Диф диагностика панкреатита и рака поджелудочной железы

Главная
•
Гастроэнтерология
•
Заболевания поджелудочной железы
•
Рак поджелудочной железы и хронический панкреатит

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) — травматичная операция, уносящая значительную часть значимых в функциональном отношении органов пищеварения. Поэтому стараются выполнять ПДР только при морфологически подтвержденном раке поджелудочной железы.

Вместе с тем, наиболее сложной и до настоящего времени не решенной является проблема дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита, особенно при локализации патологического процесса в головке поджелудочной железы. Данные литературы показывают, что клинические, лабораторные, инструментальные дооперационные, а зачастую и интраоперационные, в том числе и морфологические, данные далеко не всегда позволяют достаточно точно определить природу очагового поражения поджелудочной железы. Поэтому вопрос хирургической тактики при отсутствии морфологического подтверждения рака во время операции остается открытым.

По данным немецких исследователей, у 12% пациентов, которым была выполнена резекция поджелудочной железы по поводу «псевдотуморозного хронического панкреатита», при гистологическом исследовании был выявлен рак поджелудочной железы. В докладе было подчеркнуто, что никакие современные методы до- и интраоперационной диагностики, включая биопсию поджелудочной железы, не дают абсолютно достоверных результатов.

На основании клинических, лабораторных, инструментальных и интраоперационных данных трудно осуществить точный дифференциальный диагноз между резектабельным раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом, так как основные признаки заболевания наблюдаются в обеих группах. Вместе с тем при более детальном анализе можно отметить некоторые существенные отличия.

Возраст и пол

Прежде всего имеет значение возраст и пол больных. Возраст больных раком головки поджелудочной железы колебался от 19 до 68 лет, но более 0,9 были старше 45 лет, и средний возраст пациентов составил 59,3. Отчетливо прослеживается влияние пола на частоту хронического панкреатита — мужчины в этой группе составляли 80,7%, а при резектабельном раке поджелудочной железы существенного влияния полового признака на возникновение заболевания отмечено не было.

Начало заболевания

Почти у всех больных раком головки поджелудочной железы (96,4%) заболевание началось постепенно, как правило, без каких-либо провоцирующих факторов. Вместе с тем при хроническом панкреатите 89,2% пациентов отмечали внезапное начало заболевания.

Злоупотребление алкоголем

Злоупотребление алкоголем на протяжении 10-15 лет до начала заболевания значительно чаще отмечалось при хроническом панкреатите, чем при раке головки поджелудочной железы (56,6 и 9,8% соответственно).

Продолжительность клинических проявлений

Разница продолжительности клинических проявлений заболевания на момент поступления при сравнении этих двух групп была значительной — 19,4 мес, если учесть, что средняя длительность клинических проявлений при раке поджелудочной железы I-III стадий составила всего 1,7 мес. Таким образом, для хронического панкреатита характерно появление первых клинических симптомов до 40 лет и у пациентов, злоупотреблявших приемом алкоголя.

Ведущий симптом

Ведущим симптомом резектабельного рака головки поджелудочной железы была желтуха и незначительная потеря массы тела (3-5 кг), а хронического панкреатита — боль и потеря массы тела более 10 кг. Потеря массы тела у больных хроническим панкреатитом была более выраженной, чем у пациентов раком поджелудочной железы (в данном случае рассматриваются только больные резектабельным раком головки поджелудочной железы).

Боли в животе также чаще отмечались при хроническом панкреатите, чем при раке поджелудочной железы (96,8 и 52,7% соответственно), причем более чем у половины больных хроническим панкреатитом боли иррадиировали в спину, а при резектабельном раке поджелудочной железы этот симптом отмечался довольно редко (у 15,2% больных с болями). Желтуха выявлена у 89,5% пациентов раком поджелудочной железы и лишь у 20,5% — хроническим панкреатитом. При этом в первом случае желтуха всегда была прогрессирующей, во втором — регрессирующей. Следует отметить, что содержание билирубина в сыворотке крови было достоверно выше при раке, чем при хроническом панкреатите (187 и 86 мкмоль/л соответственно).

