Дифференциальный диагноз острого аппендицита и перфоративной язвы желудка

В
большинстве случаев распознавание
острого аппендицита не встречает особых
трудностей. Острый аппендицит — частое
заболевание, поэтому почти каждый врач
имеет личный опыт в его диагностике.

Из
4300 больных, у которых острый аппендицит
подтвержден во время операции, установлено
совпадение диагноза направ­ления с
послеоперационным диагнозом при простом
аппендиците в 90,5% случаев, при флегмонозном
— в 89,1%, при гангреноз­ном — 84%, при
перфоративном — 78,8%.

У
больных с несовпавшим диагнозом врачи
внебольничной сети предполагали разлитой
перитонит, пищевую интоксикацию, почечную
колику, воспаление придатков матки и
ряд других заболеваний.

Диагностические
ошибки при остром аппендиците объясня­ются
двумя причинами:

а) атипическим
течением заболевания,

б) злоупотреблением
диагнозом, «острый аппендицит», кото-рым
иногда пользуются, чтобы оправдать
направление в хирур-гические
учреждения «неясных» больных.

Симптомы
острого аппендицита и его течение
изложены в специальной главе (стр. 89).
Приведенные там сведения составляют
основу диагностики. Необходимо лишь
напомнить, что в типичных случаях
распознавание острого аппендицита
основывается на внезапном начале
заболевания, появлении бо­лей в правой
подвздошной области и их постоянстве,
повыше­нии температуры тела,
болезненности в правой подвздошной
области и напряжении брюшных мышц,
положительном симп­томе Щеткина-Блюмберга,
лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной
формулы влево и ряде других менее частых
симптомов.

Частота
отдельных симптомов при остром аппендиците
не­одинакова. Ю. Ю. Джанелидзе (1934)
показал, что только боль сопутствует
острому аппендициту во всех случаях.
Остальные симптомы встречаются в
различных сочетаниях; ни один из

них
не является обязательным и постоянным.
Точность диагно­стики определяется
не отдельно взятым симптомом, а трезвой
оценкой всей клинической картины
заболевания у данного больного.

Во
избежание возможных ошибок в распознавании
острого аппендицита, каждый больной
должен быть тщательно обследо­ван
клинически, обязательно должно быть
сделано исследова­ние мочи и крови.
Нельзя забывать о непременном исследова­нии
всех больных per
rectum, а
женщин, живших половой жизнью, per
vaginam. Пренебрежение
этими легко доступными видами исследования
много вредит диагностике.

Рентгенологическое
исследование больных должно приме­няться
главным образом для исключения
заболеваний, напоми­нающих своим
клиническим течением острый аппендицит.
На­пример, необходимо рентгенологическое
исследование при по­дозрении на
пневмонию, плеврит, кишечную непроходимость,
перфоративную язву желудка, камень
почки или мочеточника.

При
невозможности клинически исключить
заболевания по­чек и мочеточников
может возникнуть надобность в
урологи­ческом обследовании больного
(хромоцистоскопия, пиелогра­фия и
пр.).

Как
показывает клинический опыт, ошибки в
распознавании острого аппендицита
часто допускаются из-за недостаточно
глубокого знания ряда заболеваний,
симулирующих острый ап­пендицит.
Знакомство с дифференциальной диагностикой
ост­рого аппендицита необходимо
каждому врачу, сталкивающе­муся с
неотложной хирургией.

Хирурги
привыкли видеть благоприятные исходы
аппендэк-томий. При объяснении клиники
заболевания в каждом кон­кретном
случае они иногда довольствуются
обнаруженными скромными или мнимыми
изменениями в червеобразном от­ростке,
не заботясь даже о поверхностной ревизии
брюшной полости. Между тем более
тщательный осмотр органов выяв­ляет
иногда патологические процессы, не
имеющие никакого отношения к острому
аппендициту. В таких случаях аппендэкто-мия
не устраняет причины заболевания.
Диагностическая ошибка иногда выясняется
вскоре, а в некоторых случаях во­обще
остается незамеченной.

В
каждом благоустроенном лечебном
учреждении должно производиться
гистологическое исследование удаляемых
черве­образных отростков и сопоставление
полученных данных с кли­нической
картиной заболевания. Такое изучение
существенно способствует повышению
качества как клинической, так и
па-тологоанатомической диагностики
острого аппендицита.

