Дифференциальная диагностика язвы желудка и холецистита

Распознавание классических форм острого
холецистита, особенно при своевременной
госпитализации больных, не представляет
сложности. Трудности в диагностике
возникают при атипичном течении
заболевания, когда нет параллелизма
между патоморфологическими изменениями
желчного пузыря и клиническими
проявлениями, а также при осложнении
острого холецистита неотграниченным
перитонитом, когда из-за выраженной
интоксикации и диффузного характера
болей в животе невозможно выяснить
источник перитонита.

Диагностические ошибки при остром
холецистите возникают в .12—17% случаев.
Ошибочными диагнозами могут быть такие
диагнозы острых заболеваний органов
брюшной полости, как острый аппендицит,
прободная язва желудка или двенадцатиперстной
кишки, острый панкреатит, кишечная
непроходимость и другие. Иногда диагноз
острого холецистита ставят при
правосторонней плевропневмонии,
паранефрите, пиелонефрите. Ошибки в
диагнозе приводят к неправильному
выбору метода лечения и запоздалому
оперативному вмешательству.

Наиболее часто на догоспитальном этапе
вместо острого холецистита диагностируют
острый аппендицит, кишечную непроходимость
и острый панкреатит. Обращает на себя
внимание тот факт, что при направлении
больных в стационар диагностические
ошибки встречаются чаще в старшей
возрастной группе (10,8%) по сравнению с
группой больных моложе 60 лет.

Ошибки такого рода, допущенные на
догоспитальном этапе, как правило, не
влекут за собой особых последствий,
поскольку каждый из перечисленных выше
диагнозов является абсолютным показанием
к экстренной госпитализации больных в
хирургический стационар. Однако, если
такой ошибочный диагноз будет подтвержден
и в стационаре, это может быть причиной
серьезных тактических и технических
просчетов (неправильно выбранный
оперативный доступ, ошибочное удаление
вторично измененного червеобразного
отростка и др.). Вот почему особо важное
практическое значение имеет дифференциальная
диагностика между острым холециститом
и сходными по клинике заболеваниями.

Отличить острый холецистит от острого
аппендицитав ряде случаев представляет
довольно сложную клиническую задачу.
Особенно труден дифференциальный
диагноз тогда, когда желчный пузырь
расположен низко и воспаление его
симулирует острый аппендицит или,
наоборот, при высоком (подпеченочном)
расположении червеобразного отростка
острый аппендицит во многом напоминает
по клинике острый холецистит.

При обследовании больных следует
учитывать, что острым холециститом чаще
всего страдают больные старшей возрастной
группы. В анамнезе у больных острым
холециститом нередки повторные приступы
болей в правом подреберье с характерной
иррадиацией, а в ряде случаев и прямые
указания на желчнокаменную болезнь.
Боли при остром аппендиците не бывают
столь интенсивными, как при остром
холецистите и не иррадиируют в правые
надплечье, плечо и лопатку. Общее
состояние больных острым холециститом
при прочих равных условиях обычно более
тяжелое. Рвота при остром аппендиците
— однократная, при остром холецистите
— повторная. Пальпаторное обследование
живота позволяет выявить характерную
для каждого из этих заболеваний
локализацию болезнен­ности и напряжения
мышц брюшной стенки. Наличие увеличенного
и болезненного желчного пузыря
окончательно исключает диагностические
сомнения.

Много общего в клинических проявлениях
острого холецистита и острого
панкреатита: анамнестические указания
на желчнокаменную болезнь, острое начало
заболевания после погрешности в диете,
локализация болей в верхней половине
живота, повторная рвота. Отличительными
особенностями острого панкреатита
являются: опоясывающий характер болей,
резкая болезненность в эпигастральной
области и значительно менее выраженнаяв
правом подреберье, отсутствие увеличения
желчного пузыря, диастазурия, тяжесть
общего состояния больного, что особенно
характерно для панкреонекроза.

Поскольку при остром холецистите
наблюдается повторная рвота, а также
нередко имеются явления пареза кишечникасвздутием живота и задержкой
стула, может возникнуть подозрение наострую обтурационную кишечную
непроходимость. Последнюю отличают
схваткообразный характер болей с
нехарактерной для острого холецистита
локализацией, резонирующая перистальтика,
«шум плеска», положительный симптом
Валя и другие специфические признаки
острой кишечной непроходимости. Решающее
значение в дифференциальной диагностике
имеет обзорная рентгеноскопия брюшной
полости, позволяющая выявить вздутие
кишечных петель (симптом «органных
труб») и уровни жидкости (чаши Клойбера).

