Дифференциальная диагностика перфоративной язвы желудка и панкреатита
Дифференциальный диагноз острого
панкреатита проводится, как правило, с
другими острыми хирургическими
заболеваниями органов брюшной полости:
перфорацией гастродуоденальных язв,
острой кишечной непроходимостью, острым
холециститом, острым аппендицитом,
острым тромбозом мезентериальных
сосудов. Кроме того, приходится
дифференцировать острый панкреатит с
пищевыми интоксикациями и
токсикоинфекциями, с инфарктом миокарда,
пенетрирующими язвами желудка и
двенадцатиперстной кишки, расслоением
аневризмы брюшного отдела аорты,
нижнедолевой плевропневмоний.
С перфоративной язвойжелудка или
двенадцатиперстной кишки у острого
панкреатита имеются общие клинические
признаки. Оба заболевания начинаются
внезапно с появления интенсивных болей
в эпигастральной области. Боли носят
постоянный характер. В обоих случаях в
анамнезе часто выявляются нарушения
пищевого режима, прием алкоголя. Общее
состояние тяжелое, имеются признаки
раздражения брюшины, лейкоцитоз.
Дифференциальная диагностика основывается
на следующих признаках. Рвота, характерная
для обоих заболеваний, при перфоративной
язве наблюдается реже и, как правило,
однократная. При остром панкреатите
она многократная и носит мучительный
характер. При перфоративной язве
характерным признаком является выраженное
напряжение передней брюшной стенки
(»доскообразный» живот), появляющееся
в первые часы заболевания, чего нет при
остром панкреатите. Даже в случаях
деструктивного панкреатита с развитием
панкреатогенного перитонита не бывает
такого резчайшего напряжения брюшной
стенки. Более того, часто наблюдается
поперечное вздутие в эпигастральной
области. Для перфоративной язвы характерно
отсутствие при перкуссии печеночной
тупости, при рентгенологическом
исследовании обнаруживается свободный
газ в брюшной полости. Оба эти признака
отсутствуют при остром панкреатите.
Весьма полезны специфические лабораторные
тесты, которые характерны для острого
панкреатита и отсутствуют при перфоративной
язве.
При
запущенных стадиях острого панкреатита
одним из осложнений может быть развитие
перитонита, который бывает сложно
отличить от перитонита при перфорациях
гастродуоденальных язв. В обоих этих
случаях показана экстренная операция
и случившаяся ошибка в диагнозе не
повлечет серьезных последствий для
больного.
Острая кишечная непроходимостьявляется заболеванием, с которым
приходится дифференцировать острый
панкреатит. Трудности при этом часто
связаны с тем, что при остром
панкреатите уже в ранние сроки
развивается динамическая кишечная
непроходимость. Помогают в дифференциальном
диагнозе схваткообразный характер
болей при острой кишечной непроходимости,
феномен усиления перистальтических
шумов в начале заболевания, шум плеска.
Все эти признаки не характерны для
острого панкреатита. При острой кишечной
непроходимости рентгенологически
определяются горизонтальные уровни
жидкости в кишечнике (чаши Клойбера).
При остром панкреатите в начале
заболевания характерно локальное
вздутие поперечного отдела ободочной
кишки. Исследование специфических для
острого панкреатита лабораторных тестов
помогает окончательно установить
правильный диагноз.
Трудности
дифференциального диагноза с острым
холециститом
возникают особенно часто в тех случаях,
когда желчно-каменная болезнь и изменения
желчного пузыря лежат в основе
этиопатогенеза обоих заболеваний. Речь
в этом случае идет о холецистопанкреатите.
Возможно сочетание острого панкреатита
с острым холециститом. При изолированном
остром холецистите боли локализуются
в правом подреберье, имеют характерную
иррадиацию в правое плечо и лопатку.
Имеются, в отличие от панкреатита,
выраженные общие проявления воспаления:
высокая гипертермия, ознобы и др… При
пальпации живота может определяться
увеличенный болезненный желчный пузырь
или инфильтрат в правом подреберьи.
