Диф диагностика панкреатита у детей
Воспалительно-дегенеративное
поражение поджелудочной железы. Бывает
острым и хроническим.
Панкреатит
острый. Острое
воспаление поджелудочной железы.
Подразделяется на острый интерстициальный
панкреатит, или отек поджелудочной
железы, острый геморрагический панкреатит
— панкреонекроз и острый гнойный
панкреатит.
Этиология
и патогенез.
Этиология полиморфна. Причинами острого
панкреатита могут быть закрытая травма
живота, обструкция панкреатобили-арного
тракта (кисты, сужение дистального
отдела общего желчного и панкреатического
протоков, стеноз и воспаление сфинктера
Одди, закупорка панкреатического протока
аскаридой и др.); вирусные и бактериальные
инфекции (эпидемический паротит, грипп,
ОРВИ, кишечные инфекции), аллергические
и али-ментарные факторы. Встречаются
также «лекарственные» панкреатиты (при
приеме цитостатиков, корти-костероидов
и др.).
В
основе патогенеза лежат процессы
«самопереваривания» железы под влиянием
активации панкреатических ферментов
вследствие воздействия той или иной
причины. «Самоперевариванию» способствуют
также факторы задержки оттока
панкреатического сока, высокая секреторная
активность и нарушение кровотока в
паренхиме железы. Активированные
панкреатические ферменты проникают в
интерстициальную ткань железы, повышается
порозность сосудистой стенки, вследствие
чего возникают отек и гиперемия органа.
При прогрессировании процесса могут
развиться тромбозы мелких вен железы,
ишемия органа и как следствие — некроз.
Клиническая
картина.
Выделяют простую и деструктивную формы
процесса. При остром
отеке железы отмечается
типичная симптоматика: боль различной
интенсивности и продолжительности в
верхней половине живота (в левом
подреберье, эпигастральной области,
вокруг пупка). Боль иногда носит
опоясывающий характер, иррадиирует в
спину, левую лопатку, левую руку и
сочетается с тошнотой, рвотой,
слюнотечением, диареей; наблюдается
умеренное вздутие живота. При пальпации
живота отмечается резкая болезненность
в области пупка. Ребенок принимает
вынужденное положение, чаще коленно-локтевое.
Отмечается тахикардия, иногда гипотония,
в крови — умеренный лейкоцитоз без
значительного изменения формулы крови,
гипергликемия. Активность амилазы в
сыворотке крови и в моче повышена.
Геморрагический
панкреатит является
переходной стадией отека железы. Дети
младшего возраста очень беспокойны,
кричат от боли. Постепенно двигательное
беспокойство сменяется адинамией. Дети
старшего возраста жалуются на боли в
верхней половине живота; могут отмечаться
симптомы раздражения брюшины, болезненная
резистентность поперечной полосы на
3-5 см выше пупка (симптом Керте), кожная
гиперестезия, многократная рвота. При
тяжелых формах состояние тяжелое:
выражен токсикоз, бледность, цианоз,
геморрагическая сыпь, увеличение печени.
Состояние прогрессивно ухудшается.
Нарастает бледность кожных покровов с
цианотичным оттенком, полисерозиты
(симптом «песка в глазах», учащенное
мочеиспускание, боли в суставах).
Развиваются эксикоз, токсикоз,
геморрагический синдром, пульс слабого
наполнения, снижается артериальное
давление, нарастают асцит, явления
коллапса.
Диагноз.
В диагностике острого панкреатита
большое значение придается исследованию
панкреатических ферментов в крови и
моче. Отмечается повышение уровня
амилазы и липазы в сыворотке крови и в
моче, клиренса ot-амилазы, панкреатической
амилазы, эластазы в крови, а также ЛДГ-3.
При ультразвуковом исследовании —
увеличение и отек паренхимы поджелудочной
железы.
Дифференциальный
диагноз
необходимо проводить с острым аппендицитом,
кишечной непроходимостью, перфорацией
полых органов.
Прогноз.
