Диф диагностика аппендицита и панкреатита
Острый
панкреатит
имеет различное клиническое течение
и часто вызывает большие затруднения
в распознавании, так как напоминает
многие острые заболевания брюшной
полости, в том числе и острый аппендицит.
Острый
панкреатит, так же как и острый аппендицит,
начинается внезапными болями в
животе. Нередко этому заболеванию
сопутствует упорная рвота. Общее
состояние больного меняется соответственно
характеру анатомических изменений в
поджелудочной железе (отек, острый
некроз, абсцесс) и имеет все градации
от удовлетворительного до безнадежно
тяжкого. Картина крови также изменчива.
В
большинстве случаев при остром панкреатите
живот болезнен в верхнем отделе и
несколько вздут. Напряжение брюшных
мышц или отсутствует или слабо выражено,
главным образом в верхней половине
живота. Следовательно, в локализации
болей и мышечного напряжения при остром
панкреатите и остром аппендиците
имеются различия. Острый панкреатит
дает мучительные боли обычно в подложечной
области, которые и по интенсивности, и
по локализации не совпадают с болями
при остром аппендиците. Иногда появляются
боли в области спины слева, а при
ощупывании левого реберно-позвоночного
угла имеется болезненность (симптом
Мэйо-Робсона), чего не бывает при остром
аппендиците.
У
больных с острым панкреатитом болезненность
и признаки раздражения брюшины
определяются в верхних отделах живота,
что не характерно для острого аппендицита.
Вместе с тем, эти симптомы, имеющие
большое дифференциально-диагностическое
значение, становятся все менее и менее
надежными в поздних стадиях заболевания,
когда вся брюшная стенка болезненна, а
живот равномерно вздут.
При
остром панкреатите с ограниченным
некрозом поджелудочной железы обычно
не бывает разлитого перитонита. Больные
постепенно выходят из тяжелого состояния.
Иногда они на протяжении нескольких
недель жалуются на боли в верхнем отделе
живота и испытывают часто повторяющиеся
упорные рвоты. Если врач застает больного
в этой фазе развития острого
панкреатита, не видя начального периода
болезни, то может также возникнуть
предположение об остром холецистите
или остром аппендиците. Мысль об остром
аппендиците должна отпасть потому,
что у таких больных не бывает ни
воспалительного инфильтрата в правой
подвздошной области, что должно бы быть
по прошествии нескольких дней заболевания,
ни признаков раздражения брюшины
внизу живота.
В
диагностике острого панкреатита и
исключении сходных по клиническому
течению заболеваний видное место
занимает исследование мочи на диастазу.
Многие клиницисты (Н. Н. Самарин, Н.
И. Блинов и др.) считают повышение диастазы
пато-гномоничным признаком острого
панкреатита. Напротив, Г. М. Новиков и
А. Н. Новикова не придают большого
значения диастазурии как признаку не
постоянному и не патогномонич-ному. В
наблюдениях В. И. Колесова и Л. П. Григорьева
показано, что повышение диастазы в
моче бывает при остром панкреатите
не всегда и этот признак имеет лишь
относительное диагностическое значение.
В различные периоды острого панкреатита
содержание диастазы в моче может
колебаться в широких пределах, поэтому
важны многократные исследования мочи
на диастазу.
Исследование
диастазы мочи должно производиться
каждому больному с подозрением на
острый панкреатит. Однако имеет
диагностическое значение только
повышенное содержание диастазы в моче;
нормальный ее уровень не опровергает
диагноза острого панкреатита.
Конечно,
повышенное содержание диастазы в моче
значительно подкрепляет диагноз
острого панкреатита, но только при
наличии клинических признаков заболевания.
Итак,
дифференциация острого панкреатита и
острого аппендицита должна основываться
на учете тяжести заболевания,
тщательном
выяснении характера болей, разной
локализации болезненности живота и
напряжения брюшных мышц и определении
содержания диастазы в моче.
Н.
Н. Самарин обращал внимание на то, что
даже во время лапаротомии распознавание
острого панкреатита не всегда бывает
простым. Описан ряд наблюдений, когда,
вскрыв брюшную полость, хирурги не
вынесли убеждения об остром панкреатите.