Большую помощь оказывают в дифференциальной
диагностике ультразвуковое сканирование
и лабораторные тесты.
Сложности
в дифференциальной диагностике острого
панкреатита с острым
аппендицитом могут
возникнуть при подпеченочном расположении
червеобразного отростка. При проведении
дифференциального диагноза в этой
ситуации следует учитывать то, что на
ранних стадиях заболевания при остром
аппендиците, в отличие от острого
панкреатита, болевой синдром и проявления
общей интоксикации менее выражены,
выявляется более четко обозначенные
местные симптомы раздражения брюшины
в правом верхнем квадранте передней
брюшной стенки и не выявляются местные
симптомы, характерные для панкреатита.
Данные лабораторных исследований при
остром аппендиците показывают лишь
наличие воспалительных изменений и не
выявляют других серьезных нарушений
гомеостаза, характерных для острого
панкреатита.
Тромбоз
мезентериальных сосудов
может вызвать серьезные трудности при
проведении дифференциальной диагностики
с острым панкреатитом в связи с тем, что
при обоих этих заболеваниях уже в
начальных стадиях их течения может
иметься очень похожая клиническая
картина — выраженный болевой синдром,
рвота, прогрессирующее ухудшение общего
состояния. При проведении дифференциального
диагноза следует учитывать следующие
отличительные особенности. В отличие
от острого панкреатита, приступ которого
часто провоцируется погрешностями в
диете, тромбоз мезентериальных сосудов
обычно не связан с приемом пищи. Если у
пациентов с острым панкреатитом в
анамнезе зачастую имеются указания на
сопутствующую патологию со стороны
желчевыводящей системы, двенадцатиперстной
кишки и на наличие подобных приступов
заболевания в прошлом, то при тромбозе
сосудов брыжейки могут быть выявлены
другие сопутствующие заболевания,
осложнения которых чаще всего и являются
причиной тромбоза, — инфаркт миокарда,
выраженный атеросклероз аорты,
ревматические пороки сердца, системные
заболевания сосудов, некоторые
онкологические и гематологические
заболевания. На начальных стадиях
развития тромбоза мезентериальных
сосудов может отмечаться усиление
перистальтики и учащение стула (иногда
— с примесью крови), что не характерно
для острого панкреатита. В отличие от
острого панкреатита, развитие перитонита
при тромбозе мезентериальных сосудов
является обязательным и неизбежным
этапом развития заболевания.
В
ряде случаев постановка правильного
диагноза невозможна без использования
дополнительных методов обследования,
к числу которых относятся УЗИ брюшной
полости, фиброгастродуоденоскопия,
фиброколоноскопия, лапароскопия.
Пищевые
токсикоинфекции (интоксикации)
имеют много общих симптомов с острым
панкреатитом. В
дифференциальном диагнозе следует
учитывать анамнез, в котором могут быть
указания на употребление недоброкачественной
или сомнительного качества пищи, особенно
колбасы, рыбы, консервированных продуктов.
Боли в животе при пищевой токсикоинфекции
менее интенсивные, не носят опоясывающего
характера. Как правило, эти боли
сопровождаются поносом. Нередко пищевая
токсикоинфекция является групповым
заболеванием. Лабораторная диагностика
не выявляет изменений, характерных для
острого панкреатита.
Большие
трудности могут возникнуть при
дифференциальной диагностике острого
панкреатита и инфаркта
миокарда.
У больных, страдающих ишемической
болезнью сердца, стенокардия может
проявиться болями в эпигастральной
области с иррадиацией в левое подреберье,
симулирующими начало острого
панкреатита. В обоих случаях боли могут
носить жестокий характер, иногда
сопровождаться шоком. При обоих
заболеваниях могут наблюдаться цианоз
кожи и слизистых, холодный пот, повышение
температуры, озноб, рвота, метеоризм,
гиперлейкоцитоз. Нитраты и аналгетики
при том и другом заболевании уменьшают
болевой синдром. При проведении
дифференциального диагноза между этими
заболеваниями следует учитывать
следующие отличительные признаки:
1. При остром панкреатите более значительна
пальпаторная болезненность в эпигастральной
области. Более того, при инфаркте миокарда
глубокая пальпация живота не сопровождается
усилением болезненности, а наоборот,
она может уменьшаться или вовсе исчезнуть.
