Диета при холецистите и панкреатите и сахарном диабете

Особенности диеты при холецистите и панкреатите: меню на каждый день Диета при холецистите и панкреатите — это не просто часть лечебного процесса для этих заболеваний, а образ жизни, при котором исключаются определенные продукты питания, способные привести к обострению. При правильной организации режима диетического питания возможно наступление длительной ремиссии. Качество жизни пациента притом значительно повышается, и человек может не ощущать недостатка в предпочитаемой еде.

Общие принципы диеты при холецистите и панкреатите

Поскольку органы пищеварения неразрывно связаны между собой анатомически и функционально, диета при холецистопанкреатите рекомендуется с учетом общей выраженности воспаления, поражающего и поджелудочную железу и желчный пузырь. Каждое заболевание имеет свои особенности, притом их общая этиология (причина) и патогенез (развитие болезни) приводят к тому, что диета является частью комплексного лечения в любом периоде болезней. Поэтому в назначении диеты при воспалении поджелудочной железы и желчного пузыря используются общие принципы.

В основе лежит система питания, разработанная профессором М.И. Певзнером несколько десятков лет назад, но активно востребованная и сейчас. Она учитывает все виды существующих болезней. В ней учтены полезные и вредные для каждой патологии продукты, характер их обработки и частота приема пищи.

Нельзя есть вредную пищу

В рекомендациях питания при холецистите и панкреатите на каждый из дней учитывается общее состояние пациента и стадия болезни. На начальном этапе назначается диетический стол № 5п по Певзнеру. Основная цель и принципы его заключаются в восстановлении органов пищеварения после острых воспалительных процессов или проведенных операций на органах после тяжелых осложнений и для предупреждения рецидивов заболеваний.

Номер диеты зависит от фазы заболевания: в остром периоде назначается стол № 5п, в дальнейшем больной переводится на стол № 5, затем — № 1. Какой диетический стол применяется в каждом временном промежутке, определяет врач.

Диета может быть частью терапии, когда пациент продолжает принимать назначенные лекарственные препараты, или быть самостоятельным методом лечения и профилактики. В последнем случае она особенно важна в стадии нестойкой ремиссии, когда от правильного питания зависит самочувствие и состояние пациента.

Основные принципы диеты:

  • низкая калорийность,
  • ограничение жиров,
  • исключение определенных продуктов,
  • применение пищи, содержащей много витаминов и минералов.

Исключается:

  • жирное, жареное,
  • продукты, вызывающие метеоризм,
  • пища, содержащая грубую клетчатку,
  • еда, обладающая сокогонным действием, — усиливает продукцию желудочного и панкреатического сока.

При обострении холециститопанкреатита рекомендуется:

  • употребление блюд в протертом виде,
  • температура пищи должна быть комфортно теплой,
  • порции каждого блюда — небольшие,
  • прием пищи распределяется на 6–8 раз в день,
  • обрабатывается исключительно щадящими способами: тушением, варением, приготовлением на пару.

Список продуктов, химический состав, калорийность блюд

Существует подробный список продуктов, которые рекомендованы к использованию при холецистопанкреатите. При приготовлении любого блюда при этих заболеваниях используется таблица, содержащая все сведения о калорийности продуктов и их химическом составе. При панкреатите и холецистите до минимума ограничиваются жиры, и сокращается употребление углеводов. Это связано с инкреторной функцией поджелудочной железы: она вырабатывает инсулин для расщепления углеводов, поэтому при их повышенном содержании нагрузка на нее увеличивается.Запрещенные продукты

Что нельзя есть при холецистопанкреатите?

Ограничение жиров связано с их высокой функциональной нагрузкой на пораженные органы и печень. Для расщепления жирных кислот необходимо большое количество ферментов, что усиливает функциональную нагрузку на пораженный орган. Во время обострения разрешается использовать в приготовлении только рафинированное масло. Примерный перечень, где можно найти любой запрещенный продукт, нужно знать или иметь под рукой, когда составляется рацион.

В него входят:

  • жареная, маринованная, копченая, острая еда,
  • консервные и колбасные изделия,
  • жирный бульон с высоким содержанием экстрактивных веществ, обладающих сокогонным действием,
  • свежие овощи и фрукты,
  • яйца (желток категорически противопоказан),
  • крепкий кофе, чай, десерты с жирным кремом, шоколад, какао, мороженое,
  • газированные напитки,
  • сдобные булки, торты, хлеб свежей выпечки.