При простой (отечной) форме острого
панкреатита комплексная терапия приводит
к полному выздоровлению. При деструктивной
форме прогноз серьезный.
Лечение.
Терапия острого панкреатита должна
быть комплексной и в основном
консервативной. Назначают строгий
постельный режим, холод на живот, голод
на 1—3 сут или малокалорийную диету на
фоне инфузионной дезинтоксикационной
терапии. Диета должна быть механически
и химически щадящей, исключаются
сокогонные продукты (соки, фрукты, овощи,
легкорастворимые углеводы); прием пищи
дробный — 4—6 раз в день. Показано
парентеральное введение жидкостей
(солевые растворы, 5—10 % растворы глюкозы
с инсулином) до 1—3 л, препаратов калия,
кальция, низкомолекулярных плазмозаменителей
(ге-модез, реополиглюкин), белковых
препаратов (плазма, 10 %, 20 % растворы
альбумина), введение антиферментных
препаратов (трасилол, контрикал, гордокс),
доза которых зависит от тяжести процесса
(20 000— 50 000 ЕД и более). Назначают
холинолитические, спазмолитические и
ганглиоблокирующие препараты, купирующие
болевой синдром и спазм сфинктера Одди
(но-шпа, папаверин, платифиллин, атропин,
метацин, ганглерон; дозы см. Язвенная
болезнь), анальгетические
средства (анальгин, баралгин), показана
паранефральная блокада. При упорной
рвоте применяют назогаст-ральный зонд
с постоянным откачиванием желудочного
содержимого и введением щелочных вод
(боржом), растворов бикарбоната натрия.
Назначают противовоспалительные
(антибиотики), антигистаминные (пипольфен,
димедрол, супрастин, тавегил и др.) и
мочегонные (диамокс, фуросемид и др.)
препараты. При необходимости проводят
дегидратационную терапию. Отсутствие
эффекта от консервативного лечения в
случаях развития деструктивной формы
и наличие симптомов перитонита являются
показаниями к оперативному лечению.
Панкреатит
хронический.
В возникновении заболевания имеют
значение те же факторы, что и при остром
панкреатите. Он может быть исходом
острого или развиться на фоне хронических
заболеваний органов пищеварения
(дуоденит, холецистит, язвенная болезнь,
желчекаменная болезнь, гепатит, цирроз
печени). Выделяют панкреатит рецидивирующий
и с постоянным болевым синдромом; может
наблюдаться латентное течение хронического
панкреатита. Кроме того, хронический
панкреатит может сопровождать хронические
заболевания других органов и систем,
например хронический гломерулонефрит.
Клиническая
картина.
Характерно наличие болевого и
диспепсического синдромов. Боли
локализуются в верхней половине живота,
иногда иррадиируют в левую лопатку,
спину, плечо, часто сопровождаются
рвотой, тошнотой, неустойчивым стулом
(поносы, запоры), резким снижением
аппетита и потерей массы тела. Боли
могут носить приступообразный характер,
длиться от нескольких часов до 2—5 дней
или быть постоянными. Характерны болевые
ощущения в левом подреберье и эпигастральной
области, в зонах Мейо—Робсона, Шоффара;
отмечаются кожная гиперестезия в области
левого подреберья (симптом Кача),
положительный симптом «поворота»
(исчезновение или уменьшение болезненности
при пальпации в области проекции
поджелудочной железы в положении на
левом боку). Иногда выражены левосторонний
френикус-симптом, признак Гротта
(уменьшение кожной складки на животе
слева от пупка). Частыми симптомами
болезни являются астеновегетативные
жалобы.
Диагноз.
