Дифференциальная диагностика аппендицита и прободной язвы желудка

В
большинстве случаев распознавание
острого аппендицита не встречает особых
трудностей. Острый аппендицит — частое
заболевание, поэтому почти каждый врач
имеет личный опыт в его диагностике.

Из
4300 больных, у которых острый аппендицит
подтвержден во время операции, установлено
совпадение диагноза направ­ления с
послеоперационным диагнозом при простом
аппендиците в 90,5% случаев, при флегмонозном
— в 89,1%, при гангреноз­ном — 84%, при
перфоративном — 78,8%.

У
больных с несовпавшим диагнозом врачи
внебольничной сети предполагали разлитой
перитонит, пищевую интоксикацию, почечную
колику, воспаление придатков матки и
ряд других заболеваний.

Диагностические
ошибки при остром аппендиците объясня­ются
двумя причинами:

а) атипическим
течением заболевания,

б) злоупотреблением
диагнозом, «острый аппендицит», кото-рым
иногда пользуются, чтобы оправдать
направление в хирур-гические
учреждения «неясных» больных.

Симптомы
острого аппендицита и его течение
изложены в специальной главе (стр. 89).
Приведенные там сведения составляют
основу диагностики. Необходимо лишь
напомнить, что в типичных случаях
распознавание острого аппендицита
основывается на внезапном начале
заболевания, появлении бо­лей в правой
подвздошной области и их постоянстве,
повыше­нии температуры тела,
болезненности в правой подвздошной
области и напряжении брюшных мышц,
положительном симп­томе Щеткина-Блюмберга,
лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной
формулы влево и ряде других менее частых
симптомов.

Частота
отдельных симптомов при остром аппендиците
не­одинакова. Ю. Ю. Джанелидзе (1934)
показал, что только боль сопутствует
острому аппендициту во всех случаях.
Остальные симптомы встречаются в
различных сочетаниях; ни один из

них
не является обязательным и постоянным.
Точность диагно­стики определяется
не отдельно взятым симптомом, а трезвой
оценкой всей клинической картины
заболевания у данного больного.

Во
избежание возможных ошибок в распознавании
острого аппендицита, каждый больной
должен быть тщательно обследо­ван
клинически, обязательно должно быть
сделано исследова­ние мочи и крови.
Нельзя забывать о непременном исследова­нии
всех больных per
rectum, а
женщин, живших половой жизнью, per
vaginam. Пренебрежение
этими легко доступными видами исследования
много вредит диагностике.

Рентгенологическое
исследование больных должно приме­няться
главным образом для исключения
заболеваний, напоми­нающих своим
клиническим течением острый аппендицит.
На­пример, необходимо рентгенологическое
исследование при по­дозрении на
пневмонию, плеврит, кишечную непроходимость,
перфоративную язву желудка, камень
почки или мочеточника.

При
невозможности клинически исключить
заболевания по­чек и мочеточников
может возникнуть надобность в
урологи­ческом обследовании больного
(хромоцистоскопия, пиелогра­фия и
пр.).

Как
показывает клинический опыт, ошибки в
распознавании острого аппендицита
часто допускаются из-за недостаточно
глубокого знания ряда заболеваний,
симулирующих острый ап­пендицит.
Знакомство с дифференциальной диагностикой
ост­рого аппендицита необходимо
каждому врачу, сталкивающе­муся с
неотложной хирургией.

Хирурги
привыкли видеть благоприятные исходы
аппендэк-томий. При объяснении клиники
заболевания в каждом кон­кретном
случае они иногда довольствуются
обнаруженными скромными или мнимыми
изменениями в червеобразном от­ростке,
не заботясь даже о поверхностной ревизии
брюшной полости. Между тем более
тщательный осмотр органов выяв­ляет
иногда патологические процессы, не
имеющие никакого отношения к острому
аппендициту. В таких случаях аппендэкто-мия
не устраняет причины заболевания.
Диагностическая ошибка иногда выясняется
вскоре, а в некоторых случаях во­обще
остается незамеченной.