На этот дифференциально-диагностический
признак впервые обратили внимание Ю.Ю.
Джанелидзе и А.М. Заблудовский.
2. При инфаркте миокарда, как правило,
отсутствуют напряжение брюшной стенки
и положительный симптом Блюмберга,.
3. Изменения в лейкоцитарной формуле
при остром панкреатите наступают
быстрее, чем при инфаркте миокарда.
4.
Для острого панкреатита характерны
изменения специфических лабораторных
тестов, а также соответствующие изменения
при УЗИ.
5. Существенное значение имеет
электрокардиографическое исследование
в динамике, позволяющее установить
признаки инфаркта миокарда.
Следует помнить, что острый панкреатит
у больных пожилого и старческого возраста
и у страдающих ишемической болезнью
сердца, может способствовать ухудшению
коронарного кровотока и развитию
инфаркта миокарда. С другой стороны, в
редких случаях при инфаркте миокарда
и сердечной недостаточности может
развиться острый панкреатит.
При пенетрирующих
язвах желудка и двенадцатиперстной
кишки может отмечаться
болевой синдром, схожий с таковым при
остром панкреатите, особенно — при
пенетрации язвы в поджелудочную железу.
Проведение дифференциального диагноза
в этих случаях основывается в первую
очередь на детальном анализе предшествующего
анамнеза заболевания и отсутствии
признаков панкреатической токсемии
при пенетрирующих язвах. Окончательный
диагноз устанавливается после проведения
фиброгастродуоденоскопии и гастроскопии;
степень вовлечения в патологический
процесс ткани поджелудочной железы
уточняется с помощью УЗИ брюшной полости
или томографии.
Расслоение или разрыв аневризмы
брюшного отдела аортына начальных
этапах своего развития может давать
клиническую картину, весьма напоминающую
тяжелый приступ деструктивного
панкреатита — сильнейшая опоясывающая
боль, коллапс или шок, быстро развивающийся
парез кишечника. В более поздних стадиях
забрюшинная гематома, образующаяся при
разрыве задней стенки аневризмы, также
может быть принята за отек парапанкреатической
клетчатки, вызванный прогрессированием
деструктивного панкреатита. В связи с
этим дифференциальная диагностика
между этими заболеваниями в ряде случаев
является весьма сложной. Для правильной
оценки ситуации следует всегда иметь
в виду возможность наличия у больных с
клиникой «острого живота» сосудистой
патологии и прицельно обследовать
пациентов в возрасте старше 60 лет или
больных, имеющих клинические проявления
поражения сосудов других бассейнов, на
предмет выявления аневризмы брюшного
отдела аорты. Наличие сосудистого шума
в проекции аорты, расширение границ ее
пульсации, определяемое при осмотре
живота или пальпаторно, анамнестические
указания на наличие пульсирующего
образования в животе являются весомыми
аргументами в пользу подозрения на
аневризму брюшного отдела аорты и
требуют выполнения срочного ультразвукового
сканирования брюшной полости (томографии,
аортографии) при подозрении на ее
расслоение или разрыв. Кроме специальных
инструментальных методов обследования,
проведению дифференциальной диагностики
на ранних стадиях течения заболевания
могут способствовать данные лабораторного
исследования: при осложнившейся аневризме
основными находками будут проявления
анемии, в то время как для панкреатита
более характерны изменения крови,
вызванные токсемией и/или воспалением.
