весьма полезны специфические лабораторные
тесты, которые характерны для острого
панкреатита и отсутствуют при перфоративной
язве.

При
запущенных стадиях острого панкреатита
одним из осложнений может быть развитие
перитонита, который бывает сложно
отличить от перитонита при перфорациях
гастродуоденальных язв. В обоих этих
случаях показана экстренная операция
и случившаяся ошибка в диагнозе не
повлечет серьезных последствий для
больного.

Острая кишечная непроходимостьявляется заболеванием, с которым
приходится дифференцировать острый
панкреатит. Трудности при этом часто
связаны с тем, что при остром
панкреатите уже в ранние сроки
развивается динамическая кишечная
непроходимость. Помогают в дифференциальном
диагнозе схваткообразный характер
болей при острой кишечной непроходимости,
феномен усиления перистальтических
шумов в начале заболевания, шум плеска.
Все эти признаки не характерны для
острого панкреатита. При острой кишечной
непроходимости рентгенологически
определяются горизонтальные уровни
жидкости в кишечнике (чаши Клойбера).
При остром панкреатите в начале
заболевания характерно локальное
вздутие поперечного отдела ободочной
кишки. Исследование специфических для
острого панкреатита лабораторных тестов
помогает окончательно установить
правильный диагноз.

Трудности
дифференциального диагноза с острым
холециститом
возникают особенно часто в тех случаях,
когда желчно-каменная болезнь и изменения
желчного пузыря лежат в основе
этиопатогенеза обоих заболеваний. Речь
в этом случае идет о холецистопанкреатите.
Возможно сочетание острого панкреатита
с острым холециститом. При изолированном
остром холецистите боли локализуются
в правом подреберье, имеют характерную
иррадиацию в правое плечо и лопатку.
Имеются, в отличие от панкреатита,
выраженные общие проявления воспаления:
высокая гипертермия, ознобы и др… При
пальпации живота может определяться
увеличенный болезненный желчный пузырь
или инфильтрат в правом подреберьи.
Большую помощь оказывают в дифференциальной
диагностике ультразвуковое сканирование
и лабораторные тесты.

Сложности
в дифференциальной диагностике острого
панкреатита с острым
аппендицитом могут
возникнуть при подпеченочном расположении
червеобразного отростка. При проведении
дифференциального диагноза в этой
ситуации следует учитывать то, что на
ранних стадиях заболевания при остром
аппендиците, в отличие от острого
панкреатита, болевой синдром и проявления
общей интоксикации менее выражены,
выявляется более четко обозначенные
местные симптомы раздражения брюшины
в правом верхнем квадранте передней
брюшной стенки и не выявляются местные
симптомы, характерные для панкреатита.
Данные лабораторных исследований при
остром аппендиците показывают лишь
наличие воспалительных изменений и не
выявляют других серьезных нарушений
гомеостаза, характерных для острого
панкреатита.

Тромбоз
мезентериальных сосудов
может вызвать серьезные трудности при
проведении дифференциальной диагностики
с острым панкреатитом в связи с тем, что
при обоих этих заболеваниях уже в
начальных стадиях их течения может
иметься очень похожая клиническая
картина — выраженный болевой синдром,
рвота, прогрессирующее ухудшение общего
состояния. При проведении дифференциального
диагноза следует учитывать следующие
отличительные особенности. В отличие
от острого панкреатита, приступ которого
часто провоцируется погрешностями в
диете, тромбоз мезентериальных сосудов
обычно не связан с приемом пищи. Если у
пациентов с острым панкреатитом в
анамнезе зачастую имеются указания на
сопутствующую патологию со стороны
желчевыводящей системы, двенадцатиперстной
кишки и на наличие подобных приступов
заболевания в прошлом, то при тромбозе
сосудов брыжейки могут быть выявлены
другие сопутствующие заболевания,
осложнения которых чаще всего и являются
причиной тромбоза, — инфаркт миокарда,
выраженный атеросклероз аорты,
ревматические пороки сердца, системные
заболевания сосудов, некоторые
онкологические и гематологические
заболевания. На начальных стадиях
развития тромбоза мезентериальных
сосудов может отмечаться усиление
перистальтики и учащение стула (иногда
— с примесью крови), что не характерно
для острого панкреатита. В отличие от
острого панкреатита, развитие перитонита
при тромбозе мезентериальных сосудов
является обязательным и неизбежным
этапом развития заболевания.

В
ряде случаев постановка правильного
диагноза невозможна без использования
дополнительных методов обследования,
к числу которых относятся УЗИ брюшной
полости, фиброгастродуоденоскопия,
фиброколоноскопия, лапароскопия.

Пищевые
токсикоинфекции (интоксикации)
имеют много общих симптомов с острым
панкреатитом. В
дифференциальном диагнозе следует
учитывать анамнез, в котором могут быть
указания на употребление недоброкачественной
или сомнительного качества пищи, особенно
колбасы, рыбы, консервированных продуктов.
Боли в животе при пищевой токсикоинфекции
менее интенсивные, не носят опоясывающего
характера. Как правило, эти боли
сопровождаются поносом. Нередко пищевая
токсикоинфекция является групповым
заболеванием. Лабораторная диагностика
не выявляет изменений, характерных для
острого панкреатита.

