Диагностика острого панкреатита хирургия
Диагностика острого панкреатита проводится комплексно с учетом данных анамнеза, физикального обследования, результатов общего и биохимического анализов крови, специальных энзимологических исследований (определение амилазы, трипсина, липазы в сыворотке крови, суммарной протео- или липолитической активности сыворотки крови, диастазы в моче), инструментальных методов диагностики: УЗИ, обзорной рентгенографии органов брюшной полости, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса, жидкокристальной томографии, лапароскопии, радиоизотопного исследования, рентгеноконтрастного исследования желудка и двенадцатиперстной кишки с бариевой взвесью, селективной целиакографии.
Для острого панкреатита характерны лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, эозинофилия, лимфопения, повышение СОЭ, уменьшение ОЦК, прежде всего вследствие преимущественной потери плазмы, гиперкоагуляция в начале заболевания, сменяющаяся гипокоагуляцией, анемия (при длительном течении заболевания вследствие интоксикации и токсического угнетения функции костного мозга), снижение уровня кальция и белка в крови, расстройство углеводного обмена, что находит отражение в гипо- или гипергликемии, появлении сахара в моче. В крови и моче значительно повышена концентрация ферментов поджелудочной железы: вначале трипсина, а на 3-4-е сутки — липазы. Для острого панкреатита патогномонично увеличение содержания в крови амилазы, в моче — диастазы. Однако ферментемия не может быть абсолютно достоверным признаком острого панкреатита, поскольку даже у больных с верифицированным диагнозом возможен нормальный уровень ферментов. Кроме того, уровень ферментемии не всегда коррелирует с формой острого панкреатита и тяжестью заболевания. Вместе с тем нарастающий лейкоцитоз с лимфопенией, прогрессирующее уменьшение кальция в крови ниже 1 ммоль/л с одновременным снижением амилазы в крови и моче при ухудшении общего состояния больных (коллапс, шок, психические расстройства) на фоне проводимой консервативной терапии свидетельствуют о панкреонекрозе.
Для диагностики острого панкреатита проводят УЗИ — выявляют снижение эхогенности поджелудочной железы из-за отека, утолщение пораженных отделов в переднезаднем направлении, уменьшение расстояния между поджелудочной железой и селезеночной веной.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости признаки острого панкреатита определяются у 30-50 % больных: исчезновение четкости рентгеновского изображения контуров левой поясничной мышцы (симптом Пчелиной) за счет распространения отека на забрюшинную клетчатку; рефлекторный парез кишечника, особенно поперечной ободочной кишки (симптом Гобье), растяжение двенадцатиперстной кишки с наличием уровня жидкости.
Для диагностики острого панкреатита показаны компьютерная и магнитно-резонансная томография, которые позволяют с наибольшей степенью вероятности диагностировать воспалительный процесс в поджелудочной железе: диффузное увеличение и неоднородность структуры железы, наличие в железе очагов некроза, нечеткость контуров в фазе отека; уплотнение и деформация окружающей жировой клетчатки в фазе некроза.
Термографическим признаком острого панкреатита являются зоны гиперемии на передней брюшной стенке в проекции поджелудочной железы вследствие повышения в ней теплопродукции.
При лапароскопии диагностика острого панкреатита подтверждается прямыми и косвенными признаками. К прямым признакам острого панкреатита относятся очаговые некрозы жировой ткани, т. е. пятна стеаринового некроза в большом и малом сальниках, желудочно-ободочной связке, на брыжейках тонкой и поперечной ободочной кишок; наличие в брюшной полости экссудата, содержащего панкреатические ферменты; отек, стекловидный блеск, инфильтрация желудочно-ободочной связки; отек и инфильтрация сальников, усиление в них сосудистого рисунка. При выраженной деструкции поджелудочной железы в брюшной полости обнаруживается гнойный выпот или большое количество экссудата в сочетании с множеством зон жирового некроза и наличием фибрина. Косвенными признаками острого панкреатита являются гиперемия брюшины в эпигастральной области; расширение (баллонообразное вздутие) поперечной ободочной кишки; усиление сосудистого рисунка на обеих кривизнах желудка.
Диагностика острого панкреатита с помощью рентгенологических методов.
Рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с бариевой взвесью указывает на увеличение радиуса подкосы двенадцатиперстной кишки при отеке поджелудочной железы.
Релаксационная дуоденография позволяет выявить симптом подушки, сглаживание или облитерацию складок слизистой оболочки медиальной стенки двенадцатиперстной кишки из-за отека поджелудочной железы и реактивных воспалительных изменений дуоденальной стенки.
Селективная целиакография дает возможность оценить глубину и обширность поражения поджелудочной железы: сосудистый рисунок усилен при отечном панкреатите; обеднен, с участками выключения сосудистого рисунка и сужением просвета чревного ствола при панкреонекрозе.
Полученные результаты лабораторно-инструментальной диагностики острого панкреатита могут использоваться для определения прогноза течения острого панкреатита. Его основными прогностическими критериями считаются: возраст старше 55 лет; лейкоцитоз, равный или превышающий 15х109/л; резкое снижение активности диастазы мочи или нарастание ее выше 132 ед. на фоне продолжающегося тяжелого состояния больного; гиперглике.иия, равная или превышающая 14,5-ммоль/л; гипопротеинемия менее 60 г/л или кальциемия менее 2 ммоль/л, повышение уровня остаточного азота в сыворотке крови до 42,8 ммоль/л и более; гипербилирубинемия более 30 мкмоль/л или значительное повышение активности АлАТ и АсАТ; р02 ниже 60 мм рт. ст.; дефицит ВЕ больше 4 мэкв/л. При наличии у больного менее 3 прогностических признаков возможная летальность составляет 0,9 %, а 7 и более — 100 %.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
Для диагностики панкреонекроза и его разнообразных форм используют комплекс инструментальных методов, включающий УЗИ, лапароскопию, КТ, МРТ, пункции зон некроза различной локализации под контролем УЗИ и КТ, ЭРХПГ. Повторное применение этих методов обследования позволяет чётко верифицировать динамику клинико- патоморфологических форм деструктивного панкреатита.
Ультразвуковое исследование.
Ультразвуковые признаки острого панкреатита достаточно разнообразны, что определяется распространённостью процесса в самой поджелудочной железе, различных отделах забрюшинной клетчатки и брюшной полости, фазой заболевания и сроками развития патологического процесса. В течение первых суток заболевания при УЗИ выявляют увеличение размеров поджелудочной железы, неровность её контуров, эхонеоднородность структуры, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке или жидкостных образований в забрюшинном пространстве и/или брюшной полости.
При ограниченном и обширном некротическом поражении поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки ультразвуковая картина характеризуется многообразием эхосемиотики, которая определяется локализацией некротического и жидкостного компонента очага деструкции, его суммарной распространённостью в забрюшинной клетчатке и брюшной полости.
Большое значение приобрело УЗИ в своевременной диагностике ферментативного (I фаза заболевания) или инфицированного (II фаза заболевания) перитонита. При этих осложнениях можно обнаружить экссудат в отлогих местах брюшной полости, между петлями кишечника, в области ворот печени, селезёнки, в перипузырном пространстве и области малого таза. Свободная жидкость чаще локализована в одной области брюшной полости при ограниченном характере панкреонекроза, а при распространённом процессе может занимать все её отделы. Увеличение в диаметре петель кишечника, заполненных жидким содержимым или воздухом, отсутствие или выраженное ослабление моторики и эвакуации по кишечнику особенно в местах наибольшего скопления жидкости в брюшной полости — ультразвуковые признаки распространённого перитонита.
Ультразвуковой метод диагностики незаменим в своевременной оценке состояния желчевыводящих путей при остром панкреатите, что, несомненно, влияет на тактику и выбор лечебных мероприятий. Локализация воспалительного или некротического процесса в области головки поджелудочной железы определяет увеличение размеров жёлчного пузыря, расширение гепатикохоледоха и внутри печёночных жёлчных протоков. Стенки жёлчного пузыря, как правило, не изменены, а его просвет содержит некоторое количество гиперэхогенной взвеси или конкременты различного диаметра.
Лапароскопия — метод экстренной дифференциальной диагностики острого панкреатита с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости. Метод не имеет альтернативы при отсутствии возможности проведения УЗИ либо когда это исследование неинформативно. Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости при наличии панкреатогенного ферментативного перитонита остаётся операцией выбора в асептическую фазу некротического процесса.