В редких случаях клиническая
картина нижнедолевой
плевропневмонии может
быть сходной с клиникой острого
панкреатита, что обусловливается их
анатомическим соседством. При проведении
дифференциального диагноза следует
обратить внимание на наличие признаков,
характерных для инфекционного легочного
заболевания: последовательность
появления симптомов (сначала — температура,
тахикардия, одышка; затем — боли), связь
болей с дыхательными движениями, наличие
влажных хрипов и шума трения плевры в
нижних отделах легких. Для уточнения
диагноза выполняется рентгенография
легких.
При проведении дифференциального
диагноза в подобных ситуациях следует
помнить, что при остром панкреатите
возможно развитие левостороннего
плеврита, который в этом случае является
осложнением острого панкреатита.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
При разборе диагностических ошибок видно, что основанием для диагноза «панкреатит» служили сильные боли вверху живота с отдачей их в спину и имевшееся у ряда больных повышение количества диастазы.
Определение диастазы в крови, в моче облегчает диагностику острых панкреатитов. Однако, основываясь исключительно на этом показателе, легко впасть в ошибку. Диастаза может изменяться при разных состояниях, поэтому диагноз должен ставиться по клинической картине болезни и лабораторным данным.
При дифференциальной диагностике панкреатита необходимо анализировать сходные с ним заболевания и состояния.
Дифференциальная диагностика панкреатита и прободной язвы
Картина «острого живота» при прободении с внезапно возникшими резчайшими болями, сопровождающаяся состоянием шока, редким пульсом, отсутствием рвоты, «доскообразным» напряжением стенок живота, френикус-симптомом, появлением пневмоперитонеума и исчезновением печеночной тупости с заменой ее тимпаническим звуковым симптомом прободения, достаточно известна врачам. Несмотря на это, наибольшее число ошибок как в амбулатории, так и в клинике имеет место именно при дифференцировании острого панкреатита от прободной язвы.
При прободной язве характерно вынужденное положение больного, так как смена положения усиливает боль. При остром панкреатите больные беспокойны и часто меняют положение. При прободной язве рвота — редкое явление, при панкреатите характерна повторная рвота. «Доскообразное» напряжение живота характерно для перфорации. При этом заболевании диастазурия отсутствует.
Общая реакция организма при прободении желудка может выражаться в явлениях шока и в расстройстве периферического кровообращения; такие же симптомы могут сопутствовать острому панкреатиту.
Дифференциальная диагностика панкреатита и кишечной непроходимости
При картине кишечной непроходимости иногда очень трудно решить вопрос о форме непроходимости: механическая она или динамическая; последняя форма — обычный спутник острых панкреатитов. Особенно трудна диагностика в поздней стадии, когда разница уже стерлась.
Клинический симптомокомплекс механической непроходимости различен зависимо от локализации (тонкие или толстые кишки), вида (странгуляция или обтурация), времени (острая или хроническая) и характера препятствия. Многообразие причин, вызывающих непроходимость, создает трудности для диагноза.
Функциональная непроходимость при остром панкреатите носит характер паралитической непроходимости. В генезе ее основное значение имеют неврогенные механизмы, так как патологический процесс развивается зачастую рефлекторно. Внезапные, быстро нарастающие боли по всему животу, повторная рвота, резко выраженный метеоризм и коллапс говорят об остром панкреатите. Характерно также при вздутом животе ограниченное напряжение брюшной стенки в эпигастрии, а при вовлечении брыжейки поперечно-ободочной кишки наблюдается выраженный парез этой кишки. «Молчащий», паралитический кишечник представляет контраст бурной перистальтике на первых этапах механической непроходимости.
Помимо клинической картины, в трудных случаях дифференциальной диагностики панкреатита всегда приходится считаться с данными обзорной рентгеноскопии брюшных органов (чаши Клойбера) при непроходимости и с количеством диастазы и хлоридов в крови. Низкие цифры хлоридов склоняют мысль врача в пользу кишечной непроходимости, высокие цифры диастазы и нормальный уровень хлоридов свидетельствуют о панкреатите.