Атипическое
течение воспаления червеобразного
отростка, а также переход воспалительного
процесса на соседние органы создает
трудности в распознавании острого
аппендицита. Мно­гие заболевания
желудочно-кишечного тракта, а также
про­цессы, не связанные с органами
брюшной полости, дают иногда повод
подозревать острый аппендицит, что
приводит к диагно­стическим ошибкам.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И
НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛУДКА

Острый
гастрит
редко дает клинические проявления,
похожие на острый аппендицит. Из наших
4300 больных острым аппендицитом только
у 16 возникли подозрения на острый
гас­трит. Ошибочный диагноз вызывается
тем, что при остром гас­трите, как и
при остром аппендиците, бывает тошнота
и рвота и иногда имеются боли в подложечной
области.

Дифференциация
основывается главным образом на том,
что острый аппендицит в большинстве
случаев вызывает признаки раздражения
брюшины (рефлекторное напряжение брюшных
мышц, положительный симптом
Щеткина-Блюмберга), чего не бывает при
остром гастрите. Кроме того, при остром
аппенди­ците лишь в начальном периоде
бывают иногда боли в подло­жечной
области (симптом Кохера); позднее они
локализуются в правой подвздошной
области, т. е. соответственно месту
рас­положения воспалительного очага.
Наконец, следует принять во внимание
нарушение диеты, часто предшествующее
острому гастриту.

Пищевые
токсикоинфекции
(особенно стафилокок­ковые) иногда
дают повод думать об остром аппендиците.
Употребление в пищу недоброкачественных
продуктов сопрово­ждается проявлениями
острого гастрита или острого энтерита.
Больные жалуются на ухудшение самочувствия,
рвоту, боли в подложечной области или
в других отделах живота. Такое именно
течение пищевой интоксикации и возбуждает
подозре­ние на острый аппендицит.

Из
4300 больных с подтвержденным при операции
диагно­зом острого аппендицита 22 были
направлены в больницу no-поводу
предполагавшейся пищевой интоксикации.
К неправиль­ному заключению может
привести врача рассказ самих боль­ных,
упорно настаивающих на связи своего
заболевания с упо­треблением
недоброкачественной, по их мнению,
пищей. Уста­новление того факта, что
такую же пищу ели безнаказанно другие
члены семьи, имеет огромное диагностическое
значение, так как пищевые токсикоинфекции
поражают всю группу лю­дей, питавшихся
испорченным продуктом. Следует также
по­мнить, что даже в самых тяжелых
случаях острого аппендицита вначале
(до развития перитонита) не бывает
выраженной интоксикации. При остром
аппендиците не встречается много­кратной
мучительной рвоты, сопровождающей
острый гастрит на почве токсикоинфекции.
Признаки раздражения брюшины позволяют
отличать острый аппендицит от
токсикоинфекции.

Читайте также:  Прижигание язвы желудка лазером цена

Язва
желудка
или
двенадцатиперстной
киш-к
и дает повод думать об остром аппендиците
при наличии лреперфоративного состояния.
Появляются упорные боли в верхней части
живота, иногда тошнота и рвота. Верхний
отдел живота становится болезненным.
Возможны признаки раздра­жения
брюшины, что бывает и при остром
аппендиците. Даже анамнез иногда может
быть несколько сходным при обоих
за­болеваниях. Действительно, как у
больных, страдающих язвой желудка и
двенадцатиперстной кишки, так и у
больных, пере­несших в прошлом приступ
острого аппендицита, бывают тупые,
ноющие боли в животе. Необходимо
внимательно расспросить больного о
продолжительности заболевания, характере
болей и результатах прежних исследований.
Иногда удается устано­вить связь
болей с приемом пищи, наличие «голодных»
болей или сведений о желудочном
кровотечении. В документах о прежних
рентгенологических исследованиях
нередко можно найти указания о «нише».
В подобных случаях заключение о язве
желудка становится еще более достоверным.

Для
дифференциального диагноза острого
аппендицита и обострения язвы желудка
имеют важное значение объективные
данные. При обострении язвы желудка
боли, болезненность, а иногда напряжение
брюшных мышц и положительный симп­том
Щеткина-Блюмберга локализуются в верхнем
отделе жи­вота; при остром аппендиците
те же симптомы вызываются в правой
подвздошной области. Обострение язвы
желудка и две­надцатиперстной кишки
обычно протекает при нормальной
тем­пературе, обычном по частоте и
наполнению пульсе, отсутствии интоксикации
и неизмененной картине крови; при остром
аппен­диците в большинстве случаев
повышается температура и отме­чается
наличие других общеклинических признаков
(ухудшение самочувствия, учащение пульса
и пр.).

Перфоративная
язва
желудка
и
двенадцати­перстной
кишки
также вызывает иногда диагностические
трудности.

