Диф диагноз хронического гастрита с панкреатитом
Дифференциальный диагноз острого
панкреатита проводится, как правило, с
другими острыми хирургическими
заболеваниями органов брюшной полости:
перфорацией гастродуоденальных язв,
острой кишечной непроходимостью, острым
холециститом, острым аппендицитом,
острым тромбозом мезентериальных
сосудов. Кроме того, приходится
дифференцировать острый панкреатит с
пищевыми интоксикациями и
токсикоинфекциями, с инфарктом миокарда,
пенетрирующими язвами желудка и
двенадцатиперстной кишки, расслоением
аневризмы брюшного отдела аорты,
нижнедолевой плевропневмоний.
С перфоративной язвойжелудка или
двенадцатиперстной кишки у острого
панкреатита имеются общие клинические
признаки. Оба заболевания начинаются
внезапно с появления интенсивных болей
в эпигастральной области. Боли носят
постоянный характер. В обоих случаях в
анамнезе часто выявляются нарушения
пищевого режима, прием алкоголя. Общее
состояние тяжелое, имеются признаки
раздражения брюшины, лейкоцитоз.
Дифференциальная диагностика основывается
на следующих признаках. Рвота, характерная
для обоих заболеваний, при перфоративной
язве наблюдается реже и, как правило,
однократная. При остром панкреатите
она многократная и носит мучительный
характер. При перфоративной язве
характерным признаком является выраженное
напряжение передней брюшной стенки
(»доскообразный» живот), появляющееся
в первые часы заболевания, чего нет при
остром панкреатите. Даже в случаях
деструктивного панкреатита с развитием
панкреатогенного перитонита не бывает
такого резчайшего напряжения брюшной
стенки. Более того, часто наблюдается
поперечное вздутие в эпигастральной
области. Для перфоративной язвы характерно
отсутствие при перкуссии печеночной
тупости, при рентгенологическом
исследовании обнаруживается свободный
газ в брюшной полости. Оба эти признака
отсутствуют при остром панкреатите.
Весьма полезны специфические лабораторные
тесты, которые характерны для острого
панкреатита и отсутствуют при перфоративной
язве.
При
запущенных стадиях острого панкреатита
одним из осложнений может быть развитие
перитонита, который бывает сложно
отличить от перитонита при перфорациях
гастродуоденальных язв. В обоих этих
случаях показана экстренная операция
и случившаяся ошибка в диагнозе не
повлечет серьезных последствий для
больного.
Острая кишечная непроходимостьявляется заболеванием, с которым
приходится дифференцировать острый
панкреатит. Трудности при этом часто
связаны с тем, что при остром
панкреатите уже в ранние сроки
развивается динамическая кишечная
непроходимость. Помогают в дифференциальном
диагнозе схваткообразный характер
болей при острой кишечной непроходимости,
феномен усиления перистальтических
шумов в начале заболевания, шум плеска.
Все эти признаки не характерны для
острого панкреатита. При острой кишечной
непроходимости рентгенологически
определяются горизонтальные уровни
жидкости в кишечнике (чаши Клойбера).
При остром панкреатите в начале
заболевания характерно локальное
вздутие поперечного отдела ободочной
кишки. Исследование специфических для
острого панкреатита лабораторных тестов
помогает окончательно установить
правильный диагноз.
Трудности
дифференциального диагноза с острым
холециститом
возникают особенно часто в тех случаях,
когда желчно-каменная болезнь и изменения
желчного пузыря лежат в основе
этиопатогенеза обоих заболеваний. Речь
в этом случае идет о холецистопанкреатите.
Возможно сочетание острого панкреатита
с острым холециститом. При изолированном
остром холецистите боли локализуются
в правом подреберье, имеют характерную
иррадиацию в правое плечо и лопатку.
Имеются, в отличие от панкреатита,
выраженные общие проявления воспаления:
высокая гипертермия, ознобы и др… При
пальпации живота может определяться
увеличенный болезненный желчный пузырь
или инфильтрат в правом подреберьи.
Большую помощь оказывают в дифференциальной
диагностике ультразвуковое сканирование
и лабораторные тесты.
