Диагностика и прогнозирование острого панкреатита
Острый панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Симптомы острого панкреатита: острая, нестерпимая боль в области живота. В зависимости от того, какая часть железы воспалена, локализация боли возможна в правом или в левом подреберье, в подложечной области, боль может быть опоясывающей. Хронический панкреатит сопровождается потерей аппетита, нарушением пищеварения, острыми болями (как при острой форме), возникающими после употребления жирной, острой пищи или алкоголя.
Общие сведения
Панкреатит – заболевание, характеризующееся развитием воспаления в ткани поджелудочной железы. По характеру течения панкреатит разделяют на острый и хронический. Острый панкреатит занимает третье место среди заболеваний брюшной полости острого течения, требующих лечения в хирургическом стационаре. Первое и второе место занимают острые аппендицит и холецистит.
Согласно данным мировой статистики, в год острым панкреатитом заболевает от 200 до 800 человек из миллиона. Это заболевание чаще встречается у мужчин. Возраст больных колеблется в широких пределах и зависит от причин развития панкреатита. Острый панкреатит на фоне злоупотребления алкоголем возникает в среднем в возрасте около 39 лет, а при панкреатите, ассоциированном с желчекаменной болезнью, средний возраст пациентов – 69 лет.
Острый панкреатит
Причины
Факторы, способствующие возникновению острого панкреатита:
- злоупотребление алкоголем, вредные пищевые привычки (жирная, острая пища);
- желчекаменная болезнь;
- инфицирование вирусом (свинка, вирус Коксаки) или бактериальное заражение (микоплазма, кампилобактерии);
- травмы поджелудочной железы;
- хирургические вмешательства по поводу других патологий поджелудочной железы и желчевыводящих путей;
- прием эстрогенов, кортикостероидов, тиазидных диуретиков, азатиоприна, других лекарственных средств с выраженным патологическим действием на поджелудочную железу (медикаментозный панкреатит);
- врожденные аномалии развития железы, генетическая предрасположенность, муковисцидоз;
- воспалительные заболевании органов пищеварения (холецистит, гепатит, гастродуоденит).
Патогенез
В развитии острого воспаления поджелудочной железы согласно самой распространенной теории основным фактором выступает повреждение клеток преждевременно активированными ферментами. В нормальных условиях пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой в неактивной форме и активизируются уже в пищеварительном тракте. Под воздействием внешних и внутренних патологических факторов механизм выработки нарушается, ферменты активизируются в поджелудочной железе и начинают переваривание ее ткани. Результатом становится воспаление, развивается отек ткани, поражаются сосуды паренхимы железы.
Патологический процесс при остром панкреатите может распространяться на близлежащие ткани: забрюшинную клетчатку, сальниковую сумку, брюшину, сальник, брыжейку кишечника и связки печении ДПК. Тяжелая форма острого панкреатита способствует резкому повышению уровня различных биологически активных веществ в крови, что ведет к выраженным общим нарушениям жизнедеятельности: вторичные воспаления и дистрофические расстройства в тканях и органах – легких, печени, почках, сердце.
Классификация
Острый панкреатит классифицируется по степени тяжести:
- легкая форма протекает с минимальным поражением органов и систем, выражается в основном интерстициальным отеком железы, легко поддается терапии и имеет благоприятный прогноз к быстрому выздоровлению;
- тяжелая форма острого панкреатита характеризуется развитием выраженных нарушений в органах и тканях, либо местными осложнениями (некроз тканей, инфицирование, кисты, абсцессы).
Тяжелая форма острого панкреатита может сопровождаться:
- острым скоплением жидкости внутри железы либо в околопанкреатическом пространстве, которые могут не иметь грануляционных или фиброзных стенок;
- панкреатическим некрозом с возможным инфицированием тканей (возникает ограниченная или разлитая зона отмирающей паренхимы и перипанкреатических тканей, при присоединении инфекции и развитием гнойного панкреатита повышается вероятность летального исхода);
- острой ложной кистой (скоплением панкреатического сока, окруженным фиброзными стенками, либо грануляциями, которое возникает после приступа острого панкреатита, формируется в течение 4 и более недель);
- панкреатическим абсцессом (скопление гноя в поджелудочной железе или близлежащих тканях).
Симптомы острого панкреатита
Характерные симптомы острого панкреатита.
- Болевой синдром. Боль может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер, иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно – жирной, острой, жареной, алкоголя.
- Тошнота, рвота. Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения.
- Повышение температуры тела.
- Умеренно выраженная желтушность склер. Редко – легкая желтуха кожных покровов.
Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (метеоризм, изжога), кожными проявлениями (синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка).
Осложнения
Опасность острого панкреатита заключается в высокой вероятности развития тяжелых осложнений. При инфицировании воспаленной ткани железы бактериями, обитающими в тонком кишечнике, возможен некроз участков железы и возникновение абсцессов. Это состояние без своевременного лечения (вплоть до хирургического вмешательства) может закончится летальным исходом.
При тяжелом течении панкреатита может развиться шоковое состояние и, как следствие, полиорганная недостаточность. После развития острого панкреатита в ткани железы могут начать формироваться псевдокисты (скопления жидкости в паренхиме), которые разрушают структуру железы и желчных протоков. При разрушении псевдокисты и истечении ее содержимого возникает асцит.
Диагностика
Диагностику панкреатита гастроэнтерологи осуществляют на основании жалоб, физикального осмотра, выявления характерных симптомов. При измерении артериального давления и пульса зачастую отмечают гипотонию и тахикардию. Для подтверждения диагноза служат лабораторные исследования крови и мочи, МСКТ и УЗИ органов брюшной полости, МРТ поджелудочной железы.
- Биохимия крови. При исследовании крови в общем анализе отмечаются признаки воспаления (ускорена СОЭ, повышено содержание лейкоцитов), в биохимическом анализе крови обнаруживают повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, липаза), возможна гипергликемия и гипокальциемия. Может отмечаться билирубинемия и повышения активности печеночных ферментов.
- Биохимия мочи. Проводят определение концентрации ферментов в моче. При диагностировании острого панкреатита берут биохимический анализ мочи и определяют активность амилазы мочи.
- Инструментальные методы. Визуальное исследование поджелудочной железы и близлежащих органов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить патологические изменения паренхимы, увеличение органа в объеме, обнаружить абсцессы, кисты, наличие камней в желчных протоках.
КТ ОБП. Признаки острого панкреатита: отек, диффузная неоднородность структуры поджелудочной железы.
Дифференциальную диагностику острого панкреатита проводят с:
- острым аппендицитом и острым холециститом;
- перфорациями полых органов (прободные язвы желудка и кишечника);
- острой кишечной непроходимостью;
- острым желудочно-кишечным кровотечением (кровоточащая язва желудка и 12п. кишки, кровотечение из варикозных вен пищевода, кишечное кровотечение);
- острый ишемический абдоминальный синдром.
Лечение острого панкреатита
При остром панкреатите показана госпитализация. Всем пациентам предписан постельный режим. Основными целями терапии является снятие болевого синдрома, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов ее самовосстановления.
Терапевтические меры:
- новокаиновая блокада и спазмолитики для снятия выраженного болевого синдрома;
- голод, лед на область проекции железы (создание локальной гипотермии для снижения ее функциональной активности), питание осуществляют парентеральное, желудочное содержимое аспирируют, назначают антациды и ингибиторы протонной помпы;
- дезактиваторы панкреатических ферментов (ингибиторы протеолиза);
- необходимая коррекция гомеостаза (водно-электролитного, кислотно-основного, белкового баланса) с помощью инфузии солевых и белковых растворов;
- дезинтоксикационная терапия;
- антибиотикотерапия (препараты широкого спектра действия в больших дозировках) в качестве профилактики инфекционных осложнений.
Хирургическое лечение
Хирургическая тактика показана в случае выявления:
- камней в желчных протоках;
- скоплений жидкости в железе или вокруг нее;
- участков панкреатического некроза, кист, абсцессов.
К операциям, проводимым при остром панкреатите с образованием кист или абсцессов, относятся: эндоскопическое дренирование, марсупиализация кисты, цистогастростомия и др. При образовании участков некроза, в зависимости от их размера, проводят некрэктомию или резекцию поджелудочной железы. Наличие камней является показанием к операциям на протоке поджелудочной железы.
К хирургическому вмешательству могут прибегать и в случае сомнений в диагностики и вероятности пропустить другое хирургическое заболевание, требующее хирургического лечения. Послеоперационный период подразумевает интенсивные меры профилактики гнойно-септических осложнений и восстановительную терапию.
Лечение легкой формы панкреатита, как правило, не представляет трудностей, и положительная динамика отмечается уже в течение недели. Для излечения от тяжелой формы панкреатита требуется заметно больше времени.
Прогноз и профилактика
Прогноз при остром панкреатите зависит от его формы, адекватности терапии и наличия осложнений. Легкая форма панкреатита обычно дает благоприятный прогноз, а при некротических и геморрагических панкреатитах высока вероятность летального исхода. Недостаточное лечение и несоблюдение врачебных рекомендаций по диете и режиму могут привести к рецидивам заболевания и развитию хронического панкреатита.
