Дифференциальная диагностика язвы желудка с кровотечением

Причины острых кровотечений верхних отделов ЖКТ можно разделить на 4 группы:

1) кровотечения вследствие первичного поражения пищевода, желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы:

– язвенная болезнь (чаще кровоточат дуоденальные язвы, чем желудочные)

– симптоматические язвы желудка (стрессовые, лекарственные, гормональные, атеросклеротические и др.)

– распадающаяся доброкачественная или злокачественная опухоль ЖКТ

– эрозивные и эрозивно-язвенные гастриты, дуодениты

– синдром Меллори-Вейса (продольные надрывы слизистой дистального отрезка пищевода и кардиального отдела желудка, возникающие при сильной рвоте)

– варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка (цирроз печени и др. причины портальной гипертензии)

– поражение стенки желчного пузыря и желчных протоков (опухоль и др.)

2) кровотечения, обусловленные первичным поражением стенки артериальный или венозных кровеносных сосудов (системным или имеющим отношения именно к органам пищеварения):

– болезнь Рендю-Ослера (врожденные дефекты сосудистой системы)

– узелковый периартериит

– поражение мелких сосудов ЖКТ при затяжном ИЭ, различных васкулитах, цинге

3) кровотечения, обусловленные нарушением в системе свертывания крови:

– передозировка антикоагулянтов

– тромбоцитопении различного генеза (болезнь Верльгофа, гиперспленизм, лейкозы, апластическая анемия)

– врожденная недостаточность плазменных факторов свертывания (гемофилии различного типа)

4) кровотечения вследствие травматических повреждений (огнестрельных, проникающих ножевых и др.) органов ЖКТ

Кровотечения также могут быть А) внутрипросветные – в просвет полых органов ЖКТ с выделением крови наружу с рвотными массами или испражнениями, б) внутриорганные – в ткань печени, поджелудочной железы, В) полостные – в полость брюшины, перикарда, плевры, при которых выделения крови наружу не происходит.

Причины кровотечений из нижнего отдела ЖКТ:

– ангиодисплазии тонкой и толстой кишки

– дивертикулез кишечника (в том числе Меккелев дивертикул)

– опухоли и полипы тонкой и толстой кишки

– хронические воспалительные заболевания кишечника

– инфекционные колиты

– туберкулез кишечника

– геморрой и анальные трещины

– инородные тела и травмы кишечника

– аортокишечные свищи

– гельминтозы

Подходы к дифференциальной диагностике кровотечений ЖКТ:

А) признаки кровотечения из верхних отделов ЖКТ – Кровавая рвота (hematemesis – Может быть свежей ярко-красной кровью, темной кровью со сгустками или «кофейной гущей»; красная кровь разных оттенков, как правило, свидетельствует о массивном кровотечении в желудке или о кровотечении из вен пищевода; при этом следует дифференцировать кровотечение из ЖКТ от легочного – см. вопрос 128) и Дегтеобразный липкий зловонный стул (мелена), возникающий в результате реакции крови с соляной кислотой, перехода гемоглобина в солянокислый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов

Но! Кровотечения из нижних отделов ЖКТ также могут сопровождатся меленой при: 1) достаточном количестве измененной крови, чтобы сделать стул черным; 2) не слишком сильном кровотечении; 3) замедленной перистальтике кишки, чтобы хватило времени для образования гематина

Подтверждающие критерии кровотечений из верхних отделов ЖКТ: аспирация крови через назогастральный зонд; наличие гиперреактивных кшиечных шумов; повышение содержания азотистых соединений в крови (креатинина, мочевины).

Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ:

– анамнез (указание на явзенную болезнь в прошлом, эпизоды ЖКК в прошлом, прием НПВС, антикоагулянтом, сопутствующие заболевания – цирроз печени, коагулопатии, злоупотребление алкоголем и др.)

– осмотр кожных покровов и видимых слизистых (стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления), пальпация брюшной полости (болезненность при пептической язве, спленомегалия при циррозе печени, опухоль желудка и др.)