Такие ошибки часто зависят от недостаточно
внимательного осмотра поджелудочной
железы и упорных, но бесплодных поисков
патологического очага в других участках
брюшной полости. Диагностической
ошибки особенно следует опасаться при
применении небольшого разреза брюшной
полости, предпринимаемого по поводу
предполагаемого острого аппендицита.
Из доступа Волковича-Мак-Бурнея трудно
произвести ревизию брюшной полости, а
осмотреть поджелудочную железу
невозможно. Если до операции не
возникало даже подозрений на острый
панкреатит, то хирург может упустить
исследование глубоко скрытой
поджелудочной железы. В таких случаях
виновником заболевания иногда
ошибочно считают червеобразный отросток
и удаляют его под предлогом катарального
аппендицита. К подобной ошибке толкают
отрицательные результаты ревизии
прочих органов брюшной полости, кроме
поджелудочной железы, которую как
раз и забывают осмотреть.
В
целях улучшения операционной диагностики
следует обращать внимание на пятна
жирового некроза, часто захватывающие
брюшину и прослойки жира, при остром
панкреатите. Обнаружение этого
признака наводит на мысль об остром
панкреатите и побуждает произвести
осмотр поджелудочной железы. Наконец,
при далеко зашедшем панкреатите может
быть геморрагический эксудат в
брюшной полости, что обычно находится
в резком контрасте с малыми изменениями
в червеобразном отростке и заставляет
искать причину патологического процесса
вне его.
При
необходимости осмотра поджелудочной
железы необходима верхняя срединная
лапаротомия.
Источник
Необходимость в дифференциальной диагностике острого панкреатита и острого аппендицита чаще всего связана с наличием в начале заболевания аппендицитом болей в эпигастральной области.
В отличие от аппендицита, при остром панкреатите боли не только локализованы в эпигастрии, но и носят опоясывающий характер, отличаются выраженной интенсивностью, а так же сопровождаются многократной рвотой, которая не приносит облегчения. При остром панкреатите пальпация живота дает резкую болезненность в проекции поджелудочной железы (симптом Керте) в эпигастральной области, поколачивание в области левого реберно-позвоночного угла (симптом Мейо-Робсона) также вызывает резкую болезненность. Однако бывают случаи, когда эпига-стральная фаза заболевания при остром аппендиците затягивается, что может существенно затруднить дифференциальную диагностику.
Больной С. 64 лет был доставлен в клинику в воскресный день с диагнозом острый панкреатит. Заболел сутки назад. При поступлении предъявлял жалобы на боли в эпигастральной области умеренной интенсивности, тошноту. Рвоты не было. Страдает тиреотоксикозом в висцеролатической стадии. При осмотре выявлена болезненность в эпигастральной области,усиливающаяся при пальпации. Болей в правой подвздошной области и специфических аппендикулярных симптомов не выявлено.
Лейкоциты крови 10х109/л. Диастаза мочи 128 ед. по Вольгемуту. Подтвержден диагноз острого панкреатита отечной формы, начата консервативная терапия Спустя 14 часов после поступления в клинику боли распространились на весь живот, появилось напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. Диагноз перитонита не вызывал сомнений, однако, его причина была не ясна Произведена лапароскопия. При лапароскопии обнаружен мутный выпот во всех отделах живота, в правой подвздошной ямке массивные фибринозные наложения, за счет которых образован рыхлый инфильтрат из слепой кишки и большого сальника.
Диагностирован распространенный перитонит аппендикулярного генеза. Произведена срединная лапаротомия, разделен рыхлый инфильтрат в подвздошной ямке, в котором располагался червеобразный отросток с перфорацией в области основания. Аппендэктомия, промывание брюшной полости, ушивание лапаротомной раны через все слои, швы завязаны на «бантики». Ближайшие сутки после операции состояние больного было тяжелым, но стабильным. Проводилась интенсивная инфузионная детоксикационная и антибактериальная терапия, симптоматическое лечение с учетом рекомендаций эндокринолога. Однако через 28 часов после операции у больного развился тиреотоксический криз и, несмотря на проводимое лечение, наступила смерть больного.
При проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита с острым панкреатитом необходимо привлечение дополнительных методов исследования. Биохимическое исследование крови при наличии панкреатита позволяет выявить повышение уровня специфических ферментов — амилазы, трипсина, в более поздние сроки — липазы; в моче повышается содержание амилазы. Чрезвычайно ценную информацию позволяет получить УЗИ поджелудочной железы.
Размеры железы при остром панкреатите увеличиваются, контуры становятся размытыми, выявляется отек парапанкреатической клетчатки. Если УЗИ не позволяет разрешить диагностические проблемы, или нет возможности выполнить это исследование, то следующим диагностическим шагом должна быть лапароскопия.
Лапароскопическая диагностика острого панкреатита строится на косвенных признаках и точная верификация отечной формы острого панкреатита не возможна. При наличии панкреонекроза обнаруживаются весьма характерные признаки — бляшки жирового некроза (стеатонекроз) на большом сальнике и брыжейке кишечника, предбрюшинной клетчатке; геморрагический или «цвета чая» выпот в брюшной полости; стекловидный отек малого сальника и желудочно-ободочной связки, паракольной клетчатки.
Привлечение дополнительных методов исследования позволяет с высокой степенью достоверности подтвердить или отвергнуть наличие острого панкреатита.
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
В
большинстве случаев распознавание
острого аппендицита не встречает особых
трудностей. Острый аппендицит — частое
заболевание, поэтому почти каждый врач
имеет личный опыт в его диагностике.
Из
4300 больных, у которых острый аппендицит
подтвержден во время операции, установлено
совпадение диагноза направления с
послеоперационным диагнозом при простом
аппендиците в 90,5% случаев, при флегмонозном
— в 89,1%, при гангренозном — 84%, при
перфоративном — 78,8%.
У
больных с несовпавшим диагнозом врачи
внебольничной сети предполагали разлитой
перитонит, пищевую интоксикацию, почечную
колику, воспаление придатков матки и
ряд других заболеваний.
Диагностические
ошибки при остром аппендиците объясняются
двумя причинами:
а) атипическим
течением заболевания,
б) злоупотреблением
диагнозом, «острый аппендицит», кото-рым
иногда пользуются, чтобы оправдать
направление в хирур-гические
учреждения «неясных» больных.
Симптомы
острого аппендицита и его течение
изложены в специальной главе (стр. 89).
Приведенные там сведения составляют
основу диагностики. Необходимо лишь
напомнить, что в типичных случаях
распознавание острого аппендицита
основывается на внезапном начале
заболевания, появлении болей в правой
подвздошной области и их постоянстве,
повышении температуры тела,
болезненности в правой подвздошной
области и напряжении брюшных мышц,
положительном симптоме Щеткина-Блюмберга,
лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной
формулы влево и ряде других менее частых
симптомов.
Частота
отдельных симптомов при остром аппендиците
неодинакова. Ю. Ю. Джанелидзе (1934)
показал, что только боль сопутствует
острому аппендициту во всех случаях.
Остальные симптомы встречаются в
различных сочетаниях; ни один из
них
не является обязательным и постоянным.
Точность диагностики определяется
не отдельно взятым симптомом, а трезвой
оценкой всей клинической картины
заболевания у данного больного.
Во
избежание возможных ошибок в распознавании
острого аппендицита, каждый больной
должен быть тщательно обследован
клинически, обязательно должно быть
сделано исследование мочи и крови.
Нельзя забывать о непременном исследовании
всех больных per
rectum, а
женщин, живших половой жизнью, per
vaginam. Пренебрежение
этими легко доступными видами исследования
много вредит диагностике.
Рентгенологическое
исследование больных должно применяться
главным образом для исключения
заболеваний, напоминающих своим
клиническим течением острый аппендицит.
Например, необходимо рентгенологическое
исследование при подозрении на
пневмонию, плеврит, кишечную непроходимость,
перфоративную язву желудка, камень
почки или мочеточника.
При
невозможности клинически исключить
заболевания почек и мочеточников
может возникнуть надобность в
урологическом обследовании больного
(хромоцистоскопия, пиелография и
пр.).