Ошибки
при распознавании перфоративной язвы
желудка и острого аппендицита возможны
потому, что оба заболевания на­чинаются
внезапно, характеризуются болями в
животе, наконец, оба могут приводить к
разлитому гнойному перитониту. При
про­бодении язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки в типич­ных
случаях имеются яркие клинические
проявления (внезапно возникшая сильнейшая
боль в верхнем отделе живота, издавна
сравниваемая с ударом кинжала;
доскообразное напряжение брюшных мышц;
резкая болезненность, исчезновение
печеноч­ной тупости; наличие свободного
газа в брюшной полости, уста­навливаемое
при рентгенологическом исследовании).
Клиника заболевания при этом столь
характерна, что трудно думать о другой
болезни, кроме перфоративной язвы
желудка или две­надцатиперстной
кишки. Однако и здесь бывают исключения.

Больной
К., 25 лет, рабочий, доставлен в клинику
с работы. За 2 часа до поступления в
клинику появились сильнейшие боли по
всему животу. Боли были настолько
сильными, что больной, скорчившись, лег
у рабочего места. Была тошнота. В прошлом
здоров.

Общее
состояние больного удовлетворительное.
Температура 37,8°. Пульс 90 ударов в минуту.
Язык обложен, влажный. Органы грудной
полости без патологических изменений.

Живот
втянут, не участвует в дыхании, во всех
отделах напряжен, как доска, болезненный.
Симптом Щеткина-Блюмберга вызывается
во всех частях брюшной стенки.

Рентгенологическое
исследование брюшной полости не сделано
по тех­ническим условиям.

Диагноз
—перфоративная язва желудка.

Во
время срочной операции найден гангренозный
аппендицит. В брюш­ной полости мутный
эксудат.

В
приведенном наблюдении клиницист не
придал должного значения повышению
температуры и учащению пульса. Ведь при
перфоративной язве желудка и
двенадцатиперстной кишки обычно в
первые часы не бывает ни температурной
реакции, ни учащения пульса.

Резчайшее
напряжение мышц и сильные боли привлекли
к себе наибольшее внимание и были поняты
как следствие пер­форации желудочной
стенки. В действительности же бурная
реакция брюшины была вызвана инфекцией
на почве омертве­ния червеобразного
отростка.

Итак,
надо иметь в виду случаи острого
аппендицита, симу­лирующие перфоративную
язву желудка и наоборот. Однако в
преобладающем большинстве наблюдений
даже деструктив­ный острый аппендицит
приводит вначале лишь к местному,
ограниченному правой подвздошной
областью напряжению брюшных мышц. Если
напряжение мышц брюшной стенки
рас­пространилось уже за пределы
правой подвздошной области, то осторожная
пальпация всего живота обычно позволяет
все же заметить более выраженное
напряжение мышц в правой под­вздошной
области, т. е. там, где имеется воспалительный
очаг. При остром аппендиците здесь же
бывает ярче выражен и симптом
Щеткина-Блюмберга. При перфоративной
же язве же­лудка вся брюшная стенка
бывает сразу резко напряжена.

Решение
вопроса, имеется ли у больного перфоративная
язва желудка, пли острый аппендицит,
бывает труднее всего при позднем
поступлении больных в лечебное учреждение.
По про­шествии 10—12 часов после
прободения язвы уже бывает раз­дражена
вся брюшина, живот становится вздутым
и всюду болез­ненным, симптом
Щеткина-Блюмберга вызывается со всей
брюш­ной стенки. С каждым часом
наблюдения и отсрочкой оперативной
помощи становится труднее выяснить
источник перитонита,

Перфоративная
язва желудка симулирует острый аппенди­цит
еще и потому, что излившееся желудочное
содержимое в большей своей массе
собирается справа в нижней части жи­вота,
вызывая здесь наибольшее раздражение
брюшины. Полу-

Читайте также:  Как пить льна семена при язве желудка

Чается
впечатление о локализации источника
воспаления брю­шины в правой подвздошной
области, а не в верхнем отделе живота.

Избежать
диагностической ошибки помогает
тщательно со­бранный анамнез. При
остром аппендиците большинство боль­ных
не испытывает столь резких и внезапно
начавшихся болей в животе, как это бывает
при перфоративной язве.

Так
называемый «язвенный» анамнез, если он
имеется, помо­гает распознаванию
перфорации.

Важное
место занимает рентгенологическое
исследование. После перфорации язвы
желудка или двенадцатиперстной кишки
обнаруживается свободный газ в брюшной
полости. При остром аппендиците этот
признак встречается очень редко.

Исчезновение
печеночной тупости — важный симптом
пер­форативной язвы желудка лишь в
начальной фазе заболевания. При развитии
перитонеальных явлений его
дифференциально-диагностическая
ценность стирается, так как наступает
вздутие кишечника, что тоже ведет к
сокращению размеров печеночной тупости.

