Диагностика и лечение деструктивного панкреатита нестеренко лаптев

2004. — 222 с.

В монографии представлены основные аспекты этиологии, патогенеза, морфологии, клинических проявлений деструктивного панкреатита. Подробно изложен научно-практический опыт современной диагностики и лечения.
Монография рассчитана на хирургов, анестезиологов, врачей ординаторов хирургического стационара и студентов.

Содержание:
Предисловие ко второму изданию

Краткие исторические сведения

Анатомия и физиология поджелудочной железы
Анатомия поджелудочной железы
Физиология поджелудочной железы

Этиология, патогенез, иммунопатология, патоморфология, патологическая анатомия деструктивного панкреатита
Этиология деструктивного панкреатита
Патогенез деструктивного панкреатита
Роль иммунных факторов в развитии деструктивного панкреатита
Патоморфология деструктивного панкреатита
Патологическая анатомия деструктивного панкреатита

Клиника деструктивного панкреатита
Классификация, статистика
Клиническая картина
Фаза токсемии
Фаза ремиссии (постнекротического инфильтрата)
Фаза гнойных осложнений

Диагностика острого панкреатита
Лабораторная диагностика
Фаза токсемии
Фаза постнекротического инфильтрата
Фаза гнойных осложнений
Инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование
Компьютерная томография
Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости
Лапароскопия
Гастродуоденоскопия
Ангиография (целиакография)

Комплексное медикаментозное лечение деструктивного панкреатита
Общие принципы лечения острого панкреатита
Использование 5-фторурацила для лечения деструктивного панкреатита
Экспериментальное исследование
Применение 5-фу в клинике
Использование рибонуклеазы и сандостатина для лечения деструктивного панкреатита
Ингибиторы протеаз в лечении деструктивного панкреатита
Внутривенный и внутриартериальный форсированный диурез
Современная антибиотикопрофилактика в лечении деструктивного панкреатита

Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита
Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического секрета
Показания к катетеризации панкреатического протока и аспирации панкреатического секрета
Техника катетеризации панкреатического протока
Результаты аспирации панкреатического секрета
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Показания
Техника ЭПСТ
Результаты ЭПСТ
Инструментальные методы детоксикации
Лапароскопический диализ
Сорбционные методы детоксикации
3 Лечение панкреонекроза в фазе ремиссии

Хирургическое лечение деструктивного панкреатита
Исторические сведения
Интраоперационная картина форм острого панкреатита
Отек поджелудочной железы
Панкреонекроз, фаза токсемии
Панкреонекроз, фаза ремиссии
Панкреонекроз, фаза гнойных осложнений
Панкреонекроз, фаза клинического выздоровления
Доступы к поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке
Лапаротомия
Косопоперечный чрезбрюшинный доступ
Внебрюшинный доступ
Переднебоковой внебрюшинный доступ
Поперечный доступ
Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии
Дренирование сальниковой сумки
Оментопанкреатопексия
Абдоминизация поджелудочной железы
Дистальная резекция поджелудочной железы
Панкреатэктомия
Панкреатодуоденальная резекция
Результаты резекций поджелудочной железы
Локальная интраоперационная гипотермия поджелудочной железы
Операции в фазе гнойных осложнений
Дренаж гнойной псевдокисты
Некрэктомия
Секвестрэктомия
Динамическая оментопанкреатостомия
Пункция гнойников под контролем УЗИ
Чрескожная санация гнойных очагов
Чресфистульная санация гнойных очагов
Пункционное лечение распространенных гнойных процессов
Лечение больных в фазе гнойных осложнений