– ФГДС – позволяет не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостаз

Б) признак кровотечения из нижних отделов ЖКТ – Кровавый стул (hematochezia)

Но! При массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ кровь не успевает превратиться в мелену и выделяется в малоизмененном виде

Диагностика причин кровотечения из нижних отделов ЖКТ:

– анамнез (характер крови в каловых массах: если кровь перемешана с каловыми массами, источник расположен высоко, если выделяется в относительно малоизменненном виде в конце дефекации – низкорасположенные кровоточащие опухоли, геморроидальные узлы и т. д.)

– пальпация брюшной полости и пальцевое ректальное исследование (позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки)

– аноскопия и ректосигмоскопия, фиброколоноскопия (позволяет выявить до 60% всех опухолей толстой кишки) + обязательно ФГДС для исключения кровотечения из верхних отделов ЖКТ

– мезентериальная артериография – позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника кровотечения

– ирригоскопия, ирригография – показаны для установления источника кровотечения (опухоль, дивертикул, инвагинация и др.)



Дифференциальная диагностика язвенных кровотечений.

Проводится с кровотечениями неязвенной этиологии и лёгочными кровотечениями. Причинами кровотечения из просвета желудочно-кишечного тракта могут быть следующие заболевания:

· варикозное расширение вен пищевода и желудка при портальной гипертензии,

· синдром Мэллори-Вейса (трещины слизистой пищевода и кардии желудка),

· эрозивный геморрагический гастродуоденит,

· доброкачественные и злокачественные опухоли желудка, дивертикулы,

· ущемлённые грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,

· химические ожоги пищевода и желудка,

· синдром Золингера-Эллисона (эндокринная язва).

К развитию острых кровоточащих язв могут приводить такие заболевания как гипертоническая болезнь, атеросклероз, капилляротоксикоз, цирроз печени, уремия, шок различной этиологии, а также токсические и лекарственные воздействия на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки (приём НПВП, стероидных гормонов). Кровотечения могут развиваться также из пептических язв ранее наложенных желудочно-кишечных анастомозов.

Все эти заболевания имеют собственную клиническую симптоматику, отличную от клиники язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что нужно учитывать, в первую очередь, при появлении общих признаков желудочно-кишечного кровотечения, которые изложены выше.

Лёгочной генез кровотечения устанавливается на основании анамнестических особенностей (туберкулез, рак легких, бронхоэктазы, травмы грудной клетки), выделения из ротовой полости во время кашля алой пенистой крови, данных перкуссии, аускультации, рентгеновского исследования лёгких. Однако не следует забывать, что часть крови при легочном кровотечении может заглатываться, и в последующем могут появиться и рвота «кофейной гущей» или с частичками пищи в рвотных массах, а также мелена. Таким образом могут имитироваться признаки желудочно-кишечного кровотечения, что осложняет дифференциальную диагностику.

Лечение.

При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение больной госпитализируется в хирургический стационар. Транспортировка обязательно осуществляется лёжа на носилках. После выполнения физикальных и лабораторных обследований, экстренной ФГДС определяются оптимальный объём консервативной терапии, показания и срочность выполнения оперативного вмешательства.

Проводится комплексная гемостатическая терапия. Назначается строгий постельный режим, холод на эпигастральную область, желудок промывается охлаждённой водой. По зонду в желудок вводят 4 мл 0,1% раствора адреналина вместе со 100-150 мл 5% аминокапроновой кислотой или дают пить этот раствор по одной столовой ложке через каждые 15 мин. Гемостатическая терапия проводится в следующем объёме (инфузионно): в/в аминокапроновая кислота 5% 200 мл и хлорид кальция 10% 10 мл, дицинон 250 мг и викасол 1% 3 мл в/м. Устранение волемических нарушений и восполнение ОЦК проводят с помощью переливания компонентов крови (в объёме 60-80% от дефицита ОЦК), нативной, сухой и замороженной плазмы до 200-800 мл, а также декстранов, альбумина, протеинов и кристаллоидов. В задачи консервативной терапии при язвенном кровотечении входит также стабилизация гемодинамики с использованием сердечных, сосудистых и дыхательных средств, ликвидация метаболического ацидоза (гидрокарбонат натрия 4% 200 мл) и восстановление микроциркуляции (реополиглюкина 400 мл).