Основывается на клинических и
па-раклинических проявлениях заболевания
(исследование ферментов поджелудочной
железы в крови, моче и дуоденальном
содержимом). Уровень ос-амилазы и
панкреатической амилазы в крови и моче
во время обострения хронического
панкреатита обычно повышен. При стихании
процесса происходят нормализация уровня
а-амилазы и снижение панкреатической
амилазы. Внешнесекреторная функция
поджелудочной железы характеризуется
повышенным, либо нормальным объемом
секреции и бикарбонатной щелочности и
повышением ферментов в дуоденальном
соке в ответ на стимуляцию секретином
и панкреозимином (гиперсекреторный тип
секреции), либо снижением уровня
панкреатических ферментов при нормальном
объеме секреции и бикарбонатов
(гипосекреторный тип). Отмечается и
нормальный тип секреции. Определенное
значение имеют прозериновый,
гликоамилолитический и солянокислый
тесты, а также гликемические кривые с
2 нагрузками (диабетическая, или плоская,
кривая). Рентгенологическое исследование
— дуоденография с искусственной
гипотонией — позволяет выявить изменения
в постбульбарной части кишки (расширение
и смещение петли двенадцатиперстной
кишки, явления папиллита, дуоденит,
дискинезия и дуоденостаз). Ду-оденофиброскопия
выявляет состояние фатерова соска и
двенадцатиперстной кишки. Ангиография
и панкре-атохолангиография показаны
для выявления локальных поражений
поджелудочной железы (киста, опухоль,
аномалия развития). Эхографические
признаки хронического панкреатита
зависят от формы и фазы процесса. При
обострении определяют увеличение и
отек паренхимы железы, при стихании
процесса и ремиссии — нормальные размеры
железы, множественные очаги уплотнения.
Радиоизотопное исследование детям не
проводится! Копрологическое исследование
выявляет стеаторею (нейтральный жир),
креаторею (непереваренные мышечные
волокна), непереваренный крахмал.
Дифференциальный
диагноз
необходимо проводить с заболеваниями
желудка, двенадцатиперстной кишки,
«реактивным» панкреатитом, диспанкреатизмом.
Лечение.
Должно быть комплексным. В период
обострения заболевания назначают
постельный режим. Диета с повышенным
содержанием белка, химически и механически
щадящая, длительностью не менее 3 нед
(см. Острый
панкреатит). Больным
с тяжелым обострением заболевания
рекомендуется голод в течение 1—3 дней
с постепенным расширением диеты. Показано
применение холинолитических,
спазмолитических, анальгетических,
противовоспалительных и антигиста-минных
препаратов (см. Острый
панкреатит). Большое
значение придается заместительной
терапии; на длительный период назначают
панкреатин по 1 г 4 раза в сутки в течение
6 мес или мезим-форте, полизим, фестал,
панзинорм по 1 г 1—3 раза в день во время
или после еды, курсами по 3—2 нед с
3—4-недельным перерывом, всего 4—5 курсов
в год. Применяют также желчегонные
средства (бессмертник, желчегонный чай,
сорбит, ксилит), препараты кальция,
метаболитный комплекс (см. Язвенная
болезнь), седативные
и обволакивающие препараты, (алмагель),
анаболические и сте-роидные гормоны
(неробол — 0,0025—0,005 г 1 раз в день под
язык в течение 3 нед; ретаболил — 25—50
мг 1 раз в 10 дней, всего 3—4 инъекции;
преднизолон коротким курсом), а также
стимулирующую терапию (нативная плазма).
Большое значение придается назначению
пентоксила, который обладает
противопро-теолитическим и
противовоспалительным свойствами, дают
по 0,05—ОД г 3 раза в день после еды в
течение 3—4 нед под контролем анализа
крови. По показаниям при резко выраженном
болевом синдроме применяют антиферментные
препараты. В период ремиссии заболевания
необходимо назначать противорецидивное
лечение: диета № 5 в течение 6—12 нед,
исключение физической нагрузки,
ферментные препараты в течение не менее
6 мес после приступа и далее курсами по
2 мес после небольших обострений;
желчегонные препараты по 2 нед каждого
месяца, курсы антибактериальной терапии
2—3 раза в год. Физиотерапия при обострении
заболевания противопоказана, при
стихании процесса и ремиссии возможно
лечение ультразвуком и ДМВ.