Сложности
в дифференциальной диагностике острого
панкреатита с острым
аппендицитом могут
возникнуть при подпеченочном расположении
червеобразного отростка. При проведении
дифференциального диагноза в этой
ситуации следует учитывать то, что на
ранних стадиях заболевания при остром
аппендиците, в отличие от острого
панкреатита, болевой синдром и проявления
общей интоксикации менее выражены,
выявляется более четко обозначенные
местные симптомы раздражения брюшины
в правом верхнем квадранте передней
брюшной стенки и не выявляются местные
симптомы, характерные для панкреатита.
Данные лабораторных исследований при
остром аппендиците показывают лишь
наличие воспалительных изменений и не
выявляют других серьезных нарушений
гомеостаза, характерных для острого
панкреатита.
Тромбоз
мезентериальных сосудов
может вызвать серьезные трудности при
проведении дифференциальной диагностики
с острым панкреатитом в связи с тем, что
при обоих этих заболеваниях уже в
начальных стадиях их течения может
иметься очень похожая клиническая
картина — выраженный болевой синдром,
рвота, прогрессирующее ухудшение общего
состояния. При проведении дифференциального
диагноза следует учитывать следующие
отличительные особенности. В отличие
от острого панкреатита, приступ которого
часто провоцируется погрешностями в
диете, тромбоз мезентериальных сосудов
обычно не связан с приемом пищи. Если у
пациентов с острым панкреатитом в
анамнезе зачастую имеются указания на
сопутствующую патологию со стороны
желчевыводящей системы, двенадцатиперстной
кишки и на наличие подобных приступов
заболевания в прошлом, то при тромбозе
сосудов брыжейки могут быть выявлены
другие сопутствующие заболевания,
осложнения которых чаще всего и являются
причиной тромбоза, — инфаркт миокарда,
выраженный атеросклероз аорты,
ревматические пороки сердца, системные
заболевания сосудов, некоторые
онкологические и гематологические
заболевания. На начальных стадиях
развития тромбоза мезентериальных
сосудов может отмечаться усиление
перистальтики и учащение стула (иногда
— с примесью крови), что не характерно
для острого панкреатита. В отличие от
острого панкреатита, развитие перитонита
при тромбозе мезентериальных сосудов
является обязательным и неизбежным
этапом развития заболевания.
В
ряде случаев постановка правильного
диагноза невозможна без использования
дополнительных методов обследования,
к числу которых относятся УЗИ брюшной
полости, фиброгастродуоденоскопия,
фиброколоноскопия, лапароскопия.
Пищевые
токсикоинфекции (интоксикации)
имеют много общих симптомов с острым
панкреатитом. В
дифференциальном диагнозе следует
учитывать анамнез, в котором могут быть
указания на употребление недоброкачественной
или сомнительного качества пищи, особенно
колбасы, рыбы, консервированных продуктов.
Боли в животе при пищевой токсикоинфекции
менее интенсивные, не носят опоясывающего
характера. Как правило, эти боли
сопровождаются поносом. Нередко пищевая
токсикоинфекция является групповым
заболеванием. Лабораторная диагностика
не выявляет изменений, характерных для
острого панкреатита.
Большие
трудности могут возникнуть при
дифференциальной диагностике острого
панкреатита и инфаркта
миокарда.
У больных, страдающих ишемической
болезнью сердца, стенокардия может
проявиться болями в эпигастральной
области с иррадиацией в левое подреберье,
симулирующими начало острого
панкреатита. В обоих случаях боли могут
носить жестокий характер, иногда
сопровождаться шоком. При обоих
заболеваниях могут наблюдаться цианоз
кожи и слизистых, холодный пот, повышение
температуры, озноб, рвота, метеоризм,
гиперлейкоцитоз. Нитраты и аналгетики
при том и другом заболевании уменьшают
болевой синдром. При проведении
дифференциального диагноза между этими
заболеваниями следует учитывать
следующие отличительные признаки:
1. При остром панкреатите более значительна
пальпаторная болезненность в эпигастральной
области. Более того, при инфаркте миокарда
глубокая пальпация живота не сопровождается
усилением болезненности, а наоборот,
она может уменьшаться или вовсе исчезнуть.