Нельзя кушать бобовые, исключаются также молочные продукты, в том числе свежее цельное молоко. Ни в одной стадии заболеваний нельзя употреблять алкоголь и слабоалкогольные напитки. Они являются главным фактором риска и вызывают обострение.

Любой острый продукт может вызвать выраженный болевой симптом, при этом обострится хронический гастрит. Это приводит к еще большему ухудшению состояния: усиливается выделение желудочного сока, его высокая кислотность провоцирует секрецию ферментов поджелудочной железы, которые в больших количествах влияют на состояние близлежащих органов.

Имеющийся желчнокаменный холецистит вызывают билиарный панкреатит — вторичное заболевание, которым страдает взрослый человек, чаще — женщина (в 60% случаев). Это объясняется более высокой частотой образования камней у женщин, чем у мужчин, и развитием у них желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Связано это с неправильным питанием — употреблением большого количества жирной и жареной пищи. У ребёнка такая патология не наблюдается. Камни нарушают поступление желчи в желчевыводящие протоки, либо происходит ее заброс в протоки поджелудочной железы. Это вызывает выраженное воспаление поджелудочной железы в связи с имеющимися в составе желчи протеолитическими компонентами. Симптомы заболевания имеют сходство с клиническими проявлениями других болезней пищеварительной системы, таких как гастродуоденит, колит. Болезнь быстро прогрессирует, наблюдается похудение − признак глубокого нарушения пищеварения, переработки жиров и нехватки витаминов.

Читайте также:  Чага при панкреатите поджелудочной железы

Удаление желчного пузыря при ЖКБ или жесткое соблюдение диеты является частью лечения этой патологии. Во многих случаях удаленный желчный пузырь провоцирует усиление воспаления и появление отека поджелудочной железы, поэтому требуется неукоснительное соблюдение правильного питания. Могут запретить сахар и сладости, если выявлен диабет, свежую пшеничную выпечку, черный хлеб, ограничить соль до 10 г в сутки.

Беременная женщина

Беременность существенно осложняет холецистопанкреатит, особенно в первом триместре. Из-за раннего токсикоза трудно отдифференцировать патологию пищеварения. Но плод притом не подвергается опасности, если соблюдается диета. С осторожностью нужно относиться в этот период к меняющимся вкусовым предпочтениям: креветка или другой экзотический морепродукт могут внезапно ухудшить состояние и усилить тошноту и рвоту. Перед началом употребления новых продуктов нужно предполагать возникновение возможных осложнений и начинать принимать их в небольших количествах.

Холецистит и обострение панкреатита: что можно есть?

Обострение холецистита и панкреатита сопровождается болью, диспепсическими явлениями. В этот период проводится активная лекарственная терапия, и первые дни рекомендуется голод и покой. Ограничения в еде, в зависимости от тяжести состояния пациента, могут назначаться от 3 до 5 дней. Лечение проводится в стационаре, и, если рвота и понос проявляются умеренно, назначается питье:

  • негазированная щелочная минеральная вода (Боржоми, Смирновская, Славяновская),
  • отвар шиповника,
  • фруктовый компот,
  • кисель,
  • не крепко заваренный чай.

Питание проводится парентерально — внутривенным введением питательных растворов, которые подбираются каждому больному в индивидуальном порядке.

С 5 дня разрешается прием небольшого количества пищи в пределах стола № 5п — протертый вариант: всю еду нужно тереть до консистенции пюре или кашицеобразного вида. Суть диеты: свести к минимуму раздражающее химическое, механическое и термическое воздействие пищи на слизистую желудка и пораженные органы. В меню включаются: разрешенный овощной, пшенный суп в протертом виде, каша (рисовая, гречневая, овсяная и манная). Из овощей рекомендуются в отварном виде, небольшими порциями:

  • свёкла,
  • кабачки,
  • морковь,
  • картофель.

Постепенно рацион расширяется, разрешается:

  • нежирное мясо и рыба,
  • яичные белки,
  • обезжиренные кисломолочные продукты.