Уровень СА19-9

Уровень СА19-9 при раке поджелудочной железы составил 195,8 Е/мл, при хроническом панкреатите — 34,9 Е/мл. Уровень СА 19-9 был ниже нормы (35 Е/мл) у четверти больных резектабельным раком поджелудочной железы и у половины не превышал 100 Е/мл. При хроническом панкреатите этот показатель был у половины пациентов выше нормы, но только в одном случае содержание СА 19-9 немного превысило 100 Е/мл, в остальных было менее 80 Е/мл. Таким образом, уровень СА 19-9 менее 100 Е/мл являлся пограничным в диагностическом плане и, как правило, встречался при хроническом панкреатите. Следовательно, определение в сыворотке крови СА 19-9 также может быть использовано при проведении дифференциальной диагностики этих заболеваний, но эффективность метода при резектабельном раке головки поджелудочной железы незначительно превышает 50%.

УЗИ и КТ

Дифференциальная диагностика резектабельного рака поджелудочной железы и псевдотуморозного хронического панкреатита, по данным УЗИ и КТ, трудна, так как оба заболевания сопровождаются увеличением головки поджелудочной железы. Из всех ультразвуковых и компьютерных томографических признаков наиболее значимыми в дифференциальной диагностике, по нашим данным, являются: снижение эхогенности/плотности головки или крючковидного отростка поджелудочной железы (75% — при раке поджелудочной железы, 18% — при хроническом панкреатите), бугристые контуры железы в области опухоли (63 и 47%), расширение внутрипеченочных желчных протоков (81 и 27%), отсутствие перипанкреатической клетчатки (по данным КТ) (66 и 15%).

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Тонкоигольная аспирационная биопсия позволила выявить опухолевые клетки у 56% больных раком поджелудочной железы, вместе с тем отсутствие раковых клеток в биоптате 44% пациентов свидетельствует о том, что делать выводы об отсутствии рака на основании данных тонкоигольной аспирационной биопсии нельзя. В то же время при хроническом панкреатите ложноположительных результатов (выявления «раковых» клеток) не наблюдалось ни разу.

Таким образом, основными дифференциально-диагностическими критериями хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы являются клинические данные: для хронического панкреатита наиболее характерен более молодой возраст больных, преобладание лиц мужского пола, злоупотреблявших приемом алкоголя, анамнез заболевания более 1,5 лет, потеря массы тела более 10 кг, наличие абдоминального болевого синдрома; для рака головки поджелудочной железы характерна прогрессирующая желтуха с уровнем билирубина более 100 мкмоль/л.

Перечисленные лабораторные и инструментальные признаки, к сожалению, не имеют решающего значения в дифференциальной диагностике рака головки поджелудочной железы и хронического панкреатита. Вместе с тем необходимо отметить важность клинических данных, позволяющих поставить правильный диагноз. Иногда окончательное заключение возможно сделать лишь во время операции, но чаще приходится выполнять ПДР и ставить завершающий диагноз после планового гистологического изучения удаленного органокомплекса.

H.B.Путoв и дp.

«Рак поджелудочной железы и хронический панкреатит» и другие статьи из раздела Заболевания поджелудочной железы

Читайте также:

• Что такое позитронная эмиссионная томография
• Вся информация по этому вопросу

Сегодня 26.10.2019
с 10:00 до 19:00 на звонки
отвечает врач.

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита

Хронический панкреатит необходимо дифференцировать с:

1. Желчнокаменной болезнью.

2. Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Опухолями поджелудочной железы.

4. Хроническим колитом.

6. Абдоминальным ишемическим синдромом.

7. Туберкулезом кишечника.

8. Безболевой формой хронического панкреатита.

Желчнокаменная болезнь характеризуется болью тупого характера в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, тошнотой, рвотой с периодическим ухудшением состояния, часто с печеночной коликой. При обследовании больных обнаруживают болезненность в точке Кера, иногда — напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского.

Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки свойственны язвенный анамнез, чередование светлых промежутков с периодами обострения, сезонность боли. Последняя часто возникает при употреблении пищи, натощак (голодный). Заболевание характеризуется гиперсекрецией, повышенной кислотностью желудочного сока, рентгенологически — наличием ниши, при фиброгастроскопии — наличием язвенного дефекта.

Рак поджелудочной железы сопровождается устойчивой желтухой при локализации опухоли в головке железы, при поражении тела органа — нестерпимой болью в животе и спине. Больные жалуются на потерю аппетита, резкое похудание. Заболевание характеризуется быстрым нарастанием синдромов в связи с метастазированием, признаками поражения печени, наличием симптома Терье-Курвуазье (увеличенный безболезненный желчный пузырь вместе с механической желтухой.

При хроническом колите отсутствуют признаки нарушения внешней и внутренней секреции поджелудочной железы, появляются боли тупого спастического характера, нарушения стула (запоры). При ирригографии проявляют спастический компонент.