Как
при перфоративной язве желудка, так и
при остром аппендиците требуется срочное
оперативное лечение. Следова­тельно,
в смысле показаний к операции ошибка в
диагнозе не изменяет общего плана
лечения. Однако она наносит больному
ущерб от неправильного выбора оперативного
доступа. При предположении перфоративной
язвы желудка делают средин­ную
лапаротомию вместо мало травматичного
разреза Волко-вича-Мак-Бурнея.

При
невозможности поставить точный диагноз
целесообразно вскрыть брюшную полость
разрезом Волковича-Мак-Бурнея. Если
диагноз острого аппендицита не
подтвердится, следует прибегнуть к
срединной лапаротомии. По окончании
операции рану в правой подвздошной
области можно использовать для
периодического введения в брюшную
полость антибиотиков посредством
трубочки, вставляемой между швами.

Флегмона
желудка
— редкое заболевание. Дифферен­циальный
диагноз ее и острого аппендицита труден.
Это забо­левание проявляется тремя
важнейшими признаками: 1) силь­ными
режущими болями в верхнем отделе живота,
2) много­кратными, мучительными рвотами,
3) высокой температурой тела и ознобом.

Дифференциация
флегмоны желудка и острого аппендицита
основывается на наличии упомянутой
триады, а также весьма тяжелого (иногда
септического) состояния больных с
призна­ками раздражения брюшины в
верхнем отделе живота.

Сравнительная
редкость флегмоны желудка и недостаточное
знакомство с этим заболеванием врачей
вызывает иногда диаг­ностические
ошибки даже после вскрытия брюшной
полости. Удостоверившись, что нет
перфоративной язвы желудка, про­бодного
холецистита и воспаления придатков
матки, хирург за­трудняется произвести
из небольшого разреза тщательный осмотр
желудка и может не заметить его флегмону.

Источник

Дифференциальный диагноз острого аппендицита и перфоративной язвы желудкаДифференциальная диагностика острого ап­пендицита должна проводиться с пятью группами заболе­ваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доско-образным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигаст­ральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (ис­чезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина — Блюм­берга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При диф­ференциальной диагностике не следует придавать слишком большо­го значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без «язвенного» анамне­за (перфорация «немой» язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможность развития у него острого аппендицита.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локали­зацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напря­жение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.

 

Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, много­кратная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо опре­деляется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной. Для панк­реатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность при надавли­вании в левом реберно-позвоночном углу — характерный симптом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз, его повышение — патогномо-ничный симптом острого панкреатита.

Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину, сходную с острым аппендици­том, так что дифференциальный диагноз этих заболеваний до операции труден. Если во время операции изменения в черве­образном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острую кишечную непрохо­димость обычно необходимо дифференцировать с острым аппен­дицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напря­жения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины вы­ражены слабо. При пальпации живота определяют малоболез­ненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота опре­деляют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета «малинового желе»).

Читайте также:  Как лечится острая язва желудка

Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для ост­рого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспали­тельных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструа­ций. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые долж­ны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологичес­кие выделения из половых органов свидетельствуют в пользу острого аднексита.

Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков, позволяющих отличить ее от острого аппендицита. Уже при рас­спросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации (количество излившей­ся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделе­ния из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.

При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня гемогло­бина и гематокрита.

Исследование через влагалище позволяет установить болез­ненность при надавливании на шейку матки, иногда — нависание сводов влагалища. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате скопле­ния крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную с нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь.

Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной коли­ки, которую часто приходится дифференцировать с острым ап­пендицитом, особенно при ретроцекальном расположении черве­образного отростка. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообраз­ных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные по­ловые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащен­ного мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачива-нии по поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эрит­роциты.

Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин — Эпштейна. Хромоцистоскопия при почечной колике позво­ляет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците. Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семен­ной канатик (проба Лорин — Эпштейна) приводит к быстрому купи­рованию приступа почечной колики.  

Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда дает клиническую картину, сход­ную с острым аппендицитом. Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела, указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В от­личие от острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки.

Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопро­вождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.

При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают хрипы, иногда шум трения плевры.

При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо от­сутствует, либо очень невелико.

Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого ап­пендицита схваткообразный характер болей в животе, многократ­ная рвота пищей, понос. Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напря­жения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брю­шины. В анализе крови определяют нормальное количество лейко­цитов.

При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна — Геноха) могут возникать мелкие кровоизлияния под сероз­ными оболочками органов брюшной полости. Это приводит к появ­лению болей в животе, которые не имеют четкой локализации. Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и ко­нечностей.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

— Острый аппендицит у беременных

— Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста

— Острый аппендицит у детей

Источник