Особенно полезен козий сыр — брынза: минимум жиров, мягкая консистенция, двухмесячная выдержка, легкое усваивание делают его полезным диетическим продуктом при холецистопанкреатите. Он не вызывает повышенной выработки желудочного сока, что немаловажно для больных с такой патологией. Хороший отзыв диетологов позволяет его широко использовать в меню: исключением не является пожилой или детский возраст.

Диета 5

Диета во время ремиссии заболевания

В период ремиссии холецистопанкреатита назначается стол № 5Б — он рассматривается как тип диеты № 5п. Предназначен:

  • для пациентов в период ремиссии заболевания,
  • для профилактики рецидивов и прогрессирования воспалительного процесса,
  • коррекции возникающих нарушений питания.

Сохраняется принцип:

  • измельчения пищи,
  • температурного режима (еда – теплая, комфортной температуры),
  • дробности приема (часто маленькими порциями),
  • щадящего приготовления — тушение на пару, воде.

Стол 5Б рассматривается как диета повышенной энергоценности. В нем увеличивается содержание:

  • белков (до 110 г),
  • жиров — разрешенное количество доводят до нижней границы нормы (20% из них должны быть растительными), вводятся постепенно,
  • углеводов — 350–400 г, но простые углеводы по-прежнему ограничиваются до 30 г в сутки.

Разрешаются:

  • протертые овощные и молочные супы с добавлением сливок и молока,
  • вчерашний пшеничный хлеб и галетное печенье,
  • нежирное мясо,
  • молочнокислые продукты, обезжиренные или с низкой жирностью, молоко из-за плохой переносимости добавляется в блюда — каши, супы, омлеты,
  • овощи — в отварном виде,
  • яблоки — в печеном виде, варенье, желе.

Противопоказаны:

  • острые приправы,
  • экстрактивные вещества,
  • крепкие бульоны,
  • копчености,
  • сало,
  • белокочанная капуста в свежем виде,
  • алкоголь, кофе, шоколад, крепкий чай.

Уточняются разрешенные и запрещенные продукты по специальным таблицам.Овсяная каша на воде с вареньем

Примерное меню на неделю

При составлении рациона расписывается вся неделя: подсчитывается по специальным таблицам наличие и количество белков, жиров и углеводов в меню. Питание шестиразовое, включая перекусы – второй завтрак и полдник.

Примерное меню на один день:

  • Завтрак: овсяная каша на воде с вареньем, крекер, некрепкий чай.
  • Второй завтрак: запеченное с творогом яблоко, компот.
  • Обед: рисовый суп, отварная куриная грудка, отварная свекла в виде салата, приправленная растительным маслом, отвар шиповника.
  • Полдник: порция вермишели с сыром, компот из сухофруктов.
  • Ужин: стакан кефира.
  • Меню на неделю составляется аналогично, с применением рекомендованных продуктов. Используются таблицы с указанием калорийной ценности и список разрешенных продуктов.

    Рецепты блюд при совместном течении заболеваний

    Существуют разнообразные рецепты из того небольшого списка разрешенных продуктов, которые можно применять при холецистопанкреатите.

    Рецепт котлет из картофеля

    Котлеты из картофеля

    К 7 натертым картофелинам добавляется 200 г мелко нарезанной молочной колбасы, 200 г нежирного сыра, натертого на мелкой терке. Масса тщательно перемешивается с добавлением 3 сырых яиц, 2 столовых ложек муки, по вкусу, — соли, зеленого лука. Из полученной однородной массы формируются котлеты. Готовятся в пароварке.

    Рецепт овощного супа с сырными фрикадельками

    Смешиваются:

    • 100 г натертого сыра,
    • сливочное масло,
    • 100 г муки,
    • 1 сырое яйцо.

    Полученная масса выдерживается 30 минут в холоде.

    Бульон:

    • 1 натертая морковь,
    • 1 порезанный болгарский перец,
    • 5 измельченных картофелин,
    • 1 луковица, нарезанная кубиками.
    Читайте также:  Какие семечки можно при панкреатите

    В течение 15 минут варится в 2,5 л воды.

    Из сырной массы формируются фрикадельки величиной с фасолину и бросаются в полученный бульон.

    Рецепт омлета из картофеля

    • 200 г отварного картофеля,
    • 4 взбитых яиц с добавлением соли,
    • 100 мл молока,
    • 50 г твердого сыра.