При солярите — боль в левом подреберье с иррадиацией в поясницу. В анамнезе больных появляются различные заболевания желудочно-кишечного тракта. Клинически и рентгенологически, кроме боли, патологические изменения отсутствуют. Отсутствуют также нарушения секреторной и инкреторной функций поджелудочной железы.

Для абдоминального ишемического синдрома характерно наличие боли различного характера в животе, часто возникает через 15-45 мин. после еды и не снимается спазмолитическими средниками и наркотиками. Больные жалуются на запоры с поносами, часто с прожилками крови. Заболевание сопровождается общими признаками атеросклероза (пульсацией брюшной аорты, систолическим шумом над брюшной аортой), положительным синдромом Блинова — повышением максимального и минимального артериального давления на 40-60 мм рт. ст.

При туберкулезе кишечника всегда поражаются терминальный отдел тонкой кишки и слепая кишка. В ранней стадии заболевания выявляют общую слабость, потливость, быструю утомляемость, наличие субфебрильной температуры тела, понос. Первичный очаг туберкулеза всегда содержится в легких. Часто можно пальпировать безболезненный инфильтрат в правой подвздошной области, нередко возникает острая кишечная непроходимость. Анализ крови всегда проявляет гипохромную анемию.

Безболевая форма хронического панкреатита — протекает без боли, характеризуется резким похуданием больного, потерей аппетита, сахарным диабетом. Больные жалуются на нарушение внешнесекреторной и внутрисекреторной функций железы, что подтверждается данными копрологического исследования.

Использованные источники:www.pro-medicine.com

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.

Возраст и пол

Отчетливо прослеживается влияние пола на частоту хронического панкреатита — мужчины в этой группе составляли 80,7%, а при резектабельном раке поджелудочной железы существенного влияния полового признака на возникновение заболевания отмечено не было.Почти у всех больных раком головки поджелудочной железы (96,4%) заболевание началось постепенно, как правило, без каких-либо провоцирующих факторов. Вместе с тем при хроническом панкреатите 89,2% пациентов отмечали внезапное начало заболевания.

Алкоголь

Злоупотребление алкоголем на протяжении 10-15 лет до начала заболевания значительно чаще отмечалось при хроническом панкреатите, чем при раке головки поджелудочной железы (56,6 и 9,8% соответственно).для хронического панкреатита характерно появление первых клинических симптомов до 40 лет и у пациентов, злоупотреблявших приемом алкоголя.

Симптомы

Ведущим симптомом резектабельного рака головки поджелудочной железы была желтуха и незначительная потеря массы тела (3-5 кг), а хронического панкреатита — боль и потеря массы тела более 10 кг. Потеря массы тела у больных хроническим панкреатитом была более выраженной, чем у пациентов раком поджелудочной железы (в данном случае рассматриваются только больные резектабельным раком головки поджелудочной железы).Боли в животе также чаще отмечались при хроническом панкреатите, чем при раке поджелудочной железы, причем более чем у половины больных хроническим панкреатитом боли иррадиировали в спину, а при резектабельном раке поджелудочной железы этот симптом отмечался довольно редко (у 15,2% больных с болями). Желтуха выявлена у 89,5% пациентов раком поджелудочной железы и лишь у 20,5% — хроническим панкреатитом. При этом в первом случае желтуха всегда была прогрессирующей, во втором — регрессирующей. Следует отметить, что содержание билирубина в сыворотке крови было достоверно выше при раке, чем при хроническом панкреатите (187 и 86 мкмоль/л соответственно).Уровень СА19-9 при раке поджелудочной железы составил 195,8 Е/мл, при хроническом панкреатите — 34,9 Е/мл.

Таким образом, основными дифференциально-диагностическими критериями хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы являются клинические данные: для хронического панкреатита наиболее характерен более молодой возраст больных, преобладание лиц мужского пола, злоупотреблявших приемом алкоголя, анамнез заболевания более 1,5 лет, потеря массы тела более 10 кг, наличие абдоминального болевого синдрома; для рака головки поджелудочной железы характерна прогрессирующая желтуха с уровнем билирубина более 100 мкмоль/л.Перечисленные лабораторные и инструментальные признаки, к сожалению, не имеют решающего значения в дифференциальной диагностике рака головки поджелудочной железы и хронического панкреатита. Вместе с тем необходимо отметить важность клинических данных, позволяющих поставить правильный диагноз. Иногда окончательное заключение возможно сделать лишь во время операции, но чаще приходится выполнять ПДР и ставить завершающий диагноз после планового гистологического изучения удаленного органокомплекса.