Как
показывает клинический опыт, ошибки в
распознавании острого аппендицита
часто допускаются из-за недостаточно
глубокого знания ряда заболеваний,
симулирующих острый аппендицит.
Знакомство с дифференциальной диагностикой
острого аппендицита необходимо
каждому врачу, сталкивающемуся с
неотложной хирургией.
Хирурги
привыкли видеть благоприятные исходы
аппендэк-томий. При объяснении клиники
заболевания в каждом конкретном
случае они иногда довольствуются
обнаруженными скромными или мнимыми
изменениями в червеобразном отростке,
не заботясь даже о поверхностной ревизии
брюшной полости. Между тем более
тщательный осмотр органов выявляет
иногда патологические процессы, не
имеющие никакого отношения к острому
аппендициту. В таких случаях аппендэкто-мия
не устраняет причины заболевания.
Диагностическая ошибка иногда выясняется
вскоре, а в некоторых случаях вообще
остается незамеченной.
В
каждом благоустроенном лечебном
учреждении должно производиться
гистологическое исследование удаляемых
червеобразных отростков и сопоставление
полученных данных с клинической
картиной заболевания. Такое изучение
существенно способствует повышению
качества как клинической, так и
па-тологоанатомической диагностики
острого аппендицита.
Атипическое
течение воспаления червеобразного
отростка, а также переход воспалительного
процесса на соседние органы создает
трудности в распознавании острого
аппендицита. Многие заболевания
желудочно-кишечного тракта, а также
процессы, не связанные с органами
брюшной полости, дают иногда повод
подозревать острый аппендицит, что
приводит к диагностическим ошибкам.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И
НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛУДКА
Острый
гастрит
редко дает клинические проявления,
похожие на острый аппендицит. Из наших
4300 больных острым аппендицитом только
у 16 возникли подозрения на острый
гастрит. Ошибочный диагноз вызывается
тем, что при остром гастрите, как и
при остром аппендиците, бывает тошнота
и рвота и иногда имеются боли в подложечной
области.
Дифференциация
основывается главным образом на том,
что острый аппендицит в большинстве
случаев вызывает признаки раздражения
брюшины (рефлекторное напряжение брюшных
мышц, положительный симптом
Щеткина-Блюмберга), чего не бывает при
остром гастрите. Кроме того, при остром
аппендиците лишь в начальном периоде
бывают иногда боли в подложечной
области (симптом Кохера); позднее они
локализуются в правой подвздошной
области, т. е. соответственно месту
расположения воспалительного очага.
Наконец, следует принять во внимание
нарушение диеты, часто предшествующее
острому гастриту.
Пищевые
токсикоинфекции
(особенно стафилококковые) иногда
дают повод думать об остром аппендиците.
Употребление в пищу недоброкачественных
продуктов сопровождается проявлениями
острого гастрита или острого энтерита.
Больные жалуются на ухудшение самочувствия,
рвоту, боли в подложечной области или
в других отделах живота. Такое именно
течение пищевой интоксикации и возбуждает
подозрение на острый аппендицит.
Из
4300 больных с подтвержденным при операции
диагнозом острого аппендицита 22 были
направлены в больницу no-поводу
предполагавшейся пищевой интоксикации.
К неправильному заключению может
привести врача рассказ самих больных,
упорно настаивающих на связи своего
заболевания с употреблением
недоброкачественной, по их мнению,
пищей. Установление того факта, что
такую же пищу ели безнаказанно другие
члены семьи, имеет огромное диагностическое
значение, так как пищевые токсикоинфекции
поражают всю группу людей, питавшихся
испорченным продуктом. Следует также
помнить, что даже в самых тяжелых
случаях острого аппендицита вначале
(до развития перитонита) не бывает
выраженной интоксикации. При остром
аппендиците не встречается многократной
мучительной рвоты, сопровождающей
острый гастрит на почве токсикоинфекции.
Признаки раздражения брюшины позволяют
отличать острый аппендицит от
токсикоинфекции.
Язва
желудка
или
двенадцатиперстной
киш-к
и дает повод думать об остром аппендиците
при наличии лреперфоративного состояния.