В арсенале способов остановки язвенного кровотечения важную роль играет лечебная ФГДС. С целью гемостаза проводят эндоскопическое обкалывание язвы 0,1% р-ром адреналина, электрокоагуляцию кровоточащего сосуда, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерную коагуляцию. В специализированных учреждениях возможна эмболизация кровоточащего сосуда в язве с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию. С целью предупреждения рецидивов кровотечения из пептической язвы после эндоскопического гемостаза может применяться эзомепразол, который относится к новому поколению внутривенных ингибиторов протонной помпы. Назначается в дозе 80 мг в/в капельно в течение 30 мин с последующей продленной инфузией в дозе 8 мг/ч в течение 3 суток. После окончания парентеральной терапии для подавления секреции соляной кислоты рекомендуется продолжить прием внутрь по 40 мг в течение 4 недель.

Различают экстренные, срочные и плановые операции при язвенных кровотечениях. Экстренная операция выполняется в сроки до 2 часов при продолжающемся кровотечении II-III степени тяжести кровопотери и рецидиве профузного кровотечения. Срочная операция выполняется в первые-вторые сутки заболевания при остановившемся кровотечении и наличии тромба в язве (нестойкий гемостаз), а также при рецидиве кровотечения в стационаре. Плановые операции выполняются при стабильном гемостазе, небольших язвах, при наличии в них тромбов и кровопотере лёгкой степени.

При снижении АД менее 60 мм рт.ст. и частоте пульса выше 120-130 уд/мин на фоне клинических проявлений продолжающегося кровотечения необходимо проведение комплекса консервативных лечебных мероприятий в полном объёме непосредственно в операционной. При восстановлении гемодинамики до уровня II-III степени тяжести кровопотери (САД>60-80 мм рт.ст., пульс не более 120-130 уд/мин) сразу же проводится экстренная операция.

В послеоперационном периоде ведение больных осуществляется с учётом тяжести кровопотери и объёма операции. Лечение проводится в отделении реанимации или палате интенсивной терапии. Учитывая степень анемизации и тяжесть операции, назначается постельный режим в течение 4-5 суток. После операции энтеральное питание возможно не ранее третьего дня, на четвёртый-пятый день назначается стол №1а, а концу второй недели — стол №1. Желудочный зонд, который во время операции оставляют в желудке или в его культе после промывания и отсутствии застойных масс обычно удаляют на третьи сутки. На третий день ставят очистительную клизму. Швы с послеоперационной раны снимают на 7-10 сутки.

Объём инфузионной терапии зависит от дефицита ОЦК и в первые-вторые сутки составляет 3000-4000 мл. В её состав входят плазма, протеин, альбумин, реополиглюкин, растворы глюкозы и Рингера-Локка, других кристаллоидов, а также витамин С, викасол. Определяющими критериями объёма и состава инфузионной терапии помимо показателей ОЦК являются уровень центрального венозного давления, биохимические показатели крови и мочи, другие показатели гомеостаза. Учитывая, что анемизированные больные предрасположены к инфекции, по показаниям возможно назначение антибиотиков.

Больным, которые перенесли по поводу желудочно-кишечного язвенного кровотечения паллиативную операцию (ушивание или иссечение) через год рекомендуется обследование и при выявлении рецидива язвы проводится плановая радикальная операция.

Профилактика.

При язвах, ассоциированных с Hеlicobacter pylori, необходимо провести эрадикационную терапию, так как после уничтожения бактерий частота рецидивов язв у взрослых не превышает 5-10% в год, повторных кровотечений – 0,5%. Для профилактики кровотечений из стрессовых язв назначение антисекреторных препаратов (ИПП или фамотидин) обязательно при острых и тяжелых соматических состояниях, при интенсивной терапии и после операций. Для профилактики кровотечений, связанных с приемом НПВП, следует помнить, что длительный прием неселективных НПВП должен проводиться под прикрытием антисекреторных препаратов или антацидов.Профилактика кровотечения рекомендуется больным циррозом печени с высоким риском кровотечения, имеющим большие варикозно-расширенные вены, «красные рубцы». Применение короткодействующих неселективных бета-блокаторов при циррозе печени более эффективно, чем склеротерапия; роль лигирования требует дальнейших исследований.

