Диф диагностика язвы и рака желудка

Рак желудка. Дифференциальная диагностика рака и язвы желудка.

Диагностика рака особенно трудна при злокачественном превращении язвы желудка. На рисунке мы уже схематически представляли те отделы желудка, которые, согласно эмпирическим данным, особенно предрасположены к развитию рака из язвы. В качестве типичной рентгенологической картины лимфосаркомы желудка описано диффузное утолщение всей его стенки.

Большинство лимфосарком диагностируется как рак желудка.

Подозрительным на злокачественное новообразование рентгенологическим признаком является также так называемый открытый угол желудка у больного в положении стоя. В норме угол, образуемый желудком, острый; если этот угол открыт, т. е. имеется прямой угол, возникает сильное подозрение на рак, даже если еще не выявлены другие типичные признаки. Этот простой симптом поможет раннему распознаванию многих случаев рака желудка.

Некоторые указания дает также локализация. Из 157 собственных наблюдений рака желудка он распределялся следующим образом: препилоричеекий отдел — у 70 больных, антральный — у 17, малая кривизна—у 23, большая кривизна — у 10, кардия —у 18, диффузный рак — у 9 больных.

Таким образом, изменения в препилорическом отделе наиболее подозрительны.

Париетография (томограмма после наложения пневмоперитонеума и раздувания желудка с помощью шипучего порошка) позволяет получить безупречное изображение карциноматозного утолщения стенки желудка и способствует прежде всего Определению распространенности процесса (Porcher, Stoessel).

Рак желудка

Дифференциация между язвой и раком желудка имеет настолько важное значение, что целесообразно подытожить все соображения, которые должен учитывать врач у каждого больного.

Анамнез: периодичность говорит в пользу язвы, но не исключает возможность рака (язва—рак!). Первичное возникновение язвы у больного старше 50 лет подозрительно на злокачественное новообразование.

Данные физического исследования и общие симптомы (анемия, похудание, ускоренная РОЭ) в ранних стадиях не имеют решающего значения.

Важнейшие, но не всегда решающие указания дает рентгенологическое исследование.

Локализация: язвы большой кривизны подозрительны скорее на злокачественное новообразование, а на малой кривизне чаще бывают доброкачественные язвы. Множественные язвы обычно доброкачественны.

Анацидность весьма подозрительна на рак.

Гастроскопия и цитологическое исследования желудочного содержимого ценны лишь в руках опытного исследователя.

Доброкачественная язва после строгого консервативного лечения (покой, питание через каждые 2 часа, щелочи и седативные средства) рентгенологически обнаруживает через 2—3 недели тенденцию к обратному развитию, злокачественное новообразование почти всегда остается без. изменений.

При рентгенологическом выявлении язвы двенадцатиперстной кишки стараются получить изображение язвенной ниши, что лучше всего удается при исследовании в первом косом положении, так как дуоденальные язвы наблюдаются почти исключительно на передней и задней стенках.

Для выявления ниши необходимо обеспечить достаточное заполнение луковицы контрастной массой. Иногда приходится довольствоваться выявлением остаточного пятна. Рентгенологически при язве двенадцатиперстной кишки рубцовые изменения лучше выявляются, чем в желудке. Они выражаются в деформациях луковицы, которые в зависимости от степени лучше выступают или при более тугом или при более слабом заполнении. Деформации луковицы в зависимости от их вида при просвечивании в первом косом положении обозначают как формы трилистника или бабочки.

В зависимости от расположения язвы и степени рубцового сморщивания наблюдаются различные характерные рентгенологические картины язвы двенадцатиперстной кишки (Hafter). Если рубцовые изменения наступают на высоте изъязвления, перед сужением в области рецессуса происходит образование так называемого кармана. Язвы, расположенные ниже луковицы, встречаются редко, их клиническая симптоматика соответствует классической дуоденальной язве, однако эти язвы в 2 раза чаще осложняются кровотечениями(Ramsdell и сотрудники).

— Также рекомендуем «Стеноз привратника. Саркома и полипоз желудка.»

Оглавление темы «Диагностика боли в животе.»:

1. Боли в животе. Причины болей в животе.

2. Болезни желудка. Острый гастрит. Характер болей при гастрите.

3. Признаки рака желудка. Диагностика рака желудка.

4. Проба Уффельмана. Проба Пальмера. Мелена. Кровавая рвота.

5. Лабораторные методы диагностики язвы. Рентгенологические признаки язвы желудка.

6. Рак желудка. Дифференциальная диагностика рака и язвы желудка.