Появляются упорные боли в верхней части
живота, иногда тошнота и рвота. Верхний
отдел живота становится болезненным.
Возможны признаки раздражения
брюшины, что бывает и при остром
аппендиците. Даже анамнез иногда может
быть несколько сходным при обоих
заболеваниях. Действительно, как у
больных, страдающих язвой желудка и
двенадцатиперстной кишки, так и у
больных, перенесших в прошлом приступ
острого аппендицита, бывают тупые,
ноющие боли в животе. Необходимо
внимательно расспросить больного о
продолжительности заболевания, характере
болей и результатах прежних исследований.
Иногда удается установить связь
болей с приемом пищи, наличие «голодных»
болей или сведений о желудочном
кровотечении. В документах о прежних
рентгенологических исследованиях
нередко можно найти указания о «нише».
В подобных случаях заключение о язве
желудка становится еще более достоверным.
Для
дифференциального диагноза острого
аппендицита и обострения язвы желудка
имеют важное значение объективные
данные. При обострении язвы желудка
боли, болезненность, а иногда напряжение
брюшных мышц и положительный симптом
Щеткина-Блюмберга локализуются в верхнем
отделе живота; при остром аппендиците
те же симптомы вызываются в правой
подвздошной области. Обострение язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки
обычно протекает при нормальной
температуре, обычном по частоте и
наполнению пульсе, отсутствии интоксикации
и неизмененной картине крови; при остром
аппендиците в большинстве случаев
повышается температура и отмечается
наличие других общеклинических признаков
(ухудшение самочувствия, учащение пульса
и пр.).
Перфоративная
язва
желудка
и
двенадцатиперстной
кишки
также вызывает иногда диагностические
трудности.
Ошибки
при распознавании перфоративной язвы
желудка и острого аппендицита возможны
потому, что оба заболевания начинаются
внезапно, характеризуются болями в
животе, наконец, оба могут приводить к
разлитому гнойному перитониту. При
прободении язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки в типичных
случаях имеются яркие клинические
проявления (внезапно возникшая сильнейшая
боль в верхнем отделе живота, издавна
сравниваемая с ударом кинжала;
доскообразное напряжение брюшных мышц;
резкая болезненность, исчезновение
печеночной тупости; наличие свободного
газа в брюшной полости, устанавливаемое
при рентгенологическом исследовании).
Клиника заболевания при этом столь
характерна, что трудно думать о другой
болезни, кроме перфоративной язвы
желудка или двенадцатиперстной
кишки. Однако и здесь бывают исключения.
Больной
К., 25 лет, рабочий, доставлен в клинику
с работы. За 2 часа до поступления в
клинику появились сильнейшие боли по
всему животу. Боли были настолько
сильными, что больной, скорчившись, лег
у рабочего места. Была тошнота. В прошлом
здоров.
Общее
состояние больного удовлетворительное.
Температура 37,8°. Пульс 90 ударов в минуту.
Язык обложен, влажный. Органы грудной
полости без патологических изменений.
Живот
втянут, не участвует в дыхании, во всех
отделах напряжен, как доска, болезненный.
Симптом Щеткина-Блюмберга вызывается
во всех частях брюшной стенки.
Рентгенологическое
исследование брюшной полости не сделано
по техническим условиям.
Диагноз
—перфоративная язва желудка.
Во
время срочной операции найден гангренозный
аппендицит. В брюшной полости мутный
эксудат.
В
приведенном наблюдении клиницист не
придал должного значения повышению
температуры и учащению пульса. Ведь при
перфоративной язве желудка и
двенадцатиперстной кишки обычно в
первые часы не бывает ни температурной
реакции, ни учащения пульса.
Резчайшее
напряжение мышц и сильные боли привлекли
к себе наибольшее внимание и были поняты
как следствие перфорации желудочной
стенки. В действительности же бурная
реакция брюшины была вызвана инфекцией
на почве омертвения червеобразного
отростка.