Санаторно-курортное лечение показано
только при стойкой ремиссии (без
назначения тепловых физиопроцедур).
Источник
Острый панкреатит (ОП) — острое воспалительно-деструктивное поражение поджелудогной железы, связанное с активацией панкреатигеских ферментов внутри самой железы и ферментативной токсемией. У детей ОП встречается гораздо реже, чем у взрослых.
Этиология. Наиболее частыми причинами его возникновения у детей являются*
1) инфекции (эпидемический паротит, вирусный гепатит, энтеровирус
Коксаки В. ветряная оспа, герпес, грипп, псевдотуберкулез, дизентерия, сальмонеллез, сепсис),
2) тупая травма поджелудочной железы в результате сильного удара в жи
вот,
3) заболевания с обструкцией и повышением давления в панкреатических
протоках (папиллит, холедохолитиаз, киста или стриктура холедоха, дуоденостаз с дуоденопанкреатическим рефлюксом, закупорка дуоденального соска аскаридами, описторхоз, фасциолез, клонорхоз),
4) гепатобилиарная патология (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит),
5) гиперкальциемия (гиперпаратиреоз или гипервитаминоз D ),
6) токсические (отравления свинцом, ртутью, мышьяком, фосфором) и
медикаментозные поражения (азатиоприн, гипотиазид, фуросемид, метронидазол, тетрациклины, сульфаниламиды, высокие дозы глюкокортикоидов)
Избыточное употребление жирной, жареной пищи может явиться лишь до
полнительным фактором, провоцирующим манифестацию заболевания на
фоне других вышеперечисленных причин У 25% детей, больных ОП , этиоло
гию установить не удается.
Патогенез. При повреждении ткани поджелудочной железы развивается
воспалительная реакция, высвобождаются лизосомальные ферменты, которые
осуществляют интрапанкреатическую активацию ферментов (трипсиногена),
повреждающих железу. Вследствие повышения в крови биологически актив
ных веществ развиваются общие волемические и микроциркуляторные рас
стройства, возможен коллапс.
Классификация. Различают:
1) интерстициальный (отечно-серозный);
2) деструктивный (панкреонекроз) ОП
Клиническая картина. У детей преимущественно встречается интерстициальный ОП Основная жалоба при нем — боли в животе:
— интенсивные, пронизывающие, сопровождаются чувством тяжести, ме
теоризмом и отрыжкой,
— локализуются в эпигастрии или области пупка;
— иррадиируют чаще в левое подреберье, левую поясничную область.
Возможна рвота, которая иногда носит повторный характер. Температура
тела нормальная или субфебрильная.
При осмотре отмечают-
— бледность или гиперемию лица,
— тахикардию, тенденцию к артериальной гипотензии;
— живот может быть несколько вздут, иногда выявляют резистентность
мышц в эпигастрии.
Положительны симптомы Мейо—Робсона, Френкеля, Бергмана и Калька,
определяется устойчивая болезненность при глубокой пальпации в зоне Шоф-
фара, в точках Мейо-Робсона и Кача. Типично нарастание болей после пальпации живота.
В анализе крови может быть незначительный лейкоцитоз, нейтрофилез,
иногда небольшое повышение АЛТ, гипогликемия. Гиперферментемия (повышение уровней амилазы, липазы и трипсина) при интерстициальном панкреатите выражена умеренно и непродолжительно.
Деструктивный ОП у детей встречаются редко. Характерны:
— очень интенсивны е упорны е бол и постоянного характера;
— неукротима я рвота ;
— гемодинамически е расстройства : шок, коллапс;
— возможен жирово й некро з подкожно-жировой клетчатки на живо
те, реже на лице и конечностях. Могут быть экхимозы, геморрагическая сыпь,
желтуха;
— температура тела субфебрильная или фебрильная.
При осмотре отмечают :
— пульс частый, слабого наполнения, артериальная гипотензия,
— живот вздут, напряжен, глубокая пальпация затруднена из-за напряжения передней брюшной стенки.