Первичной профилактикой является рациональное здоровое питание, исключение алкоголя, острой, жирной обильной пищи, отказ от курения. Острый панкреатит может развиться не только у лиц, регулярно злоупотребляющих алкоголем, но и как следствие однократного приема спиртосодержащих напитков под жирную, жареную и острую закуску в больших количествах.
Источник
Панкреатит является заболеванием, поражающим ткань поджелудочной железы и протекающим в двух основных формах – острой и хронической. Возникновение хронического панкреатита редко бывает связано с перенесенным острым панкреатитом. Рассмотрим более подробно каждую из форм этого заболевания.
Оглавление:
1. Формы панкреатита
2. Острый панкреатит
— Симптомы острого панкреатита
— Лабораторная диагностика острого панкреатита
— Инструментальная диагностика
— Лечение острого панкреатита
— Хирургическое лечение острого панкреатита
— Осложнения острого панкреатита:
— Прогноз и профилактика острого панкреатита
3. Хронический панкреатит
— Классификация хронического панкреатита
— Симптомы хронического панкреатита
— Дополнительные диагностические критерии
— Лечение хронического панкреатита
— Прогноз и профилактика хронического панкреатита
Формы панкреатита
Острый панкреатит представляет собой патологию поджелудочной железы, при которой наступает аутолиз – «расплавление» клеток органа собственными ферментами.
Хронический панкреатит – заболевание с выраженными воспалительно-дистрофическими изменениями ткани органа, которые не проходят после устранения причины болезни. Результатом хронического панкреатита является склерозирование железы с угнетением его основных функций.
Около 70% больных острым панкреатитом – женщины, особенно в возрасте от 50 до 70 лет.
Последние десятилетия наблюдается рост заболевающих хроническим панкреатитом. Этой формой также чаще страдают женщины, но возрастная категория более ранняя – от 30 до 50 лет.
Острый панкреатит
Главным причинным механизмом начала болезни является фактор, способствующий повышению давления в протоках железы. Дополнительно развитию патологического процесса способствует забрасывание в протоки органа веществ, приводящих к активации ферментов самой железы, приводящих к её разрушению.
Основные причины острого панкреатита:
- заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей;
- хронический алкоголизм и политоксикомания;
- травматические повреждения поджелудочной железы;
- патология сосудов – атеросклеротические изменения, тромбоэмболии, воспалительно-дегенеративные процессы в сосудистой стенке;
- некоторые виды инфекционных заболеваний – гепатиты (воспаления печени), паротит (воспаление околоушной железы);
- близость с 12-перстной кишкой способствующая возникновению панкреатита при ее воспалении и язвенных процессах;
- закупорка проходов железы камнями, или опухолевыми тканями;
- длительный прием в больших дозах гормональных препаратов;
- воздействие ядовитых веществ;
- наличие сахарного диабета, особенно тяжелых форм, сопровождающихся комами;
- коллагеновые болезни – системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит;
- нарушение режима питания – переедание в сочетании с приемом алкоголя.
Алкоголь напрямую вызывает повреждение клеток органа, приводит к резкому усилению выделения ферментов поджелудочной железы. Возникает задержка выделения панкреатического сока (из-за отечности сфинктера Одди – мышцы, способствующей выходу секрета железы в 12-перстную кишку)
Механизм развития острого панкреатита представлен на картинке:
Как большинство заболеваний острый панкреатит может протекать в формах:
- легкой;
- средней;
- тяжелой.
Обратите внимание: структурные формы заболевания рассматривать не будем ввиду их специфической сложности и важности только для врачей.
Симптомы острого панкреатита
Выделим два вида признаков — субъективные, ощущаемые больным и объективные, которые может увидеть при осмотре врач.
Субъективные жалобы:
- интенсивная, пронизывающая боль в околопупочной области. Боль часто отдает в поясницу, имитирует сердечную боль, «простреливает» в правое плечо. Болевой синдром носит нарастающий характер и может привести к болевому шоку;
- упорная тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Раздражение диафрагмального нерва приводит к мучительной икоте. Наблюдается выраженное вздутие живота, вызванное нарушением двигательной функции поперечно-ободочной кишки;
- тяжелая форма сопровождается кровавой рвотой, увеличением живота (жидкость в брюшной полости), уменьшением или полным отсутствием выделения мочи, нарушением сознания.