На этот дифференциально-диагностический
признак впервые обратили внимание Ю.Ю.
Джанелидзе и А.М. Заблудовский.
2. При инфаркте миокарда, как правило,
отсутствуют напряжение брюшной стенки
и положительный симптом Блюмберга,.
3. Изменения в лейкоцитарной формуле
при остром панкреатите наступают
быстрее, чем при инфаркте миокарда.
4.
Для острого панкреатита характерны
изменения специфических лабораторных
тестов, а также соответствующие изменения
при УЗИ.
5. Существенное значение имеет
электрокардиографическое исследование
в динамике, позволяющее установить
признаки инфаркта миокарда.
Следует помнить, что острый панкреатит
у больных пожилого и старческого возраста
и у страдающих ишемической болезнью
сердца, может способствовать ухудшению
коронарного кровотока и развитию
инфаркта миокарда. С другой стороны, в
редких случаях при инфаркте миокарда
и сердечной недостаточности может
развиться острый панкреатит.
При пенетрирующих
язвах желудка и двенадцатиперстной
кишки может отмечаться
болевой синдром, схожий с таковым при
остром панкреатите, особенно — при
пенетрации язвы в поджелудочную железу.
Проведение дифференциального диагноза
в этих случаях основывается в первую
очередь на детальном анализе предшествующего
анамнеза заболевания и отсутствии
признаков панкреатической токсемии
при пенетрирующих язвах. Окончательный
диагноз устанавливается после проведения
фиброгастродуоденоскопии и гастроскопии;
степень вовлечения в патологический
процесс ткани поджелудочной железы
уточняется с помощью УЗИ брюшной полости
или томографии.
Расслоение или разрыв аневризмы
брюшного отдела аортына начальных
этапах своего развития может давать
клиническую картину, весьма напоминающую
тяжелый приступ деструктивного
панкреатита — сильнейшая опоясывающая
боль, коллапс или шок, быстро развивающийся
парез кишечника. В более поздних стадиях
забрюшинная гематома, образующаяся при
разрыве задней стенки аневризмы, также
может быть принята за отек парапанкреатической
клетчатки, вызванный прогрессированием
деструктивного панкреатита. В связи с
этим дифференциальная диагностика
между этими заболеваниями в ряде случаев
является весьма сложной. Для правильной
оценки ситуации следует всегда иметь
в виду возможность наличия у больных с
клиникой «острого живота» сосудистой
патологии и прицельно обследовать
пациентов в возрасте старше 60 лет или
больных, имеющих клинические проявления
поражения сосудов других бассейнов, на
предмет выявления аневризмы брюшного
отдела аорты. Наличие сосудистого шума
в проекции аорты, расширение границ ее
пульсации, определяемое при осмотре
живота или пальпаторно, анамнестические
указания на наличие пульсирующего
образования в животе являются весомыми
аргументами в пользу подозрения на
аневризму брюшного отдела аорты и
требуют выполнения срочного ультразвукового
сканирования брюшной полости (томографии,
аортографии) при подозрении на ее
расслоение или разрыв. Кроме специальных
инструментальных методов обследования,
проведению дифференциальной диагностики
на ранних стадиях течения заболевания
могут способствовать данные лабораторного
исследования: при осложнившейся аневризме
основными находками будут проявления
анемии, в то время как для панкреатита
более характерны изменения крови,
вызванные токсемией и/или воспалением.
В редких случаях клиническая
картина нижнедолевой
плевропневмонии может
быть сходной с клиникой острого
панкреатита, что обусловливается их
анатомическим соседством. При проведении
дифференциального диагноза следует
обратить внимание на наличие признаков,
характерных для инфекционного легочного
заболевания: последовательность
появления симптомов (сначала — температура,
тахикардия, одышка; затем — боли), связь
болей с дыхательными движениями, наличие
влажных хрипов и шума трения плевры в
нижних отделах легких. Для уточнения
диагноза выполняется рентгенография
легких.