Дифференциальная диагностика панкреатита и аппендицита
Клиника аппендицита зависит от степени воспаления в отростке, от различного расположения его: около желчного пузыря, в поясничной области, глубоко в малом тазу, в случаях situs viscerum inversus, при наличии mesenterium communae. Известно, что наиболее трудным моментом диагностики острого аппендицита является первая фаза заболевания.
Дифференциальная диагностика панкреатита и желчнокаменной болезни
Сильные боли в печени возможны вследствие быстрого развития застоя крови при остром ослаблении правой половины сердца. Причиной болей в подреберье могут быть внезапно возникающие обширные некрозы в ткани печени. Желчные пути еще чаще являются исходным пунктом болевого симптома.
Диагноз желчной колики или острого холецистита труден, если он протекает при явлениях раздражения брюшины. В таких случаях, кроме местного перитонита, часто появляются признаки кишечной непроходимости. Но все же боли локализуются вправо от средней линии, отдают вверх и назад, в область лопатки справа (почти никогда боли не локализуются слева). Диастазурия имеется в случаях вовлечения в болезненный процесс поджелудочной железы.
Дифференциальная диагностика панкреатита и пищевой интоксикации
При пищевой интоксикации, когда наряду с симптомами гастроэнтерита имеются явления тяжелой интоксикации с падением сердечной деятельности и с поражением ЦНС, диагностических ошибок обычно не бывает. Пищевая токсикоинфекция может протекать с изменениями ЖКТ, тогда картина тяжелой интоксикации (частая рвота, а иногда жидкий стул) может ввести врача в заблуждение. Решающим в трудных случаях является наличие диастазурии, характерной для панкреатита.
Дифференциальная диагностика с инфарктом кишечника (тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов)
Трудно провести дифдиагностику между острым панкреатитом и тромбозом брыжеечных сосудов. Общими признаками являются жестокие боли, быстро приводящие больного в очень тяжелое состояние. Однако при тромбозе в начале заболевания рвота бывает редко, болезненность и напряжение в надчревной области незначительны; может наблюдаться жидкий стул с кровью. При выключении определенных участков кишечника могут обрисовываться петли тонких кишок, временами видна перистальтика. Встречающееся иногда падение температуры и кровавый стул могут быть при инвагинациях. При инфаркте кишечника омертвение происходит очень рано и развивается перитонит, ведущий к напряжению брюшной стенки. Диастазурия может быть и при инфаркте кишечника.
Дифференциальная диагностика с тромбозом воротной, селезеночной и мезентериальных вен
Тромбоз этих вен может быть в острой форме, тогда возникает картина, характеризующаяся сильными эпигастральными болями с увеличением селезенки. Понятно, что при неправильном толковании спленомегалии (например, если в анамнезе имеется указание на заболевание малярией) и при отсутствии желудочно-кишечных кровотечений можно легко поставить ошибочный диагноз.
Дифференциальная диагностика панкреатита с инфарктом миокарда и стенокардией
В выраженных случаях инфаркта имеется более или менее типичная клиническая картина. Однако иногда боли могут локализоваться в области брюшных органов, вверхну живота, сопровождаться метеоризмом, отрыжкой и давать повод к диагностическим ошибкам.
Боли при остром панкреатите настолько сильны, что могут вызвать спазм коронарных сосудов. Снижение кальция в крови (в результате связывания его в местах жирового некроза) может вести к усилению тонуса блуждающего нерва, что обнаруживается по изменениям электрокардиограммы, давая картину инфаркта миокарда. Этот рефлекторный спазм коронарных сосудов с изменениями в электрокардиограмме следует помнить, чтобы не впасть в диагностическую ошибку, принимая картину острого панкреатита за инфаркт миокарда. О возможности такой ошибки при дифференциальной диагностике всегда следует помнить. Только наблюдение за динамикой процесса и повторная электрокардиография позволяют правильно определить состояние больного.
Другие заболевания
В некоторых случаях картина панкреатита может быть завуалирована наличием грыжи белой линии.