    Натертый отварной картофель укладывается на пленку на дно пароварки, поливается взбитыми яйцами с молоком, посыпается сыром, готовится 30 минут.

    Особенности питания нужно согласовывать с врачом. Диета всегда является фактором стабильности хорошего состояния при холецистите и панкреатите.

    

    Тест: на определение риска сахарного диабета 2 типа

    Диета при холецистите и панкреатите и сахарном диабете

    Источник

    Особенности диеты при диабете и панкреатите

    Поджелудочная железа – это паренхиматозный орган, выполняющий несколько функций. Основная из них – это выработка панкреатического сока с пищеварительными ферментами, а также – образование гормонов инсулина и глюкагона, участвующих в углеводном обмене. Воспаление железы вызывает нарушение всех ее функций – и экзокринной (ферментативная недостаточность), и эндокринной (снижение синтеза гормонов, вызывающее сахарный диабет). Таким образом, панкреатит иногда протекает одновременно с диабетом. Диета при диабете и панкреатите является необходимым условием выздоровления или стабилизации состояния.

    Панкреатит и сахарный диабет: особенности питания при совместном протекании заболеваний

    При панкреатите гастроэнтерологи рекомендуют пациенту соблюдение диеты № 5, при диабете и первого, и второго типа — № 9. В связи с тем, что эти патологии нередко диагностируются одновременно, врачу нужно ориентироваться в особенностях лечебного питания и правильно подобрать диету, соблюдая принципы индивидуального подхода в лечении.

    Тарелка, вилка и ножДиета № 9 при панкреатите

    Стол №9 по Певзнеру – это диета, специально составленная для больных с сахарным диабетом и 1, и 2 типа. Принципы этой диеты:

    1. Употребление в пищу продуктов с низким гликемическим индексом. Гликемический индекс – это характеристика продукта, связанная со скоростью повышения концентрации глюкозы в крови после употребления этого продукта в пищу. Чем быстрее повышается уровень сахара в крови после еды, тем выше этот показатель у данного продукта. Например, высокий гликемический индекс имеют сладости, сахар – все, что содержит легко усваиваемые углеводы. Низкий индекс – у белковых продуктов, в блюдах, содержащих медленные углеводы.
    2. Снижение калорийности рациона за счет исключения легких углеводов и жира. Белков же, напротив, должно быть достаточное количество.
    3. Питание диабетика должно быть дробным: есть нужно часто (5–6 раз в день) маленькими порциями.
    4. Повышение количества витаминов и минералов для нормального метаболизма за счет употребления разрешенных фруктов и овощей.
    5. Исключение консервов, алкоголя, копченостей, соленых продуктов.
    6. Готовить блюда необходимо разрешенными способами: варить, тушить, запекать, готовить на пару. Жареные продукты запрещены.

    Многие из этих принципов диетического питания подходят для больного с панкреатитом.

    Диета № 5 при диабете

    Стол № 5 назначается при лечении больных с панкреатитом, гепатитом, холециститом, желчнокаменной болезнью, циррозом печени, если нет печеночной недостаточности.Овощи и фрукты в форме цифры 5

    Основные моменты этой лечебной диеты:

    1. Исключение жирных, жареных, соленых, острых, консервированных продуктов.
    2. Почти все продукты должны быть термически обработанными (особенно овощи, фрукты): это делает их мягкими, переводит растительную клетчатку в более легко перевариваемую форму.
    3. Способы приготовления блюд: варка, запекание без корочки, тушение, паровым способом.
    4. Должно быть 5–6 приемов пищи порциями небольшого размера в одно и то же время каждый день.
    5. Пища должна быть в максимально измельченном виде: до пюреобразного состояния или нарезанной на маленькие кусочки.
    6. Полезно пить большое количество жидкости, лучше – чистой негазированной воды.
    7. Исключаются продукты, содержащие большое количество грубой клетчатки, усиливающей перистальтику органов пищеварительного тракта.
    8. При панкреатите, особенно в острую фазу воспаления, под запретом находятся продукты с большим количеством эфирных масел, растительных кислот, соли и других составляющих, раздражающих слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта. Употребление таких блюд приводит к повышению секреции пищеварительных соков: желудочного, кишечного, панкреатического, желчи.

    Людям с установленным диагнозом сахарного диабета такая диета тоже подходит.