Прогноз деструктивного панкреатита
Заключение
Список основной литературы

Нестеренко, Лаптев

Содержание

Предисловие ко второму изданию………………..7

Глава I. Краткие исторические сведения…………….9

Глава II. Анатомия и физиология поджелудочнойжелезы… 19

2.1. Анатомия поджелудочной железы………………19

2.2. Физиология поджелудочной железы…………….27

Глава III. Этиология, патогенез, иммунопатология,

патоморфология, патологическая анатомия деструктивного панкреатита…………….31

3.1. Этиология деструктивного панкреатита…………..31

3.2. Патогенез деструктивного панкреатита……………37

3.3. Роль иммунных факторов в развитии деструктивного панкреатита…………………………. 48

3.4. Патоморфология деструктивного панкреатита……….53

3.5. Патологическая анатомия деструктивного панкреатита…..60

Глава IV. Клиника деструктивного панкреатита………. 67

4.1. Классификация, статистика………………….67

4.2. Клиническая картина……………………..71

4.2.1. Фаза токсемии……………………….71

4.2.2. Фаза ремиссии (постнекротического инфильтрата)……78

4.2.3. Фаза гнойных осложнений…………………80

Глава V. Диагностика острого панкреатита………….85

5.1. Лабораторная диагностика………………….85

5.1.1. Фаза токсемии……………………….85

5.1.2. Фаза постнекротического инфильтрата………….91

5.1.3. Фаза гнойных осложнений…………………91

5.2. Инструментальные исследования………………91

5.2.1. Ультразвуковое исследование……………….92

5.2.2. Компьютерная томография……………….114

5.2.3. Рентгенологическое исследование грудной клетки

и брюшной полости……………………118

5.2.4. Лапароскопия……………………….119

5.2.5. Гастродуоденоскопия…………………..121

5.2.6. Ангиография (целиакография)……………..124

Глава VI. Комплексное медикаментозное лечение

деструктивного панкреатита…………….123

6.1. Общие принципы лечения острого панкреатита………129

6.2. Использование 5фторурацила для лечения деструктивного

панкреатита………………………… 1

6.2.1. Экспериментальное исследование…………….141

6.2.2. Применение 5фу в клинике……………….16о

6.3. Использование рибонуклеазы и сандостатина

для лечения деструктивного панкреатита………….171

6.4. Ингибиторы протеаз в лечении деструктивного панкреатита…………………………176

6.5. Внутривенный и внутриартериальный форсированный

диурез…………………………….179

6.6. Современная антибиотикопрофилактика в лечении деструктивного панкреатита………………..182J