При панкреатите имеется значительное сходство клинической картины с нижнедолевой пневмонией. Распознаванию последней помогает наличие у больных одышки, повышенной температуры, отсутствие частой и повторной рвоты, диастазурии.
При заращении винсловова отверстия скопляющийся в сальниковой сумке эксудат, не имея выхода в брюшную полость, может сильно растянуть сальниковую сумку. Тогда картина заболевания протекает с вздутием живота в надчревной области и диастазурией.
При кровотечении в стенку аорты, когда последняя расслаивается на значительном протяжении, иногда до бифуркации, клиническая картина, известная под названием расслаивающей аневризмы, сопровождается болевым симптомом в области груди. Нередко боли опоясывающие и достигают исключительной силы. Когда расслаивание распространяется на брюшную аорту до ее бифуркации, в нижних конечностях может быть чувство онемения и понижение чувствительности.
В очень острой форме, с частой рвотой, слабым частым пульсом, при нормальной и субнормальной температуре и со вздутием эпигастральной области проявляется гастромезентериальная непроходимость с острым расширением желудка. Вся картина напоминает острый панкреатит, но остроте процесса не соответствует незначительное увеличение диастазы. Такое же положение есть в случае возникновения диагностических трудностей при дифференциальной диагностике панкреатита от заворота желудка или его самопроизвольного разрыва.
Для заворота желудка до известной степени типично выпячивание левой половины подложечной области и при обследовании желудочным зондом последний трудно проходит через кардиальную часть желудка вследствие спазма. Из анамнеза иногда удается узнать о наличии язвенной болезни с образованием «песочных часов», что благоприятствует завороту желудка.
При самопроизвольном разрыве желудка характерно наличие пневмоперитонеума.
При флегмоне желудка наряду с общим тяжелым септическим состоянием, резкими болями с быстрым развитием перитонита имеется высокая температура, гной в рвотных массах, но нет значительного повышения диастазы.
При ущемленной желудочной и желудочно-кишечной диафрагмальной грыже возникают сильные боли в животе, в левой половине грудной клетки, задержка стула, рвота и часто явления шока. Исследование грудной клетки дает возможность отметить левосторонний гидропневмоторакс, а при рентгенологическом обследовании обнаружить внедрение желудка в полость левой плевры через диафрагму.
Внезапный поворот опущенной почки с перекрутом почечной ножки также может симулировать острый панкреатит. Распознаванию помогает наличие указаний в анемнезе больного на опущение почки и данные пальпации подвижной почки. Передняя поверхность почки является местом фиксации брюшины, поэтому при карбункуле левой почки возможно предположение об остром панкреатите. Однако при последнем имеется характерная болезненность в эпигастрии, но не бывает внезапных ознобов и резких подъемов температуры.
При некоторых сочетаниях картина острого панкреатита уклоняется от типичной локализации болей только в подложечной области. При локализации патологии в хвосте поджелудочной железы могут возникнуть забрюшинные инфильтраты с вовлечением в процесс околопочечной клетчатки. Инфильтраты, возникающие из хвостовой части поджелудочной железы, располагаются латерально.
Раздражение поджелудочной железы с соответствующими изменениями лабораторных показателей может быть во время токсикоза беременных. Особо важным в практическом отношении при дифференциальной диагностике панкреатита является токсикоз первой половины беременности, когда отмечается неукротимая рвота.
Обострение хронического индуративного панкреатита может быть смешано с раком, особенно при локализации онкопроцесса в теле и хвосте. Тогда внешняя и внутренняя секреция поджелудочной железы бывает нарушена в различной степени, но иногда не так резко, как при остром панкреатите. Хронический панкреатит дает длительные ремиссии и периоды благополучия под влиянием консервативного лечения с улучшением результатов лабораторных исследований (внешняя и внутренняя секреция), тогда как при раковом процессе постепенное ухудшение и нарастающие боли в спине идут параллельно с ухудшающимися лабораторными показателями.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