    Как совмещать столы № 9 и 5

    Во многом эти диеты похожи, поэтому совместить их несложно. Для составления меню для больного с установленными диагнозами панкреатита и диабета нужно обязательно проконсультироваться с диетологом. Специалист поможет правильно подобрать продукты, рассчитает количество калорий и всех нутриентов (белков, жиров и углеводов), необходимых для оптимального функционирования всего организма в каждом конкретном случае, а также составит примерный рацион на неделю или даже на месяц.Фрукты, тарелка с хлопьями

    Недельный рацион при совместном заболевании

    Меню (примерное) на неделю для пациента при совместной патологии – сочетании диабета и панкреатита.

    ЗавтракВторой завтракОбедПолдникУжин
    Понедельник
    Овсянка на воде с маленькими кусочками банана, компот из сухофруктов без сахара.Творожный пудинг, зеленый чай.Суп из овощей, отварной картофель с котлетами из куриной грудки, приготовленными на пару, чай (некрепкий) с обезжиренным молоком.Запеченное яблоко.Нежирная запеченная рыба,

    овощное пюре,

    кисель.

    Вторник
    Паровой омлет,

    напиток из цикория.

    Запеченная тыква,

    негазированная минеральная вода.

    Уха из нежирной рыбы,

    гречневая каша,

    отварная телятина,

    яблочный компот.

    Обезжиренный кефир,

    сухое несдобное печенье.

    Овощное рагу,

    паштет из отварной рыбы,

    отвар шиповника.

    Среда
    Рисовая каша на воде и молоке,

    чай без сахара.

    Фруктовый кисель,

    паровая котлета из курицы.

    Овощной суп-пюре,

    отварные макароны из твердых сортов пшеницы,

    паровая рыба,

    некрепкий чай.

    Фруктовый салат,

    нежирный йогурт.

    Творожная запеканка,

    ягодный компот.

    Четверг
    Фруктово-творожная запеканка,

    чай.

    Салат из овощей,

    рыбное суфле.

    Тыквенный крем-суп,

    перловая каша,

    фрикадельки из индейки,

    компот из сухофруктов.

    Ряженка,

    сухари.

    Запеченные кабачки с мясом,

    вишневый кисель.

    Пятница
    Гречневая каша,

    отвар цикория.

    Творожно-яблочное суфле.Куриный суп с лапшой на вторичном бульоне,

    мясной пудинг,

    компот из сухофруктов.

    Запеченный банан с небольшим количеством меда и орехов.Отварные овощи,

    биточки из телятины,

    молочный кисель.

    Суббота
    2 вареных яйца,

    компот из ягод.

    Отвар шиповника,

    запеченная груша.

    Суп из овощей с крупами,

    гречневая каша,

    котлеты из постной говядины.

    Молочный суп с вермишелью.Рыбное суфле,

    салат из отварной, измельченной свеклы,

    некрепкий чай.

    Воскресенье
    Овсяная каша на воде с молоком,

    ягодный компот.

    Обезжиренный творог и фруктовое пюре.Слизистый суп с крупами,

    запеченные овощи,

    отварная рыба.

    Белковый омлет с овощами.Фаршированные баклажаны с мясом,

    яблочный кисель.

    Читайте также:  Острый панкреатит живот при пальпации

    На завтрак и обед разрешено съесть 1–2 ломтика пшеничного хлеба, выпеченного днем ранее.

    Перед сном и в течение дня при ощущении голода можно выпить стакан нежирного кефира, простокваши или ряженки.

    От каких продуктов стоит избавиться, чтобы не навредить больному

    Из рациона питания при диабете и панкреатите исключают многие привычные продукты. Делать это необходимо во избежание серьезных, часто – опасных для жизни осложнений:

    • гипер- или гипогликемия, которые могут привести к нарушениям сознания, вплоть до диабетической комы;
    • развитие патологий почек, сосудов головного мозга, сердца, сетчатки глаз при длительном течении сахарного диабета, частых декомпенсациях этого заболевания;
    • панкреонекроз вследствие разрушения собственными ферментами тканей поджелудочной железы;
    • обострение панкреатита, проявляющееся опоясывающими абдоминальными болями, тошнотой, рвотой, метеоризмом, функциональным расстройством желудка, кишечника.Помидоры, огурцы, перец, капуста, груша, яблоки, виноград