Глава VII. Инструментальные методы лечения

деструктивного панкреатита……………187

7.1. Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического секрета………188

7.1.1. Показания к катетеризации панкреатического

протока и аспирации панкреатического секрета…….188

7.1.2. Техника катетеризации панкреатического протока…..193

7.1.3. Результаты аспирации панкреатического секрета……194

7.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия………..196

7.2.1. Показания…………………………196

7.2.2. Техника ЭПСТ……………………… 198

7.2.3. Результаты ЭПСТ…………………….200

7.3. Инструментальные методы детоксикации…………204

7.3.1. Лапароскопический диализ………………..204

7.3.2. Сорбционные методы детоксикации…………..207

7.3.3 Лечение панкреонекроза в фазе ремиссии………..216

Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного

панкреатита……………………..223

8.1. Исторические сведения……………………223

8.2. Интраоперационная картина форм острого панкреатита… 228

8.2.1. Отек поджелудочной железы……………….228

8.2.2. Панкреонекроз, фаза токсемии……………..229

8.2.3. Панкреонекроз, фаза ремиссии……………..229

8.2.4. Панкреонекроз, фаза гнойных осложнений……….230

8.2.5. Панкреонекроз, фаза клинического выздоровления…..231

Содержание

8.3. Доступы к поджелудочной железе

и парапанкреатической клетчатке……………..231

8.3.1. Лапаротомия……………………….233

8.3.2. Косопоперечный чрезбрюшинный доступ……….233

8.3.3. Внебрюшинный доступ………………….233

8.3.4. Переднебоковой внебрюшинный доступ………..233

8.3.5. Поперечный доступ……………………234

.S.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе

в фазе токсемии……………………….234

8.4.1. Дренирование сальниковой сумки……………235

8.4.2. Оментопанкреатопексия…………………235

8.4.3. Абдоминизация поджелудочной железы…………236

8.4.4. Дистальная резекция поджелудочной железы……… 238

8.4.5. Панкреатэктомия……………………..240

8.4.6. Панкреатодуоденальная резекция…………….241

8.4.7. Результаты резекций поджелудочной железы………242

8.5. Локальная интраоперационная гипотермия поджелудочной железы…………………..242

8.6. Операции в фазе гнойных осложнений…………..243

8.6.1. Дренаж гнойной псевдокисты………………243

8.6.2. Некрэктомия……………………….244

8.6.3. Секвестрэктомия……………………..245

8.6.4. Динамическая оментопанкреатостомия…………247

8.7. Пункция гнойников под контролем УЗИ………….248

8.7.1. Чрескожная санация гнойных очагов…………..252

8.7.2. Чресфистульная санация гнойных очагов………..257

8.7.3. Пункционное лечение распространенных

гнойных процессов……………………266

8.8. Лечение больных в фазе гнойных осложнений……….275

Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита……… 277

Заключение……………………………291

Список основной литературы…………………293

Глава I

Краткие исторические сведения

Сведения о поджелудочной железе появились давно. Первые описа­нии ее, хотя и очень приблизительные, были сделаны древними греками. Термин «pancreas» происходит от греческих слов pan, что означает весь, и (teas — мясо. Считается, что ввел его Гален на основании внешнего вида поджелудочной железы — ее цвета и мясистой консистенции. По мнению Аристотеля (384322 г. до н.э.), железа является важным органом. Первое описание поджелудочной железы сделал около 100 лет до н.э. Руфос из 1феса и своей работе «О названиях различных частей тела».

11ссколько подробнее поджелудочную железу описал Везалий (A. Veinlins) в XVI в. В частности он отметил большое количество сосудов в тка­ни железы. Однако он неправильно понимал предназначение органа. По его мнению, паренхима железы служит опорой для многочисленных сосудов. Дальнейшее изучение анатомической структуры поджелудочной (Кслезы связано с именем Вирзунга (I.G. Wirsung), который, вскрывая трунi.i, подробно изучил, а в 1643 г. описал главный проток поджелудочной железы, впоследствии названный его именем (вирзунгов проток). Более детально протоковую систему железы изучил Грааф (R. de Graaf, IИI 1673). Он подробно описал панкреатический проток, а также место его впадения в двенадцатиперстную кишку; привел свои данные по исследованию панкреатической секреции у собак. С целью изучения последней он ииодил в панкреатический проток гусиное перо и стекающий по нему панкреатический сок собирал в специальные кожаные мешочки. В 1720 г. Фатер (A. Vater) описал большой сосок двенадцатиперстной кишки, а в I7 75 г. Санторини (G.D. Santorini) обнаружил добавочный проток поджелудочной железы.

первые сведения об острой патологии поджелудочной железы относятся к середине XVII в. В 1641 г. Тульпиус (N. Tulpius) при вскрытии трупа женщины, умершей от острого заболевания брюшной полости, обна­ружил абсцесс железы. Такого заболевания, как острый панкреатит тогда еще не знали; все больные наблюдались и лечились под маской других болезней. Точный диагноз устанавливали только патологоанатомы на сек­ционном столе. Так, Грейзель (Greisel) в 1673 г. опубликовал сообщение о смерти больного от панкреонекроза, наступившей через 18 часов от начала заболевания. Благодаря накоплению секционных наблюдений, ост­рым панкреатит постепенно был выделен как самостоятельное заболевание человека, которое считалось смертельным (у всех заболевших оно за канчивалось летально).