Большие
трудности могут возникнуть при
дифференциальной диагностике острого
панкреатита и инфаркта
миокарда.
У больных, страдающих ишемической
болезнью сердца, стенокардия может
проявиться болями в эпигастральной
области с иррадиацией в левое подреберье,
симулирующими начало острого
панкреатита. В обоих случаях боли могут
носить жестокий характер, иногда
сопровождаться шоком. При обоих
заболеваниях могут наблюдаться цианоз
кожи и слизистых, холодный пот, повышение
температуры, озноб, рвота, метеоризм,
гиперлейкоцитоз. Нитраты и аналгетики
при том и другом заболевании уменьшают
болевой синдром. При проведении
дифференциального диагноза между этими
заболеваниями следует учитывать
следующие отличительные признаки:

1. При остром панкреатите более значительна
пальпаторная болезненность в эпигастральной
области. Более того, при инфаркте миокарда
глубокая пальпация живота не сопровождается
усилением болезненности, а наоборот,
она может уменьшаться или вовсе исчезнуть.
На этот дифференциально-диагностический
признак впервые обратили внимание Ю.Ю.
Джанелидзе и А.М. Заблудовский.

2. При инфаркте миокарда, как правило,
отсутствуют напряжение брюшной стенки
и положительный симптом Блюмберга,.

3. Изменения в лейкоцитарной формуле
при остром панкреатите наступают
быстрее, чем при инфаркте миокарда.

4.
Для острого панкреатита характерны
изменения специфических лабораторных
тестов, а также соответствующие изменения
при УЗИ.

5. Существенное значение имеет
электрокардиографическое исследование
в динамике, позволяющее установить
признаки инфаркта миокарда.

Следует помнить, что острый панкреатит
у больных пожилого и старческого возраста
и у страдающих ишемической болезнью
сердца, может способствовать ухудшению
коронарного кровотока и развитию
инфаркта миокарда. С другой стороны, в
редких случаях при инфаркте миокарда
и сердечной недостаточности может
развиться острый панкреатит.

При пенетрирующих
язвах желудка и двенадцатиперстной
кишки может отмечаться
болевой синдром, схожий с таковым при
остром панкреатите, особенно — при
пенетрации язвы в поджелудочную железу.
Проведение дифференциального диагноза
в этих случаях основывается в первую
очередь на детальном анализе предшествующего
анамнеза заболевания и отсутствии
признаков панкреатической токсемии
при пенетрирующих язвах. Окончательный
диагноз устанавливается после проведения
фиброгастродуоденоскопии и гастроскопии;
степень вовлечения в патологический
процесс ткани поджелудочной железы
уточняется с помощью УЗИ брюшной полости
или томографии.

Расслоение или разрыв аневризмы
брюшного отдела аортына начальных
этапах своего развития может давать
клиническую картину, весьма напоминающую
тяжелый приступ деструктивного
панкреатита — сильнейшая опоясывающая
боль, коллапс или шок, быстро развивающийся
парез кишечника. В более поздних стадиях
забрюшинная гематома, образующаяся при
разрыве задней стенки аневризмы, также
может быть принята за отек парапанкреатической
клетчатки, вызванный прогрессированием
деструктивного панкреатита. В связи с
этим дифференциальная диагностика
между этими заболеваниями в ряде случаев
является весьма сложной. Для правильной
оценки ситуации следует всегда иметь
в виду возможность наличия у больных с
клиникой «острого живота» сосудистой
патологии и прицельно обследовать
пациентов в возрасте старше 60 лет или
больных, имеющих клинические проявления
поражения сосудов других бассейнов, на
предмет выявления аневризмы брюшного
отдела аорты. Наличие сосудистого шума
в проекции аорты, расширение границ ее
пульсации, определяемое при осмотре
живота или пальпаторно, анамнестические
указания на наличие пульсирующего
образования в животе являются весомыми
аргументами в пользу подозрения на
аневризму брюшного отдела аорты и
требуют выполнения срочного ультразвукового
сканирования брюшной полости (томографии,
аортографии) при подозрении на ее
расслоение или разрыв. Кроме специальных
инструментальных методов обследования,
проведению дифференциальной диагностики
на ранних стадиях течения заболевания
могут способствовать данные лабораторного
исследования: при осложнившейся аневризме
основными находками будут проявления
анемии, в то время как для панкреатита
более характерны изменения крови,
вызванные токсемией и/или воспалением.

В редких случаях клиническая
картина нижнедолевой
плевропневмонии может
быть сходной с клиникой острого
панкреатита, что обусловливается их
анатомическим соседством. При проведении
дифференциального диагноза следует
обратить внимание на наличие признаков,
характерных для инфекционного легочного
заболевания: последовательность
появления симптомов (сначала — температура,
тахикардия, одышка; затем — боли), связь
болей с дыхательными движениями, наличие
влажных хрипов и шума трения плевры в
нижних отделах легких. Для уточнения
диагноза выполняется рентгенография
легких.

При проведении дифференциального
диагноза в подобных ситуациях следует
помнить, что при остром панкреатите
возможно развитие левостороннего
плеврита, который в этом случае является
осложнением острого панкреатита.