    Перечень запрещенных продуктов довольно длинный:

    1. Овощи: редька, хрен, репа, редис, шпинат, зерновая фасоль, щавель, чеснок.
    2. Фрукты: цитрусовые, кислые яблоки, ананасы.
    3. Алкоголь, газировка, крепкий кофе.
    4. Майонез, кетчупы, томатная паста, другие соусы промышленного производства.
    5. Молочные продукты с высоким содержанием жира: цельное молоко, сметана, жирные сливки, сливочное масло. Разрешаются нежирные молочные, а лучше – кисломолочные продукты.
    6. Пища быстрого приготовления, фастфуд.
    7. Жирное мясо – свинина, баранина. Жирная птица – гусь, утка. Рыба – карп, скумбрия, осетр. Субпродукты – печень, почки.
    8. Наваристые мясные, рыбные бульоны.
    9. Мясные, рыбные консервы, колбасы, сосиски.
    10. Сдобная выпечка, шоколад, мороженое, другие сладости.
    11. Острые приправы.
    12. Грибы.

    Эти продукты категорически запрещено употреблять больным с сахарным диабетом и панкреатитом на этапе декомпенсации (обострения). По достижении ремиссии, стабилизации уровня глюкозы в крови на нормальных цифрах рацион становится более разнообразным, но многие ограничения сохраняются.

    Несколько простых рецептов

    В рамках диеты для больного при панкреатите и сахарном диабете 2 или 1 типа можно приготовить большое количество полезных, вкусных блюд.

    Творожное суфлеТворожное суфле

    Творог – источник белка животного происхождения, необходимого для восстановления пораженных тканей железы. Для приготовления творожного суфле потребуются нежирный творог, яблоки по 300 г, 2 яйца, полстакана изюма. Рецепт приготовления:

    1. Очистить яблоко от кожицы, семечек, натереть его на мелкой терке.
    2. Промыть и распарить в кипятке изюм.
    3. В творог добавить яйца, яблочное пюре, изюм, все тщательно перемешать.
    4. Выложить творожно-яблочную массу на противень, поместить в духовой шкаф, разогретый предварительно до 180 градусов.
    5. Выпекать до готовности – примерно 40 минут.

    Есть это блюдо разрешено на этапе ремиссии хронического воспалительного процесса.

    Мясной пудингМясной пудинг

    Для приготовления этого полезного, сытного блюда рекомендуется взять нежирное мясо, например, говядину, в количестве 150 г, манную крупу, 1 яйцо, растительное (лучше оливковое) масло. Этапы приготовления пудинга:

    1. Отварить говядину и измельчить при помощи мясорубки.
    2. 10 г манки смешать с третью стакана воды, влить эту смесь в мясной фарш.
    3. Добавить в фарш яйцо, все тщательно перемешать.
    4. Смазать небольшим количеством оливкового масла форму из мультиварки и выложить туда полученную смесь.
    5. Готовить пудинг на пару до готовности.

    Панкреатит – это воспалительное заболевание поджелудочной железы. Эта патология часто сочетается с сахарным диабетом, так как пораженная железа неспособна вырабатывать достаточное количество гормона инсулина, который снижает концентрацию глюкозы в крови. Лечебные столы при этих болезнях имеют разные номера, но их принципы имеют сходства, поэтому при сочетании панкреатита и диабета врач подбирает специальную диету, учитывая все особенности состояния здоровья пациента, а также степень тяжести протекания обеих патологий.

    Список литературы

    1. Богданович В. Л. Сахарный диабет. Н. Новгород: Издательство НГМА, 1997 г.
    2. Бузник И М. Энергетический обмен и питание. М. Медицина 1978 г.
    3. Балаболкин М.И., Гаврилюк Л. И. Сахарный диабет. Кишинев, 1983 г.
    4. Барановский А. Ю. Болезни обмена веществ. СПб. СпецЛит, 2002 г.
    5. Ильин В. Ф., Лечебные диеты при панкреатите и других заболеваниях поджелудочной железы. М.: Вектор, 2010 г.
    6. Зикеева В.К. Лечебное питание при остром и хроническом панкреатите. Справочник по диетологии под редакцией В.А. Тутульяна, М.А. Самсонова. 3-е изд., М.: Медицина, 2002 г. стр.209–217.

    Источник