Клиническая картина прободной язвыжелудка и двенадцатиперстной кишки
настолько характерна, что ее редко
приходится дифференцировать от острого
холецистита. Исключение представляет
прикрытая перфорация, в особенности,
если она осложняется образованием
подпеченочного абсцесса. В подобных
случаях следует учитывать язвенный
анамнез, острейшее начало заболевания
с «кинжальной» боли в эпигастрии,
отсутствие рвоты. Существенную
диагностическую помощь оказывает
рентгенологическое исследование,
позволяющее выявить, наличие в брюшной
полости свободного газа.

Почечная колика, а также воспалительные
заболевания правой почки и околопочечной
клетчатки (пиелонефрит, паранефрит и
др.) могут сопровождаться болями в правом
подреберье и поэтому симулируют
клиническую картину острого холецистита.
В связи с этим при обследовании больных
надо обязательно обращать внимание на
урологический анамнез, тщательно
исследовать область почек, а в ряде
случаев возникает необходимость в
применении целенаправленного исследования
мочевыводящей системы (анализ мочи,
экскреторная урография, хромоцистоскопия
и др.).

Инструментальная диагностика острого
холецистита

Снижение частоты ошибочных диагнозов
при остром холецистите является важной
задачей практической хирургии. Она
может быть успешно решена только при
широком использовании таких современных
диагностических методов, как УЗИ,
лапароскопия, ретроградная
панкреатохолангиография (РПХГ).

К эхопризнакам острого холецистита
относятся утолщение стенки желчного
пузыря и эхонегативный ободок вокруг
него (удвоение стенки) (рис.9).

Рис. 9. УЗ картина
острого холецистита. Видны утолщение
стенки желчного пузыря (между черной и
белой стрелкой) и небольшое количество
жидкости вокруг него (одиночная белая
стрелка)

Высокая диагностическая точность
лапароскопии при «остром животе»
позволяет широко использовать метод с
дифференциально-диагностической целью.
Показания к лапароскопии при остром
холецистите следующие:

1. Неясность диагноза в связи с
неубедительной клиникой острого
холецистита и невозможность установить
другими диагностическими методами
причину «острого живота».

2. Трудности в определении клиническими
методами степени тяжести воспалительных
изменений в желчном пузыре и брюшной
полости у больных с высокой степенью
операционного риска.

3. Трудности выбора способа лечения
(консервативного или оперативного) при
«смазанной» клинической картине острого»
холецистита.

Проведение по показаниям лапароскопии
у больных острым холециститом позволяет
не только уточнить диагноз и глубину
патоморфологических изменений в желчном
пузыре и распространенность перитонита,
но и правильно решать лечебно-тактические
вопросы. Осложнения при лапароскопии
возникают исключительно редко.

При осложнении острого холецистита
механической желтухой или холангитом
важно до операции иметь точные сведения
о причинах их развития и уровне
непроходимости желчных протоков. Для
получения данной информации производят
РПХГ путем канюляции большого дуоденального
соска под контролем дуоденоскопа (рис.
10, 11). РПХГ должна производиться в каждом
случае острого холецистита, протекающего
с выраженными клиническими признаками
нарушения оттока желчи в кишечник. При
успешном выполнении контрастного
исследования имеется возможность
выявить камни желчных протоков, определить
их локализацию и уровень закупорки
протока, установить протяженность
сужения желчного протока. Определение
характера патологии в желчных протоках
с помощью эндоскопического метода
позволяет правильно решать вопросы о
сроках операции, объеме оперативного
вмешательства на внепеченочных желчных
протоках, а также о возможности выполнения
эндоскопической папиллотомии для
ликвидации причин,. вызвавших механическую
желтуху и холангит.