7. Стеноз привратника. Саркома и полипоз желудка.

8. Вторичные формы гастрита. Болезни оперированного желудка.

9. Желчная колика. Причины и диагностика желчной колики.

10. Холецистит. Причины и диагностика холецистита.

Читайте также:  Язвы антрального отдела желудка это где

Источник

I. Рак или язва? Этот вопрос возникает всегда, когда в желудке встречается более или менее обширное, чаще одиночное изъязвление, и решается подчас с большим трудом. Известны некоторые макроскопические признаки, позволяющие заподозрить злокачественную язву. К этим признакам относятся:
а)       неровность краев язвы с подрытостью одного и возвышением и «наползанием» другого края;
б)       неправильная форма (амёбоподобная);
в)       зернистость слизистой вокруг язвы, утолщения слизистой;
г)       края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду сочные грануляции;
д)       слизистая вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, кровоточит;
е)       дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое;
ж)      изъязвления краев язвы;
з)       основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой конвергируют к одному из краев.
Окончательно характер язвы диагностируется с помощью прицельной гастробиопсии, причем кусочки ткани надо брать и из края такой язвы, и из дна. Чем многократнее биопсия, тем выше точность диагностики. При отрицательном результате гистологического исследования окончательный диагноз должен быть подтвержден только на операции.
II.      Рак или полип? Диагностика полипов желудка эндоскопическим методом безусловно не представляет трудностей, а если сравнить эндоскопический и рентгенологический методы, то первому надо отдать предпочтение. По данным Э. В. Луцевича с соавт. (1977) полипы желудка, выявляемые эндоскопическим методом, более чем в 50% случаев не выявляются при рентгенологическом исследовании.
Фиброгастроскопия позволяет диагностировать даже очень мелкие полипы, не видимые, как правило, на рентгенограммах. Кроме того, цвет полипа и изменения слизистой его верхушки позволяют с большой степенью вероятности заподозрить рак.
Полипозный рак имеет значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую. На верхушке такого «полипа» могут быть эрозии, кровоизлияния, отек, некроз, т. е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, сочность не нарушенной слизистой обычно говорят об аденоматозном полипе.
III.     Рак или доброкачественная опухоль? Дифференцировать рак от доброкачественной опухоли приходится редко и диагностика эта не бывает трудной. Основные признаки доброкачественности опухоли — ненарушенная слизистая, перистальтика сохранена, складчатость выражена, цвет слизистой не изменен или, наоборот, резко отличается (например, желтый при ксантоме).
Диагностика рака культи желудка, как правило, не бывает трудной, так как больной обычно попадает к эндоскописту при выраженности клинических симптомов, а, следовательно, и при соответствующей морфологической картине. Само по себе исследование культи желудка производить труднее, чем исследование нерезецированного желудка, так как пространство для исследования и ориентации головки аппарата намного меньше.
В культе желудка чаще развиваются эндофитные раки. Как правило, опухоль исходит или «заканчивается» по линии гастроэнтероанастомоза, имеет характерный вид: с множественными участками разрушенной слизистой, белесоватого цвета, с некрозами и геморрагиями. Тотальное поражение культи желудка не представляет диагностических трудностей. Слизистая безжизненна, вялая, серого цвета, с множественными геморрагиями и «зернисто-папилломатозными» разрастаниями. Складчатости нет. Экзофитные и смешанные раки культи желудка практически ничем не отличаются от таковых в неоперированном желудке.
По нашим наблюдениям, тот рак культи желудка, эндоскопическая диагностика которого не представляет затруднений, как правило иноперабельный. Аналогичные данные приводят и другие авторы [Тронь Е. А. и др., 1977].

Источник

Рак желудка необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и доброкачественными опухолями желудка (полипы и др.). Во всех случаях только прицельная гастробиопсия позволяет окончательно подтвердить диа­гноз рака желудка.

Язвенная болезнь желудка.

Следующие признаки позволяют заподозрить рак желудка:

• Неровность краёв язвы с подрытостью одного и возвышением и «напол-занием» другого края.

• Неправильная форма (амебоподобная).

• Зернистость слизистой оболочки вокруг язвы, утолщения слизистой обо­лочки.

• Края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду свежие гра­нуляции.

• Слизистая оболочка вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, крово­точит.

• Дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое.

• Изъязвления краёв язвы.

Читайте также:  Деринат при язве желудка

• Основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой оболочки конвергируют к одному из краёв.