В
каждом благоустроенном лечебном
учреждении должно производиться
гистологическое исследование удаляемых
черве­образных отростков и сопоставление
полученных данных с кли­нической
картиной заболевания. Такое изучение
существенно способствует повышению
качества как клинической, так и
па-тологоанатомической диагностики
острого аппендицита.

Атипическое
течение воспаления червеобразного
отростка, а также переход воспалительного
процесса на соседние органы создает
трудности в распознавании острого
аппендицита. Мно­гие заболевания
желудочно-кишечного тракта, а также
про­цессы, не связанные с органами
брюшной полости, дают иногда повод
подозревать острый аппендицит, что
приводит к диагно­стическим ошибкам.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И
НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛУДКА

Острый
гастрит
редко дает клинические проявления,
похожие на острый аппендицит. Из наших
4300 больных острым аппендицитом только
у 16 возникли подозрения на острый
гас­трит. Ошибочный диагноз вызывается
тем, что при остром гас­трите, как и
при остром аппендиците, бывает тошнота
и рвота и иногда имеются боли в подложечной
области.

Дифференциация
основывается главным образом на том,
что острый аппендицит в большинстве
случаев вызывает признаки раздражения
брюшины (рефлекторное напряжение брюшных
мышц, положительный симптом
Щеткина-Блюмберга), чего не бывает при
остром гастрите. Кроме того, при остром
аппенди­ците лишь в начальном периоде
бывают иногда боли в подло­жечной
области (симптом Кохера); позднее они
локализуются в правой подвздошной
области, т. е. соответственно месту
рас­положения воспалительного очага.
Наконец, следует принять во внимание
нарушение диеты, часто предшествующее
острому гастриту.

Пищевые
токсикоинфекции
(особенно стафилокок­ковые) иногда
дают повод думать об остром аппендиците.
Употребление в пищу недоброкачественных
продуктов сопрово­ждается проявлениями
острого гастрита или острого энтерита.
Больные жалуются на ухудшение самочувствия,
рвоту, боли в подложечной области или
в других отделах живота. Такое именно
течение пищевой интоксикации и возбуждает
подозре­ние на острый аппендицит.

Из
4300 больных с подтвержденным при операции
диагно­зом острого аппендицита 22 были
направлены в больницу no-поводу
предполагавшейся пищевой интоксикации.
К неправиль­ному заключению может
привести врача рассказ самих боль­ных,
упорно настаивающих на связи своего
заболевания с упо­треблением
недоброкачественной, по их мнению,
пищей. Уста­новление того факта, что
такую же пищу ели безнаказанно другие
члены семьи, имеет огромное диагностическое
значение, так как пищевые токсикоинфекции
поражают всю группу лю­дей, питавшихся
испорченным продуктом. Следует также
по­мнить, что даже в самых тяжелых
случаях острого аппендицита вначале
(до развития перитонита) не бывает
выраженной интоксикации. При остром
аппендиците не встречается много­кратной
мучительной рвоты, сопровождающей
острый гастрит на почве токсикоинфекции.
Признаки раздражения брюшины позволяют
отличать острый аппендицит от
токсикоинфекции.

Язва
желудка
или
двенадцатиперстной
киш-к
и дает повод думать об остром аппендиците
при наличии лреперфоративного состояния.
Появляются упорные боли в верхней части
живота, иногда тошнота и рвота. Верхний
отдел живота становится болезненным.
Возможны признаки раздра­жения
брюшины, что бывает и при остром
аппендиците. Даже анамнез иногда может
быть несколько сходным при обоих
за­болеваниях. Действительно, как у
больных, страдающих язвой желудка и
двенадцатиперстной кишки, так и у
больных, пере­несших в прошлом приступ
острого аппендицита, бывают тупые,
ноющие боли в животе. Необходимо
внимательно расспросить больного о
продолжительности заболевания, характере
болей и результатах прежних исследований.
Иногда удается устано­вить связь
болей с приемом пищи, наличие «голодных»
болей или сведений о желудочном
кровотечении. В документах о прежних
рентгенологических исследованиях
нередко можно найти указания о «нише».
В подобных случаях заключение о язве
желудка становится еще более достоверным.