При анализе холангиопанкреатограмм
наиболее трудно правильно интерпретировать
состояние терминального отдела общего
желчного протока в связи с возможностью
появления на рентгенограммах ложных
признаков его поражения. Чаще всего
ошибочно ставят диагноз рубцового
стеноза большого дуоденального соска,
в то время как рентгенологическая
картина стеноза может быть вызвана
функциональными причинами» (отек соска,
стойкий сфинктероспазм). По нашим данным,
неправильный диагноз органического
стеноза большого дуоденального соска
ставится в 13% случаев. Ошибочная
диагностика стеноза соска может повлечь
за собой неправильные’ тактические
действия. Во избежание неоправданных
хирургических вмешательств на большом
дуоденальном соске эндоскопический
диагноз стеноза должен быть верифицирован
в ходе операции применением оптимального
комплекса интраопера-ционных исследований.

Рис. 10. РПХГ в норме. ПП — проток поджелудочной
железы; Ж — желчный пузырь; О ‑ общий
печеночный проток

Рис. 11. РПХГ. Визуализируется камень
общего желчного протока (помечен
стрелкой).

В
целях сокращения предоперационного
периода у больных механической желтухой
и холангитом эндоскопическую ретроградную
холангиопанкреатографию проводят в
первые сутки с момента поступления
больных в стационар.

Лечебная
тактика при остром холецистите

Основные положения по лечебной тактике
при остром холецистите были выработаны
на VI и дополнены на XV пленумах Правления
Всесоюзного общества хирургов (Ленинград,
1956 и Кишинев, 1976). Согласно этим положениям,
тактика хирурга при остром холецистите
должна быть активно-выжидательной.
Порочной признана выжидательная тактика,
ибо стремление разрешить воспалительный
процесс консервативными мерами приводит
к серьезным осложнениям и запоздалым
операциям.

Принципы активно-выжидательной лечебной
тактики состо­ят в следующем.

1. Показаниями к экстренной операции,
которая выполняется в первые 2—3 ч с
момента госпитализации больного,
являются гангренозный и прободной
холециститы, а также холецистит,
осложненный диффузным или разлитым
перитонитом.

2. Показаниями к срочной операции, которая
производится спустя 24—48 ч с момента
поступления больного в стационар,
являются отсутствие эффекта от
консервативного лечения при сохранении
симптомов интоксикации и местных
перитонеальных явлений, а также случаи
нарастания общей интоксикации и появления
симптомов раздражения брюшины, что
свидетельствует о прогрессировании
воспалительных изменений в желчном
пузыре и брюшной полости.

3. При отсутствии симптомов интоксикации
и местных перитонеальных явлений больным
проводится консервативное лечение.
Если в результате консервативных
мероприятий удается купировать
воспалительные явления в желчном пузыре,
вопрос об операции у этих больных
решается индивидуально после всестороннего
клинического обследования, включая
рентгенологическое исследование желчных
протоков и желудочно-кишечного тракта.
Оперативное вмешательство у данной
категории больных выполняют в «холодный»
период (не ранее 14 дня с начала заболевания),
как правило, не выписывая больных из
стационара.

Из перечисленных показаний следует,
что консервативный метод лечения можно
применять только при катаральной форме
холецистита и в случаях флегмонозного
холецистита, протекающего без перитонита
или со слабовыраженными признаками
местного перитонита. Во всех остальных
случаях больные острым холециститом
должны быть оперированы в экстренном
или срочном порядке.

Успех операции при остром холецистите
во многом зависит от качества
предоперационной подготовки и правильной
организации самой операции. При экстренной
операции больные нуждаются в кратковременной
интенсивной терапии, направленной на
детоксикацию организма и коррекцию
нарушений метаболических процессов.
Предоперационная подготовка не должна
занимать более 2—3 ч.

Экстренная операция, выполненная при
остром холецистите, имеет свои теневые
стороны, которые связаны с недостаточным
обследованием больного до операции и
с невозможностью, особенно в ночное
время, провести полноценное исследование
желчных протоков. В результате неполного
обследования желчных протоков
просматривают камни и стриктуры большого
дуоденального соска, что приводит в
последующем к рецидиву заболевания. В
этой связи экстренные операции при
остром холецистите целесообразно
выполнять в утреннее и дневное время,
когда возможно участие в операции,
квалифицированного хирурга и применение
в ходе ее специальных методов диагностики
поражений желчных протоков. При
поступлении больных в ночное время, не
нуждающихся в безотлагательной операции,
им необходимо проводить в оставшиеся
ночные часы интенсивную инфузионную
терапию.

Консервативное
лечение острого холецистита

Проведение консервативной терапии в
полном объеме и в ранние сроки заболевания
обычно позволяет купировать воспалительный
процесс в желчном пузыре и устранить
тем самым необходимость срочного
оперативного вмешательства, а при
большом сроке заболевания — подготовить
больного к операции.