Перфорация язвы

Перфорация (прободение) язвы желудка и 12-перстной кишки наблюдается примерно у 10% больных, чаще у мужчин в возрасте 20-40 лет, но может быть также у женщин, детей и пожилых, диагностика язвенной перфорации у которых весьма затруднительна. Наиболее часто перфорация язвы происходит в свободную брюшную полость. Диагностика затрудняется при прикрытой перфорации в полость сальниковой сумки. Маскировать клинические симптомы может также алкогольное опьянение.

В большинстве случаев прободение наступает у больных с длительным язвенным анамнезом, в 10-15% случаев возникает прободение «немой» язвы. Нужно помнить о возможности прободения острой язвы при лечении кортикостероидами. Изредка прободение возникает на фоне язвенного кровотечения, что может отвлечь внимание врача от симптомов перфорации, которые у больного с кровотечением могут быть не очень яркими.

Клиника.

Различают три стадии в течении прободной язвы:

1. Первая стадия (первые 6 часов) – стадия шока: резкая боль в эпигастрии, возникающая внезапно по типу «удара кинжалом», с иррадиацией кверху; может быть рвота, АД снижено, пульс нормальный или замедленный, температура тела нормальная. Живот втянут, в дыхании не участвует. При перкуссии отмечается исчезновение печеночной тупости и замена ее тимпанитом за счет пневмоперитонеума в правом подреберье. Пальпация живота резко болезненна; выражено мышечное напряжение; положительны симптомы раздражения брюшины. При ректальном исследовании отмечается боль при надавливании на переднюю стенку прямой кишки. В периферической крови – незначительный лейкоцитоз.

2. Вторая стадия– «мнимого улучшения» (через 5-6 часов): уменьшение боли и напряжения живота, улучшение состояния больного; появляются эйфория, тахикардия, лихорадка, сухость во рту (симптомы развивающегося перитонита), нарастающее вздутие живота. Возможна задержка газов и стула (парез кишечника), перкуторно может определяться наличие газа в верхних отделах и жидкости в отлогих местах живота, вялость перистальтики; мышечное напряжение (дефанс), исчезновение печеночной тупости, определяется симптом Щеткина-Блюмберга. В крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз. Характерным (но не обязательным) рентгенологическим признаком является симптом «серпа» (наличие воздуха в виде «серпа» под правым куполом диафрагмы).

3. Третья стадия(через 10-12 часов) соответствует выраженной клинической картине диффузного перитонита и решающую роль в дифференциальной диагностике играет тщательно собранный анамнез. Прикрытая перфорация – микроперфорация язвы со спонтанным закрытием дефекта сальником или соседним органом, кусочком пищи. Характерно типичное начало заболевания, затем резкое изменение клинической картины: уменьшение болей, напряжение мышц нерезкое, чаще определяется в правой подвздошной области (затекание жидкого желудочного содержимого), здесь же положительные симптомы раздражения брюшины; при рентгеноскопии брюшной полости может быть обнаружен симптом «серпа».

Лечение – оперативное.

Перед операцией необходимо назначение антибиотиков и инфузионной терапии. При разлитом гнойном перитоните у соматически отягощенных больных при перфорации острой язвы показано ушивание перфоративного отверстия.

Пенетрация язвы

Пенетрация – проникновение язвы в рядом расположенные органы и ткани. Выделяют три стадии пенетрации: стадия проникновения язвы через все слои стенки органа, стадия фиброзного сращения с подлежащими тканями и стадия завершения пенетрации.

Пенетрации язвы в соседние органы способствуют длительные и часто рецидивирующие язвы, позднее начало лечения болезни и в области язвы присутствуют обширные и глубокие морфологические изменения.

Клиника зависит от локализации язвы и органа, в который она пенетрирует. Язвы желудка чаще всего пенетрируют в малый сальник, при этом отмечается выраженный болевой синдром, боль распространяется под правую реберную дугу, в правое плечо, ключицу, плохо поддается консервативной терапии, связь с приемом пищи становится нечеткой. Язвы 12-перстной кишки пенетрируют в поджелудочную железу, при этом отмечается иррадиация боли в поясничную область, повышение амилазы в крови. Пенетрация язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку может привести к развитию механической желтухи. Язвы желудка могут пенетрировать в брюшную стенку (редко), язвы кардиального и субкардиального отдела желудка с пенетрацией в малый сальник иногда обуславливают возникновение боли стенокардического характера.