Для
дифференциального диагноза острого
аппендицита и обострения язвы желудка
имеют важное значение объективные
данные. При обострении язвы желудка
боли, болезненность, а иногда напряжение
брюшных мышц и положительный симп­том
Щеткина-Блюмберга локализуются в верхнем
отделе жи­вота; при остром аппендиците
те же симптомы вызываются в правой
подвздошной области. Обострение язвы
желудка и две­надцатиперстной кишки
обычно протекает при нормальной
тем­пературе, обычном по частоте и
наполнению пульсе, отсутствии интоксикации
и неизмененной картине крови; при остром
аппен­диците в большинстве случаев
повышается температура и отме­чается
наличие других общеклинических признаков
(ухудшение самочувствия, учащение пульса
и пр.).

Перфоративная
язва
желудка
и
двенадцати­перстной
кишки
также вызывает иногда диагностические
трудности.

Ошибки
при распознавании перфоративной язвы
желудка и острого аппендицита возможны
потому, что оба заболевания на­чинаются
внезапно, характеризуются болями в
животе, наконец, оба могут приводить к
разлитому гнойному перитониту. При
про­бодении язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки в типич­ных
случаях имеются яркие клинические
проявления (внезапно возникшая сильнейшая
боль в верхнем отделе живота, издавна
сравниваемая с ударом кинжала;
доскообразное напряжение брюшных мышц;
резкая болезненность, исчезновение
печеноч­ной тупости; наличие свободного
газа в брюшной полости, уста­навливаемое
при рентгенологическом исследовании).
Клиника заболевания при этом столь
характерна, что трудно думать о другой
болезни, кроме перфоративной язвы
желудка или две­надцатиперстной
кишки. Однако и здесь бывают исключения.

Больной
К., 25 лет, рабочий, доставлен в клинику
с работы. За 2 часа до поступления в
клинику появились сильнейшие боли по
всему животу. Боли были настолько
сильными, что больной, скорчившись, лег
у рабочего места. Была тошнота. В прошлом
здоров.

Общее
состояние больного удовлетворительное.
Температура 37,8°. Пульс 90 ударов в минуту.
Язык обложен, влажный. Органы грудной
полости без патологических изменений.

Живот
втянут, не участвует в дыхании, во всех
отделах напряжен, как доска, болезненный.
Симптом Щеткина-Блюмберга вызывается
во всех частях брюшной стенки.

Рентгенологическое
исследование брюшной полости не сделано
по тех­ническим условиям.

Диагноз
—перфоративная язва желудка.

Во
время срочной операции найден гангренозный
аппендицит. В брюш­ной полости мутный
эксудат.

В
приведенном наблюдении клиницист не
придал должного значения повышению
температуры и учащению пульса. Ведь при
перфоративной язве желудка и
двенадцатиперстной кишки обычно в
первые часы не бывает ни температурной
реакции, ни учащения пульса.

Резчайшее
напряжение мышц и сильные боли привлекли
к себе наибольшее внимание и были поняты
как следствие пер­форации желудочной
стенки. В действительности же бурная
реакция брюшины была вызвана инфекцией
на почве омертве­ния червеобразного
отростка.

Итак,
надо иметь в виду случаи острого
аппендицита, симу­лирующие перфоративную
язву желудка и наоборот. Однако в
преобладающем большинстве наблюдений
даже деструктив­ный острый аппендицит
приводит вначале лишь к местному,
ограниченному правой подвздошной
областью напряжению брюшных мышц. Если
напряжение мышц брюшной стенки
рас­пространилось уже за пределы
правой подвздошной области, то осторожная
пальпация всего живота обычно позволяет
все же заметить более выраженное
напряжение мышц в правой под­вздошной
области, т. е. там, где имеется воспалительный
очаг. При остром аппендиците здесь же
бывает ярче выражен и симптом
Щеткина-Блюмберга. При перфоративной
же язве же­лудка вся брюшная стенка
бывает сразу резко напряжена.