Консервативная терапия, основанная на
патогенетических принципах, включает
в себя комплекс лечебных мероприятий,
которые направлены на улучшение оттока
желчи в кишечник, нормализацию нарушенных
процессов метаболизма и восстановление
нормальной деятельности других систем
организма. В комплекс лечебных мероприятий
необходимо включать:

1. голод в течение 2—3 дней;

2. локальная гипотермия — применение
   «пузыря» со льдом на область правого
   подреберья;

3. промывание желудка при сохранении
   тошноты и рвоты;

4. назначение в инъекциях спазмолитиков
   (атропин, платифиллин, но-шпа, или
   папаверин);

5. антигистаминная терапия (димедрол,
   пипольфен или супрастин);

6. антибактериальная терапия. Для
   антибактериальной терапии следует
   использовать препараты, которые способны
   действовать против этиологически
   значимых микроорганизмов и хорошо
   проникать в желчь.

Препараты выбора:

• Цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол
  1,5-2 г/сут;

• Цефопиразон 2-4 г/сут + метронидазол
  1,5-2 г/сут;

• Ампициллин/сульбактам 6 г/сут;

• Амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут;

Альтернативный режим:

• Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в
  сутки + ампициллин 4 г/сут+ метронидазол
  1,5-2 г/сут;

• Нетилмицин 4-6 мг/кг + метронидазол 1,5-2
  г/сут;

• Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;

• Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг
  внутривенно) + метронидазол 1,5-2 г/сут;

7. для коррекции нарушенных метаболических
   процессов и дезинтоксикации вводят
   внутривенно 1,5—2 л инфузионных сред:
   раствор Рингера—Локка или лактасол —
   500 мл, глюкозо-новокаиновую смесь — 500
   мл (раствор новокаина 0,25% — 250 мл и 5%
   раствор глюкозы — 250 мл), гемодез — 250
   мл, 5% раствор глюкозы — 300 мл совместно
   с 2% раствором хлорида калия — 200 мл,
   белковые препараты — гидролизат
   казеина, аминопептид, альвезин и другие;

8. назначают витамины группы В, С, препараты
   кальция;

9. с учётом показаний применяют гликозиды,
   кокарбоксилазу, панангин, эуфиллин и
   гипотензивные препараты.

Назначение обезболивающих препаратов
(промедол, пантопон, морфин) при остром
холецистите считается недопустимым,
так как снятие болей сглаживает нередко
картину заболевания и приводит к
просмотру момента прободения желчного
пузыря.

Важным компонентом лечебных мероприятий
при остром холецистите является
выполнение блокады круглой связки
печени 0,25% раствором новокаина в
количестве 200-250 мл. Она не только снимает
болевые ощущения, но и улучшает отток
инфицированной желчи из желчного пузыря
и желчных протоков благодаря ‘усилению
сократительной способности пузыря и
снятию спазма сфинктера Одди. Восстановление
дренажной функции желчного пузыря и
опорожнение его от гнойной желчи
способствуют быстрому стиханию
воспалительного процесса.

Хирургическое лечение острого
холецистита

Хирургические
доступы.
Для доступа к желчному пузырю и
внепеченочным желчным протокам
предложено множество разрезов передней
брюшной стенки, но наибольшее
распространение получили разрезы
Кохера, Федорова, Черни и верхнесрединная
лапаротомия.

Объем
оперативного вмешательства.
При остом холецистите он определяется
общим состоянием больного, тяжестью
основного заболевания и наличием
сопутствующих изменений во внепеченочных
желчных протоках. В зависимости от этих
обстоятельств характер операции может
заключаться в холецистостомии или
холецистэктомии, которая при наличии
показаний дополняется холедохотомией
и наружным дренированием желчных
протоков или созданием билиодигестивного
анастомоза.

Окончательное
решение об объеме оперативного
вмешательства принимается после
тщательной ревизии внепеченочных
желчных протоков, которая проводится
с помощью простых и доступных методов
исследования (осмотр, пальпация,
зондирование через культю пузырного
протока или вскрытый общий желчный
проток), включая интраоперационную
холангиографию. Проведение интраоперационной
холангиографии можно достоверно судить
о состоянии желчных протоков, их
расположении, шири