Сведения об этом заболевании касались главным образом осложне­ний острого панкреатита. В 1804 г. Портал (Portal) привел свое наблюде­ние абсцесса и некроза поджелудочной железы. В 1830 г. Рекур (Rekur) продемонстрировал препарат железы со множественными абсцессами Через 30 лет, в 1865 г., Рокитанский (С. Rokitansky) описал геморрагиче­скую форму панкреатита. Несколько позднее Шписс (Shpiss) впервые со­общил о смерти больного вследствие обширного кровоизлияния в под­желудочную железу (апоплексия).

Ретроспективное изучение клинических проявлений, имевшихся у умерших больных, характерных особенностей заболевания способство­вало разработке методов прижизненной диагностики острого панкреати­та. Глассен, детально изучивший заболевание, впервые в 1842 г. установил диагноз при жизни больного.

Большое значение имело появление в 1889 г. работы Фитца (R.N. Fitz) «Острый панкреатит: рассмотрение кровоизлияния в поджелудочную же­лезу, геморрагического, гнойного и гангренозного панкреатита и диссеминированных жировых некрозов». В ней автор описал случай прижиз­ненной диагностики острого панкреатита, подтвержденный при опера­ции и аутопсии. Следует отметить, что в 1882 г. Бальзер (W. Balser) уже описал очаги жирового некроза, обнаруженные им во время вскрытий, однако он не связал их с патологией поджелудочной железы, а расценил как самостоятельную смертельную болезнь неясной этиологии. Только Лангерганс (P. Langerhans) в 1890 г. доказал, что жировые некрозы возни­кают и развиваются под влиянием панкреатических ферментов вследст­вие расщепления нейтральных жиров клетчатки на глицерин и жирные кислоты. Новые наблюдения показали, что очаги жирового некроза чаще всего возникают при тяжелых формах острого панкреатита, причем не только в брюшной полости, но и в перикарде, клетчатке средостения, плевре. Наличие жировых некрозов стало рассматриваться как достовер­ный признак некротического панкреатита.

В 1870 г. Клебс (Е. Klebs) выделил панкреатит в самостоятельное забо­левание. Первую успешную операцию при остром панкреатите выполнил Холстед (W.S. Halsted) в 1890 г.

Мартынов А. В. в 1897 г. опубликовал первую монографию о хирурги­ческих заболеваниях поджелудочной железы. Вторая монография при­надлежит Керте (W. Korte), (1898). Изучению панкреатита способствова­ли исследования в области физиологии. Начало им положил Клод Бернар в 18531856 гг. Экспериментально он доказал, что сок поджелудочной же­лезы способен расщеплять белки, жиры и углеводы. В середине XIX в. были открыты ферменты, вырабатываемые железой, амилаза (1844), ли­паза (1856), трипсин (1858). Многочисленными опытами было установле но, что ферменты играют важнейшую роль в пищеварении. Эксперимен тально была создана модель геморрагического панкреатита (Бернар К., I856), морфологически сходная с этим заболеванием у человека. Развитие экспериментального панкреатита после введения желчи позволило Флекснеру (S. Flexner) предположить важное значение желчных кислот в патогенезе заболевания и их разрушительное действие. Было установлено, что выделяемый в нормальных условиях панкреатический сок не активен. На неповрежденную ткань он не действует, то есть растворения Клеточных элементов не происходит. Но под влиянием травмы, в условилх расстройства кровообращения, в случае присоединения инфекции Панкреатический сок становится активным. Он способен переваривать ткань железы, вызывать многочисленные некрозы жировой клетчатки, •.им.пика и других образований брюшной полости. При воздействии на брюшину панкреатический сок вызывает развитие перитонита с наличи­ем геморрагического или серозного выпота, гиперемией брюшины, очаговыми некрозами клетчатки сальника, брыжейки тонкой и толстой ки­шок. (Соболев Л.В., 1900; L.R. Dragstedt, 1943; Шлыгина Г.К., 1950).