Достоверный признак панкреонекроза при лапароскопии — очаги стеатонекроза на малом и большом сальнике, гепатодуоденальной связке и на париетальной брюшине. Частота выявления стеатонекротических образований при выполнении лапароскопии в первые трое суток заболевания составляет 75% и не зависит от распространённости забрюшинной деструкции. Довольно часто наличие стеатонекротических пятен (бляшек) сочетается с наличием в брюшной полости серозного или геморрагического выпота.
Для распространённого панкреонекроза патогномонично значительное количество геморрагического выпота, в том числе выделяемого из брюшной полости в течение 3-5 сут после её дренирования, а также обширное (по флангам толстой кишки и малого таза) пропитывание забрюшинного пространства.
Применение видеолапароскопии расширило спектр оперативных манипуляций в брюшной полости и забрюшинном пространстве: санации (динамические) брюшной полости при панкреатогенном перитоните, наложение декомпрессивной холецистостомы при билиарном панкреатите, ревизия сальниковой сумки, парапанкреальной и околоободочной клетчатки и выполнение этапных некрэктомий или секвестрэктомий через сформированную лапароскопическим методом оментобурсостому.
КТ на сегодняшний день считают «золотым диагностическим стандартом» в диагностике панкреатита (точность до 90%). Она позволяет получить разностороннюю информацию о состоянии поджелудочной железы и различных областей забрюшинного пространства, особенно при панкреонекрозе.
Некротические поражения поджелудочной железы визуализируются уже в течение 24-48 ч от начала заболевания. К 3-4-м суткам от начала заболевания чётко обозначается зона деструкции с последующими незначительными изменениями, что свидетельствует об окончательном формировании некроза. В дальнейшем некротический очаг претерпевает различные трансформации в зависимости от направленности процессов расплавления, отторжения, секвестрации, инфицирования и организации с формированием большого многообразия патологоанатомических вариантов в различные сроки от начала заболевания.
КТ, в отличие от УЗИ позволяет чётко дифференцировать плотные некротические массы от экссудативных образований различной степени «зрелости» (острое жидкостное образование, абсцесс, псевдокиста), представляет информацию об их взаиморасположении, вовлечении в воспалительно-некротический процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта.
КТ при панкреонекрозе предполагает соблюдение следующих правил.
Во-первых, за несколько часов до исследования больной принимает внутрь или ему по зонду вводят в желудок водный раствор йодсодержащего контрастного препарата. Исследование проводят по определённому протоколу, включающему два этапа. Первый этап исследования включает бесконтрастную КТ в целях оценки перипанкреальных изменений. Следующий этап протокола — выполнение КТ с контрастным усилением для оценки объёма некроза поджелудочной железы. Сериограммы выполняют на 40-й (исследование органа) и 65-й (оценка венозной фазы) секундах после начала внутривенного введения контрастного препарата.
КТ можно неоднократно использовать как в целях визуальной оценки состояния забрюшинного пространства в динамике заболевания, так и для выполнения диагностических пункций некротических тканей и жидкостных образований при подозрении на их инфицирование. Результаты КТ определяют выбор рационального доступа (лапаротомия или лапароскопия), позволяют планировать объём ревизии забрюшинного пространства, выбор дренирующего вмешательства, оценить их эффективность в различные сроки послеоперационного периода.
Повторная КТ при комплексном лечении панкреонекроза позволяет получить объективную информацию о распространённости патологического процесса в самой поджелудочной железе и различных отделах забрюшинного пространства. Это особенно необходимо при крайней степени тяжести состояния больного, сохранении или прогрессировании полиорганных нарушений и системной воспалительной реакции в течение 3 сут базисной консервативной терапии.
Тактика использования инструментальных методов.
В течение первых 3 сут заболевания, в фазе активной ферментной токсинемии, выраженных расстройств системной гемодинамики и микроциркуляции, панкреатогенного шока, наиболее оправданно применение ультрасонографии и лапароскопии. Кардинальные признаки распространённого процесса — явления полисерозита и забрюшинного целлюлита (табл. 47-1).