Использованные источники:mylektsii.ru

Дифференциальная диагностика панкреатита. Хронический панкреатит: диагностика и лечение

Воспаление поджелудочной железы называют панкреатитом. Но для того, чтобы достоверно установить диагноз, должна быть проведена дифференциальная диагностика. Панкреатит может быть острым либо хроническим. Важно знать его характерные признаки, чтобы отличить от других заболеваний ЖКТ.

Схожие заболевания

Подобрать наиболее подходящую тактику лечения можно, если точно знать диагноз. Для этого и проводится дифференциальная диагностика панкреатита. Важно уметь отличать это заболевание от ряда других, схожих по симптомам. К таким болезням относят:

— рак поджелудочной железы;

— язвенную болезнь (прободные язвы);

Определить, какой именно проблемой вызваны те или иные симптомы, можно, как правило, лишь в больнице. Врачи должны знать характерные признаки всех заболеваний, чтобы точно установить диагноз.

Дифференциальная диагностика

Выявить опухоль в 85 % случаев удается с помощью компьютерной томографии. Но лучше всего дифференциальную диагностику рака и панкреатита проводить с помощью ЭРХПГ – эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Отличить от прободной язвы панкреатит можно по поведению пациента. В первом случае он будет стараться занять одно положение и не шевелиться. При панкреатите больные беспокойны. Кроме болей, у них наблюдается рвота.

Разобраться, что именно беспокоит человека, можно с помощью УЗИ. Это исследование дает возможность диагностировать холецистит. При этом заболевании больные жалуются на боль с правой стороны, которая переходит в соответствующее плечо. На УЗИ при холецистите виден воспалительный процесс.

Кишечная непроходимость проявляется так же, как и панкреатит. Отличить эти заболевания можно по анализам крови. Для этого и проводится диагностика панкреатита. Анализы покажут диастазы и повышенный уровень хлоридов при воспалении поджелудочной железы.

Классификация панкреатита

Чтобы разобраться, как проявляется воспаление поджелудочной железы, надо понимать, что оно может быть острым или хроническим. В первом случае симптомы ярко выражены, врачу несложно понять, что у пациента острый панкреатит. Диагностика проводится обязательно, и лишь после подтверждения предположений врача (с помощью УЗД и анализов) назначают лечение.

Хронический панкреатит характеризуется чередованием периодов незначительного улучшения/ухудшения состояния. При этом воспалительный процесс идет вяло. Но он приводит к атрофии тканей железы.

Характеристика острого воспаления

Лабораторная диагностика панкреатита необходима для определения степени тяжести заболевания. Острое воспаление может протекать в легкой форме. В этом случае органы и системы поражаются минимально. Выражается болезнь в отеке железы. Такой панкреатит легко подается лечению, пациенты выздоравливают быстро.

При тяжелой форме острого воспалительного процесса в поджелудочной железе наблюдают выраженные нарушения в различных органах и тканях. Кроме того, тяжелая форма может сопровождаться такими осложнениями:

• панкреатический абсцесс (в поджелудочной железе или окружающих тканях скапливается гной);
• острая ложная киста — возникает через 4 или более недель после приступа панкреатита, характеризуется скоплением панкреатического сока;
• панкреатический некроз (возможно также инфицирование тканей);
• острое скопление жидкости в околопанкреатическом пространстве либо в самой железе.

Это надо учитывать, когда проводится диагностика. Панкреатит, при котором начался некроз тканей, может стать причиной летального исхода. Это происходит, как правило, при развитии гнойной формы недуга.

Варианты хронической формы воспаления

Специалисты выделяют два подвида хронического панкреатита. Он может быть первичным или вторичным. В первом случае воспаление начинается непосредственно в поджелудочной железе. Вторичный хронический панкреатит развивается на фоне других заболеваний системы пищеварения. Он является осложнением.

При этом заболевании воспаление может то уменьшаться, то начинать развиваться с новой силой. Но это не так безобидно, как может показаться на первый взгляд. Грамотная диагностика хронического панкреатита необходима, ведь при нем может начаться атрофия тканей, поджелудочная железа со временем кальцинируется, ее нормальные ткани заменяются рубцами.

Симптомы острого панкреатита

Разобраться, когда необходимо обращаться к врачу, можно, если знать признаки начала активного воспалительного процесса. К ним относится выраженный болевой симптом. Большинство пациентов указывают на область эпигастрия (левого подреберья). Боль опоясывающая, она может отдавать в район левой лопатки. В лежачем положении на спине она лишь усиливается. Ухудшение состояние наблюдается после приема алкоголя, жирной, жареной или острой пищи.