Итак,
надо иметь в виду случаи острого
аппендицита, симулирующие перфоративную
язву желудка и наоборот. Однако в
преобладающем большинстве наблюдений
даже деструктивный острый аппендицит
приводит вначале лишь к местному,
ограниченному правой подвздошной
областью напряжению брюшных мышц. Если
напряжение мышц брюшной стенки
распространилось уже за пределы
правой подвздошной области, то осторожная
пальпация всего живота обычно позволяет
все же заметить более выраженное
напряжение мышц в правой подвздошной
области, т. е. там, где имеется воспалительный
очаг. При остром аппендиците здесь же
бывает ярче выражен и симптом
Щеткина-Блюмберга. При перфоративной
же язве желудка вся брюшная стенка
бывает сразу резко напряжена.
Решение
вопроса, имеется ли у больного перфоративная
язва желудка, пли острый аппендицит,
бывает труднее всего при позднем
поступлении больных в лечебное учреждение.
По прошествии 10—12 часов после
прободения язвы уже бывает раздражена
вся брюшина, живот становится вздутым
и всюду болезненным, симптом
Щеткина-Блюмберга вызывается со всей
брюшной стенки. С каждым часом
наблюдения и отсрочкой оперативной
помощи становится труднее выяснить
источник перитонита,
Перфоративная
язва желудка симулирует острый аппендицит
еще и потому, что излившееся желудочное
содержимое в большей своей массе
собирается справа в нижней части живота,
вызывая здесь наибольшее раздражение
брюшины. Полу-
Чается
впечатление о локализации источника
воспаления брюшины в правой подвздошной
области, а не в верхнем отделе живота.
Избежать
диагностической ошибки помогает
тщательно собранный анамнез. При
остром аппендиците большинство больных
не испытывает столь резких и внезапно
начавшихся болей в животе, как это бывает
при перфоративной язве.
Так
называемый «язвенный» анамнез, если он
имеется, помогает распознаванию
перфорации.
Важное
место занимает рентгенологическое
исследование. После перфорации язвы
желудка или двенадцатиперстной кишки
обнаруживается свободный газ в брюшной
полости. При остром аппендиците этот
признак встречается очень редко.
Исчезновение
печеночной тупости — важный симптом
перфоративной язвы желудка лишь в
начальной фазе заболевания. При развитии
перитонеальных явлений его
дифференциально-диагностическая
ценность стирается, так как наступает
вздутие кишечника, что тоже ведет к
сокращению размеров печеночной тупости.
Как
при перфоративной язве желудка, так и
при остром аппендиците требуется срочное
оперативное лечение. Следовательно,
в смысле показаний к операции ошибка в
диагнозе не изменяет общего плана
лечения. Однако она наносит больному
ущерб от неправильного выбора оперативного
доступа. При предположении перфоративной
язвы желудка делают срединную
лапаротомию вместо мало травматичного
разреза Волко-вича-Мак-Бурнея.
При
невозможности поставить точный диагноз
целесообразно вскрыть брюшную полость
разрезом Волковича-Мак-Бурнея. Если
диагноз острого аппендицита не
подтвердится, следует прибегнуть к
срединной лапаротомии. По окончании
операции рану в правой подвздошной
области можно использовать для
периодического введения в брюшную
полость антибиотиков посредством
трубочки, вставляемой между швами.
Флегмона
желудка
— редкое заболевание. Дифференциальный
диагноз ее и острого аппендицита труден.
Это заболевание проявляется тремя
важнейшими признаками: 1) сильными
режущими болями в верхнем отделе живота,
2) многократными, мучительными рвотами,
3) высокой температурой тела и ознобом.
Дифференциация
флегмоны желудка и острого аппендицита
основывается на наличии упомянутой
триады, а также весьма тяжелого (иногда
септического) состояния больных с
признаками раздражения брюшины в
верхнем отделе живота.
Сравнительная
редкость флегмоны желудка и недостаточное
знакомство с этим заболеванием врачей
вызывает иногда диагностические
ошибки даже после вскрытия брюшной
полости. Удостоверившись, что нет
перфоративной язвы желудка, прободного
холецистита и воспаления придатков
матки, хирург затрудняется произвести
из небольшого разреза тщательный осмотр
желудка и может не заметить его флегмону.
Источник