Таблица 47-1. Критерии распространённой забрюшинной деструкции, выявляемые с помощью различных методов визуальной диагностики
| Длительность заболевания | Визуализационные методы обследования | ||
| УЗИ | Лапароскопия | КТ | |
| 1-3 суток | Свободная жидкость в брюшной и грудной полости | Свободная жидкость в брюшной полости. Геморрагический характер экссудата. Высокий темп экссудации из брюшной полости. | — |
| 5-7 суток | Эхонеоднородность структуры органа | — | |
| 2 недели | | — | Парапанкреальный и параколический инфильтрат |
| > 2 недель | Объёмные жидкостные образования забрюшинной локализации | — | Объёмные жидкостные образования забрюшинной локализации |
К окончанию 1-й — началу 2-й недели заболевания оптимально использование УЗИ в динамике и КТ с прицельным выявлением острых жидкостных образований в различных отделах забрюшинной клетчатки с оценкой «индекса КТ тяжести».
Начиная со 2-й недели заболевания с каждой последующей неделей существования распространённого деструктивного процесса, претерпевающего этапы расплавления и секвестрации, прогрессивно увеличивается вероятность инфицирования. В эти сроки эволюции панкреонекроза КТ и УЗИ позволяют дифференцировать жидкостные образования от мягкотканных воспалительно-некротических масс, но не обеспечивают своевременную диагностику стерильного или инфицированного характера деструкции. Метод ранней и точной диагностики стерильного панкреонекроза и его септических осложнений — чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ с немедленной окраской мазка по Граму с последующим бактериологическим исследованием для определения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.
Необходимо учитывать, что клинические границы между стерильным и инфицированным панкреонекрозом (особенно при распространённом характере поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки) размыты. Это может повлечь за собой не всегда обоснованное хирургическое вмешательство в доинфекционную фазу заболевания, либо, наоборот, приводит к запоздалой операции при несвоевременно диагностированной панкреатогенной инфекции. Наиболее точный способ верификации факта инфицирования — пункционная биопсия жидкостных образований забрюшинной локализации под контролем ультразвукового аппарата с микроскопическим (немедленным) и бактериологическим (отсроченным) исследованием биоматериала.
Показание к чрескожной диагностической пункции — клиническая картина системной воспалительной реакции, подтверждённая данными лабораторных исследований (увеличение лейкоцитов в крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина более чем на 30% от исходного уровня).
Результаты доказательных исследований показывают, что метод обладает высокой чувствительностью (83-100%), специфичностью (93-100%) и положительной прогностической значимостью (88-100%). Этот метод экспертной диагностики малоинвазивен, безопасен (количество осложнений минимально).
Вопрос о показаниях к ЭРХПГ и эндоскопической папиллотомии при панкреонекрозе остаётся предметом продолжающейся дискуссии. Результаты четырёх рандомизированных исследований по этой проблеме противоречивы, что обусловлено различным удельным весом больных с панкреонекрозом, осложнённым или неосложнённым синдромом механической желтухи. Вместе с тем при панкреатите, возникшем в результате ущемления камня в большом сосочке двенадцатиперстной кишки, эти методы могут быть жизнеспасающими.
МРТ в последние годы прогрессивно развивается. В неотложной панкреатологии и в оценке степени выраженности забрюшинных поражений она не уступает КТ с контрастным усилением. Преимущества МРТ перед контрастной КТ при панкреонекрозе заключаются в лучшей дифференциации мягкотканных (некроз) и жидкостных образований, локализованных в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, несравненно более точной диагностике состояния билиарного (холедохолитиаз) и панкреатического трактов (несостоятельность при некрозе), а также в меньшей лучевой нагрузке на медперсонал.
Рентгенологические диагностические методы не утратили своего значения у больных с панкреонекрозом и, в первую очередь, в дифференциальной диагностике деструктивного панкреатита, перфорации полого органа и механической кишечной непроходимости. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости неспецифическими симптомами панкреонекроза можно считать пневматизацию поперечно-ободочной кишки, небольшие уровни жидкости в тонкой кишке. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить плевральный выпот и базальный ателектаз, подъём купола диафрагмы, чаще всего синхронные с поражением соответствующей области забрюшинной клетчатки.
B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневиг
Источник