Помимо боли существуют и другие признаки, говорящие о том, что начался острый панкреатит. Диагностика и лечение должны проводиться в условиях стационара больницы. Это позволит максимально точно установить диагноз и сократить время, необходимое на восстановление здоровья. Симптомами этого заболевания являются:

— рвота, которая не приносит облегчения (может быть неукротимой);

— умеренная желтушность склер, у некоторых пациентов кожа может выглядеть желтоватой;

— кровоизлияния в область пупка, синюшные пятна по телу;

— вздутие живота, метеоризм.

Также о заболевании свидетельствует нарушение стула, появление чрезмерной усталости, снижение давления, бледность кожных покровов и повышенное потоотделение. Пациенты часто жалуются на сухость во рту, при осмотре виден белый налет на языке.

Признаки хронического воспаления

Понять, что у вас проблемы с поджелудочной, можно не только по неукротимой рвоте и сильной боли. Некоторые люди могут годами мучиться и не догадываться, что у них хронический панкреатит. Диагностика и лечение будет полноценными, если пациент своевременно обратится в больницу.

О развитии хронического панкреатита свидетельствуют:

— периодические боли, локализирующиеся в левом подреберье, часто они отдают в область спины;

— периодическое чувство тошноты;

— понос, при котором появляется характерный запах;

— резкая потеря веса;

— ухудшение самочувствия после употребления жирной, жареной, копченой пищи.

Если панкреатит не лечить, то у пациента появляется слабость, головокружения. У некоторых может даже развиться диабет 2 типа, заметным становится ухудшение памяти, появляются проблемы с дыханием.

Методы лабораторной диагностики

При поступлении больных с подозрением на панкреатит им назначается комплексное обследование. В первую очередь делается биохимический анализ крови. Он позволяет определить тип заболевания, благодаря этому тесту более точно проводится диагностика панкреатита. Анализы дают возможность четко представить картину болезни.

При воспалении поджелудочной повышается уровень альфа-амилазы, липазы, резко возрастает активность С-реактивного белка. Если болезнь сопровождается сбоем в работе почек, то в крови возрастает уровень мочевины. Одновременно можно увидеть снижение количества белков, в том числе альбумина. Также заметно уменьшается количество инсулина, из-за чего начинает расти уровень глюкозы.

Водный и электролитический анализ позволяет определить, насколько изменился состав крови. Снижение уровня жидкости может стать причиной образования тромбов и закупорки мелких сосудов. Также этот анализ позволяет определить концентрацию минералов: калия, натрия, кальция. Они отвечают за нормальное функционирование сердца и сосудов.

Общий анализ крови дает представление о характере заболевания. Обращают внимание на уровень лейкоцитов и эритроцитов. Без этого обследования не может быть проведена полноценная диагностика.

Панкреатит устанавливается и по анализу мочи. При этом заболевании значительно отклоняется от нормы уровень альфа-амилазы. Но это наблюдается лишь на начальных стадиях болезни. При прогрессировании панкреатита в моче могут обнаружить эритроциты, лейкоциты и другие компоненты.

Инструментальная диагностика

Методы диагностики панкреатита достаточно многообразны. Помимо исследования биологических жидкостей врачу надо увидеть, как именно изменилась поджелудочная железа. Также необходимо установить, повлияло ли ее воспаление на окружающие органы и ткани.

Наиболее точным и эффективным считается ультразвуковая диагностика. Она позволяет визуализировать железу, увидеть, есть ли воспалительные процессы, измелились ли ткани данного органа. Диагностика хронического панкреатита также может быть проведена с помощью УЗИ. Это заболевание может быть определено даже в бессимптомный период. Также УЗД позволяет рассмотреть желчные протоки, определить начало гнойных абсцессов и увидеть жидкость.

Лапароскопия позволяет одновременно и диагностировать, и подлечить панкреатит. В некоторых случаях во время этой мини-операции удается минимизировать негативное влияние воспаления на иные органы. Но используется лапароскопия лишь в крайне тяжелых случаях.

С помощью компьютерной томографии также может быть проведена диагностика. Панкреатит может быть установлен по характерным признакам: увеличенный размер поджелудочной железы, присутствие воспалительных процессов и отмерших тканей.

Эндоскопия позволяет увидеть все изменения как в поджелудочной железе, так и в двенадцатиперстной кишке. Для этого эндоскоп с установленной на нем камерой вводится в пищевод.

Использованные источники:fb.ru