Объективные признаки:
- желтушность склер и кожных покровов (из-за нарушения оттока желчи с секретом поджелудочной железы);
- посинение кончиков пальцев, лица, появление пятен на животе (местные расстройства кровообращения), выраженная одышка;
- сильная бледность при болевом приступе;
- в первые дни начала болезни повышение температура;
- частый пульс, несоответствующий температуре;
- вздутие живота, особенно в левых областях;
- при перкуссии (простукивании пальцами живота) врач слышит притупление звука в связи с появлением жидкости в брюшной полости;
- осмотр живота болезненный, сопровождающийся появлением специфических признаков, характерных для острого панкреатита.
Лабораторная диагностика острого панкреатита
В клиническом анализе крови наблюдается:
- увеличение количества эритроцитов, вызванного потерей жидкой части крови;
- низкий уровень гемоглобина;
- увеличение числа лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов и уменьшением лимфоцитов, также снижением количества эозинофилов;
- скорость оседания эритроцитов может быть резко увеличена.
Обратите внимание: специфическим лабораторным показателем острого панкреатита является повышение активности фермента поджелудочной железы – амилазы, как в крови, так и в моче.
Уровень сахара крови увеличен.
При остром панкреатите четко определяется повышение значений, так называемых острофазовых показателей. Возникает изменение пропорций содержания белков, увеличиваются трансферазы крови (АЛТ и АСТ), особенно АЛТ.
Инструментальная диагностика
При УЗИ органов брюшной полости можно обнаружить увеличение поджелудочной железы и наличие камней в протоках.
Рентгенодиагностикой устанавливается парез кишечника (нарушение сократительной способности), видны спадения участков легких (ателектазы) и наличие выпота в плевральной полости.
Гастродуоденоскопическим методом выявляется отечный желудок и 12-перстная кишка.
Исследование сосудов – ангиография, позволяет увидеть деформированные и смещенные артериальные сосуды, скопление контрастного вещества в них из-за застойных явлений.
Лечение острого панкреатита
Обратите внимание: лечебные мероприятия зависят от формы тяжести болезни.
Консервативное лечение легкой степени тяжести острого панкреатита:
Терапия начинается с назначения постельного режима и полного воздержания от пищи. Первые трое суток больному можно только жидкость. Затем сухари с несладким чаем. Постепенно меню расширяется слизистыми отварами и кашами, пюре. Через неделю пациенту назначается 5п стол по Певзнеру.
Медикаментозно требуется нейтрализовать желудочный сок. Для этого назначаются антациды и Н2-блокаторы, холинолитики.
Для уменьшения боли применяют болеутоляющие. Лечение легкой степени обычно составляет 2 недели. Больному рекомендуется соблюдение диеты.
Консервативное лечение средней и тяжелой форм панкреатита:
Постельный режим и диета такие же, как и при легкой степени. Дополнительно, зондом проводят отсасывание желудочного содержимого.
Из лекарств к болеутоляющим, холинолитикам и блокаторам Н2-рецепторов добавляют гормоны.
Потери жидкости восполняют внутривенным капельным введением плазмы, Полиглюкина, раствора Глюкозы.
Потери белков компенсируют препаратами Альбумина, крови, кровезаменителей.
Интоксикацию организма снимают дополнительно введением мочегонных средств.
Чрезмерную активность ферментов поджелудочной железы блокируют антиферментными средствами – Контрикал, Трасилол.
Нарушения микроциркуляции крови дополняют Гепарином, Декстраном.
Для профилактики бактериальных инфекций назначаются антибиотики.
Хирургическое лечение острого панкреатита
Оперативное лечение показано в случае развития разлитого воспаления брюшины, гнойных осложнений, нарастающей механической желтухи и деструкции желчного пузыря и протоков.
Осложнения острого панкреатита
Ранние:
- шок;
- острая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность;
- кровотечения желудочно-кишечного тракта;
- поражение головного мозга – энцефалопатия;
- гнойные осложнения (абсцессы и флегмоны).
Поздние:
- сужение и деформация протоков поджелудочной железы, холедоха (общего желчного протока), 12-перстной кишки.
Прогноз и профилактика острого панкреатита
Обратите внимание: смертность при остром панкреатите очень высокая – 20%, до 15% пациентов выздоравливает, у остальных наблюдаются возвраты (рецидивы) панкреатита.
Больным после выздоровления рекомендуется диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога, соблюдение диеты, санаторно-курортное лечение.