При проведении дифференциального
диагноза в подобных ситуациях следует
помнить, что при остром панкреатите
возможно развитие левостороннего
плеврита, который в этом случае является
осложнением острого панкреатита.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Клиническая картина и диагностика. Ведущими симптомами хронического панкреатита являются тупые боли в эпигастральной области, правом или левом подреберье (в зависимости от локализации основного очага поражения железы), опоясывающие боли, усиливающиеся после погрешности в диете, диспепсические расстройства (тошнота, рвота скудным количеством желудочного содержимого), чередование запоров и поносов (при выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы). Реже наблюдается обтурационная желтуха, возникающая при сдавле-нии терминального отдела общего желчного протока увеличенной, рубцово-измененной головкой поджелудочной железы. Довольно часто отмечается снижение массы тела, связанное с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, нарушением переваривания пищи, а также уменьшением объема потребляемой пищи (боязнь усиления боли после еды). При выраженных морфологических изменениях органа и длительном течении заболевания развивается инсулинозависимый сахарный диабет, особенно часто выявляемый при кальцифицирующем панкреатите (около 75%).
Объективное исследование в фазе обострения заболевания выявляет характерные для острого панкреатита симптомы. В фазе ремиссии отмечают болезненность по ходу поджелудочной железы. У худощавых субъектов можно пропальпировать плотную болезненную поджелудочную железу. Пальпацию железы целесообразно производить в трех положениях: лежа на спине с подложенным под спину валиком, стоя с наклоном туловища вперед на 45° и лежа на правом боку. Изменение положения тела во время пальпации создает возможность для смещения заполненной или раздутой газами поперечной ободочной кишки и прикрывающих железу органов, обеспечивает оптимальные условия для ее пальпации. При преимущественном поражении головки поджелудочной железы и сдавлении терминального отдела общего желчного протока у некоторых больных выявляют симптом Курвуазье, характеризующийся триадой признаков: обтурационной желтухой, увеличением желчного пузыря, отсутствием боли при его пальпации. Почти у половины больных (особенно при обострении заболевания) определяется положительный симптом Мейо-Робсона.
Выделяют три степени тяжести течения хронического панкреатита. При легком течении приступы возникают 1—2 раза в год, болевой синдром кратковременный, а вне обострения самочувствие больных удовлетворительное. При среднетяжелом течении обострения наблюдаются 3—4 раза в год, боли более длительные, упорные. Тяжелое течение характеризуется частыми и длительными обострениями с выраженным болевым симптомом, а также развитием синдрома нарушенного пищеварения, сахарного диабета, а иногда и осложнений (плеврита, нефропатии, вторичных язв двенадцатиперстной кишки). После обострения наступает ремиссия, боль исчезает, уменьшается содержание ферментов в крови и моче. Ремиссия длится от нескольких месяцев до нескольких лет Частые рецидивы заболевания приводят к атрофии паренхимы железы. Латентная форма хронического панкреатита, протекающая без предшествующего острого, возникает у лиц, длительное время страдающих заболеваниями пищеварительного тракта, а также при несбалансированном питании.
Диагностика хронического панкреатита проводится на основании жалоб больного, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментальных методов исследования. При обострении заболевания и нарушении оттока панкреатического сока (чаще при вирсунголитиазе) отмечают увеличение уровня амилазы, липазы и трипсина в крови и амилазы в моче. При первично-хроническом панкреатите или хронической рецидивирующей форме заболевания в фазе ремиссии концентрация ферментов поджелудочной железы в крови и моче обычно не изменена, поэтому в данных ситуациях эти пробы не имеют диагностической ценности. Концентрация протеолитических и липолитических ферментов в дуоденальном содержимом, как правило, снижена. У ряда больных ферменты в дуоденальном соке отсутствуют. При копрологическом исследовании обычно выявляют креаторею и стеаторею. О нарушении инкреторной функции железы свидетельствует умеренная гипергликемия, снижение концентрации инсулина и глюка-гона в крови. Примерно у 25% больных по данным гликемической кривой с углеводной нагрузкой отмечают нарушение толерантности к глюкозе. При калькулезном панкреатите частота недостаточности инкреторной функции поджелудочной железы возрастает до 60—80%; при обзорной рентгенографии брюшной полости можно выявить тени кальцинатов по ходу поджелудочной железы.