Показана множественная прицельная гастробиопсия, причём образцы тка­ни следует брать как из края такой язвы, так и из её дна.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных язв

Доброкачественная Злокачественная

Форма Округлая или овальная Неправильная
Контуры Округлые «выраженные» Неправильно волнообразные или изломанные
Края На уровне окружающих тканей или приподнятые Всегда приподнятые более темной окраски
Дно Желтый фибрин или засохшая кровь Некротическая ткань
Кровоточивость Редко, из дна Часто, из краев
Петехии в окружающих тканях Иногда Редко
Изъязвление в окружности Никогда Часто
Радиальные складки Часто Редко
Слизистые вал, перекрещивающий большую кривизну Иногда никогда

Полипы желудка.

Полипозный рак желудка имеет значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую оболочку. На вер­хушке такого образования могут быть эрозии, кровоизлияния, отёк, некроз, т. е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, соч­ность ненарушенной слизистой оболочки обычно говорят о доброкачественном характере опухоли. Большинство из них — гиперпластические полипы. Однако следует учитывать высокую частоту малигнизации аденоматозных полипов (до 40%). Поэтому полипы на широком основании и размером более 2 см подлежат удалению с последующим исследованием их морфологии.

Другие доброкачественные опухоли.

Другие доброкачественной опухоли (лейомиома, ксантома) встречаются редко. Основные признаки доброкачественной опухоли — ненарушенная слизистая оболочка, перистальтика желудка сохранена, складчатость выра­жена, цвет слизистой оболочки не изменён (исключение ксантома — имеет выраженный жёлтый цвет).

Методы лечения

Хирургическое лечение.

Хирургический метод остается ве­дущим в лечении рака желудка. При определении показаний к хирургическому лечению врач должен руководствоваться объективными данными клинического и физикального обсле­дования пациента, на основании которых производится пре­доперационное клиническое сталирование заболевания, а так­же определяется функциональная операбельность.

Прежде всего, следует отметить разницу в пятилетней вы­живаемости больных раком желудка, оперированных в хирур­гическом стационаре и онкологическом. В последнем случае пятилетняя выживаемость в 2—3 раза выше.

В настоящее время существует различная хирургическая тактика при раке желудка. Она зависит от степени распростра­нения опухолевого процесса.

Достижения в диагностике и лечении ранних форм рака желудка определили тенденцию к минимально инвазивной хи­рургии, примером которой могут быть эндоскопическая ре­зекция слизистой оболочки и лапароскопическая хирургия. В Японии при карциноме in situ использование эндоскопиче­ской резекции слизистой оболочки стало стандартным лече­нием и все с большим успехом применяется в клинической практике. Учитывая опыт зарубежных специалистов, наши он-кологи пришли к заключению, что эндоскопическая резекция слизистой оболочки показана при поражении эпителия (кар­циноме in situ) как самостоятельный метод лечения, а при опухолях Т1 — как вид расширенной биопсии в сложных для морфологов случаях дифференциальной диагностики.

Кроме того, эндоскопическая резекция слизистой оболоч­ки оправдана: при высоком операционном риске, у больных преклонного возраста, при отказе от операции.

После выполнения эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка в зависимости от результатов морфологиче­ского исследования удаленного препарата следует придержи­ваться следующей тактики в отношении каждого больного.

При выявлении высокодифференцированной аденокарциномы в пределах эпителия слизистой оболочки за пролечен­ным больным устанавливается динамическое наблюдение. При диагностировании низкой формы дифференцировки опухоли или ее распространения за пределы собственной мышечной пластинки слизистой оболочки может быть рекомендовано традиционное хирургическое лечение.

К сожалению, частота обнаружения ранних форм рака же­лудка не превышает 10—20%. В большинстве западных стран и в нашей стране в более чем 80% случаев первично диагностируются распространенные формы заболевания, требую­щие хирургического вмешательства большего объема.

При хирургическом лечении рака желудка по характеру вы­полненного оперативного вмешательства различают:

1) радикальные операции (тип А) — отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения;

2) условно-радикальные операции (тип В) — отсутствие рези­дуальной опухоли, но при вероятности наличия субклини­ческих опухолевых очагов;

3) паллиативные операции (тип С) — наличие резидуальной опухоли.

При хирургическом лечении рака желудка необходимо уда­ление не только пораженного органа, но и зон регионарного метастазирования. Следует акцентировать внимание, что тер­мин «лимфодиссекция» обозначает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического ап­парата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клет­чаткой) в пределах фасциальных футляров. При этом определяется истинная распространенность опу­холевого процесса.