Хронический панкреатит
Развитию хронического панкреатита способствуют:
- желчнокаменная болезнь, вызывающая застой панкреатического «сока» и воспаление ткани железы;
- хронический алкоголизм (прямое повреждающее действие спирта и его производных на ткань железы);
- болезни желудка и 12-перстной кишки (вызывают заброс содержимого кишечника в поджелудочную железу и вызывающие ее ферментную активность, приводящую к отмиранию тканей и склерозированию);
- сосудистые болезни – атеросклеротические поражения, гипертоническая болезнь, коллагенозы;
- длительное применение кортикостероидов – «лекарственный панкреатит»;
- пенетрация язв 12 перстной кишки в поджелудочную железу;
- инфекционная патология – гепатиты, туберкулез, малярия, эпидемический паротит, бруцеллез и другие;
- эндокринные и обменные болезни.
Классификация хронического панкреатита
По Шелагурову А.А выделяют:
- Хронический рецидивирующий панкреатит (фазы — обострения и ремиссии).
- Хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом.
- Псевдоопухолевая форма.
- Латентная (вялотекущая) форма.
- Склерозирующая форма.
Особенности жалоб и клинических проявлений при хроническом панкреатите
Субъективно жалобы проявляются:
- Синдромом воспалительно-деструктивных изменений – приступами опоясывающих и изнурительных болей в верхней части живота. Боли возникают после приема горячих и холодных блюд, жирного и сладкого, особенно провоцирует болевой синдром алкоголь. Усиливается боль в положении лежа на спине и ночью. Больные жалуются на повышенную температуру, сильную слабость, нарушения сна, головные боли (признаки интоксикации), повышенный аппетит (при котором пациенты боятся есть, так как на фоне приема пищи боли резко усиливаются).
- Синдром нарушения внешней секреции. Проявляется потерей массы (результат нарушения всасывания и быстрой эвакуации пищи), сухостью кожных покровов, ломкостью ногтей (авитаминоз), возникающей после еды тяжестью в животе, тошнотой, часто – рвотой, нарушениями стула (как запорами, так и поносами).
- Синдром нарушения внутренней секреции. Проявляется признаками сахарного диабета, в результате падения уровня глюкагона в крови.
Объективные симптомы:
- Больные внешне исхудавшие.
- Наблюдается бледность и желтушность кожных покровов, воспалительные процессы в полости рта (дефицит основных витаминов).
- Вынужденное положение в кровати – ноги с согнутыми коленями, которые пациент прижимает к животу для облегчения боли.
- Специфические «панкреатические» симптомы при пальпации живота.
Дополнительные диагностические критерии
Лабораторные анализы аналогичны таковым при остром панкреатите. Среди особенностей – потеря большого количества азота.
Дополнительно отмечают – зловонный и объемный стул непереваренной жирной пищей (стеаторея).
УЗИ поджелудочной железы при хроническом панкреатите выявляет множество кальцификатов, псевдокистозных образований, резкое расширение протоков, фиброз ткани и уменьшение размеров органа.
При ангиографии определяется большое количество аневризм артерий.
Лечение хронического панкреатита
Рекомендуем прочитать:
Лечение поджелудочной железы в домашних условиях
Что можно есть при панкреатите
Основные усилия должны быть направлены на устранение первопричины болезни. Попутно необходимо устранить воспалительный процесс, провести поддерживающую терапию.
Стадия обострения требует диеты 5п с ограничением «тяжелых» жиров и белков, с преобладанием легких для усвоения углеводов. Первые два дня можно воздержаться от еды. Из жидкости рекомендуется несладкий чай.
Медикаментозно – борьба с болью и спазмами. При выраженных болях – наркотики.
Так же как и при остром панкреатите назначаются антиферментные препараты (Гордокс, Пентоксил), антациды и блокаторы Н2 рецепторов.
Антибиотики и бактериальные препараты вводят при развивающихся инфекционных осложнениях.
При сильных потерях массы тела – неанаболические и анаболические стероиды.
В стадию ремиссии следует соблюдать диету, принимать комплексы витаминов, ферменты (Фестал и др.)
Обратите внимание: при осложнениях показано оперативное лечение.
Прогноз и профилактика хронического панкреатита
Систематическое наблюдение у гастроэнтеролога, диета и режим резко снижают возможности рецидивов болезни. Ремиссии бывают длительными, до 5-7 лет. Периодически необходимо проходить профилактическое лечение, избавляться от вредных привычек и приема алкоголя.
Более подробную информацию о симптомах, формах, причинах развития и методах лечения панкреатита вы получите, посмотрев данный видео-обзор:
Лотин Александр, медицинский обозреватель
25,010 просмотров всего, 6 просмотров сегодня
Загрузка…
Источник