В диагностике основное значение имеют рентгенологическое исследование (выход ниши за контур желудка при исследовании) и ФГДС (глубокий язвенный дефект).

Неотложные состояния при пенетрации язвы возникают, в первую очередь, приосложненияхпенетрации:

· перфорация язвы в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита;

· профузное кровотечение из крупных сосудов малого сальника или поджелудочно-двенадцатиперстной артерии.

Лечениеоперативное.

Целесообразность его диктуется тяжестью и частотой возникающих осложнений, неэффективностью консервативной терапии. Операцию следует проводить только после курса противоязвенного лечения.

Профилактика перфорации и пенетрации язв заключается в своевременном плановом лечении язвенной болезни в соответствии с известными клиническими рекомендациями, профилактическом приеме ИПП при сезонном характере обострений язвенной болезни.

ОСТРАЯ ДИАРЕЯ

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, под острой диареей (ОД) следует понимать водянистый жидкий стул с частотой более 3 раз в сутки (более 200 г/сут) или жидкий стул с кровью с частотой более 1 раза в сутки. Длительность не превышает 14 суток.

Причины ОД разнообразны и включают как острые хирургические заболевания органов брюшной полости, так и заболевания нехирургического профиля, ятрогенные заболевания и дебюты функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.

Тем не менее, ОД до сих пор нередко считают синонимом острой инфекционной диареи или кишечной инфекции, что большей частью справедливо. ОИД, объединяющая около 20 заболеваний бактериальной, вирусной, протозойной или гельминтной этиологии, является самой распространенной причиной ОД. Среди особых форм ОИД необходимо выделить «диарею путешественников» (ДП), которая представляет собой отдельную проблему глобального значения. ДП является особой формой спорадической ОИД, которая в подавляющем большинстве случаев развивается у человека, приехавшего в страну с развивающейся экономикой из страны уже индустриализированной. Причиной ДП в любом регионе мира являются одни и те же патогенные для человека микроорганизмы, инфицирующие организм фекально-оральным путем. С большинством из этих патогенов человек теоретически может встретиться и у себя дома, в том случае, если не будет соблюдать общепринятые в развитых государствах стандарты бытовой гигиены.

В странах с развивающейся экономикой и низким уровнем бытовой гигиены риск фекального инфицирования питьевой воды, пищи и предметов быта несоизмеримо выше, что и приводит к высокой заболеваемости ОИД не только туристов, но и в меньшей степени местного населения.

Таким образом, какой бы ни была эпидемиологическая ситуация в различных государствах, для туриста из экономически развитой страны она существенно отличается от той, к которой он адаптирован. В 25-60% случаев ДП возбудителем заболевания является токсигенная Escherichia coli (E.сoli), способная выделять холероподобный токсин. Среди других бактериальных патогенов, прямо влияющих на эпителий кишечника, при ДП часто выделяют Salmonella spp., Shigella spp., Proteusspp., Klebsiella enterocolitica. Некоторые бактерии, такие как представители семейства Staphylococcaecae, могут вызывать ОИД без контаминации ЖКТ. В этих случаях микроб активно размножается в пище, где вырабатывает токсины, при попадании в ЖКТ вызывающие симптомокомплекс пищевого отравления. ОИД с подобной клинической картиной могут также вызвать выделяющие экзотоксин палочки рода Clostridium.

У детей к ОИД наиболее часто приводят инвазии ротавирусов и энтеропатогенной E.сoli. Инфекции, вызванные Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter jejuni/coli, Vibrio cholerae, Aeromonas spp., чаще развиваются в наиболее бедных странах, а протозойные инфекции и гельминтные инвазии – в местностях со значительным загрязнением окружающей среды.

Реже причиной ДП становятся простейшие микроорганизмы: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium jejuni и Cyclospora cayetanensis. По данным Clinic Travel Medicine Center (CIWEC) в 10% случаев ДП вызывают вирусы. Этиологическая верификация ДП даже в условиях хорошо оборудованных лабораторий удается лишь в 40-60% случаев.

КлассификацияОД представлена в таблице 8.

Таблица 8.

infopedia.su не принадлежат авторские права, размещенных материалов. Все права принадлежать их авторам. В случае нарушения авторского права напишите сюда…