В анализе крови — выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная
СОЭ , тромбоцитопения. Гиперферментеми я обычно выраженная и
стойкая.
Панкреонекроз может давать осложнения.
— ранни е — шок, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, ДВС, кровотечения, сахарный диабет;
— поздни е — псевдокисты поджелудочной железы, абсцессы и флегмона
поджелудочной железы, свищи, перитонит.
Основные причины летального исхода при тяжелых формах ОП — шок,
кровотечения; гнойный перитонит.
Диагностика ОП базируется:
— на клинико-анамнестических данных;
— на повышении уровня ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы и трипсина) в крови и моче;
— на результатах У ЗИ (при ОП отмечают диффузное увеличение поджелудочной железы в размерах, снижение эхогенности ткани, нечеткую визуализацию контуров), компьютерной томографии.
Дифференциальный диагноз ОП проводят с заболеваниями, сопровож
дающимися интенсивными болями в животе: острым аппендицитом, острым
холециститом, перфорацией язвы, острой кишечной непроходимостью, желчной коликой.
Острый аппендицит (OA) — самое частое хирургическое заболевание у
детей (4: 1000). Клинические проявления OA у детей чрезвычайно разнообразны и вариабельны в зависимости от возраста пациентов и особенностей реактивности, выраженности воспалительного процесса, расположения отростка
в брюшной полости.
У детей дошкольного и школьного возраста боль чаще возникает в эпигастрии или возле пупка и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Боль обычно носит постоянный ноющий характер.
Рвота и тошнота частые, но не постоянные симптомы O A. Температура тела
нормальная или субфебрильная. Общее состояние детей с OA ухудшается по
мере нарастания воспалительных явлений. Язык обложен белым налетом.
Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровсинга ) у детей менее надежны, чем у взрослых. Характерно:
— напряжение мышц правой подвздошной области при пальпации живота;
— повышение ректальной температуры более чем на 1 °С по сравнению
с аксилярной;
— тахикардия, не соответствующая уровню температуры тела;
— в крови — лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, увели
чение СОЭ .
Подозрение на OA требует привлечения к наблюдению за ребенком дет
ского хирурга. Лечение OA хирургическое.
Лечение ОП.
В первые 1—3 суток необходим голод, питье щелочных минеральных вод. При тяжелых формах ОП исключают и питье, через зонд постоянно отсасывают желудочное содержимое. При улучшении состояния больного диету расширяют очень постепенно. С 7-го дня назначают стол № 5 по
Певзнеру.
Лекарственная терапия направлена на решение следующих задач:
1) ликвидация болей. С этой целью используют:
— анальгетики: анальгин, баралгин, трамал, промедол;
— спазмолитики: папаверин, но-шпа, галидор;
— холинолитики: платифиллин, бускопан, метацин.
2) угнетение функциональной активности поджелудогной железы. Для это
го назначают:
— холинолитики: гастроцепин, пирензепин, телензепин;
— антациды: альмагель, маалокс, фосфалюгель, протаб и др.;
— антисекреторные средства — Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин или
фамотидин), ингибиторы Н*КГАТФазы (омепразол), синтетические простагландины (мизопростол), соматостатин (сандостатин, окреотид).
3) уменьшение ферментативной токсемии. При тяжелых формах ОП применяют:
— ингибиторы протеолиза: контрикал, трасилол, гордокс, зимофен;
— глюкозосолевые растворы, альбумин 10%, плазму, витамины С, В^
— плазмаферез или гемосорбцию.
На фоне медикаментозного подавления функции поджелудочной железы с
заместительной целью назначают ферментативные препараты (панкреатин,
панцитрат, креон), для профилактики гнойных осложнений — антибиотики широкого спектра (цефалоспорины, аминогликозиды).
Диспансерное наблюдение после О П проводят в течение 3 лет. Клинический осмотр, исследование мочи на амилазу, копрограмму, УЗИ первый год проводят 1 раз в квартал, затем — 2 раза в год,
Источник