Решение
вопроса, имеется ли у больного перфоративная
язва желудка, пли острый аппендицит,
бывает труднее всего при позднем
поступлении больных в лечебное учреждение.
По про­шествии 10—12 часов после
прободения язвы уже бывает раз­дражена
вся брюшина, живот становится вздутым
и всюду болез­ненным, симптом
Щеткина-Блюмберга вызывается со всей
брюш­ной стенки. С каждым часом
наблюдения и отсрочкой оперативной
помощи становится труднее выяснить
источник перитонита,

Перфоративная
язва желудка симулирует острый аппенди­цит
еще и потому, что излившееся желудочное
содержимое в большей своей массе
собирается справа в нижней части жи­вота,
вызывая здесь наибольшее раздражение
брюшины. Полу-

Чается
впечатление о локализации источника
воспаления брю­шины в правой подвздошной
области, а не в верхнем отделе живота.

Избежать
диагностической ошибки помогает
тщательно со­бранный анамнез. При
остром аппендиците большинство боль­ных
не испытывает столь резких и внезапно
начавшихся болей в животе, как это бывает
при перфоративной язве.

Так
называемый «язвенный» анамнез, если он
имеется, помо­гает распознаванию
перфорации.

Важное
место занимает рентгенологическое
исследование. После перфорации язвы
желудка или двенадцатиперстной кишки
обнаруживается свободный газ в брюшной
полости. При остром аппендиците этот
признак встречается очень редко.

Исчезновение
печеночной тупости — важный симптом
пер­форативной язвы желудка лишь в
начальной фазе заболевания. При развитии
перитонеальных явлений его
дифференциально-диагностическая
ценность стирается, так как наступает
вздутие кишечника, что тоже ведет к
сокращению размеров печеночной тупости.

Как
при перфоративной язве желудка, так и
при остром аппендиците требуется срочное
оперативное лечение. Следова­тельно,
в смысле показаний к операции ошибка в
диагнозе не изменяет общего плана
лечения. Однако она наносит больному
ущерб от неправильного выбора оперативного
доступа. При предположении перфоративной
язвы желудка делают средин­ную
лапаротомию вместо мало травматичного
разреза Волко-вича-Мак-Бурнея.

При
невозможности поставить точный диагноз
целесообразно вскрыть брюшную полость
разрезом Волковича-Мак-Бурнея. Если
диагноз острого аппендицита не
подтвердится, следует прибегнуть к
срединной лапаротомии. По окончании
операции рану в правой подвздошной
области можно использовать для
периодического введения в брюшную
полость антибиотиков посредством
трубочки, вставляемой между швами.

Флегмона
желудка
— редкое заболевание. Дифферен­циальный
диагноз ее и острого аппендицита труден.
Это забо­левание проявляется тремя
важнейшими признаками: 1) силь­ными
режущими болями в верхнем отделе живота,
2) много­кратными, мучительными рвотами,
3) высокой температурой тела и ознобом.

Дифференциация
флегмоны желудка и острого аппендицита
основывается на наличии упомянутой
триады, а также весьма тяжелого (иногда
септического) состояния больных с
призна­ками раздражения брюшины в
верхнем отделе живота.

Сравнительная
редкость флегмоны желудка и недостаточное
знакомство с этим заболеванием врачей
вызывает иногда диаг­ностические
ошибки даже после вскрытия брюшной
полости. Удостоверившись, что нет
перфоративной язвы желудка, про­бодного
холецистита и воспаления придатков
матки, хирург за­трудняется произвести
из небольшого разреза тщательный осмотр
желудка и может не заметить его флегмону.