Косвенные симптомы хронического панкреатита наблюдаются при исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии (релаксационная дуоденография): развернутая вертикальная ветвь («подкова») двенадцатиперстной кишки, вдавление по ее медиальному контуру, сглаженность складок слизистой оболочки в этой зоне.
Ультразвуковое исследование и компьютерная томография помогают выявить увеличение того или иного отдела поджелудочной железы, расширение главного панкреатического протока (ретенционный панкреатит, обусловленный нарушением оттока сока поджелудочной железы). Следует отметить, что оба метода исследования не позволяют отличить хронический панкреатит от опухолевого поражения поджелудочной железы. Для уточнения диагноза используют прицельную пункцию железы под контролем УЗ И или КТ с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала.
При ретроградной панкреатохолангиографии иногда выявляют расширение главного протока, обусловленное стенозирующим папиллитом или вирсунголитиазом, значительно чаще определяют сужение и деформацию протока.
Дифференциальная диагностика. Проводят с холециститом, дискинезией желчных путей, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (особенно при подозрении на прободение), кишечной непроходимостью, обусловленной злокачественной опухолью, аневризмой брюшной части аорты, раком головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, особенно при наличии механической желтухи, инфарктом миокарда.
При дифференциации с заболеваниями желчного пузыря и желчных путей большое значение имеют анамнестические данные.
При холецистите, желчекаменной болезни, дискинезии желчных путей боль обычно локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку и правое плечо, тогда как при хроническом панкреатите боль отмечается в надчревной области или левом подреберье и носит опоясывающий характер.
Диагностическое значение имеют результаты УЗИ: при панкреатите наблюдаются диффузные изменения тканей поджелудочной железы, а при заболеваниях желчного пузыря именно в нем обнаруживают различные патологии. Чаще это наличие камней в желчном пузыре, общем желчном протоке, неправильное функционирование желчного пузыря и изменения (воспалительные и анатомические) в желчных путях. Но следует помнить о возможности сочетанного поражения поджелудочной железы и желчных путей.
Язвенная болезнь отличается своеобразием анамнестических сведений, в первую очередь закономерной связью между приемом пищи и возникновением болей, сезонностью обострений, наличием рвот, приносящих облегчение, отсутствием поноса. При язвенной болезни определяют наличие скрытой крови при исследовании кала. Следует помнить о возможности прободения язвы в поджелудочную железу. В этом случае характер боли меняется: она становится более интенсивной и стойкой с иррадиацией в спину и поясницу.
Для определения причины боли при явлениях кишечной непроходимости, обусловленной злокачественным новообразованием, необходимо провести рентгенологическое исследование кишок с бариевой смесью или эндоскопическое исследование через переднюю брюшную стенку (если позволяют технические возможности медучреждения).
Хронический гастрит отличается от панкреатита свойственными ему диффузным и нерезким болевым синдромом в надчревье, чувством тяжести, диспепсическими явлениями (тошнотой, рвотой, изжогой, отрыжкой), неприятным вкусом во рту, нарушением желудочной секреции и наличием в желудочном соке большого количества слизи. Для диагностики, кроме рентгенологического исследования, проводят фиброгастроскопию (ФГС) с одновременным взятием биопсии (небольшого кусочка слизистой оболочки). Следует помнить о возможности сочетанного течения хронического панкреатита и хронического гастрита.
Болезни тонкой кишки, в частности энтерит, очень трудно отграничить от хронического безболевого панкреатита, так как они характеризуются упорным поносом, истощением, вторичным гиповитаминозом. Специфический анамнез, чувствительность, реже выраженная болезненность в околопупочной области при пальпации, урчание свидетельствуют о наличии энтерита. Из дополнительных проводят рентгенологическое исследование и ректороманоскопию.
Рак поджелудочной железы очень трудно отграничить от хронического панкреатита. Если УЗИ не дало результатов в плане дифферециации заболеваний, то проводят пробную эндоскопическую лапаротомию (рассечение передней брюшной стенки в щадящем режиме и осмотр через эндоскоп железы) с взятием биопсии.
Дата публикования: 2014-12-11; Прочитано: 3077 | Нарушение авторского права страницы | Заказать написание работы
studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2020 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования
(0.002 с)…
Источник