Читайте также:  Как избавиться язва желудка

На современном этапе развития онкохирургии рака желуд­ка при расширенных операциях японскими хирургами уда­ляется до 35 узлов первого (N1) и 25 узлов второго (N2) этапов метастазирования.

Состояние регионарных лимфатических узлов имеет прог­ностическое значение, причем важно отношение числа метаста­тически пораженных лимфатических узлов к числу удаленных.

Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отраже­ние в классификации объема вмешательства. Согласно этой классификации, вариант лимфодиссекции классифицируется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования.

По решению IV Международного конгресса по раку желуд­ка лимфодиссекция D2 является достаточно безопасной про­цедурой и должна стать обязательным элементом хирургиче­ского лечения рака желудка.

Показаниями к выполнению расширенной радикальной гастрэктомии D3 являются:

1) инвазия серозной оболочки;

2) метастазы в лимфатические коллекторы 2 порядка. Увеличение объема хирургического вмешательства за счет расширения границ выполняемой диссекции позволяет улуч­шить отдаленные результаты, преимущественно за счет лока­лизованных стадий заболевания.

Более половины больных раком желудка в ЗБ и 4 стадиях имеют осложнения, непосредственно угрожающие их жизни, которые могут быть ликвидированы только хирургическим пу­тем. Это диктует необходимость выполнения паллиативных оперативных вмешательств и циторедуктивных.

При циторедуктивных операциях нужно стремиться к мак­симально полной циторедукции, которую можно выполнить у больных. Например, при наличии резектабельных метаста­зов в печени производятся атипичные резекции одной или обеих долей. Нерезектабельным считается такое метастатиче­ское поражение печени, когда объем визуально неизмененной печеночной ткани составляет 50% объема всей печени.

Целесообразность различных вариантов расширенных и рас­ширенно-комбинированных вариантов оперативного лечения распространенного рака желудка не определена. Данный во­прос требует дальнейшего исследования.

Химиотерапия рака желудка

Успехи химиотерапии рака желудка скромны. Но в настоя­щее время считается неэтичным отказывать больному диссиминированным раком желудка в проведении химиотерапии, так как выборочные исследования убедительно доказывают, что химиотерапия увеличивает продолжительность жизни у больных с метастатическим процессом с 3—5 месяцев до 10—12 месяцев.

До недавнего времени основным препаратом для лечения рака желудка был 5-фторурацил. Сейчас все большую попу­лярность завоевывают цисплатин, таксаны, иринотекан. Тем не менее до сих пор не существует убедительных дока­зательств того, что монотерапия 5-фторурацилом менее эф­фективна, чем комбинированная химиотерапия с включением или без включения 5-фторурацила. В результате исследований было показано, что при проведении комбинированной химио­терапии чаще отмечается объективный противоопухолевый эф­фект, что однако не приводит к увеличению продолжительно­сти жизни по сравнению с использованием монотерапии 5-фторурацилом. Поэтому в большинстве стран мира возмож­ность достижения большего противоопухолевого эффекта скло­нила чашу весов в пользу назначения комбинированной химиотерапии.

В 80-е годы наибольшей популярностью пользовалась комбинация FAM (5-фторурацил, доксорубицин, митомицин С), эффективность которой в первых исследованиях составила более 40%. В начале 90-х годов на смену данной схеме пришла комбинация FAMTX (5-фторурацил, доксорубицин, метотрек-сат). Данная комбинация считалась стандартной для проведе­ния химиотерапии диссиминированного рака желудка. В кон­це 90-х годов все чаще стали использоваться комбинации с включением платины. Одним из таких режимов является комбинация PF, в которой после введения цисплатина предус­мотрена пролонгированная инфузия 5-фторурацила в течение 5 суток.

Ни одна из изученных комбинаций не может считаться стан­дартной для проведения у больных раком желудка, до настоя­щего времени разрабатываются новые комбинации.

Согласно «Минимальным клиническим рекомендациям Европейского общества медицинской онкологии (ESMO)» (2004 г.) при лечении рака желудка изначально должен рас­сматриваться мультидисциплинарный лечебный подход.

Оперативное лечение является единственным потенциаль­но курабельным методом лечения для стадий Tis-T3N0-N2M0 или T4N0M0. Оптимальный объем регионарной лимфаденэктомии до сих пор не установлен. В известных на сегодняшний день выборочных исследованиях пока не было показано преи­мущества D2 над D1 резекцией, но не менее 25 лимфоузлов должно быть удалено.

Прокрутить вверх

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

Источник